张艳青张艳青酸酸 碱碱 平平 衡衡 紊紊 乱乱acid-base disturbanceAcid-base balance: 酸碱平衡，指生理情况下，机体能自觉维酸碱平衡，指生理情况下，机体能自觉维持体液酸碱度相对稳定的过程。持体液酸碱度相对稳定的过程。Acid-base disturbance: 酸碱平衡紊乱，指由于各种原因引起的酸碱平衡紊乱，指由于各种原因引起的酸碱酸碱超量负荷超量负荷或或严重不足严重不足或或调节机制障碍调节机制障碍, ,而导致体液内环境酸碱度稳定性的破坏而导致体液内环境酸碱度稳定性的破坏. . What is Acid ? What is Base ?酸酸 碱碱 概概 念念酸碱概念酸碱概念酸：释放出酸：释放出H+的物质的物质碱：接受碱：接受H+的物质的物质一个酸总是与相应的碱形成共轭体系一个酸总是与相应的碱形成共轭体系体体 液液 中中 酸酸 碱碱 物物 质质 的的 来来 源源酸的来源酸的来源挥发酸：挥发酸：H2CO3由糖、脂、蛋白代谢产生的由糖、脂、蛋白代谢产生的CO2与水结合产与水结合产生生(13000-15000mmol/d)CO2CO2CO2H2CO3CO2H2O体体 液液 中中 酸酸 碱碱 物物 质质 的的 来来 源源酸的来源酸的来源固定酸：固定酸：蛋白质分解代谢、糖酵解产物蛋白质分解代谢、糖酵解产物(50mmol/d)丙酮酸、乳酸、硫酸、酮体等丙酮酸、乳酸、硫酸、酮体等体体 液液 中中 酸酸 碱碱 物物 质质 的的 来来 源源碱的来源碱的来源来自食物：来自食物：蔬菜、瓜果蔬菜、瓜果酸多于碱酸多于碱 pH 7.35-7.45 Why? pH 7.35-7.45 Why?酸酸 碱碱 平平 衡衡 的的 调调 节节血液的缓冲系统血液的缓冲系统缓冲系统的组成：弱酸及其共轭碱缓冲系统的组成：弱酸及其共轭碱HAA-H+HAA-H+酸酸 碱碱 平平 衡衡 的的 调调 节节血液的缓冲系统血液的缓冲系统酸酸 碱碱 平平 衡衡 的的 调调 节节肺在酸碱平衡中的调节作用肺在酸碱平衡中的调节作用通过呼吸运动，呼出通过呼吸运动，呼出COCO2 2，调节，调节H H2 2COCO3 3的浓度，维持的浓度，维持H H2 2COCO3 3与与HCOHCO3 3- -的浓度比值，调节的浓度比值，调节pHpH呼吸呼吸深快深快排出排出CO2PaCO280mmHg抑制抑制呼吸中枢呼吸中枢PaCO2PaO2H+ 兴奋兴奋 中枢中枢外周外周化学感受器化学感受器CO2麻醉麻醉酸酸 碱碱 平平 衡衡 的的 调调 节节组织细胞的调节作用组织细胞的调节作用组织细胞组织细胞HKCl-HCO3-集合管上皮细胞集合管上皮细胞细胞内外离子交换细胞内外离子交换细胞内缓冲体系：细胞内缓冲体系：细胞内缓冲体系：细胞内缓冲体系： 磷酸、蛋白磷酸、蛋白磷酸、蛋白磷酸、蛋白酸酸 碱碱 平平 衡衡 的的 调调 节节肾在酸碱平衡中的调节作用肾在酸碱平衡中的调节作用肾脏通过肾脏通过排酸保碱排酸保碱对酸碱平衡进行调节对酸碱平衡进行调节调调节节方方式式 近端肾小管近端肾小管泌泌H重吸收重吸收HCO3-远端肾小管远端肾小管泌泌H重吸收重吸收HCO3-NH4 的排出的排出HH+ +-Na-Na+ + KK+ +-Na-Na+ + NaNa+ +-HCO-HCO3 3- -交换交换交换交换, ,碳酸酐酶起作用碳酸酐酶起作用碳酸酐酶起作用碳酸酐酶起作用HH+ +-ATP-ATP酶酶酶酶ClCl- -HCO-HCO3 3- -交换交换交换交换谷氨酰胺酶起作用谷氨酰胺酶起作用谷氨酰胺酶起作用谷氨酰胺酶起作用NHNH4 4+ +-Na-Na+ + 交换交换交换交换酸酸 碱碱 平平 衡衡 的的 调调 节节肾在酸碱平衡中的调节作用肾在酸碱平衡中的调节作用-近曲小管近曲小管（1 1）NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶提酶提酶提酶提供能量供能量供能量供能量（2 2）基侧膜）基侧膜）基侧膜）基侧膜NaNa+ +-HCO-HCO3 3- -载体同向转运入血载体同向转运入血载体同向转运入血载体同向转运入血（3 3） 刷状缘碳酸酐酶的作刷状缘碳酸酐酶的作刷状缘碳酸酐酶的作刷状缘碳酸酐酶的作用用用用酸酸 碱碱 平平 衡衡 的的 调调 节节肾在酸碱平衡中的调节作用肾在酸碱平衡中的调节作用-远曲小管远曲小管酸酸化化尿尿液液酸酸 碱碱 平平 衡衡 的的 调调 节节肾在酸碱平衡中的调节作用肾在酸碱平衡中的调节作用-NH4+的排出的排出酸酸 碱碱 平平 衡衡 的的 调调 节节总总 结：结：四种调节方式比较：四种调节方式比较：血液缓冲系统：反应迅速，但缓冲作用不持久（要靠肺、肾血液缓冲系统：反应迅速，但缓冲作用不持久（要靠肺、肾血液缓冲系统：反应迅速，但缓冲作用不持久（要靠肺、肾血液缓冲系统：反应迅速，但缓冲作用不持久（要靠肺、肾协助）；协助）；协助）；协助）；组织细胞的缓冲：作用强，较快（组织细胞的缓冲：作用强，较快（组织细胞的缓冲：作用强，较快（组织细胞的缓冲：作用强，较快（3-4h3-4h），），），），但易造成电解质但易造成电解质但易造成电解质但易造成电解质的紊乱；的紊乱；的紊乱；的紊乱；肺：效能最强，肺：效能最强，肺：效能最强，肺：效能最强，30min30min达到高峰，但仅对达到高峰，但仅对达到高峰，但仅对达到高峰，但仅对CO2CO2有调节作用；有调节作用；有调节作用；有调节作用；肾：对排固定酸及保碱作用大，但起效慢（肾：对排固定酸及保碱作用大，但起效慢（肾：对排固定酸及保碱作用大，但起效慢（肾：对排固定酸及保碱作用大，但起效慢（3-53-5天）。天）。天）。天）。 酸碱平衡紊乱的常用指标及其意义酸碱平衡紊乱的常用指标及其意义 (Acid-base parameters)血气分析仪：血气分析仪：判断酸碱状态的主要工具判断酸碱状态的主要工具. 它它能自动测出能自动测出pH（或（或H+）和）和PaCO2，并根据，并根据Henderson-Hassalbach公式计算出公式计算出HCO3-及其他酸碱参数及其他酸碱参数（blood-gas analysis parameter)。酸碱平衡紊乱的常用指标及其意义酸碱平衡紊乱的常用指标及其意义pHpH值值: : H H+ +浓度的负对数浓度的负对数极限极限6.86.8 7.357.357.457.45 7.87.8极限极限 H H+ + 45 45 35nmol/L35nmol/L意义意义: :仅代表酸碱度仅代表酸碱度, ,不能用来判断酸碱类不能用来判断酸碱类型型pHpH主要取决于主要取决于主要取决于主要取决于HCOHCO3 3- -与与与与H H2 2COCO3 3 比值比值比值比值(7.4(7.4时为时为时为时为 20/1) 20/1)。酸碱平衡紊乱的常用指标及其意义酸碱平衡紊乱的常用指标及其意义动脉血动脉血COCO2 2分压分压(PaCO(PaCO2 2) )血浆中物理溶解状态的血浆中物理溶解状态的CO2分子产生的张力分子产生的张力 正常值：正常值：33 46 mmHg (平均：平均：40mmHg) （4.396.25kPa） (平均平均5.32kPa)PaCO2 = PACO2 可了解肺泡通气情况。可了解肺泡通气情况。PaCO2呼吸抑制呼吸抑制PaCO2过度通气过度通气H2CO3 H2CO3 酸碱平衡紊乱的常用指标及其意义酸碱平衡紊乱的常用指标及其意义意义意义: :唯一的呼吸性指标，反映呼吸状况。唯一的呼吸性指标，反映呼吸状况。 PaCO PaCO2 2原发性变化引起的酸碱平衡紊乱原发性变化引起的酸碱平衡紊乱 称呼吸性酸碱紊乱。称呼吸性酸碱紊乱。COCO2 2呼出过多呼出过多 正常正常 COCO2 2潴留潴留呼碱或代偿后的代酸呼碱或代偿后的代酸 呼酸或代偿后呼酸或代偿后的代碱的代碱 |3346mmHg| 酸碱平衡紊乱的常用指标及其意义酸碱平衡紊乱的常用指标及其意义标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐 标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐(standard (standard bicarbonate,SBbicarbonate,SB) ) 全血在标准状态（全血在标准状态（PaCO240mmHg，温度，温度38度，血红度，血红蛋白氧饱和度蛋白氧饱和度100%）下的）下的HCO3-浓度浓度 -排除了呼吸的影响，反映代谢因排除了呼吸的影响，反映代谢因素素全血在实际状态下的全血在实际状态下的HCO3-浓度浓度 -反映呼吸代谢两方面的因素反映呼吸代谢两方面的因素实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐(actual bicarbonate,AB(actual bicarbonate,AB) )酸碱平衡紊乱的常用指标及其意义酸碱平衡紊乱的常用指标及其意义标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐 正常值：正常值：SB 22 27 mmol/L（平均（平均: 24mmol/L） AB=SB2227mmol/L 代酸代酸 正正 常常 代碱代碱AB SBAB SB时，时， PaCO PaCO2 2 ，见于呼酸或代偿后代碱。见于呼酸或代偿后代碱。 AB SBAB 16, (AG16, 代代酸酸) )酸碱平衡紊乱的分类酸碱平衡紊乱的分类正常血浆正常血浆pH值值pH酸中毒酸中毒PaCO2 HCO3- 存在酸碱紊乱而存在酸碱紊乱而pH正常为正常为代偿性代偿性 不正常为不正常为失代偿失代偿碱中毒碱中毒PaCO2 呼酸呼酸HCO3- 代酸代酸代碱代碱呼碱呼碱如何判断酸碱平衡紊乱如何判断酸碱平衡紊乱病例讨论：病例讨论：女，女，11岁，因呕吐、腹泻岁，因呕吐、腹泻3天入院，起病后每日腹泻天入院，起病后每日腹泻10余次，为余次，为不消化蛋花样稀便，低热，嗜睡，尿少。不消化蛋花样稀便，低热，嗜睡，尿少。血气分析：血气分析：pH7.29, PaCO223.4mmHg, HCO39.8mmol/L, BE16.5mmol/L. Na+131mmol/L, K+2.26mmol/L, Cl-94mmol/L1、pH值下降，有酸中毒值下降，有酸中毒2、病史：腹泻，有、病史：腹泻，有HCO3-及及K+的丢失，的丢失， 结合公式，结合公式， HCO3-下降为原发改变，下降为原发改变， PaCO2降低为继发改变，应降低为继发改变，应为代谢性酸中毒为代谢性酸中毒3、AG=131-（94+9.8）=27.2，为高，为高AG型代酸。型代酸。4、是单纯型还是混合型酸中毒？看预测代偿公式。、是单纯型还是混合型酸中毒？看预测代偿公式。如何判断酸碱平衡紊乱如何判断酸碱平衡紊乱分析酸碱失衡病例的基本思路和规律分析酸碱失衡病例的基本思路和规律分析酸碱失衡病例的基本思路和规律分析酸碱失衡病例的基本思路和规律 1. 1. 看看看看pHpH定酸碱定酸碱定酸碱定酸碱 2. 2. 看病史定原发看病史定原发看病史定原发看病史定原发/ /继发继发继发继发 (or (or根据根据根据根据H-HH-H公式公式公式公式) ) 3. 3. 看原发改变定呼吸代谢性看原发改变定呼吸代谢性看原发改变定呼吸代谢性看原发改变定呼吸代谢性 如原发如原发如原发如原发HCOHCO3 3 - - or or , , 定代谢性硷定代谢性硷定代谢性硷定代谢性硷oror酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒 如原发如原发如原发如原发PaCOPaCO2 2 or or , , 定呼吸性酸定呼吸性酸定呼吸性酸定呼吸性酸oror硷中毒硷中毒硷中毒硷中毒 4. 4. 看看看看AGAG 定代酸类型定代酸类型定代酸类型定代酸类型 5. 5. 看代偿公式定单纯看代偿公式定单纯看代偿公式定单纯看代偿公式定单纯oror混合混合混合混合单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒代谢性酸中毒 细胞外液细胞外液H+和（或）和（或）HCO3-丢失而导致血浆丢失而导致血浆HCO3- 减少减少pH值下降的酸碱平衡紊乱值下降的酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒代谢性酸中毒 原因和机制原因和机制p酸多酸多固定酸产生固定酸产生：乳酸酸中毒乳酸酸中毒 酮症酸中毒酮症酸中毒酸的排出酸的排出： 肾功能障碍肾功能障碍 型肾小管酸中毒型肾小管酸中毒外源性酸摄入过多：外源性酸摄入过多：水杨酸中毒水杨酸中毒 含氯的成酸性药物摄入过多含氯的成酸性药物摄入过多高钾：高钾： 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 原因和机制原因和机制单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱p碱少碱少HCO3-丢失丢失：腹泻、肠瘘、肠道引流等含腹泻、肠瘘、肠道引流等含 HCO3-的碱性肠液大量丢失。的碱性肠液大量丢失。 大面积烧伤大面积烧伤HCO3-回收回收 ：型肾小管酸中毒型肾小管酸中毒 大量使用碳酸酐酶抑制剂大量使用碳酸酐酶抑制剂 血液稀释性血液稀释性HCO3-：大量输入大量输入G.S或或N.S。 单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒代谢性酸中毒 分类分类1. AG1. AG1. AG1. AG增高型：增高型：增高型：增高型：除氯以外的任何固定酸的血浆浓度除氯以外的任何固定酸的血浆浓度所致的代酸；因所致的代酸；因AGAG，ClCl- -正常，又称正常，又称血氯正常型代谢性酸中毒。血氯正常型代谢性酸中毒。 2. AG2. AG2. AG2. AG正常型：正常型：正常型：正常型：HCOHCO3 3- -浓度浓度，同时伴，同时伴ClCl- -代偿性升代偿性升高所致的代酸；因高所致的代酸；因ClCl- -代偿性升高，代偿性升高，又称血氯增高型代谢性酸中毒。又称血氯增高型代谢性酸中毒。 单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒代谢性酸中毒 分类分类 正常正常 AGAG正常型代酸正常型代酸 AGAG增高型增高型单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒代谢性酸中毒机体的代偿机体的代偿(compensation)H+ 血液血液血液血液HCOHCO3 3 COCO2 2H2O+ 肺肺肺肺 细胞细胞细胞细胞K+ 肾肾肾肾H H+ +单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒代谢性酸中毒 血气指标变化血气指标变化 HCO3- PaCO2 AB SB BB ABSB BE负值加大负值加大单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒代谢性酸中毒 对机体的影响对机体的影响p心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统(1)(1)室性心律失常：与高血钾有关室性心律失常：与高血钾有关(2)(2)心肌收缩力下降心肌收缩力下降 竟争性抑制竟争性抑制CaCa2+2+与肌钙蛋白结合，影响与肌钙蛋白结合，影响 兴兴 奋奋收缩耦联；收缩耦联；影响影响 CaCa2+2+内流；内流；影响心肌细胞肌浆网影响心肌细胞肌浆网(SR)(SR)释放释放CaCa2+2+； H+ (3)(3)血管平滑肌对儿茶酚胺的反应性降低血管平滑肌对儿茶酚胺的反应性降低 单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒代谢性酸中毒 对机体的影响对机体的影响p中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统主要表现为抑制：嗜睡、意识障碍、昏迷。主要表现为抑制：嗜睡、意识障碍、昏迷。 -氨基丁酸生成氨基丁酸生成（抑制性神经递质）（抑制性神经递质） 酸中毒时氧化磷酸化障碍酸中毒时氧化磷酸化障碍 ATP ATP 脑细胞能量不足。脑细胞能量不足。 机制机制 单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒代谢性酸中毒 对机体的影响对机体的影响H H+ +通过外周化学感受器反射性兴奋呼吸中枢通过外周化学感受器反射性兴奋呼吸中枢p呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统深大呼吸深大呼吸-Kussmaul呼吸呼吸 严重酸中毒抑制呼吸中枢严重酸中毒抑制呼吸中枢代谢性酸中毒防治代谢性酸中毒防治1. 1. 去除病因；去除病因； 2. 2. 补碱：补碱：1.5%NaHCO1.5%NaHCO3 3或或1/6 M1/6 M乳酸钠乳酸钠 补碱时注意防止纠酸后的低血钾与低血钙发生。补碱时注意防止纠酸后的低血钾与低血钙发生。 补补0.3mmol/Kg NaHCO0.3mmol/Kg NaHCO3 3，分次补给。，分次补给。 根据根据BEBE负值决定：每负一个负值决定：每负一个BEBE值，值，