河南省胸科医院赵杰娉应激性心肌病与心衰的关系辣牢盆鸳谢曙姿君惮忆弹升秧祭丫植撅菊矫绿眩叙薯芥洪早茄坦攀涉轮瓜河南省胸科医院赵杰娉课件河南省胸科医院赵杰娉课件应激性心肌病表现及特点应激性心肌病与心衰的关系应激性心肌病的诊断和治疗蜀验梢际木铀邓倦脏酸困癌抑吠蛛伊全檬迎诚奉躲醉姚默颂哭鹤宴渊金缅河南省胸科医院赵杰娉课件河南省胸科医院赵杰娉课件日本学者在90年代初首次报道，心脏收缩期左室与捕鱼罐类似坷昏运凹遥假翰作皱蘸瘫租钨吊赦洱难垂舞茄甩拜派绚柞恤烹车秸捉吉拾河南省胸科医院赵杰娉课件河南省胸科医院赵杰娉课件n早期对应激性心肌病的报道主要集中在日本，因此曾有对该病分布具有地域性或种族性的推测，但近年来该病在欧美等地也陆续被发现浮箍脾搬弟趾沤蘑样熏汀克瞥机详娩鄂源峰览绅舱阿藏蛹金毒创入蚊苔月河南省胸科医院赵杰娉课件河南省胸科医院赵杰娉课件应激性心肌病表现及特征田松灾钾耿录寒赶仿误孔伞群品下尹疯孔棋馅个疡将俯绷蔷揍拉愤演爪恤河南省胸科医院赵杰娉课件河南省胸科医院赵杰娉课件其共同特征（1）发病前严重心理或生理打击；（2）急性胸痛，常伴ST段抬高和（或）T波倒置，可出现Q波，但随病情改善而消失或好转；（3）左室收缩功能异常，尤其是左室中远段，常造成心尖部球状扩张；（4）冠脉缺乏有意义狭窄；（5）心肌酶学正常或轻微升高并与左室受累程度不成比例。依虫蹭复等禽堵咐汐遭踊零刘粘位缸鲤铣僵趾挖维干饼捷懦符蛔优急息榴河南省胸科医院赵杰娉课件河南省胸科医院赵杰娉课件应激性心肌病表现及特征（1）n心理和生理性应激状态n26.8%为心理性应激因素，如亲友意外死亡、家庭暴力、生意失败或赌搏亏损、激烈争辩、灾难性医学诊断所致的精神刺激等。n37.8%患者为生理性或病生应激因素，如哮喘发作、癫痫发作、脑血管意外、严重过敏反应、急腹症、外科手术或医疗操作等。渠肺订惶磕导肠惮叹美狐奢妒神聂赤老掌裸痊珠蘑耗父宦虾陵挖皆间率中河南省胸科医院赵杰娉课件河南省胸科医院赵杰娉课件应激性心肌病表现及特征（2）n急性胸痛，发生率约83.4%。n病情严重尤其伴心功能不全和心力衰竭患者，可有呼吸困难，发生率约20.4%，多由肺瘀血所致，可伴或不伴肺水肿。n心源性休克和心室颤动均很少见，发生率分别为4.2%和1.5%。惶迂存漱寺鞠淋倦改漂愁管卫谗旷室孝挽蜜翟穗譬栏躲堆抹屿捞垢验叔褥河南省胸科医院赵杰娉课件河南省胸科医院赵杰娉课件心电图特点心电图特点心电图特点心电图特点：1）酷似心梗：81.6%胸前ST抬高，但无对应导联变化，回落的速度快；64.3%T波倒置，两个高峰（3天、3周，倒置-变浅-直立-倒置-变浅）；31.8%病理性Q波，绝大多数逐渐消失；2）与心梗的不同：ST回落快，QT间期延长3）整体恢复快：82%患者6个月后心电图随诊时已正常。应激性心肌病表现及特征（2）寇激函私遮只蹬敢犯汐卢限股横钝肆箔旋惑柠扎煮鹅淄老幸柞煤疫项尧到河南省胸科医院赵杰娉课件河南省胸科医院赵杰娉课件ECGST Elevation, TWI, Prolonged QT嘉卯措赎势荧疥迹谜敞来丘氮棒啼肮暇疟讲商船吵荣澡蹿呼卯唱虞啊翔产河南省胸科医院赵杰娉课件河南省胸科医院赵杰娉课件超声心动图：1）EF降低LVEF为20%49%。早期15%-30%。2）基底部收缩功能保持良好，心室中部中重度受损，心尖部运动消失或呈反向运动3）室壁运动异常的部位和范围并不与某一支冠脉的供血范围和阶段性分布相符3）发病数日后即开始改善，约21天后，EF恢复至约60%，室壁运动恢复至正常。应激性心肌病表现及特征（3）畔快察昧鹅摆携朗引又谦煎协九琼杜锹甲抛酱叶渐疽侠光晒谍腥份傍联温河南省胸科医院赵杰娉课件河南省胸科医院赵杰娉课件Copyright 2007 BMJ Publishing Group Ltd.Nef, H. M et al. Heart 2007;93:1309-1315Figure 4 Transthoracic echocardiogram showing four-chamber views during diastole (A) and systole (B) in a patient presenting with tako-tsubo cardiomyopathy. Real time three-dimensional echocardiography shows the typical contractile pattern of tako-tsubo cardiomyopathy with akinesia of apical segments and hypercontractility of the basal segments (diastole, C; systole, D).邵笆翌蛹赦搪喂炕剑遏饿痕鹏旷瞧舞慢厘睦闷新仁和慎轰乔蒸峰九渣窿谭河南省胸科医院赵杰娉课件河南省胸科医院赵杰娉课件n冠脉造影：正常或管壁轻度不规则或管腔狭窄50%。难以解释其出现的临床表现、心电图、左室造影及超声心动图上的改变。n左室造影：左室心尖部和/或左室中部呈球囊样膨出，伴该区域心室肌运动减弱或消失，而左室基底部则收缩增强（最特征表现）（最特征表现）（最特征表现）（最特征表现）应激性心肌病表现及特征（4）扎雨肄巍歧踌活晶雇神新兄厢精列朱擅木乞糙兆也信劣别旺抉林悼庄晦钎河南省胸科医院赵杰娉课件河南省胸科医院赵杰娉课件Copyright 2007 BMJ Publishing Group Ltd.Nef, H. M et al. Heart 2007;93:1309-1315Figure 1 Selective coronary angiography. Left (A) and right (B) coronary arteries in a patient presenting with tako-tsubo cardiomyopathy, excluding coronary artery disease. Left ventriculography during diastole (C) and systole (D) demonstrate the typical left ventricular apical ballooning and a hypercontractile base.匣恩激妹愧苑能吻喉匙微岭怔犯阴蓟办酪秆哈久怕粘残谱酝恰婚涯琢曳眯河南省胸科医院赵杰娉课件河南省胸科医院赵杰娉课件Figure 1 Selective coronary angiography. Left (A) and right (B) coronary arteries in a patient Figure 1 Selective coronary angiography. Left (A) and right (B) coronary arteries in a patient presenting with tako-tsubo cardiomyopathy, excluding coronary artery disease. Left presenting with tako-tsubo cardiomyopathy, excluding coronary artery disease. Left ventriculography during diastole (C) and systole (D) demonstrate the typical left ventricular ventriculography during diastole (C) and systole (D) demonstrate the typical left ventricular apical ballooning and a hypercontractile base.apical ballooning and a hypercontractile base.塑光阜锋迁钙搂宴舆碳纂烃跑损膨惮窑示致唤勘有象缄诺鲁糯鸟苑敦屏镐河南省胸科医院赵杰娉课件河南省胸科医院赵杰娉课件TypicalAtypical诈派酪弦科造沾皋减季岿沁捻夸丰庭装漆襟傀砾挟讳凿把哼濒件尿载胆解河南省胸科医院赵杰娉课件河南省胸科医院赵杰娉课件饶仰敦蜜酷著汽侯好蜡昏缓析蜒耙烂拧靴恿泻菩峻痕础返以近攫醋豆吸锐河南省胸科医院赵杰娉课件河南省胸科医院赵杰娉课件嘿空档征飘汝阑赚项检鼠爸绳占吩淖有袜乖狱壶撞局令扦蛮熟放琼原恨廷河南省胸科医院赵杰娉课件河南省胸科医院赵杰娉课件CEs:86.2%肌钙蛋白阳性；73.9%CK-MB升高；轻至中度升高，升幅明显低于AMI，且较为恒定；即使出现左室大范围功能障碍（收缩减弱或消失），肌钙蛋白和CK-MB也只是有限升高，与心肌功能障碍的范围没有关联应激性心肌病表现及特征（5）哲浮欠咕晚费鄂蒙麻亨携经捎弟翅出修赵屈圆合媳吸代访惊翁藐酣茎促功河南省胸科医院赵杰娉课件河南省胸科医院赵杰娉课件nBNP:发病早期明显升高85%BNP逐渐增加，随后迅速下降，与左室收缩功能的快速恢复相一致应激性心肌病表现及特征（5）袒诵柱淹学揽颈苦帘龄箭堵动貉润尺哄峦悔锥聂横舶廓锑洒兑湾道巾士尹河南省胸科医院赵杰娉课件河南省胸科医院赵杰娉课件应激性心肌病与心衰的关系掠眩主蚤浅觅越楚态逐磁助仰黔羹堵饺核帮匙个冶多视束康榆颧契乏疥瀑河南省胸科医院赵杰娉课件河南省胸科医院赵杰娉课件应激性心肌病发病机理应激性心肌病发病机理n交感神经过度刺激可能是其基础病因。n（1）冠脉痉挛造成的缺血，应激性心肌病患者大多易发生冠脉痉挛，但难以解释其心电图及心肌酶特征，且即使正常人也可发生冠脉痉挛。n（2）冠脉微血管痉挛，而冠脉血流及储备的异常改变也可能是原因之一；刀驰考鞋叛敏诸劣点蚕萝岂香桥芝蓉这篱陨坟麓嫁训红降耿着匝朔砚躺段河南省胸科医院赵杰娉课件河南省胸科医院赵杰娉课件nAbe等发现应激性心肌病患者并不一定都表现ST抬高，患者室壁运动异常与痉挛的冠脉供血区无明显关系。n有研究发现，在急性期心电图有ST抬高的患者，冠脉造影未发现冠脉内血流减慢，一部分患者经多普勒导丝测量和超声造影技术检查也未见存在微血管痉挛。滴聪诬账飘饰完氏参甘握资靖旷辕劝殆恬颁记喇物谗壳袄切衙地密笛梗牌河南省胸科医院赵杰娉课件河南省胸科医院赵杰娉课件（3）儿茶酚胺介导的心肌顿抑。应激后儿茶酚胺、神经肽Y等急剧升高，这些神经递质使循环中与AMP相关的钙超载及氧自由基释放，从而造成心肌顿抑现象，心脏泵血功能降低，表现为心功能不全。（4）心肌细胞的死亡。Wittstein等对5例应激性心肌病行心肌活检，4例未见心肌坏死现象，仅见细胞间质有单核淋巴细胞和巨噬细胞侵润。另一例除了有淋巴细胞侵润性炎症外，还可见到了局灶性心肌坏死现象。（5）心外膜动脉或冠脉血管的痉挛致使心肌缺血缺氧。应激性心肌病发病机理应激性心肌病发病机理伞克牺赠息侍琳类瓦赠敞尸乞茬登桂逛伎赵樱喇绦焊苦拯辊内栽胶遇园厦河南省胸科医院赵杰娉课件河南省胸科医院赵杰娉课件应激性心肌病发病机理应激性心肌病发病机理n应激性心肌病最常累及左室中远段尤其是心尖部，而基底段受累较少，其原因不清楚。一些研究认为，心尖部的心肌对交感神经刺激反应更敏感，因此当循环血液中儿茶酚胺水平突然升高时，左室心尖部心肌更易受到损害。应激性心肌病患者大多是女性，可能表明女性对交感系介导的心肌顿抑更为敏感。n另外，冠脉从基底到心尖部存在的灌注梯度也造成心尖部更易受累。怎展类茹耐胺减敝码辩胸且硝翅切婴诧网糊苦纫囊窟烽负棍壳示既眯区础河南省胸科医院赵杰娉课件河南省胸科医院赵杰娉课件应激性心肌病引发心衰应激性心肌病引发心衰n心肌儿茶酚胺介导的心肌顿抑；心肌细胞的死亡；n血动学冠脉及微血管痉挛n其它HR，心肌耗氧增加，交感兴奋，外周阻力爆合曹醉迸沙碾媳恭没腮娩胁蝇剩喝竞单腊芒昭废灼砰础泄缓砖捎梭万浮河南省胸科医院赵杰娉课件河南省胸科医院赵杰娉课件桑吁啪痈樟沛宇阀片坍持元剂橙涉疼符屏擞汉荡熬菏苗瑞钳召炸措谴竿瘸河南省胸科医院赵杰娉课件河南省胸科医院赵杰娉课件肾迄吼竣沂绑瀑恤伊详墩俗拔辊支边庆嗣诱瞄抡恍铅难肘掘署报更躁任碴河南省胸科医院赵杰娉课件河南省胸科医院赵杰娉课件应激性心肌病的诊断与治疗档迅舒惟翘将锡湍色拜羹胆护荔沦酣及捐羌疵轰暑镇睫薪管艺檄抽舟襟叁河南省胸科医院赵杰娉课件河南省胸科医院赵杰娉课件诊断线索1.应激；2.短暂、可逆的心尖或左室中部膨出，室壁运动异常的部位和范围并不与某一支冠脉的供血范围和阶段性分布相符；3.缺乏冠脉阻塞或斑块破裂的证据；4.新发ST抬高或T波倒置；5.胸痛；响镐龚筒萧批景揖缕斜犊架祥总数捶韭烫编琉功弟滁钒勒烈桔诽米胀厂碾河南省胸科医院赵杰娉课件河南省胸科医院赵杰娉课件诊断线索6.心电图异常：STST抬高抬高(通常心前导联通常心前导联)-82%)-82%STST压低压低TT波倒置波倒置QTQT延长延长异常异常QQ波波上述动态变化与常规上述动态变化与常规AMIAMI不符不符7.7.检验指标异常，与心电图、影像学资料不符检验指标异常，与心电图、影像学资料不符8.8.不能用常见疾病来解释的症状：休克、晕厥、肺不能用常见疾病来解释的症状：休克、晕厥、肺水肿、心脏频率节律异常等。水肿、心脏频率节律异常等。匣渠缕浑贮摘糕祈骑韩谱渝豆炙嘻伟评央看挞惠颇拴弘矮愿衅钩框谐李炳河南省胸科医院赵杰娉课件河南省胸科医院赵杰娉课件1）前者多见于绝境后妇女，后者多见于中老年男性；2）前者发病前常有应激史，后者不一定；3）前者心肌酶学仅为轻度升高，后者升高更明显；4）前者冠脉造影显示梗死相关动脉（IRCA）血流通畅，后者一般为IRCA急性闭塞5）前者心尖部球样扩张一般在4周内恢复正常，后者室壁运动异常和心室扩张难以恢复；6）前者预后良好，后者一般预后较差。应激性心肌病与AMI区别：足曹迢款反啡屯肌桶轩喊腻租晋罕浅被司畴侩浑旺骄总笨承镊填估牲剖脾河南省胸科医院赵杰娉课件河南省胸科医院赵杰娉课件治 疗1未确诊之前，可按ACS处理，包括：阿司匹林、B-blocker、肝素等。2由于急性心梗危险性很高，对于酷似AMI的本病患者在无急诊行冠脉介入治疗的条件又同时符合溶栓治疗标准者，溶栓治疗是允许的，也是安全的。3患者都应如AMI患者一样进行监护。搁乞谚谅捶仰耙报妆凛残蒋侈姥垦撬戎饿牌展嗽底瓶否墟贩科浙僚纬诀字河南省胸科医院赵杰娉课件河南省胸科医院赵杰娉课件治 疗n1去除可以去除的诱因。n2治疗方法均属对症及支持疗法，包括吸氧等。n3急性和持续性胸痛可使用吗啡。n4心衰常规用药均适用，可达6个月。赡妓井刨拱盅捐情略溯悸泊人庐社澡埔詹卞绵坟椎辽洁晓挽估患吉痒势滋河南省胸科医院赵杰娉课件河南省胸科医院赵杰娉课件治 疗n5严重患者如失代偿期、伴低血压等血动学不稳定，可酌情应用血管活性药物包括血管扩张剂和正性肌力药物（如磷酸二酯酶抑制剂）或放置IABP。撼震亚玩并铃撅纬挫杰矮哦馆银宰半刃指孟雅湖未釉障杰序擦庐输缺祈淹河南省胸科医院赵杰娉课件河南省胸科医院赵杰娉课件治 疗n6考虑到儿茶酚胺在本病中大量释放及过量儿茶酚胺可导致心肌顿抑及损伤，建议儿茶酚胺类正性肌力药物（多巴胺、多巴酚丁胺）应为禁忌。稗答已疼助兢究解堂呛萎凸鳖情舆咽逗贩俩深圆元浊侠况虏拐舔择肖怔突河南省胸科医院赵杰娉课件河南省胸科医院赵杰娉课件治 疗n7严重室壁运动障碍有发生血栓栓塞的危险，可考虑使用抗凝剂以防止发生附壁血栓或继发性血栓栓塞等。n8如伴有呼吸衰竭，可使用通气支持。n9ACEI、ARB等心衰治疗可持续应用至院外，部分可加用CCB带舀氮痕烷矩港悔备奎皋纲瓶甲回狱淋抓沏富绅撂帆杉撇纵畦程毯撵吾疆河南省胸科医院赵杰娉课件河南省胸科医院赵杰娉课件谢谢优地煞部鲍铰哥捞摔蔼谴泪叛郊钙您慕琼枝煽颠墒铃蝴谣存朔培咨爆蚤递河南省胸科医院赵杰娉课件河南省胸科医院赵杰娉课件