慢性肾功能衰竭及护慢性肾功能衰竭及护理理1.慢性肾功能衰竭(简称称CRF,慢性慢性肾衰衰)是在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭，导致以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为特征的临床综合征。各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归，终末期称为尿毒症。概述概述21234原发性肾脏疾病继发性肾脏疾病泌尿系统先天畸形遗传性肾病肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎肾发育不良，先天性多囊肾，膀胱输尿管反流遗传性肾炎、肾髓质囊性病病因病因我国以慢性肾小球肾炎为主，依次是高血压肾病、糖尿病肾炎和狼疮性肾病高血压肾病、糖尿病肾病、系统性红斑狼疮肾病3临 床 表 现早期：仅有原发病的症状，无GRF临床症状,只在检查中可发现内生肌酐清除率下降，尿浓缩功能及酚红排泄率减退。晚期：肾功能代偿期的患者常在应激情况下，肾功能急剧恶化，而逐渐出现尿毒症症状，表现为全身体各系统、器官损害症状。4临床表现1.消化系统症状是尿毒症最早和最常出现的症状，是食欲减退、腹部不适。口腔有氨臭味和口腔黏膜出血。胃部不适，如恶心、呕吐、厌食。肠道因细菌将尿素酶分解后毒素刺激引起小肠炎、结肠炎而有腹痛、腹泻甚至便血。2.血液系统表现（1）贫血（必有症状）：促红细胞生成素减少、铁摄入不足、失血、毒素抑制RBC（红细胞）生成、叶酸蛋白质缺乏。（2）出血倾向：表现为皮下瘀斑、鼻出血、牙龈出血、黑便等，与血小板功能异常，毛细血管脆性增高和凝血因子活性改变有关。另外血透病人使用肝素钠抗凝也可引起出血。（3）白细胞异常：WBC（白细胞）趋化、吞噬和杀菌能力减弱-易感染。5临床表现3.心血管系统表现（1）动脉粥样硬化：与高血脂和高血压有关，可使冠状动脉、脑动脉和全身动脉均可硬化。动脉粥样硬化是影响尿毒症病人长期生存的主要因素。（CRF主要的死亡原因之一）（2）高血压：大部分病人有不同程度的高血压，主要与钠水潴留有关；肾素活性增加；肾分泌降压物质减少；外周阻力增高。可致左心扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害。（3）心力衰竭：与一般心力衰竭表现相同，主要与水、钠潴留，高血压，贫血等有关。（CRF最常见的死亡原因之一）（4）慢性肾衰竭性心包炎：心包炎可以是干性，也可以出现心包积液，这是尿毒症毒素包括中分子毒素体内大量蓄积所致，严重者有心包填塞。（心包积液多为血性）4.代谢紊乱由于营养不良，蛋白质合成障碍和尿丢失蛋白质，病人都有低蛋白血症和氨基酸比例失调。糖代谢紊乱表现为糖耐量降低，脂肪代谢紊乱引起型高脂血症。6临床表现临床表现5.水、电解质酸碱平衡失调（1）水代谢障碍：尿毒症病人对水的耐受性和调节能力极差，可因多尿、夜尿、胃肠道丢失而出现脱水，也可因肾排水减少致水肿。（2）电解质代谢紊乱：低钠血症：由于肾小管回吸收钠减少，不适当限制盐的摄入，大量使用利尿剂，胃肠道丢失，可引起低钠血症。临床表现为无力、淡漠、嗜睡、低血压、昏迷。低钾血症：摄入减少，继发性醛固酮增多，大量使用利尿剂以及失钾性肾病等因素，造成低钾血症。临床可表现为腹胀、软瘫、心率失常、反射消失。高钠血症：因渗透性利尿，肾小球滤过率(GFR)明显下降，钠摄入过多等因素还可引起钠过高，病人可表现为水肿、高血压。高钾血症：GFR极度降低，感染、酸中毒、使用保钾利尿剂等，容易引起血钾过高，临床表现为手足疼痛、心律失常，当血钾高于7mmol/L时，可引起心跳骤停。高磷血症:尿磷排出减少造成体内血磷浓度升高。低钙血症：为维持血钙磷乘积，肠道排磷增多，活性维生素D3减少，引起继发性甲状旁腺功能亢进，导致骨质疏松症，肾性骨营养不良。（3）尿毒症患者代谢性酸中毒十分常见，主要原因为酸性代谢产物的储留，其次也因肾小管功能受损。部分患者因碱性药物使用过量，以及低钾低氯等可发生代谢性碱中毒。肾衰竭少尿期的水、电解质、酸碱平衡失调可简单的记为“三高、三低”，三高即使高钾、高磷。高镁，三低为低钠、低钙、低氯。多尿期水、电解质、酸碱平衡失调为低钠、低钾。而尿毒症电解质紊乱为低钙和高磷血症。7临床表现6.神经肌肉系统症状精神萎糜不振、疲乏、头晕、头痛、记忆力减退、失眠、四肢麻木、手足灼痛，有时出现下肢痒痛或“不安腿”综合征（下肢有蚁爬、发痒感，需移动双腿或行走后才舒适），可有嗅觉异常，神经性耳聋，咽部及舌部肌肉无力、排尿困难，尿潴溜等。晚期出现嗜睡、烦燥、谵语、肌肉颤动甚至抽搐、昏迷。7.呼吸系统表现呼吸有氨味，酸中毒致深长呼吸，代谢产物潴留导致尿毒症性肺炎、胸膜炎等等。8.骨骼系统症状肾性骨营养不良症：是尿毒症时骨骼改变的总称，可表现为纤维素性骨炎、骨软化、骨质疏松等。临床表现可出现骨骼疼痛，自发性或病理性骨折，但多数无明显症状。8临床表现9.皮肤症状皮肤失去光泽、干燥、脱屑、色素沉着，其主要病因为活性维生素D3缺乏、继发性甲旁亢、营养不良、铝中毒等。面部肤色常较深且萎黄，有轻度浮肿感，称尿毒症面容。尿素随汗液由皮肤排出形成尿素霜，皮肤瘙痒常常有抓痕。10.继发感染以肺部和泌尿系统感染最常见，由于细胞和体液免疫功能低下感染发生后可无全身反应。9辅助检查（1）血常规：血红蛋白多在80g/L以下，最低达20g/L。白细胞和血小板数偏低或正常，但功能减退。（2）尿常规：少尿1000ml/d或无尿（晚期），尿渗透压降低；尿蛋白质不定；尿沉渣检查有细胞和管型。可有红细胞、白细胞若数量增多表示病情活动或有感染。（3）肾功能：血肌酐、尿素、尿酸相应升高；内生肌酐清清除率下降，是肾衰竭的敏感指标；血浆蛋白质降低；低血钙，高血磷；血钠、血钾随病情而定。（5）其他：肾B超示双肾缩小，肾萎缩。10分分 期期肾功能不全分期肾脏具有强大的储备功能，肾功能的丧失是一个较长的发展过程，在这个过程中不同的阶段有不同的临床表现。临床上根据肾功能不全的程度将慢性肾衰分为四期。11第1期第2期第4期第3期肾功能不全失代偿期肾单位受损50%-70%，GFR减少至25ml-50ml/min，Scr177-442mol/L，BUN9-20mmol/L。临床出现轻度氮质血症症状，如乏力、轻度贫血、食欲减退等。尿毒症或肾衰终末期肾功能衰竭进一步发展，残存肾单位仅为正常的10%以下，GFR低于10ml/min，Scr大于707mol/L，BUN大于28.6mmol/L。临床表现为酸中毒症状明显，全身各系统症状严重。肾功能不全代偿期肾单位受损未超过正常的50%，肾小球滤过率（GFR）减少至50-80ml/min，血清肌酐（Scr）133-177mol/L，尿素氮（BUN）9mmol/L。临床以原发病症状为主要表现。肾功能衰竭期肾单位减少75%-90%，GFR减少至10-25ml/min，Scr442-707mol/L，BUN7.9-28.6mmol/L。临床症状表现为贫血，代谢性酸中毒，钙、磷代谢紊乱，水、电解质失调等。分期分期12护 理 诊 断营养失调低于机体需要量：与消化道功能紊乱、长期限制蛋白质摄入、贫血等有关。体液过多与肾小球滤过功能降低致钠水潴留、多饮水或补液不当有关。活动无耐力与营养失调和心功能减退等有关。有感染的危险与WBC功能降低和透析有关。情绪低落与病情危重及预后差有关13（1）病人能控制水钠摄入、浮肿减轻。（2）病人能遵守饮食原则，主动按食谱进食。（3）病人无感染等并发症发生。 护理目护理目标标14护理措施一、一般护理1.休息与活动以休息为主，避免过度劳累。休息与活动的量视病情而定：症状不明显、病情稳定者，可在护理人员或亲属陪伴下活动，以不出现疲乏、心慌、气喘及头晕为度。症状明显，病情加重者，应绝对卧床休息，并提供安静的休息环境，协助病人做好各项生活护理。对长期卧床者，应指导或帮助其进行适当的床上活动，定时为病人翻身和做被动肢体活动，防止压疮或肌肉萎缩。15护理措施2.饮食护理目的：减少体内氮代谢产物的积聚及体内蛋白质的分解，维持氮平衡,增强机体抵抗力，缓解尿毒症症状和延缓病情发展等。原则：给予优质低蛋白、高热量、高维生素、低磷高钙及易消化饮食。（1）饮食因选用优质低蛋白，而蛋白质2/3来自高生物价的动物性蛋白质，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等,1/3为低生物价的植物性蛋白质，如米饭、面粉制品。应限制低生物价的植物性蛋白质食物，如豆制品、面筋制品、坚果类、豆类等。（低蛋白饮食可减轻症状和延缓肾功能恶化）（2）注意补充维生素，为限制钾的摄入，用大量水分将青菜、肉类煮过后再食用，会造成维生素的大量损失，故必须额外补充水溶性维生素，如（vitB、VitC）和叶酸；（3）高热量：30kcal/kg.d，消瘦或肥胖者宜酌情加减，饥饿可食甜薯、芋头、藕粉等；（4）其他：钠：除有水肿、高血压和少尿者要低盐外，一般不宜严格限制（限钠食物淡而无味，建议采用糖醋法，添加葱、姜、蒜、桂皮等调味品以增加病人食欲。）；钾：只要尿量1000ml/d，一般无需限钾，但当尿少时要严格限制钾的摄入。可将水果、肉类及蔬菜经过烹调后倒去汤汁，以除钾盐。含钾高的水果，如香蕉、柑橘等尽量少食用；给低磷饮食，少吃动物内脏，无磷鱼类。若摄取过量，会导致血清中钙、磷沉积过高，有沉积于体内软组织的危险，600mg/d。饮水：有尿少、水肿、心衰者应严格限水,尿量1L/d而无水肿则不限水。16护理措施3.皮肤及口腔护理指导病人注意个人卫生，勤洗澡、勤换内衣、勤剪指（趾）甲，如皮肤有水肿，应保护好水肿部位的皮肤，保持皮肤干燥，有腹水者，可采取半卧位，并每日测腹围一次。要严密观察和记录水肿病情的变化，特别是应用利尿药和逐水剂后尿量及临床症状的变化；皮肤瘙痒时遵医嘱应用止痒剂，嘱病人切勿用力搔抓，以免被抓破或擦伤而引起皮肤感染；尿毒症病人口中常有尿素臭味，且易发生牙龈肿胀、口腔炎，每日早晚用3%过氧化氢溶液擦洗口腔，进食后必须漱口，防止口腔及咽喉感染。4.心理护理护理人员应以热情、关切的态度去接近病人，使其感受到真诚和温暖。与病人及家属建立有效的沟通，鼓励家属理解并接受病人的改变，介绍本病的治疗进展，耐心解答病人的疑问，积极为病人排忧解难，使他们能正确对待疾病，保持乐观情绪，树立战胜疾病的信心，提高生活质量，积极配合治疗和护理。5.排尿的护理每日记录出入量、尿量作为饮水量的参考值。病人伴高血压或水肿时，应限制钠和水的摄入。未透析者，水分摄入为前一天尿量加500-800ml，血透者每日体重的变化以不超过0.5kg为原则，腹透病人，因其体内持续透析的作用，故可不必严格限制。每天允许的入量要分次给予，包括服药时的饮水量。17护理措施二、病情观察1.意识改变如嗜睡、谵妄、昏迷。2.有无恶心、呕吐、顽固性呃逆与消化道出血。3.注意血压、心率与心律，有无心衰及心包摩擦音。4.了解贫血的进展及有无出血倾向。5.有无电解质紊乱表现，如高血钾、心律失常。6.观察体重、尿量变化，以及体液出入量情况，并正确进行记录。7.有无感染的征象。18三、对症护理1.胃肠道症状注意口腔护理和饮食调节，对顽固性呃逆者可遵医嘱予以用药。2.神经系统症状应将患者安置在光线较暗、安静的病房，注意安全，适量使用镇静剂。3.心血管系统症状高血压脑病病人需迅速按医嘱快速降压、控制抽搐和降低颅内压。并观察降压药的不良反应，及时记录。出现急性肺水肿或严重心律失常时，应积极配合抢救。4.造血系统症状有出血倾向应避免应用抑制凝血药物如右旋糖酐及纤溶药物，以避免诱发出血，出血严重者除局部止血外，应防止局部黏膜受刺激必要时可输鲜血。5.少尿、高血钾症忌进含高钾的食物和药物（包括钾盐青霉素、螺内酯等）；忌输库血。护理措施19健康教育由于慢性肾功能衰竭的不可逆性，治疗是长期的，甚至是终生的。因此，护理上要重视指导病人及家属，掌握自我保健知识和不良行为的矫正，从而达到控制疾病，延缓病程进展的目的。指导病人保持乐观的情绪。注意个人卫生，注意预防呼吸道、皮肤感染，皮肤痒时切勿用力搔抓，以免破损引起感染。注意会阴部的清洁卫生。强调合理饮食的重要性，尤其是蛋白质的合理摄入和钠、钾的限制。适当运动，以增强机体的抵抗力，避免劳累和体力活动。告知病人必须遵医嘱用药，避免使用对肾功能有损害的药物，如氨基糖类抗生素等。定期复查肾功能、血清电解质等，准确记录每日的尿量、血压、体重、透析次数及反应，来院就诊时供医师参考。20END21