老年病科护理风险老年病科护理风险管理培训管理培训学习中国政法大学学习中国政法大学 刘鑫教授主讲刘鑫教授主讲 侵权责任法与护理风险侵权责任法与护理风险侵权责任法侵权责任法v20102010年年7 7月月1 1日实施的侵权责任法，规定日实施的侵权责任法，规定了很多新规则，如医疗损害责任，知情同意了很多新规则，如医疗损害责任，知情同意权，患者隐私权，替代医疗方案权，患者隐私权，替代医疗方案v新法律规则要求：要树立以规则为本的服务新法律规则要求：要树立以规则为本的服务理念，强化书写病历书的证据观念理念，强化书写病历书的证据观念v医疗纠纷的防范与处理必须依据这些规则来医疗纠纷的防范与处理必须依据这些规则来规范规范侵权责任法与护理工作相关的内容v护理过错认定的基本原则护理过错认定的基本原则v护理告知与说明制度护理告知与说明制度v患者病历知情权制度患者病历知情权制度v患者隐私权和个人信息保密制度患者隐私权和个人信息保密制度v病历规范书写与管理制度病历规范书写与管理制度v特定情形下医方免责制度特定情形下医方免责制度护理过错认定的基本原则v第第57条条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。机构应当承担赔偿责任。护理过错的认定应当置于护理执业过程中，而护理过错的认定应当置于护理执业过程中，而不是从护理结果来认定不是从护理结果来认定护理过错认定的具体内容护理过错认定的具体内容v询问及其记录情况询问及其记录情况v护理操作的规范性护理操作的规范性检查检查-观察观察-巡视巡视-操作操作v护士与其他护士、医师、家属的信息沟通护士与其他护士、医师、家属的信息沟通v与护理相关的其他辅助性护理工作与护理相关的其他辅助性护理工作旧法对医疗知情权的规定v病历书写基本规范病历书写基本规范（2010）第第10条条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。关系人签署同意书。 侵权责任法的规定v第第5555条条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意亲属说明，并取得其书面同意 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任医疗机构应当承担赔偿责任v第第5656条条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施责人批准，可以立即实施相应的医疗措施签字对象比较侵权责任法侵权责任法病历书写基本规范病历书写基本规范患者患者患者患者 说明说明说明说明& & & &书面同意书面同意书面同意书面同意 患者患者患者患者近亲属说明近亲属说明近亲属说明近亲属说明& & & &书面同意书面同意书面同意书面同意（宽泛）（宽泛）（宽泛）（宽泛） 法定代理人法定代理人法定代理人法定代理人/ / / /授权的人员授权的人员授权的人员授权的人员（狭窄）（狭窄）（狭窄）（狭窄）医疗机构负责人或者授权医疗机构负责人或者授权医疗机构负责人或者授权医疗机构负责人或者授权的负责人批准的负责人批准的负责人批准的负责人批准医疗机构负责人或者授权医疗机构负责人或者授权医疗机构负责人或者授权医疗机构负责人或者授权的负责人签字的负责人签字的负责人签字的负责人签字护理告知与说明制度的变化v患者授权医疗患者授权医疗患者参与医疗患者参与医疗v注重口头告知注重口头告知口头告知与书面告知并重口头告知与书面告知并重护理告知与说明制度的基本要求护理告知护理告知护患沟通护患沟通法定性法定性法律要求法律要求护理技巧护理技巧范围，内容范围，内容特定护理事项特定护理事项护理、生活等多方面护理、生活等多方面对象对象先患者，后家属先患者，后家属随机随机性质性质护理工作一部分护理工作一部分与护理工作有关与护理工作有关v护理告知知情同意护理告知知情同意护士与患者之间，权利与义务的关系护士与患者之间，权利与义务的关系以口头告知为主，书面告知为补充以口头告知为主，书面告知为补充v护理告知护患沟通护理告知护患沟通有交叉，但不能互相替代，二者仍有区别有交叉，但不能互相替代，二者仍有区别护理告知与说明文书v患者入院须知患者入院须知v患者陪护风险告知书患者陪护风险告知书v患方自带药风险告知书患方自带药风险告知书v未成年病人静脉输液风险告知书未成年病人静脉输液风险告知书v褥疮防范风险告知书褥疮防范风险告知书患者病历知情权制度（1）v第第6161条条 医疗机构及其医务人员应当按照规医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。的，医疗机构应当提供。患者享有病历知情权患者享有病历知情权医方相应的具有书写病历、保管病历和提供病历医方相应的具有书写病历、保管病历和提供病历的义务的义务建议护理部规定复印病历必须要医疗部批准后方可患者病历知情权制度（2）v第第58条条 患者有损害，因下列情形之一的，推患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。特定情形下医方免责制度v第第60条条 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属（一）患者或者其近亲属不配合不配合医疗机构进行符医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到况下已经尽到合理诊疗合理诊疗义务；义务；（三）限于当时的医疗水平（三）限于当时的医疗水平难以诊疗难以诊疗。vv理解上应当注意理解上应当注意理解上应当注意理解上应当注意将将将将侵权责任法侵权责任法侵权责任法侵权责任法第第第第3 3章与第章与第章与第章与第6060条结合条结合条结合条结合第第第第6060条内容基本上等同条内容基本上等同条内容基本上等同条内容基本上等同医疗事故处理条例医疗事故处理条例医疗事故处理条例医疗事故处理条例第第第第3333条内容条内容条内容条内容免予赔偿三种情形理解及运用扩展v患者或者其近亲属患者或者其近亲属不配合不配合医疗机构进行符合诊疗规医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗范的诊疗举证责任在医方，医方必须要具备基础性的证据举证责任在医方，医方必须要具备基础性的证据v患者住院须知患者住院须知 符合诊疗规范的诊疗符合诊疗规范的诊疗v诊疗规范所要求的检查、治疗，诊疗规范包括成文的诊疗规范所要求的检查、治疗，诊疗规范包括成文的规范，也包括不成文的行业认可的规范规范，也包括不成文的行业认可的规范强化医方告知义务强化医方告知义务医护人员勤记录医护人员勤记录但医方也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。但医方也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。 患者住院须知的基本要求v内容应当详尽，把一切应当让患方知道、配合的内容都写进去例如：患者外出须请假、不得携带贵重物品大量现金、设立配合、配合医疗、院内就餐、洗浴陪同、按时就寝v两联制（复写），一联存病历，一联交予患方v患者本人及家属签字 免予赔偿三种情形理解及运用扩展v患方不配合例举患方不配合例举患方不同意医方建议，拒绝留观患方不同意医方建议，拒绝留观患方不同意医方建议，放弃治疗患方不同意医方建议，放弃治疗患方不同意医方建议，拒绝必要检查患方不同意医方建议，拒绝必要检查患方不同意医方建议，拒绝必要治疗患方不同意医方建议，拒绝必要治疗患方私自停药患方私自停药患方私自拔管患方私自拔管患者不遵医嘱，擅自食用禁止食物患者不遵医嘱，擅自食用禁止食物免予赔偿三种情形理解及运用扩展v患方不配合例举患方不配合例举患方未经医护人员同意，私自外出患方未经医护人员同意，私自外出患方不配合，不设立陪护人员，造成患者摔伤、患方不配合，不设立陪护人员，造成患者摔伤、坠床、自杀坠床、自杀患者外出检查存在的风险v患者不得擅自外出患者不得擅自外出v允许外出的例外：在本院做检查和到外院允许外出的例外：在本院做检查和到外院做检查、会诊做检查、会诊v注意安排陪同人员（医护人员或者家属），注意安排陪同人员（医护人员或者家属），护理人员应当过问，以免路上出问题护理人员应当过问，以免路上出问题v外出前的询问和检查外出前的询问和检查v到外院会诊或者检查，最好由本院医师陪到外院会诊或者检查，最好由本院医师陪同，医院或者患者提供交通工具同，医院或者患者提供交通工具v在预计患者应当回来的时间查看患者是否在预计患者应当回来的时间查看患者是否回来，身体情况如何回来，身体情况如何患者擅自外出的风险v风险表现风险表现潜在疾病突发引发患者猝死潜在疾病突发引发患者猝死发生交通事故致患者伤残、死亡发生交通事故致患者伤残、死亡患者实施其他不当行为的风险患者实施其他不当行为的风险v处理措施处理措施不能同意患者请假不能同意患者请假患者擅自外出时要予以记录患者擅自外出时要予以记录v错误记录错误记录v正确记录正确记录 病人非要外出，已病人非要外出，已劝告病人外边冷，尽量不劝告病人外边冷，尽量不外出，但病人坚持，已嘱外出，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服。病人外出要多穿衣服。 病人要求外出，值病人要求外出，值班护士表示不同意，于班护士表示不同意，于时查房发现病人已离时查房发现病人已离开病房，于开病房，于时返回。时返回。患者陪护相关风险v什么样的病人可以设立陪护人员什么样的病人可以设立陪护人员精神病人精神病人间歇性精神病人、脑病精神异常间歇性精神病人、脑病精神异常有自杀倾向者有自杀倾向者未成年人（未满十周岁）未成年人（未满十周岁）老弱孕残、病重、生活需要帮助的病人老弱孕残、病重、生活需要帮助的病人医院认为应当设立陪护的病人医院认为应当设立陪护的病人陪护风险告知书v病人设立陪护的重要性病人设立陪护的重要性v陪护人的条件陪护人的条件v陪护的时间要求陪护的时间要求v陪护人的职责陪护人的职责 具体内容可参见具体内容可参见护理执业风险防范指南护理执业风险防范指南患方拒绝在病历上签字的处理vv由医务人员如实记录，并由由医务人员如实记录，并由2名以上医务人名以上医务人员签字，录音，第三方见证员签字，录音，第三方见证vv医院自己记录没有患方签字的病历内容是医院自己记录没有患方签字的病历内容是否有效否有效哪些病历文书需要患方签字（哪些病历文书需要患方签字（哪些病历文书需要患方签字（哪些病历文书需要患方签字（5555）最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第第第第7070条：一方当事人提出的下列证据，对方条：一方当事人提出的下列证据，对方条：一方当事人提出的下列证据，对方条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：据，法院应当确认其证明力：据，法院应当确认其证明力：据，法院应当确认其证明力：（1 1）书证）书证）书证）书证原件及核对无误的复制件。原件及核对无误的复制件。原件及核对无误的复制件。原件及核对无误的复制件。执行医学文书书写规范v病历规范书写的内容及要求病历规范书写的内容及要求按照规范性文件所规定的格式来书写病历按照规范性文件所规定的格式来书写病历写入内容的要求写入内容的要求病历书写人员的要求病历书写人员的要求特定文件制作时间的要求特定文件制作时间的要求 修改方式方法的要求修改方式方法的要求v既要注意病历的法律要求，也要注意病历的既要注意病历的法律要求，也要注意病历的质控要求质控要求保证病历的真实性v医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历v影响病历真实性的三大硬伤影响病历真实性的三大硬伤采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历病历缺页、缺资料病历缺页、缺资料重抄病历、完善病历重抄病历、完善病历如何保证打印病历的真实性v及时打印并签字及时打印并签字v病程记录等文件，写满一页打一页病程记录等文件，写满一页打一页v来不及打印患者出现情况的怎么办？来不及打印患者出现情况的怎么办？尽快邀请患方代表共同打印病历尽快邀请患方代表共同打印病历医患双方共同封存病历医患双方共同封存病历医患双方共同书写病历封存笔录医患双方共同书写病历封存笔录v对患者出现情况的时间、打印病历事件、封存对患者出现情况的时间、打印病历事件、封存病历事件予以记录病历事件予以记录护理执业风险概述v护理执业风险的定义护理执业风险的定义是指护理执业过程中存在的因医疗护理工作或是指护理执业过程中存在的因医疗护理工作或与医疗护理工作相关的工作对患者的身体伤害与医疗护理工作相关的工作对患者的身体伤害或者财产损失的可能性或者财产损失的可能性v护理执业风险的特点护理执业风险的特点大多数医疗纠纷或多或少都与护理工作有一定大多数医疗纠纷或多或少都与护理工作有一定的关系的关系单独发生的护理医疗事故少单独发生的护理医疗事故少护理医疗事故一旦发生往往造成严重后果护理医疗事故一旦发生往往造成严重后果护理医疗纠纷处理上非常麻烦护理医疗纠纷处理上非常麻烦 护理执业风险防范策略v加强护患沟通加强护患沟通v履行护理风险告知履行护理风险告知v执行护理文书书写规范执行护理文书书写规范护士执业义务风险v依法执业义务依法执业义务 v紧急处置义务紧急处置义务 v问题医嘱报告义务问题医嘱报告义务 v尊重关爱患者保护患者隐私的义务尊重关爱患者保护患者隐私的义务 v服从国家调遣的义务服从国家调遣的义务 依法执业的义务vv条例第条例第16条条护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。术规范的规定。术规范的规定。术规范的规定。vv两层含义和要求两层含义和要求具有独立的护士具有独立的护士具有独立的护士具有独立的护士执业资格执业资格执业资格执业资格vv护理部应当建立护士技术档案，并长期保存护理部应当建立护士技术档案，并长期保存护理部应当建立护士技术档案，并长期保存护理部应当建立护士技术档案，并长期保存护士的护士的护士的护士的护理操作应当符合技术规范护理操作应当符合技术规范护理操作应当符合技术规范护理操作应当符合技术规范 vv护理管理部门应当经常收集并宣贯与护理操作护理管理部门应当经常收集并宣贯与护理操作护理管理部门应当经常收集并宣贯与护理操作护理管理部门应当经常收集并宣贯与护理操作技术有关的法律、法规、技术操作规范、规程技术有关的法律、法规、技术操作规范、规程技术有关的法律、法规、技术操作规范、规程技术有关的法律、法规、技术操作规范、规程紧急处置的义务vv条例第条例第17条第条第1款款护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立立立立即通知医师即通知医师即通知医师即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施应当先行实施应当先行实施应当先行实施必要的必要的必要的必要的紧急救护紧急救护紧急救护紧急救护。可以请人帮忙可以请人帮忙力所能及力所能及问题医嘱告知义务vv条例第条例第17条第条第2款款护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，术规范规定的，术规范规定的，术规范规定的，应当及时向开具医嘱的应当及时向开具医嘱的应当及时向开具医嘱的应当及时向开具医嘱的医师提出医师提出医师提出医师提出；必要时必要时必要时必要时，应当向该医师所在科室的，应当向该医师所在科室的，应当向该医师所在科室的，应当向该医师所在科室的负责人负责人负责人负责人或者医或者医或者医或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。1、找不到开具医嘱的医生时、找不到开具医嘱的医生时2、告知了医生，但医生不改医嘱时、告知了医生，但医生不改医嘱时提醒：提醒：对超剂量用药，医生对超剂量用药，医生如果确定要用，应让医生在如果确定要用，应让医生在处方上签字以示确认处方上签字以示确认尊重关爱患者保护患者隐私的义务v条例第条例第18条条护士应当尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私。护士应当尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私。v以人为本的护理执业伦理要求以人为本的护理执业伦理要求问题：患者是疾病载体，患者是化学反应器问题：患者是疾病载体，患者是化学反应器v保护患者隐私的执业基本理念保护患者隐私的执业基本理念 什么是隐私什么是隐私护理中患者隐私的范畴护理中患者隐私的范畴纠纷情况纠纷情况v产妇的家庭住址、电话被泄露产妇的家庭住址、电话被泄露v患者住院期间常规检查发现患者住院期间常规检查发现“抗抗HIV（）（）”引发引发的诉讼的诉讼服从国家调遣的义务v条例第条例第19条条护士有义务参与公共卫生和疾病预防控制工作。护士有义务参与公共卫生和疾病预防控制工作。发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，护士应当服从县级以上人民命健康的突发事件，护士应当服从县级以上人民政府卫生主管部门或者所在医疗卫生机构的安排，政府卫生主管部门或者所在医疗卫生机构的安排，参加医疗救护。参加医疗救护。v强调强调“服从服从”汶川大地震期间，重庆某医院一医师擅自前往汶汶川大地震期间，重庆某医院一医师擅自前往汶川灾区引发的争议川灾区引发的争议 接待患者入院的潜在风险v患者入院处理患者入院处理重视入院程序的制定和规范重视入院程序的制定和规范规定内容，护士应当不折不扣地用到每个病人的规定内容，护士应当不折不扣地用到每个病人的接待上，不要遗漏项目接待上，不要遗漏项目v入院须知的制作及注意要点入院须知的制作及注意要点入院须知入院须知是重要的入院文件是重要的入院文件内容：授权签字人、贵重物品、外出、餐食等内容：授权签字人、贵重物品、外出、餐食等35患者日常生活存在的风险v患者的一切日常生活：吃喝拉撒睡含盖患者的一切日常生活：吃喝拉撒睡含盖v护士长要发挥护士长要发挥“管家婆管家婆”的角色的角色比如：科室内的清洁工作卫生时不注意在湿滑地比如：科室内的清洁工作卫生时不注意在湿滑地面出立面出立“小心地滑小心地滑”的提示牌的提示牌患者吃家属从外面小摊上购买的可疑不洁的食物，患者吃家属从外面小摊上购买的可疑不洁的食物，应提示病人食物中毒的危险应提示病人食物中毒的危险多病人同室的病房，注意协调和处理打鼾声音较多病人同室的病房，注意协调和处理打鼾声音较大的患者对其他病人的影响大的患者对其他病人的影响36患者财物被盗风险v患者财物被盗的主要责任人患者财物被盗的主要责任人v往往会认定护理有一定的责任往往会认定护理有一定的责任v医院承担责任的考察要素医院承担责任的考察要素是否告知患方不得带贵重物品、大量现金到病房是否告知患方不得带贵重物品、大量现金到病房医院范围内是否必要的安全保障措施医院范围内是否必要的安全保障措施患方证明带入病房的财物及被盗窃的事实患方证明带入病房的财物及被盗窃的事实v患者财物被盗应急处理预案患者财物被盗应急处理预案协助患者查找协助患者查找协助患者报案协助患者报案37君子动君子动口口不动手不动手护士擅自给熟人注射、输液风险v存在问题存在问题手续不全手续不全没有病历文书没有病历文书无法举证无法举证v风险表现风险表现一旦患者出现过敏性休克发生不良后果，医方难一旦患者出现过敏性休克发生不良后果，医方难以举证而面临承担法律责任以举证而面临承担法律责任38医学文书和可疑医疗物品的保全v条例条例第第1616条、第条、第1717条的规定条的规定v法条本身的缺陷法条本身的缺陷v执行中的注意事项执行中的注意事项v三方参与三方参与，但并不排除医患双方自行封存，但并不排除医患双方自行封存卫生行政部门参与卫生行政部门参与两个中立的见证人两个中立的见证人v制作封存笔录制作封存笔录（非常重要）（非常重要）用书面文件的形式对封存病历的过程予以记录用书面文件的形式对封存病历的过程予以记录39写明我和患方的谁写明我和患方的谁一起封存的一起封存的封存病历记录书写注意事项v封存病历程序启动的条件封存病历程序启动的条件严格依据严格依据条例条例第第16条的规定条的规定v封存笔录书写注意事项封存笔录书写注意事项约定封存的期限约定封存的期限,1年为限年为限逾期患方不到场视为放弃共同启封的权利逾期患方不到场视为放弃共同启封的权利来不及补记抢救记录的说明来不及补记抢救记录的说明有关文件未经上级医师审阅的说明有关文件未经上级医师审阅的说明在场人签字在场人签字40患者出院存在的潜在风险 v出院护理教育出院护理教育v最好有文字资料提供给患者或其家属最好有文字资料提供给患者或其家属v对于死亡患者尸体的料理对于死亡患者尸体的料理拆除医疗器具要拆除医疗器具要彻底彻底，尤其是手术刀、止血钳一，尤其是手术刀、止血钳一类的东西类的东西适当包扎，避免窗口暴露、留血适当包扎，避免窗口暴露、留血41一月后复查？一月后复查？患者自带药问题风险v卫生部要求，医疗机构不得禁止患者自购药品卫生部要求，医疗机构不得禁止患者自购药品v建议：既要坚持原则性，又要讲究灵活性建议：既要坚持原则性，又要讲究灵活性v允许患者带药的范围允许患者带药的范围v患者不得自带药的范围患者不得自带药的范围v患者自带药，需要护理人员执行的，应当患者自带药，需要护理人员执行的，应当告知患方自带药风险，告知患方自带药风险，患方自带药风险告知书患方自带药风险告知书检查药品包装、批号、日期、药品外观质量检查药品包装、批号、日期、药品外观质量记录相关信息记录相关信息42儿童用药、毒麻药、儿童用药、毒麻药、需要护士操作的药需要护士操作的药本院没有的、口服药、本院没有的、口服药、外用药外用药住院护理操作环节及其法律风险v分级护理的规范和落实分级护理的规范和落实最近，护理等级经常成为患者出现问题后患方找最近，护理等级经常成为患者出现问题后患方找茬的突破口茬的突破口主要在特级护理和一级护理上主要在特级护理和一级护理上患者自杀的案例患者自杀的案例患者猝死的案例患者猝死的案例43未按照规定未按照规定巡视病房巡视病房住院护理操作环节及其法律风险v操作的规范与保障操作的规范与保障学习和掌握有关部门颁布的操作规程学习和掌握有关部门颁布的操作规程根据本院、本科的情况制定适合自己的操作规程，根据本院、本科的情况制定适合自己的操作规程，应当是已有操作规程的细化，要求上只能更加严应当是已有操作规程的细化，要求上只能更加严格格集中对护理人员的培训集中对护理人员的培训树立本院、本科室的典型和模范树立本院、本科室的典型和模范v技术能手在我们身边技术能手在我们身边44住院护理操作环节及其法律风险v病历环节保管病历环节保管举证责任倒置制度的实施，诱导了医院病历丢失举证责任倒置制度的实施，诱导了医院病历丢失现象的严重化现象的严重化护士站的病历管理成为当前医院病历管理的薄弱护士站的病历管理成为当前医院病历管理的薄弱环节环节改造现有病案柜改造现有病案柜严格病历使用、查看制度严格病历使用、查看制度v及时归还及时归还v只有与患者诊疗相关的医护人员、医疗质控人只有与患者诊疗相关的医护人员、医疗质控人员可以看病历员可以看病历45住院护理操作环节及其法律风险v抽血抽血注意履行抽血检查前的告知程序（口头告知），注意履行抽血检查前的告知程序（口头告知），但要注意告知的对象但要注意告知的对象注意几类特殊的患者注意几类特殊的患者v小孩小孩v老人老人v慢性虚弱病人慢性虚弱病人送标本的问题，尽可能不要让患者或其家属送送标本的问题，尽可能不要让患者或其家属送46住院护理操作环节及其法律风险v留便标本及每日大小便观察留便标本及每日大小便观察护理人员对病人每天的进出液体量、大小便情况护理人员对病人每天的进出液体量、大小便情况应当有了解应当有了解留便标本要及时留便标本要及时v患者出院仍没有送大便标本，最后收费单上有患者出院仍没有送大便标本，最后收费单上有此检查项目，易产生收费纠纷此检查项目，易产生收费纠纷v由于没有检查大小便，可能导致患者潜在的其由于没有检查大小便，可能导致患者潜在的其他非本次住院治疗的疾病漏诊、误治，一旦患他非本次住院治疗的疾病漏诊、误治，一旦患者出院后，病情恶化，容易产生纠纷者出院后，病情恶化，容易产生纠纷47住院护理操作环节及其法律风险v注射注射 输血输血 输液输液护理纠纷最多护理纠纷最多药物反应、输血反应药物反应、输血反应液体渗漏，周围皮肤、组织坏死液体渗漏，周围皮肤、组织坏死纠纷情况：纠纷情况：v输液扎针时捆的橡皮胶带忘记松开，导致患者输液扎针时捆的橡皮胶带忘记松开，导致患者肢体坏死截肢肢体坏死截肢v输液换液时查对不认真，输错液体输液换液时查对不认真，输错液体v输错血，患者输错血，患者AB血型，用血型，用A型、型、B型血混合给型血混合给病人输病人输48住院护理操作环节及其法律风险v服药服药注意告知药物反应和毒副作用注意告知药物反应和毒副作用注意查对有关信息注意查对有关信息遇有疑问及时核对或者通知医师，切不可自作主遇有疑问及时核对或者通知医师，切不可自作主张张敦促患者及时服药和正确服药敦促患者及时服药和正确服药49住院护理操作环节及其法律风险v压疮防范压疮防范一般情况下，患者出现褥疮，都归结于护理上的问一般情况下，患者出现褥疮，都归结于护理上的问题，或者是事故或者是差错题，或者是事故或者是差错向陪护人员交待翻身的频率和方法要有记载，尤其向陪护人员交待翻身的频率和方法要有记载，尤其要交待翻身的重要性要交待翻身的重要性患者家属或者陪同人员代为翻身的，护理人员要定患者家属或者陪同人员代为翻身的，护理人员要定期检查期检查只有患者因伤、病不宜翻身，一旦翻身可能发生生只有患者因伤、病不宜翻身，一旦翻身可能发生生命危险的，这种情况下患者出现褥疮可以免责。但是命危险的，这种情况下患者出现褥疮可以免责。但是事前也应当先将此情况告知患者家属，最好签书面知事前也应当先将此情况告知患者家属，最好签书面知情文件。情文件。v签署签署褥疮防范风险告知书褥疮防范风险告知书v建立建立褥疮病人翻身、洁体、整理卡褥疮病人翻身、洁体、整理卡50住院护理操作环节及其法律风险v病人饮食病人饮食饮食不当可能影响疗效饮食不当可能影响疗效饮食不当还可能危及生命饮食不当还可能危及生命纠纷情况纠纷情况v条例条例33条第条第5项：患方原因导致的不良后项：患方原因导致的不良后果不属于医疗事故果不属于医疗事故v特殊饮食要求的患者，护理上应当告知患者并特殊饮食要求的患者，护理上应当告知患者并记录，对于患者的不当饮食应当记录记录，对于患者的不当饮食应当记录v精神病人偷吃家属带来的酱牛肉发生窒息案例精神病人偷吃家属带来的酱牛肉发生窒息案例51住院护理操作环节及其法律风险v诊疗计费与结帐诊疗计费与结帐医疗收费已经成为患方、媒体乃至整个社会关注医疗收费已经成为患方、媒体乃至整个社会关注的焦点的焦点医疗费用纠纷在增加医疗费用纠纷在增加纠纷情况纠纷情况v郑州阑尾炎郑州阑尾炎5诉案的关键就是第诉案的关键就是第2诉诉收费收费之诉之诉v涉法治疗往往有扩大治疗争议涉法治疗往往有扩大治疗争议v患者可以单就收费问题提起诉讼患者可以单就收费问题提起诉讼52护理安全保障环节v病房安全制度的制定和落实病房安全制度的制定和落实v医疗器具和用品的摆放与维护医疗器具和用品的摆放与维护v药品管理药品管理v消毒隔离消毒隔离v无菌及一次性物品管理无菌及一次性物品管理53病房安全制度的制定和落实v病房安全制度就是保证患者医疗安全的病房病房安全制度就是保证患者医疗安全的病房安全管理的一切制度，它包括病房安全管理安全管理的一切制度，它包括病房安全管理的方方面面。的方方面面。v医院要加强这方面规章制度的建立，保障相医院要加强这方面规章制度的建立，保障相关制度落实到位，而不是徒有虚名、应付检关制度落实到位，而不是徒有虚名、应付检查的摆设品。查的摆设品。v日常的督促、检查是关键，而不是到了质量日常的督促、检查是关键，而不是到了质量检查时才来应付。检查时才来应付。54医疗器具和用品的摆放与维护v保证有关的医疗器具处于可正常使用的状态保证有关的医疗器具处于可正常使用的状态v计量器材要定期校正，如血压计计量器材要定期校正，如血压计v急救、抢救器材要经常检查和检修急救、抢救器材要经常检查和检修v纠纷情况纠纷情况支扩病人大咯血后窒息，抢救设备不能正常使用，支扩病人大咯血后窒息，抢救设备不能正常使用，贻误抢救时机，导致患者死亡贻误抢救时机，导致患者死亡55药品管理v药品有效期药品有效期v一般药品、急救药品、毒性药品要分开放，一般药品、急救药品、毒性药品要分开放，设有显著标识，麻醉药品要特殊保管设有显著标识，麻醉药品要特殊保管v某医院新生儿病房，实习护士兑奶粉时错误某医院新生儿病房，实习护士兑奶粉时错误使用某种粉末状有毒药品，结果导致使用某种粉末状有毒药品，结果导致5名婴儿名婴儿中毒，中毒，3名死亡的惨剧名死亡的惨剧56消毒隔离v消除院内感染已经成为目前医疗安全的最大消除院内感染已经成为目前医疗安全的最大问题问题v各类传染病通过医源性传播的情况非常严重各类传染病通过医源性传播的情况非常严重v国家出台了相关法律、法规国家出台了相关法律、法规v纠纷情况纠纷情况1998年深圳妇儿医院因配错消毒剂造成年深圳妇儿医院因配错消毒剂造成160多多人术后长期反复感染的集体诉讼案，索赔总额人术后长期反复感染的集体诉讼案，索赔总额 超过一亿人民币，为建国以来最高医疗索赔案。超过一亿人民币，为建国以来最高医疗索赔案。紫外灯要定期检查，尤其是家属探视之后紫外灯要定期检查，尤其是家属探视之后57无菌及一次性物品管理v无菌及一次性物品管理关键无菌及一次性物品管理关键在有效期内使用在有效期内使用保证做到一次性使用保证做到一次性使用v纠纷情况：纠纷情况：护士在给学生注射时一针多用，事后众多孩子护士在给学生注射时一针多用，事后众多孩子出现不良反映，其中出现不良反映，其中8人被查出是乙肝病毒携人被查出是乙肝病毒携带者带者计费情况计费情况手术终止，但是一次性物品已经打开、销毁手术终止，但是一次性物品已经打开、销毁 58突发事件的应急处理环节v抢救及特殊事件报告处理制度抢救及特殊事件报告处理制度v住院患者紧急状态时的护理应急程序住院患者紧急状态时的护理应急程序v患者输液时出现紧急情况的应急处理患者输液时出现紧急情况的应急处理v输血反应的应急处理输血反应的应急处理v药物反应（过敏）的应急处理药物反应（过敏）的应急处理v患者出现其他情况的应急处理患者出现其他情况的应急处理59风风险险猛猛于于虎虎