5月护理查房樊玲玲1主要内容病例简述病例简述椎管内占位相关知识椎管内占位相关知识护理诊断护理诊断并发症护理并发症护理健康教育健康教育2病例简述病例简述患者，易淑平，女，患者，易淑平，女，5252岁。岁。2014-5-2014-5-27 15:4727 15:47步行入院步行入院主诉：主诉：双下肢麻木双下肢麻木5 5年，加重年，加重1 1年。年。3现病史：患者于1年前无明显诱因出现双下肢麻木，放射至腰部，活动后麻木加重，休息时减轻，伴双下肢无力，无心慌、胸闷，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无发热、纳差、乏力、盗汗，无双下肢疼痛、麻木、大小便功能障碍，1年前上述症状加重，伴双侧大腿下1/3水平以下双侧下肢前外侧痛、温、触觉明显减退，伴双侧足底踩棉花感，病程中患者曾到苏州市中医院就诊并给予药物治疗（具体治疗方案不详），治疗后患者症状稍有减轻。4今为求进一步诊疗来我院，门诊查颈胸MRI检查提示：1.C2-T5水平椎管内囊性占位，2.胸椎间盘变性并胸椎骨质增生。门诊以椎管内囊性占位收入院。患者自起病以来，精神、饮食、睡眠正常，大小便正常，体力变差，体重无明显改变.5既往史：有车祸外伤史，有阑尾炎切除术手术史；既往史：有车祸外伤史，有阑尾炎切除术手术史；否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎、结核病史，否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎、结核病史，否认药物食物过敏史，预防接种史不详。否认药物食物过敏史，预防接种史不详。体体格检查：格检查：T：36.5P：86次次/分分R：18次次/分分BP：125/88mmHg，神志清楚，发育正常，营养中，神志清楚，发育正常，营养中等，步入病房，检查合作，全身皮肤、黏膜无黄等，步入病房，检查合作，全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。双侧瞳孔等大等圆，染，浅表淋巴结未扪及肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径直径D=2.0mm,对光反射存在。颈软，气管居中，对光反射存在。颈软，气管居中，甲状腺不大。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。甲状腺不大。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率心率86次次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，未触及压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，双肾未触及压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，双肾区叩击痛。区叩击痛。6脊柱呈正常生理弯曲，无侧弯，左侧上肢脊柱呈正常生理弯曲，无侧弯，左侧上肢肌力肌力0级，右侧上肢肌力级，右侧上肢肌力5级，左侧下肢肌级，左侧下肢肌力力4-级，右侧下肢肌力级，右侧下肢肌力4级，左上肢前外侧级，左上肢前外侧痛温觉减退，双侧大腿下痛温觉减退，双侧大腿下1/3水平以下双侧水平以下双侧下肢前外侧痛、温、触觉明显减退，双侧下肢前外侧痛、温、触觉明显减退，双侧足底踩棉花感，双下肢无水肿，双侧直腿足底踩棉花感，双下肢无水肿，双侧直腿抬高试验（抬高试验（-)，4字试验（），双侧字试验（），双侧Hoffmann征征(-)，Babinski征（征（-）。）。7诊疗过程5-30在全麻下行在全麻下行C2-T5囊性占位切除术，囊性占位切除术，5-31由由ICU转入转入，留置导尿，留置导尿。目前静脉用药：依达拉奉，申捷营养神目前静脉用药：依达拉奉，申捷营养神经经8入院诊断C2-T5水平椎管内囊性占位；水平椎管内囊性占位；胸椎间盘变性；胸椎间盘变性；胸椎骨质增生；胸椎骨质增生；左上肢瘫痪。左上肢瘫痪。9椎管内占位相关知识椎管内占位相关知识10概述概述主要是椎管内肿瘤，还有少主要是椎管内肿瘤，还有少数有占位效应的非肿瘤性病变数有占位效应的非肿瘤性病变。如：如：椎间盘突出、血肿、血管畸椎间盘突出、血肿、血管畸形和寄生虫感染。形和寄生虫感染。 成人脊髓的平均长度约为成人脊髓的平均长度约为4040 45cm 45cm，占据椎管全长的，占据椎管全长的2/32/3，所以脊髓节段的位置比相应的脊所以脊髓节段的位置比相应的脊椎高，它椎高，它分为分为3 3段段颈段、胸段颈段、胸段、腰骶段腰骶段。脊髓由三层被膜包绕，由内向外脊髓由三层被膜包绕，由内向外依次为软膜、蛛网膜、硬脊膜依次为软膜、蛛网膜、硬脊膜111213髓内肿瘤（髓内肿瘤（在脊髓实质内）在脊髓实质内） 多为胶质瘤多为胶质瘤 髓外硬脊膜髓外硬脊膜内肿瘤内肿瘤（在脊髓外，硬脊膜内）在脊髓外，硬脊膜内） 多为神经纤维瘤及脊膜瘤多为神经纤维瘤及脊膜瘤硬脊膜外肿瘤（硬脊膜外肿瘤（位于椎管内、硬脊膜外）位于椎管内、硬脊膜外） 多为恶性肿瘤多为恶性肿瘤分类分类141516比例17脊髓、神经受压出现的症状脊髓、神经受压出现的症状1.1.疼痛疼痛： 疼痛的性质较为剧烈，为刀割样、烧灼、撕裂样等，疼痛的性质较为剧烈，为刀割样、烧灼、撕裂样等，可因咳嗽、喷嚏或大便等用力而加重可因咳嗽、喷嚏或大便等用力而加重2.2.感觉障碍：感觉障碍：感觉异常感觉异常、感觉缺感觉缺失失3.3.运动障碍：运动障碍： 表现为肢体无力，运动障碍出现比感觉障碍晚。表现为肢体无力，运动障碍出现比感觉障碍晚。4 4. .反射异常：反射异常： 深浅发射减弱或反射消失，出现病理反射深浅发射减弱或反射消失，出现病理反射5.5.植物神经功能障碍植物神经功能障碍: : 出现晚，出现晚，排尿困难或尿潴留排尿困难或尿潴留，便秘，受损平面以下汗少，便秘，受损平面以下汗少18不同分类，不同表现不同分类，不同表现19不同节段，不同不同节段，不同表现表现20不同时期，不同表现不同时期，不同表现21脊髓半切综合征脊髓半切综合征定义定义：指外部的压迫和脊髓的病变等原因引起脊髓病指外部的压迫和脊髓的病变等原因引起脊髓病损，导致病损平面以下同侧肢体上运动神经元瘫，损，导致病损平面以下同侧肢体上运动神经元瘫，深感觉、精细触觉障碍，对侧肢体痛温觉消失，双深感觉、精细触觉障碍，对侧肢体痛温觉消失，双侧触觉保留的临床综合征。侧触觉保留的临床综合征。表现表现：病变平面以下：病变平面以下：同侧肢体硬瘫、同侧肢体硬瘫、深感觉缺失深感觉缺失， 对侧的对侧的温痛温痛觉减退或消失觉减退或消失。 双侧触觉保留双侧触觉保留22诊断诊断1 1 病史与体征病史与体征 2 2 腰穿腰穿3 3 脊柱脊柱x x线平片线平片4 4 脊髓造影脊髓造影5 CT5 CT扫描扫描 6 MRI6 MRI扫描：为目前诊断椎管内肿瘤最理想的辅助诊扫描：为目前诊断椎管内肿瘤最理想的辅助诊 断设施断设施23治疗治疗24护理护理现存并发症现存并发症：疼痛，与手术伤口有关：疼痛，与手术伤口有关观察要点：观察要点：患者主诉患者主诉、伤口周围的皮肤伤口周围的皮肤护理措施：护理措施：1、心理护理。、心理护理。2、评估疼痛程度、药物辅助。、评估疼痛程度、药物辅助。3、变换体位，轴线翻身。、变换体位，轴线翻身。4、预防感冒和便秘。、预防感冒和便秘。25潜在潜在并发症并发症：呼吸功能障碍，与呼吸功能障碍，与脊髓损伤造成呼吸肌脊髓损伤造成呼吸肌 麻痹有关麻痹有关观察要点：观察要点：观察患者的面色、观察患者的面色、口唇、口唇、呼吸的频率及幅度，呼吸的频率及幅度，监测血氧饱和度。监测血氧饱和度。护理措施护理措施：1 1、轴线翻身轴线翻身2 2、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅3 3、遵医嘱使用遵医嘱使用抗生素预防感染抗生素预防感染4 4、准备气管切开包和呼吸机准备气管切开包和呼吸机与与床旁床旁护理护理26潜在潜在并发症并发症：脑脊液漏脑脊液漏，与术后伤口感染、愈合不，与术后伤口感染、愈合不佳有关佳有关观察要点：观察要点：观察伤口敷料（有无渗血渗液）观察伤口敷料（有无渗血渗液）引流液（颜色、性质及量）引流液（颜色、性质及量）重视患者主诉（是否有头痛）重视患者主诉（是否有头痛）护理措施：护理措施： 1 1、严格无菌操作、严格无菌操作 2 2、遵医嘱及时用药以预防感染。、遵医嘱及时用药以预防感染。护理护理27潜在潜在并发症并发症：椎管内血肿椎管内血肿，与术后出血、引流不畅有，与术后出血、引流不畅有关关观察要点观察要点：重视患者主诉，重视患者主诉，伤口引流液伤口引流液观察患者四肢肌力观察患者四肢肌力，是否出现是否出现疼痛、疼痛、肢体麻木加重，出现感觉障碍肢体麻木加重，出现感觉障碍等等护理措施：护理措施： 1 1、遵医嘱使用止血药物、遵医嘱使用止血药物2、保持引流管的通畅，做好双固定保持引流管的通畅，做好双固定3、一旦发生及时通知医生、一旦发生及时通知医生护理护理28肌力的分级肌力的分级29护理护理潜在潜在并发症并发症：压疮压疮，与，与术后长期卧床术后长期卧床有关有关观察要点：观察要点：评估皮肤评估皮肤 评估危险因素评估危险因素护理措施：护理措施： 1 1、定时翻身，气垫床、定时翻身，气垫床 2 2、保持床单位干燥、整洁、保持床单位干燥、整洁 3 3、保证营养摄入、保证营养摄入30潜在潜在并发症并发症：泌尿系统感染泌尿系统感染，与术后留置尿管、长，与术后留置尿管、长期卧床有关期卧床有关观察要点：观察要点：会阴部是否清洁，有无脓会阴部是否清洁，有无脓性分泌物性分泌物。 尿液的颜色、性质。尿液的颜色、性质。 体温体温护理措施：护理措施： 1 1、嘱病人多饮水。、嘱病人多饮水。 2 2、会阴护理、会阴护理每日每日2 2次次 3 3、必要、必要时留取尿标本做尿培养，合理使用抗生素。时留取尿标本做尿培养，合理使用抗生素。护理护理31颈椎：颈椎：呼吸功能障碍呼吸功能障碍胸椎：胸椎：腹胀、腹胀、呼吸道感染呼吸道感染腰骶：腰骶：压疮压疮共同：共同：脑脊液漏、椎管内血肿、泌尿系统感染、脑脊液漏、椎管内血肿、泌尿系统感染、 关节挛缩、下肢静脉血栓形成关节挛缩、下肢静脉血栓形成脊髓各节段肿瘤的潜在并发症：脊髓各节段肿瘤的潜在并发症：32健康教育健康教育卧床平卧时保持脊柱中立位，平时生活注意保护颈部。卧床平卧时保持脊柱中立位，平时生活注意保护颈部。饮食宜清淡，易消化富含营养。忌食过酸、过碱、辛辣刺饮食宜清淡，易消化富含营养。忌食过酸、过碱、辛辣刺激、烟酒、海鲜等激、烟酒、海鲜等“发物发物”类食品。类食品。出院后静养出院后静养1-21-2周后进行适当康复锻练。周后进行适当康复锻练。保持大小便通畅。保持大小便通畅。 定期复查定期复查 33谢谢！谢谢！34