内伤发热【概述】定义：内伤发热是指以内伤为病因，脏腑功能失调，气、血、阴、阳失衡为基本病机，以发热为主要临床表现的病证。特点：1.一般起病较缓，病程较长。 2.热势轻重不一，但以低热为多，或自觉发热而体温并不升高。【文献摘要】1.内经即有关于内伤发热的记载，其中对阴虚发热的论述较详。2.汉张仲景金匱要略血痹虚劳病脉证并治以小建中汤治疗手足烦热，可谓是后世甘温除热治法的先声。3.宋王怀隐太平圣惠方第二十九卷治疗虚劳热的柴胡散、生地黄散、地骨皮散等方剂，在处方的配伍组成方面，为后世治疗阴虚发热提供了借鉴。4.宋钱乙小儿药证直诀在内经五脏热病学说的基础上，提出了五脏热证的用方，钱氏并将肾气丸化裁为六味地黄丸，为阴虚内热的治疗提供了一个重要的方剂。5.金元李东垣对气虚发热的辩证及治疗做出了重要的贡献，以其所拟定的补中益气汤作为治疗的主要方剂，使甘温除热的治法具体化。李氏在内外伤辨惑论里，对内伤发热与外感发热的鉴别作了详细的论述。6.朱丹溪对阴虚发热有较多的论述，强调保养阴精的重要性。7.景岳全书寒热对内伤发热的病因作了比较详细的论述，特别对阳虚发热的认识，足以补足前人之所未及，其拥有归隐、李中堂、大补元煎、六味回阳饮等作为治疗阳虚发热的主要方剂，值得参考。8.明秦景明症因脉治内伤发热最先明确提出“内伤发热”这一病证名称，拟定的气虚柴胡汤及血虚柴胡汤，可供治疗气虚发热及血虚发热参考。9.清李用粹证治汇补发热将外感发热以外的发热分为郁火发热、阴郁发热、骨蒸发热、内伤发热（主要指气虚发热）、阴虚发热、阳虚发热、血虚发热、痰证发热、伤食发热、瘀血发热、疮毒发热共11种，对发热的类型进行了详细的归纳。10.医林改错及血证论二书对瘀血发热的辩证及治疗做出了重要贡献。【范围】凡是不因感受外邪所导致的发热，均属内伤发热的范畴。西医学所称的功能性低热，肿瘤、血液病、结缔组织疾病、内分泌疾病及部分慢性感染性疾病所引起的发热，和某些原因不明的发热，具有内伤发热的临床表现的，均可参照本节辨证论治。【病因病机】病因：久病体虚、饮食劳倦、情志失调、外伤出血病机：内伤发热的病机，总属脏腑功能失调，阴阳失衡所导致。大体可归纳为虚、实两类：实由气郁化火、瘀血阻滞及痰湿停聚所致者，其基本病机为气、血、湿等郁结，壅遏化热而引起发热。虚由中气不足、血虚失养、阴精亏虚及阳气虚衰所致者，其基本病机是气、血、阴、阳亏虚，或因阴血不足，阴不配阳，水不济火，阳气亢盛而发热；或因阳气虚衰，阴火内生，阳气外浮而发热。强调：1.发病：本病病机比较复杂，可由一种也可由多种病因同时引起发热，如气郁血瘀、气阴两虚、气血两虚等。2.转归：久病往往由实转虚，由轻转重，其中以瘀血病久，损及气、血、阴、阳，分别兼见气虚、血虚、阴虚或阳虚，而成为虚实兼夹之证的情况较为多见。其它如气郁发热日久伤阴，则转化为气郁阴虚之发热；气虚发热日久，病损及阳，阳气虚衰，则发展为阳虚发热。3.预后：内伤发热的预后，与起病的原因、患者的身体状况有密切关系。据临床观察，大部分内伤发热，经过适当的治疗及护理，均可治愈。少数患者病情缠绵，病程较长，虚经一定时间的治疗方能获得明显疗效。而兼夹多种病证，病情复杂，以及体质极度亏虚的患者，则其疗效及预后均较差。4.脉诊对病情的判断有较大的意义，如张氏医通热说：“热而脉静者难治，脉盛汗出不解者死，脉虚热不止者死，脉弱四肢厥，不欲见人，利下不止者死。”【诊查要点】一、诊断依据1.内伤发热起病缓慢，病程较长，多为低热，或自觉发热，而低温并不升高，表现为高热者较少。不恶寒，或虽有怯冷，但得衣被则温。常兼见头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱等症。2.一般有气、血、阴、阳亏虚或气郁、血瘀、湿阻的病史，或有反复发热史。3.无感受外邪所致的投身疼痛、鼻塞、流涕、脉浮等症。二、病证鉴别内伤发热与外感发热鉴别三、相关检查发热，尤其是较长时间的慢性发热涉及多个病种，必要时可作有关的实验室检查，以进一步协助诊断。1.血、尿、粪三项常规检查，血沉测定，心电图以及X线胸部透视或摄片应作为慢性发热时必须进行的检查。2.怀疑结缔组织疾病时，作链球菌溶血素“O”效价测定、血中狼疮细胞检查以及有关血清免疫学检查。3.怀疑肝脏疾病时，作常规肝功能检查。4.怀疑甲状腺疾病时，作基础代谢检查。5.有未能解释原因的严重贫血时，须作骨髓象检查。【辨证论治】一、辨证要点1.辨证候虚实实证由气郁、血瘀、痰湿所致的内伤发热虚证由气虚、血虚、阴虚、阳虚所致的内伤发热虚实夹杂证邪实伤正及因虚致实，既有正虚，又有邪实表现者2.辨病情轻重重病程长久，热势亢盛，持续发热或反复发作，经治不愈，胃气衰败，正气虚甚，兼夹症多轻病情较短，热势不盛，间断发热，正气不虚，兼夹症少，若内脏无实质性病变，仅属一般体虚所致者，病情亦轻二、治疗原则根据证候、病机的不同而分别采用有针对性的治法。实证治宜解郁、活血、除湿为主，适当配伍清热。虚证治宜益气、养血、滋阴、温阳，除阴虚发热可适当配伍清退虚热的药物外，其余均应以补为主。虚实夹杂证宜兼顾之。虚中有实者，治宜以补为主，兼乎清；实中有虚者，治宜以清为主，兼乎补。三、证治分类内伤发热辨证论治简表1.1.阴虚发热证症状：午后潮热，或夜间发热，不欲近衣，手足心热，烦躁，少寐多梦，盗汗，口干咽燥，舌质红，或有裂纹，苔少甚至无苔，脉细数。证机概要：阴虚阳盛，虚火内炽治法：滋阴清热代表方：清骨散加减常用药：银柴胡、知母、胡黄连、地骨皮、青蒿、秦艽清退虚热，鳖甲滋阴潜阳加减：（1）盗汗较甚者，可去青蒿，加牡蛎、浮小麦、糯稻根固表敛汗 （2）阴虚较甚者，加玄参、生地、制首乌滋养阴精 （3）失眠者，加酸枣仁、柏子仁、夜交藤养心安神 （4）兼有气虚而见头晕气短、体倦乏力者，加太子参、麦冬、五味子益气养阴2.2.血虚发热证症状：发热，热势多为低热，头晕眼花，身倦乏力，心悸不宁，面白少华，唇甲色淡，舌质淡，脉细弱。证机概要：血虚失养，阴不配阳治法：益气养血代表方：归脾汤加减常用药：黄芪、党参、茯苓、白术、甘草益气健脾；当归、龙眼肉补血养血；酸枣仁、远志养心安神；木香健脾理气。加减：（1）血虚较甚者，加熟地、枸杞子、制首乌补益精血；（2）发热较甚者，可加银柴胡、白薇清退虚热；（3）由慢性失血所致的血虚，若仍有少许出血者，可酌加三七粉、仙鹤草、茜草、棕榈炭等止血；（4）脾虚失健，纳差腹胀者，去黄芪、龙眼肉，加陈皮、神曲、谷麦芽等健脾助运。3.3.气虚发热证症状：发热，热势或低或高，常在劳累后发作或加剧，倦怠乏力，气短懒言，自汗，易于感冒，食少便溏，舌质淡，苔白薄，脉细弱。证机概要：中气不足，阴火内生治法：益气健脾，甘温除热代表方：补中益气汤加减常用药：黄芪、党参、白术、甘草益气健脾；当归养血活血；陈皮理气和胃；升麻、柴胡既能升举清阳，又能透泄热邪。加减：（1）自汗较多者，加牡蛎、浮小麦、糯稻根固表敛汗； （2）时冷时热，汗出恶风者，加桂枝、芍药调和营卫； （3）脾虚夹湿，而见胸闷脘痞，舌苔白腻者，加苍术、茯苓、厚朴健脾燥湿。4.4.阳虚发热证症状：发热而欲近衣，形寒怯冷，四肢不温，少气懒言，头晕嗜卧，腰膝酸软，纳少便溏，面色晄白，舌质淡胖，或有齿痕，苔白润，脉沉细无力。证机概要：肾阳亏虚，火不归原治法：温补阳气，引火归原代表方：金匱肾气丸加减。本方虽为温阳剂，但方中却配伍了养阴药，其意义在于阴阳相济。常用药：附桂枝温补阳气；山茱萸、地黄补养肝肾；山药、茯苓补肾健脾；丹皮、泽泻清泄肝肾。加减：（1）短气甚者，加人参补益元； （2）阳虚较甚者加仙茅、仙灵脾温肾助阳； （3）便溏腹泻者，加白术、炮干姜温运中焦。5.5.气郁发热证症状：发热多为低热或潮热，热势常随情绪波动而起伏，精神抑郁，胁肋胀满，烦躁易怒，口干而苦，纳食减少，舌红，苔黄，脉弦数。证机概要：气郁日久，解郁泻热治法：疏肝理气，解郁泻热代表方：丹栀逍遥散加减常用药：丹皮、栀子清肝泻热；柴胡、薄荷疏肝解热；当归、白芍养血柔肝；白术、茯苓、甘草培补脾土。加减：（1）气郁较甚，可加郁金、香附、青皮理气解郁； （2）热象较甚，舌红口干，便秘者，可去白术、加龙胆草、黄芩清肝泻火； （3）妇女若兼月经不调，可加泽兰、益母草活血调经。6.6.痰湿郁热证症状：低热，午后热甚，心内烦热，胸闷脘痞，不思饮食，渴不欲饮，呕恶，大便稀薄或粘滞不爽，舌苔白腻或黄腻，脉濡数。证机概要：痰湿内蕴，壅遏化热治法：燥湿化痰，清热和中代表方：黄连温胆汤合中和汤加减加减：（1）呕恶加竹茹、藿香、白蔻仁和胃泄浊； （2）胸闷、苔腻加郁金、佩兰芳化湿邪； （3）湿热阻滞少阳枢机，症见寒热如疟，寒轻熱重，口苦呕逆者，加青蒿、黄芩清解少阳。7.7.血瘀发热证症状：午后或夜晚发热，或自觉身体某些部位发热，口燥咽干，但不多饮，肢体或躯干有固定痛处或肿块，面色萎黄或晦暗，舌质青紫或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。证机概要：血行瘀滞，瘀热内生治法：活血化瘀代表方：血府逐瘀汤加减常用药：当归、川芎、赤芍药、地黄养血活血；桃仁、红花、牛膝活血祛瘀；柴胡、枳壳、桔梗理气行气。加减：（1）发热较甚者，可加秦艽、白薇、丹皮清热凉血； （2）肢体肿痛者，可加丹参、郁金、延胡索活血散肿定痛。【预防调护】1.内伤发热患者应注意休息，发热体温高者应卧床。2.部分长期低热的患者，在体力许可的情况下，可作适当户外活动。3.要保持乐观情绪。4.饮食宜进清淡、富于营养而又易于消化之品。5.由于内伤发热的患者常卫表不固而有自汗、盗汗，故应注意保暖、避风，防止感受外邪。【结语】1.定义：凡由情志不舒、饮食失调、劳倦过度、久病伤正等导致脏腑功能失调，阴阳失衡所引起的发热称为内伤发热。2.特点：内伤发热一般起病较缓，病程较长，或有反复发热的病史。3.临床表现：低热，但有时也可以是高热，亦有少数患者自觉发热或五心烦热，而体温并不升高。一般发热而不恶寒，或虽感怯冷但得衣被则冷感减轻或消失。发热持续，或时作时止，或有定时。发热的同时多伴有头晕、神疲、自汗盗汗、脉弱无力等症。4.分类：气滞、血瘀、痰湿郁洁，壅遏化热实证泻法解郁泻热、活血化瘀、化痰燥湿气、血、阴、阳亏虚发热虚证补法甘温除热、益气养血、滋阴清热、引火归原对虚实夹杂者，当分清主次，适当兼顾.【临证备要】1.内伤发热是与外感发热相对应的一类发热，可见于多种疾病中，临床比较多见。因内伤发热主要由于气、血、痰湿的郁滞壅遏，或气、血、阴、阳的亏损失调所导致，故在发热的同时，分别伴有气滞、血瘀、湿郁或气虚、血虚、阴虚、阳虚的症状，这是掌握内伤发热辨证及治疗的关键。 2.医学心悟火字解将外邪引起的发热称为“贼火”，认为“贼可驱而不可留”，由久病伤正、情志不舒、饮食失调、劳倦过度等引起的内伤发热成为“子火”，“子可养而不可害”。这对于掌握外感发热与内伤发热在性质及治法的根本区别甚有裨益。内伤发热以属虚者为多，除气郁化火及痰湿蕴热者可配合清热除湿外，一般均应针对病情补益气血阴阳，以促进脏腑功能及阴阳平衡的恢复，切不可一见发热，便用发散解表及苦寒泻火之剂，以致耗气伤阴或伤败脾胃。3.甘温除热发源于内经，创于东垣，为中医治疗气虚发热的有效方法。西医学所称的功能性发热多见于女性，体质偏弱，常兼有多汗、怕冷、心悸、失眠等气血不足的症状，中医理论认为气血相关，阴阳互根，血虚者多兼气虚，阳虚为气虚之极，阳虚者必见气虚。故对于相当部分的功能性发热在甘温除热法的基础上，针对病情加减化裁，常能收到较好的效果。谢谢大家