社会社会保障知识保障知识讲解讲解银川市医保中心银川市医保中心 李燕李燕第一部分、社会保障概述第一部分、社会保障概述 一、社会保障的概念、内容和功能 （一）、什么是社会保障 社会保障是指国家通过立法，积极动员社会各方面资源，保证无收入、低收入以及遭受各种意外灾害的公民能够维持生存，保障劳动者在年老、失业、患病、工伤、生育时的基本生活不受影响，同时根据经济和社会发展状况，逐步增进公共福利水平，提高国民生活质量。（二）社会保障的主要内容（二）社会保障的主要内容 社会保障的内容包括社会保险、社会救济、社会福利、社会优抚和社会互助等内容。其中：社会保险是社会保障的核心部分。 1 1、社会保险、社会保险 社会保险是指国家通过立法，多渠道筹集资金，对劳动者因年老、失业、患病、工伤、生育而减少劳动收入时给予经济补偿，使他们能够享有基本生活保障的一项社会保障制度。 社会保险主要包括养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险、生育保险。 2 2、社会救济、社会救济 3 3、社会福利、社会福利 4 4、社会优抚、社会优抚 5 5、社会互助、社会互助 （三）社会保障的基本功能（三）社会保障的基本功能1、保障基本生活2、维护社会稳定3、促进经济发展4、保持社会公平性5、增进国民福利二、社会保险二、社会保险（一）社会保险的主要特征 1、强制性 2、共济性 3、普遍性（二）社会保险的基本原则原则（二）社会保险的基本原则原则 1、权利与义务相对应 2、公平与效率相统一 3、待遇水平与生产力发展水平相适应（三）社会保险与商业保险的联系与区别（三）社会保险与商业保险的联系与区别 社会保险与商业保险之间既有联系、又有本质的区别。从功能上看，两者都是社会风险化解机制。社会保险是多层次社会保障体系的主体，商业保险可以作为对社会保险的补充，是多层次社会保障体系的一个组成部分。社会保险的产生晚于商业保险，它所使用的术语与计算、预测方法很多与商业保险有关。 社会保险与商业保险之间存在着本质的区别：首首先先，性性质质不不同同。社会保险由国家立法强制实施，属于政府行为；商业保险则是一种商业行为，保险人与被保险人之间完全是一种自愿的契约关系。其其次次，目目的的不不同同。社会保险不以营利为目的，其出发点是为了确保劳动者的基本生活，维护社会稳定，促进经济发展；商业保险的根本目的则是获取利润，只是在此前提下给投保者以经济补偿。第第三三，资资金金来来源源不不同同。社会保险由国家、用人单位、和个人三者分担；商业保险完全由投保人负担。第四，政府承担的责任不同。社会保险是公民享有的一项基本权利，政府对社会保险承担最终的兜底责任；商业保险则受市场竞争机制制约，政府主要依法对商业保险进行监管，保护投保人的利益。第二部分第二部分 我国社会保障体系建设的目标和原则我国社会保障体系建设的目标和原则 一、社会保障体系的目标一、社会保障体系的目标 （一）独立于企事业单位之外（一）独立于企事业单位之外 独立于企事业单位之外，是对计划经济体制下度的根本性变革，体现了社会保障体系的本质特征。社会保障的重要特征之一是社会性和互济性，要求采取均衡负担、分担风险的办法，切实保障广大劳动者的基本生活。 资金是社会保障运行的物质基础，是完善社会保障的关键所在。所以必须采取多渠道筹资的方式，解决社会保障资金来源问体。 一是要做好社会保险扩大覆盖面和基金征缴工作。 二是要调整财政支出结构。 三是变现部分国有资产。 四是积极探索社会保障资金的投资运行。 五是发行社会保障债劵和彩票。 六是开征新税种（二）资金来源多元化（二）资金来源多元化（三）保障制度规范化（三）保障制度规范化 保障制度规范化是完善社会保障体系、深化我国社会保障制度改革的基本内容。实现社会保障制度规范化: 一是一是要加强立法 二是二是完善制度 三是三是规范运作 四是管理服务社会化二、社会保障体系建设的原则二、社会保障体系建设的原则 1、坚持基本社会保障的标准与我国经济发展水平以及各方面承受能力相适应的原则。 2、坚持城乡有别和体现经济发展不平衡的原则。 3、坚持公平与效率的原则 4、坚持由近到远，逐步完善，保持政策连续性的原则。三、社会保障体系的主要内容三、社会保障体系的主要内容 社会保障体系包括社会保险、社会救济、社会福利、优抚安置和社会互助等内容。我国初步形成了以社会保险为主要内容的社会保障框架。 社会保险包括养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险和生育保险，以及城市居民最低生活保障制度。四、社会保障体系的主要特征四、社会保障体系的主要特征1、基本保障2、广泛覆盖3、多个层次4、逐步统一第三部分第三部分 医疗保险医疗保险一、医疗保险的概念一、医疗保险的概念 医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构给予的一定经济补偿。 医疗保险具有风险共担风险共担和补偿损失补偿损失两大主要功能，即将集中在个体身上的有疾病风险所致的经济损失分摊给所有参加保险的社会成员，并将集中起来的医疗保险资金用于补偿由疾病风险所带来的经济损失。 二、医疗保险的基本特征二、医疗保险的基本特征 1、医疗保险待遇支付形式为实物补偿。 2、医疗待遇补偿方式为非定额补偿。 3、疾病风险具较强的不可避免性、随机性和不可预知性。 4、医疗保险具有各方关系十分复杂的特征。 1、保障劳动者身心健康，减轻其经济负担。2、促进卫生事业的健康发展。3、促进社会生产力的发展。4、提高全民健康意识。 三、医疗保险的主要功能三、医疗保险的主要功能四、医疗保险制度改革的任务和原则四、医疗保险制度改革的任务和原则 1 1、主要任务主要任务：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗保险需求的社会医疗保障制度。 2 2、基本原则基本原则：基本水平、广泛覆盖、双方负担、统帐结合。 基本水平：要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应。 广范覆盖：城镇所有用人单位及职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理。 双方负担：基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。 统帐结合：基本医疗保险金实行社会统筹和个人帐户相结合。五、医疗保险制度的主要内容五、医疗保险制度的主要内容 （一）建立新的筹资机制，医疗保险费由用人单位和职工共同负担。 按照权利和义务相统一、待遇与责任相对应的原则，改变过去由财政或企业包揽、资金来源单一的做法，医疗保险费由用人单位和职工个人双方共同缴纳。 （二）建立统筹基金与个人帐户相结合的模式 用人单位缴纳医疗保险费分为两部分：一部分用于建立统筹基金；另一部分即单位缴费的30 % 左右划入职工个人帐户。 （三）明确划分统筹基金和个人帐户的支付范围和支付办法 统筹基金主要用于支付大额和住院医疗费用，个人帐户主要小额和门诊医疗费用。（四）基本医疗保险管理和服务实现社会化 管理服务社会化是完善社会保障体系的基本要求。基本医疗保险社会化管理和服务是社会保险的一个基本原则，目的是要打破过去公费、劳保医疗的界限，打破过去不同所有制单位之间、不同职工身份之间的界限，扩大医疗保险的覆盖范围，减轻企业的社会负担。二是在一个较大的地域范围进行统筹。在这个范围内，所有单位及其职工都要按属地管理的原则，参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政则，基金统一筹集、管理和使用。（五）健全医疗保险基金管理和监督机制（六）强化医疗服务管理，积极发展社区卫生服务事业六、城镇职工医疗保险制度改革的特点六、城镇职工医疗保险制度改革的特点 城镇职工医疗保险制度改革，是我国医疗保障领域自建立公费、劳保医疗制度以来最深刻的变革，它有以下几个重要特点： 一是实现三个转变。从福利型保障变为社会保险；财政和企业大包大揽变为承担有责任，相应增加了个人的责任；从单位自我保障和自我管理变为社会互济和社会化管理。 二是确定了基本医疗保险的观念，即财政和企业的经济承受能力范围内，利用现有医疗技术和医疗资源，为职工提供合理的医疗服务。其特征是公正性、有效性和可承受性。 三是机关事业单位和企业同步改革，变过去公费、劳保“双规”医疗制度为“单规”的基本医疗保险制度。 四是基本医疗保险选择了社会统筹和个人帐户相结合的制度模式，引入了效率和激励机制，克服了“大锅饭“和平均主义弊端。 第四部分第四部分 银川市职工医疗保险制度的改革银川市职工医疗保险制度的改革 一、改革的任务和原则一、改革的任务和原则 改革的任务是改革的任务是：建立城镇职工医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。 原则是原则是： 1、坚持“低水平、广覆盖”，保障职工基本医疗需求。 2、基本医疗保险水平要与本市的经济发展水平及各方面的承受能力相适应。基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。 3、公费医疗与劳保医疗按国家统一的政策和制度、标准同步改革，职工医疗保险基金统一筹集、管理。 4、实行属地化管理。城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险。在银的中央属单位和自治区所属单位及其职工参加银川市统筹，执行属地统一政策。 二、实施范围二、实施范围 银川市辖区内（不含永宁、贺兰、灵武）的城镇所有用人单位，包括各级国家机关、事业单位、社会团体、企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、个体工商户、股份制企业等）、民办非企业及其在职职工、退休人员，均应参加银川市城镇职工医疗保险。 三、基本医疗保险筹资比例三、基本医疗保险筹资比例（一）用人单位缴费 用人单位按本单位上年度职工工资总额的6%缴纳。（二）职工个人缴费 在职职工按本人上年度工资收入的2%缴纳，由用人单位从职工工资中代扣代缴。基本医疗保险费的缴纳基数严格按照国家统计局规定的职工工资总额统计口径计算，工资收入高于自治区上年度在岗职工平均工资的300%的，按300%核定缴费基数；低于60%的，按60%核定缴费基数。（三）退休人员不缴纳基本医疗保险费工资总额构成：工资总额构成： 1、机关公务员：职务工资、级别工资、警衔津贴、艰苦边远地区津贴、岗位津贴、年终一次性奖金（第十二月基本工资）、保留地区补贴、工作性津贴、生活性补贴。 2、事业单位：岗位工资、薪级工资、绩效工资、津贴补贴（含艰苦边远津贴、特殊岗位津贴补贴）、浮动工资、保留地区补贴、生活性补贴。 3、机关技术工人：技术等级工资、岗位工资、艰苦边远地区津贴、年终一次性奖金（第十二月基本工资）、保留地区补贴、工作性津贴、生活性补贴。 机关普通工人：岗位工资、艰苦边远地区津贴、年终一次性奖金（第十二月基本工资）、保留地区补贴、工作性贴、生活性补贴。企业工资总额构成： （1）计时工资 （2）计件工资 （3）奖金 （4）津贴和补贴 （5）加班加点工资 （6）特殊情况下支付的工资：根据国家法律、法规和政策规定，因病、工伤、产假、计划生育假、婚丧假、事假、定期休假、停工学习、执行国家或社会义务等原因按计时工资标准或计时工资标准的一定比例支付的工资，以及附加工资、保留工资。 工资总额统计是个人税前工资，还包括了个人应交纳的养老、医疗、住房等个人帐户基金和税金等费用 医保年度：基金收缴是当年7月1日至次年6月30日；待遇结算是自然年度，即每年1月1日至12月31日。四、个人帐户划入四、个人帐户划入 1、个人按上年工资收入2%缴纳的部分全部记入个人医疗帐户。 2、用人单位按本单位职工工资总额6%缴纳的基本医疗保险费，以职工本人上年度月平均工资收入为基数，分年龄段按不同的比例划入个人医疗帐户。在职职工45岁以下的按1%划入；45岁以上（含45岁）的按2%划入；退休人员按本人退休金的4%划入。退休金低于自治区上年度在岗职工平均工资的，以2008年度社会平均工资的4%划入；退休金高于2008年度自治区在岗职工平均工资的，以本人退休金为基数，按4%划入。（银政发2009278号文件， 2008年度职工在岗平均工资30719元，月平均2560元。 例一：小王（在职职工）35岁，缴费基数2000元，个人帐户每月应划60元，一年个人帐户实际有720元。 20003%=60元（其中：40元由个人缴纳，20元由单位划拨） 例二：老李（在职职工）55岁，缴费基数3000元，个人帐户每月应划120元，一年个人帐户实际有1440元。 30004%=120元（其中：60元由个人缴纳，60元由单位划拨） 例三：老张(退休人员)65岁，月退休金3000元，个人帐户每月划120元，扣除大额医疗补助费6元，一年个人帐户实际有1368元。 30004%=120元-6元=114元（全部由统筹基金划入） 例四：老马（退休人员）65岁，月退休金1500元，个人帐户每月应划102.40元，扣除大额医疗补助费6元，一年个人帐户实际划入额1156.8元。 25604%=102.40元-6元=96.40（全部由统筹基金划入）。 五、大病医疗补助五、大病医疗补助 大病医疗补助是建立在基本医疗保险基础之上，用以解决基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上大额医疗费用的补助。凡参加基本医疗保险的单位职工和退休人员以及从业人员必须同时参加大病医疗补助。 缴费标准：参保职工和退休人员每人每年72元的标准，由个人或用人单位缴费。六、企业补充医疗保险六、企业补充医疗保险 七、公务员医疗补助七、公务员医疗补助 公务员医疗补助是国家在基本医疗保险之外，建立公务员医疗补助，主要用于补助国家公务员的门诊医疗费用，住院自付医疗费用以及为公务员统一缴纳公务员医疗保险补助费。 享受公务员医疗补助人员范围享受公务员医疗补助人员范围： 一是符合国家公务员暂行条例和国家公务员制度实施方案规定的国家行政机关工作人员和退休人员； 二是经人社部或省、自治区、直辖市人民政府批准列入依照公务员制度管理的事业单位的工作人员和退休人员； 三是经中共中央组织部或省、自治区、直辖市党委批准列入参照国家公务员制度管理的党群机关、人大、政协机关、各民主党派和工商联机关以及列入参照国家公务员管理的其他事业单位机关工作人员和退休人员。 另外，为了保证原享受公费医疗的事业单位工作人员、退休人员的医疗待遇在改革前后平稳过渡，可参照国家公务员医疗补助办法，实行医疗补助。 公务员医疗补助缴费标准：公务员医疗补助缴费标准： 按单位上年度工资额的6%缴纳，其中3%划入个人帐户，3%进入统筹基金。 医疗保险缴费年限医疗保险缴费年限 1、医疗保险最低缴费年限：职工到达法定退休年龄时，男累计 30年，女累计25年（含视同年限）。 2、视同年限：医疗保险制度启动之前，符合国家规定计算的连续工龄、转业和退伍军人军龄视同为缴费年限。 3、应保年限：医疗保险制度启动之后，用人单位和职工应依法参保缴费。制度启动之后的年限均为应参保年限。职工视同缴费年限达到医疗保险最低缴费年限的，其应参保而实际未参保的年限必须补缴。 八、相关配套文件八、相关配套文件: : 自治区人民政府办公厅转发自治区人力资源社会保障厅关于进一步完善城镇职工基本医疗保险有关问题意见的通知（宁政办发201071号） 职工视同缴费年限、实际缴费年限和通过补缴获得的缴费年限合并计算。 1、职工应参保未参保年限的补缴：以补缴年度的上一年自治区在岗职工平均工资之和6%补缴。应参保未参保年限原则上由用人单位补缴，但用人单位因关闭、破产、改制等原因注销或职工已与用人单位解除、终止劳动关系的，由职工补缴，补缴年度内发生的门诊、住院医疗费用医疗保险不予支付，个人帐户不予划拨。 2、职工医疗保险最低缴费年限不足时的补缴：职工办理法定退休手续时，视同缴费年限、实际缴费年限和通过补缴获得的缴费年限合并计算后，仍然达不到医疗保险最低缴费年限的，可由职工继续补缴至医疗保险最低缴费年限并从办理补缴手续的次月起享受医疗保险待遇。补缴办法是：办理法定退休手续时自治区上年度在岗职工平均工资8%（男30年或女25年已有缴费年限）。 3、医疗保险制度启动之日后，已达到法定退休年龄，办理退休手续并领取养老保险待遇的未参加医疗保险的退休人员和医疗保险启动之日前，已到达法定退休年龄，在启动之日后办理退休手续，享受养老保险待遇的未参加医疗保险退休人员，按照上述一、二项补缴，并从办理补缴手续的次月起享受医疗保险待遇，不愿补缴的，可按规定参加城镇居民医疗保险。 缴费年限补缴举例2年6 个月30个月 1407年7个月91个月 13年9个月 165个月 2010.072003.011986.10女 王某 5年3 个月 63个月 004年10 个月58个月 25年6个月306个月 2010.072005.101975.01女 李某009年11 个月 119个月 42年6 个月 510个月 2010.052000.071958.01男 张某 0月月数数 外地外地转入转入 实际实际 视同视同 应保未保应保未保补缴月数补缴月数 最低缴费年限补缴最低缴费年限补缴 退休退休时间时间 参保参保时间时间 参加工参加工作时间作时间 性性别别 姓名姓名 历年全区在岗职工社会平均工资历年全区在岗职工社会平均工资年度年度社平工资社平工资月均工资月均工资月均工资月均工资60%19997550629377200086817234342001105218775262002117239775862003130561088653200414709122673620051721114348602006212391770106220072621021841311200830719256015362009340822840 1704单位：元银川市医疗保险事务管理中心银川市医疗保险事务管理中心