结直肠癌诊疗策略结直肠癌诊疗策略 及及中国结直肠癌诊疗规范(2015版)解读大肠癌发病的流行病学大肠癌发病的流行病学 50%60%的结直肠癌患者会发生肝脏转移的结直肠癌患者会发生肝脏转移, 20%34%的患者在确诊时就已伴有肝转移的患者在确诊时就已伴有肝转移结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤,发病率和死发病率和死亡率逐年升高亡率逐年升高,已跃居癌症发病率的第已跃居癌症发病率的第3位位发病率位居发病率位居第三位第三位一、结肠解剖要点一、结肠解剖要点n组成组成n解剖学标志解剖学标志n结肠壁分层结肠壁分层n结肠的血管结肠的血管n回盲瓣回盲瓣结肠解剖的组成结肠解剖的组成结肠解剖学标志结肠解剖学标志n结肠有三个解剖标志，即结肠袋、肠脂垂和结肠带。结肠壁分层结肠壁分层n结肠肠壁分为浆膜层、肌层（内环外纵）、黏膜下层和黏膜层。 解剖直肠和肛管结肠的血管结肠的血管 回结肠动脉回结肠动脉 右结肠动脉右结肠动脉 中结肠动脉中结肠动脉 左结肠动脉左结肠动脉 乙状结肠动脉乙状结肠动脉结肠的动脉（边缘动脉弓）结肠的动脉（边缘动脉弓）Suddecks point结肠的静脉结肠的静脉SMVSMV外科干外科干胃结肠静脉干注入点到回结肠静脉注入点间的一段肠系膜上静脉叫外科干,右结肠主淋巴结(第三站淋巴结)位于外科干右侧必需充分暴露外科干,在其右侧切断各主干静脉根部,再在其左侧于SMA发出水平切断各主干动脉根部,清除淋巴结,是D3淋巴结清扫的合理方式结肠的静脉结肠的静脉-Henle-Henle干干结肠的静脉结肠的静脉HenleHenle干干结肠的融合筋膜结肠的融合筋膜右右ToldtToldt筋膜筋膜结肠的融合筋膜结肠的融合筋膜左左ToldtToldt筋膜筋膜外侧入路进入外侧入路进入Toldt筋膜上间隙筋膜上间隙Toldt筋膜筋膜Toldt筋膜筋膜二、结肠癌的病因二、结肠癌的病因n病因虽未明确，但相关高危因素渐被认识n生活习惯：过多的动物脂肪及动物蛋白饮食，缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品，缺乏适度体力活动n遗传易感性(遗传性非息肉性结肠癌的错配修复基因突变携带的家族成员）n癌前疾病：家族性肠息肉病n结肠腺瘤、溃疡性结肠炎以及结肠血吸虫病肉芽肿与结肠癌的发生有较密切的关系四、结肠癌临床表现四、结肠癌临床表现n排便习惯与粪便性状的改变n腹痛n腹部肿块n肠梗阻症状n全身症状左半与右半结肠癌临床表现区别左半与右半结肠癌临床表现区别左半结肠癌右半结肠癌解剖特点肠系膜下动脉供应，肠腔较细肠系膜上动脉供应，肠腔粗大病理类型浸润型多见肿块型及溃疡型多见临床表现临床表现肠梗阻、便秘、肠梗阻、便秘、腹泻、便血腹泻、便血全身症状、贫血、全身症状、贫血、腹部肿块腹部肿块五、结肠癌的诊断五、结肠癌的诊断n结肠癌早期症状多不明显，易被忽视。凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群：nI级亲属有结直肠癌史者n有癌症史或肠道腺瘤或息肉史n大便隐血试验阳性者n以下五种表现具二项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史诊断辅助检查诊断辅助检查nB超和CT扫描及增强，磁共振及造影检查对了解腹部肿块和肿大淋巴结，发现肝内有无转移等均有帮助n血清癌胚抗原（CEA）值约60%的结肠癌患者高于正常，但特异性不高。用于术后判断预后和复发，有一定帮助影像学检查及其他n 结肠钡剂灌肠检查结肠钡剂灌肠检查n B型超声型超声n CT检查及增强检查及增强n MRI检查及造影检查及造影n 经直肠腔内超声检经直肠腔内超声检查查n PETCTn肠镜及活检肠镜及活检u特别是气钡双重造影检查是诊断结直肠癌的重要手段。特别是气钡双重造影检查是诊断结直肠癌的重要手段。u疑有肠梗阻的患者应当谨慎选择。疑有肠梗阻的患者应当谨慎选择。结肠钡剂灌肠检查结肠钡剂灌肠检查u可了解患者有无复发转移可了解患者有无复发转移u具有方便快捷的优越性。具有方便快捷的优越性。B型超声型超声u提供结直肠恶性肿瘤的分期；提供结直肠恶性肿瘤的分期；u发现复发肿瘤；发现复发肿瘤；u评价肿瘤对各种治疗的反应；评价肿瘤对各种治疗的反应；u阐明钡剂灌肠或内镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构阐明钡剂灌肠或内镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构u明确肿块的来源及其与周围脏器的关系：明确肿块的来源及其与周围脏器的关系：u可判断肿瘤位置可判断肿瘤位置CT检查检查u直肠癌的术前分期；直肠癌的术前分期；u结直肠癌肝转移病灶的评价；结直肠癌肝转移病灶的评价；u怀疑腹膜以及肝被膜下病灶怀疑腹膜以及肝被膜下病灶u推荐为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查。推荐为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查。u不推荐常规使用不推荐常规使用u但对于病情复杂、常规检查无法明确诊断的患者可作为有效的辅助检查。但对于病情复杂、常规检查无法明确诊断的患者可作为有效的辅助检查。u术前检查提示为术前检查提示为期以上肿瘤，为了解有无远处转移，推荐使用。期以上肿瘤，为了解有无远处转移，推荐使用。经直肠腔内超声检查经直肠腔内超声检查MRI检查检查肠镜肠镜+活检：首选活检：首选PETCT诊断辅助检查诊断辅助检查nX线钡剂灌肠或气钡双重对比造影诊断辅助检查诊断辅助检查n纤维结肠镜检查鉴别诊断n炎性肠病炎性肠病：本病可以出现腹泻、黏液粪便、脓血粪便、排粪次数增多、腹胀、腹痛、消瘦、：本病可以出现腹泻、黏液粪便、脓血粪便、排粪次数增多、腹胀、腹痛、消瘦、贫血等症状，伴有感染者尚可有发热等中毒症状，与结肠癌的症状相似，结肠镜检查及活检贫血等症状，伴有感染者尚可有发热等中毒症状，与结肠癌的症状相似，结肠镜检查及活检是有效的鉴别方法。是有效的鉴别方法。n阑尾炎阑尾炎：回盲部癌可因局部疼痛和压痛而误诊为阑尾炎。特别是晚期回盲部癌，局部常发生：回盲部癌可因局部疼痛和压痛而误诊为阑尾炎。特别是晚期回盲部癌，局部常发生坏死溃烂和感染，临床表现有体温升高，白细胞计数增高，局部压痛或触及肿块，常诊断为坏死溃烂和感染，临床表现有体温升高，白细胞计数增高，局部压痛或触及肿块，常诊断为阑尾脓肿，需注意鉴别。阑尾脓肿，需注意鉴别。n肠结核肠结核：在我国较常见，好发部位在回肠末端、盲肠及升结肠。常见症状有腹痛和腹泻、便：在我国较常见，好发部位在回肠末端、盲肠及升结肠。常见症状有腹痛和腹泻、便秘交替出现，部分患者可有低热、贫血、消瘦、乏力，腹部肿块，与结肠癌症状相似。但肠秘交替出现，部分患者可有低热、贫血、消瘦、乏力，腹部肿块，与结肠癌症状相似。但肠结核患者全身症状更加明显，如午后低热或不规则发热、盗汗、消瘦乏力，需注意鉴别。结核患者全身症状更加明显，如午后低热或不规则发热、盗汗、消瘦乏力，需注意鉴别。n结肠息肉结肠息肉：主要症状可以是便血，有些患者还可有脓血样粪便，与结肠癌相似，钡剂灌肠检：主要症状可以是便血，有些患者还可有脓血样粪便，与结肠癌相似，钡剂灌肠检查可表现为充盈缺损行结肠镜检查并取活组织送病理检查是有效的鉴别方法。查可表现为充盈缺损行结肠镜检查并取活组织送病理检查是有效的鉴别方法。n血吸虫性肉芽肿血吸虫性肉芽肿：少数病例可癌变。结合血吸虫感染病史，粪便中虫卵检查。以及钡剂灌肠：少数病例可癌变。结合血吸虫感染病史，粪便中虫卵检查。以及钡剂灌肠和纤维结肠镜检查及活检可以帮助鉴别。和纤维结肠镜检查及活检可以帮助鉴别。三、结肠癌大体分型三、结肠癌大体分型结肠癌病理组织学分型结肠癌病理组织学分型n1、腺癌，占大多数n2、粘液癌，预后较腺癌差n3、未分化癌，预后最差n5.印戒细胞癌印戒细胞癌n6.鳞癌鳞癌n7.腺鳞癌腺鳞癌病理类型n 1早期结直肠癌（早期结直肠癌（A期期，I期期)n定义：癌细胞穿透结直肠黏膜肌层浸润至黏膜下层，但未累及固有肌层，无论有无淋巴结转移。定义：癌细胞穿透结直肠黏膜肌层浸润至黏膜下层，但未累及固有肌层，无论有无淋巴结转移。n上皮重度异型增生及不能判断浸润深度的病变称高级别上皮内瘤变上皮重度异型增生及不能判断浸润深度的病变称高级别上皮内瘤变n如癌组织浸润固有膜则称黏膜内癌如癌组织浸润固有膜则称黏膜内癌， 2。进展期结直肠癌进展期结直肠癌（B，C期，期，II-III期）期）:癌肿侵及固有肌层为T2；穿透肌层至浆膜下T3；穿透脏层腹膜或侵及其他脏器T4。n3.晚期结直肠癌晚期结直肠癌（D期，VI期）：癌肿伴有远处器官(肝，骨，脑，肺）转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治切除结肠癌结肠癌TNM分期法分期法nT(Tumor)代表原发肿瘤，原位癌Tis；肿瘤侵及粘膜下层T1；侵及固有肌层为T2；穿透肌层至浆膜下T3；穿透脏层腹膜或侵及其他脏器T4。nN(Node)为区域淋巴结，无淋巴结转移N0；转移区域淋巴结1-3个N1；4个及4个以上N2。nM(Metastasis)为远处转移，无远处转移M0；凡有远处转移M1。（三）临床分期 (Dukes分期)A期：癌肿浸润深度限于直肠壁内，未超出浆肌层，且无淋巴结转移B期：癌肿超出浆肌层，亦可侵入浆膜外或直肠周围组织，但尚能整块切除，且无淋巴结转移C期：癌肿侵犯肠壁全层，且有淋巴结转移 C1期：肠旁或系膜淋巴结转移。 C2期：系膜动脉根部淋巴结转移，尚能根治切除。D期：癌肿伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治切除结肠癌结肠癌Dukes分期法分期法n癌仅限于肠壁内为A期n穿透肠壁侵入浆膜或/及浆膜外，但无淋巴结转移者为B期n有淋巴结转移者为C期，转移仅限于癌肿附近（结肠壁、结肠旁）淋巴结为C1，转移至系膜和系膜根部淋巴结为C2n远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者为D期TNM分期与分期与Dukes分期比较分期比较结肠癌的治疗结肠癌的治疗n1.手术（腹腔镜和开腹）n2.化疗n3.放疗n4.靶向治疗六，结肠癌的手术治疗之六，结肠癌的手术治疗之右半结肠癌右半结肠癌n原则是以手术切除（腹腔镜和开放）为主的综合治疗右半结肠切除术：对于盲肠和升结肠癌，切除范围包括右半横结肠、升结肠、盲肠，包括长约15-20cm的回肠末段，作回肠与横结肠端端或端侧吻合。结肠癌的治疗之结肠癌的治疗之肝曲结肠癌肝曲结肠癌n对于结肠肝曲的癌肿，除上述范围外，须切除横结肠和胃网膜右动脉组的淋巴结。结肠癌的治疗之结肠癌的治疗之横结肠癌横结肠癌n横结肠切除术切除包括肝曲或脾曲的整个横结肠以及胃结肠韧带的淋巴结组，行升结肠和降结肠端端吻合。结肠癌的治疗之结肠癌的治疗之左半结肠癌左半结肠癌n左半结肠切除术切除包括横结肠左半、降结肠，并根据降结肠癌位置的高低切除部分或全部乙状结肠，然后作结肠间或结肠与直肠端端吻合。结肠癌的治疗之结肠癌的治疗之乙状结肠癌n乙状结肠癌的根治切除术要根据乙状结肠的长短和癌肿所在的部位，分别采用切除整个乙状结肠和全部降结肠，或切除整个乙状结肠、部分降结肠和部分直肠，作结肠直肠吻合。直肠癌保肛手术（TME）结肠癌的外科治疗规范（指南2015）u1结结肠肠癌癌的的手手术术治治疗疗原原则则：u全全面面探探查查，由由远远及及近近。必必须须探探查查记记录录肝肝脏脏、胃胃肠肠道道、子子宫宫及及附附件件、盆盆底底腹腹膜膜。及及相相关关肠肠系系膜膜和和主主要要血血管管淋淋巴巴结结和和肿肿瘤瘤临临近近脏脏器器的的情情况况。u建建议议切切除除足足够够的的肠肠管管，清清扫扫区区域域淋淋巴巴结结，整整块块切切除除，建建议议常常规规清清扫扫两两站站以以上上淋淋巴巴结结。u推推荐荐锐锐性性分分离离技技术术。u推推荐荐由由远远及及近近的的手手术术清清扫扫。建建议议先先处处理理肿肿瘤瘤滋滋养养血血管管。u推推荐荐遵遵循循“不不接接触触”手手术术原原则则。u推推荐荐切切除除肿肿瘤瘤后后更更换换手手套套并并冲冲洗洗腹腹腔腔。u对对已已失失去去根根治治性性手手术术机机会会的的肿肿瘤瘤，如如果果患患者者无无出出血血、梗梗阻阻、穿穿孔孔症症状状，则则无无首首先先姑姑息息性性切切除除原原发发灶灶必必要要。结肠癌的外科治疗规范（指南2015）n2早期结肠癌的手术治疗早期结肠癌的手术治疗nT1N0M0结肠癌：建议局部切除。结肠癌：建议局部切除。(但实际上我们常规还是做根治术但实际上我们常规还是做根治术)n术前内镜超声检查属术前内镜超声检查属T 1或局部切除术后病理提示或局部切除术后病理提示T1，如果切除完整而且具有，如果切除完整而且具有预后良好的组织学特征预后良好的组织学特征(如分化程度良好、无脉管浸润如分化程度良好、无脉管浸润)，则无论是广基还是，则无论是广基还是带蒂不推荐再行手术切除。带蒂不推荐再行手术切除。n如果具有预后不良的组织学特征，或者非完整切除，标本破碎切缘无法评价，如果具有预后不良的组织学特征，或者非完整切除，标本破碎切缘无法评价，推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫。推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫。n直径超过直径超过25 cm的绒毛状腺瘤癌变率高，推荐行结肠切除加区域的绒毛状腺瘤癌变率高，推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫。淋巴结清扫。结肠癌的外科治疗规范（指南2015）n3T2-4 N 0-2M0（进展期）（进展期）结肠癌的手术治疗结肠癌的手术治疗 首选的手术方首选的手术方式是相应结肠切除加区域淋巴结清扫。区域淋巴结清扫必须包括肠旁，中式是相应结肠切除加区域淋巴结清扫。区域淋巴结清扫必须包括肠旁，中间和系膜根部淋巴结。间和系膜根部淋巴结。n对具有遗传性非息肉病性结直肠癌家族史或有明显的结肠癌家族史，或同时多对具有遗传性非息肉病性结直肠癌家族史或有明显的结肠癌家族史，或同时多原发结肠癌的患者建议行更广泛的结肠切除术。原发结肠癌的患者建议行更广泛的结肠切除术。n肿瘤侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除。肿瘤侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除。n结肠新生物临床诊断高度怀疑恶性肿瘤，由于某些原因无法得到病理学诊断，如结肠新生物临床诊断高度怀疑恶性肿瘤，由于某些原因无法得到病理学诊断，如患者可耐受手术建议行手术探查。患者可耐受手术建议行手术探查。n对于已经引起梗阻的可切除结肠癌，推荐行对于已经引起梗阻的可切除结肠癌，推荐行I期切除吻合，或期切除吻合，或I期肿瘤切除近端造期肿瘤切除近端造El远端闭合，或造瘘术后远端闭合，或造瘘术后期切除，或支架植入术后期切除，或支架植入术后期切除。如果肿瘤局部晚期期切除。如果肿瘤局部晚期不能切除或者临床上不能耐受手术，建议给予姑息性治疗。不能切除或者临床上不能耐受手术，建议给予姑息性治疗。n晚期结直肠癌（肝，肺，骨脑转移晚期结直肠癌（肝，肺，骨脑转移)后续介绍后续介绍结肠癌的化学药物治疗结肠癌的化学药物治疗n化学药物治疗不论辅助化疗或肿瘤化疗均以5-Fu为基础用药。辅助化疗适用于根治术后，Dukes B及C期病人。n常用方案：FOLFOX方案，CAPEOX方案，FOLFIRI方案。n结肠癌的预后较好，经根治手术治疗后， Dukes A、B及C期的5年生存率分 别可达80%、65%及30%结直肠癌的新辅助治疗（指南2015）n目目的的：提提高高手手术术切切除除率率，提提高高保保肛肛率率，延延长长患患者者无无病病生生存存期期n推推荐荐：新新辅辅助助放放化化疗疗仅仅适适用用于于距距肛肛门门12 cm的的直直肠肠癌癌n除除结结肠肠癌癌肝肝转转移移外外，不不推推荐荐结结肠肠癌癌患患者者术术前前行行新新辅辅助助治治疗疗（这这-点点明明显显不不同同于于直直肠肠癌癌）新辅助放化疗（指南2015）n2结直肠癌肝和结直肠癌肝和(或或)肺转移新辅助化疗。肺转移新辅助化疗。u结直肠癌患者合并肝转移和结直肠癌患者合并肝转移和(或或)肺转移，可切除或者潜在可切除。肺转移，可切除或者潜在可切除。推推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗：西妥昔单抗：西妥昔单抗(推荐用于推荐用于Ras基基因状态野生型患者因状态野生型患者)，或联合贝伐珠单抗。，或联合贝伐珠单抗。u化疗方案推荐化疗方案推荐FOLFOX(奥沙利铂奥沙利铂+氟尿嘧啶氟尿嘧啶+醛氢叶酸醛氢叶酸)，或者，或者FOLFIRI(伊立替康伊立替康+氟尿嘧啶氟尿嘧啶+醛氢叶酸醛氢叶酸)，或者，或者CapeOx(卡培他卡培他滨滨+奥沙利铂奥沙利铂)，或者，或者FOLFOXIRI。建议治疗时限。建议治疗时限23个月。个月。治疗治疗后必须重新评价，并考虑是否可行手术。后必须重新评价，并考虑是否可行手术。1.目前，用于结直肠癌的靶向治疗药物主要有针对表皮生长因子受体(EGFR)及血管内皮生长因子(VEGF)的单克隆抗体，国内可供应用的分别为西妥昔单抗和贝伐珠单抗。2.这两种靶向药物联合化疗提高手术切除率的作用已被多个研究所证实。3.靶向药物的疗效和安全性受多种因素的影响，需要包括外科、肿瘤内科、影像科和病理科等医生在内的多学科专家组针对不同患者来制定合理的个体化方案，使结直肠癌肝转移患者在转化治疗中获益最大，而不良反应最小。靶向治疗靶向治疗晚期结直肠癌治疗-肝转移n 肝脏是结直肠癌主要转移的器官肝脏是结直肠癌主要转移的器官. .nIIIIII期（期（T T1-41-4N N1-21-2）结直肠癌）结直肠癌5050发生肝转移，发生肝转移， IIII期为期为2020 n 同时性肝转移的处理同时性肝转移的处理 n确诊时近 2030 合并肝转移n是否行原发灶和转移癌的同期切除是否行原发灶和转移癌的同期切除 ？n同期切除 免除二次手术的痛苦 减轻经济负担 n二期切除二期切除 n能手术切除肝转移者仅占能手术切除肝转移者仅占10102020n n但都没有形成一个统一的最佳治疗策略n如何对结直肠癌肝转移的外科治疗进行如何对结直肠癌肝转移的外科治疗进行决策，困扰着每位医师决策，困扰着每位医师 困惑困惑新新 药药新外科技术新外科技术局部治疗方法局部治疗方法转移癌的手术切除率 结直肠癌肝转移的定义（指南2015）n国际通用分类：国际通用分类：n 同时性肝转移：结直肠癌确诊时发现的或同时性肝转移：结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切结直肠癌原发灶根治性切除术后除术后6个月内发生的肝转移。个月内发生的肝转移。n 异时性肝转移：结直肠癌根治术异时性肝转移：结直肠癌根治术6个月后发生的肝转移。个月后发生的肝转移。结直肠癌肝转移的诊断（指南2015）n1结直肠癌确诊时结直肠癌确诊时肝转移的诊断肝转移的诊断n对已确诊结直肠癌的患者，应当进行肝脏超声和对已确诊结直肠癌的患者，应当进行肝脏超声和(或或)增强增强CT影像检查，对于怀疑影像检查，对于怀疑肝转移的患者加行血清肝转移的患者加行血清AFP和肝脏和肝脏MRI检查。检查。PET-CT检查不作为常规推荐，可在检查不作为常规推荐，可在病情需要时酌情应用。病情需要时酌情应用。n肝转移灶的经皮针刺活检仅限于病情需要时应用。肝转移灶的经皮针刺活检仅限于病情需要时应用。n结直肠癌手术中必须常规探查肝脏以进一步排除肝转移的可能，对可疑的肝脏结结直肠癌手术中必须常规探查肝脏以进一步排除肝转移的可能，对可疑的肝脏结节可考虑术中活检。节可考虑术中活检。n2结直肠癌原发灶根治术后肝转移的诊断结直肠癌原发灶根治术后肝转移的诊断n结直肠癌根治术后的患者，应当定期随访肝脏超声或和增强结直肠癌根治术后的患者，应当定期随访肝脏超声或和增强CT扫描，怀疑肝转扫描，怀疑肝转移的患者应当加行肝脏移的患者应当加行肝脏MRI检查，检查，PET-CT扫描不作常规推荐。扫描不作常规推荐。结直肠癌肝转移的治疗（指南2015）n推荐推荐所有肝转移患者接受多学科协作治疗所有肝转移患者接受多学科协作治疗。n手术完全切除肝转移灶仍是目前可能治愈结直肠癌肝转移的唯手术完全切除肝转移灶仍是目前可能治愈结直肠癌肝转移的唯一方法。一方法。n初始肝转移灶不可切除的患者初始肝转移灶不可切除的患者推荐经多学科讨论后行新辅助化推荐经多学科讨论后行新辅助化疗，以期转化为可切除肝转移并择机接受手术。疗，以期转化为可切除肝转移并择机接受手术。晚期结直肠癌治疗肺转移。（指南2015）n5肺转移外科治疗的原则：肺转移外科治疗的原则：n(1)原发灶必须能根治性切除原发灶必须能根治性切除(R0)。n(2)有肺外可切除病灶并不妨碍肺转移瘤的切除。有肺外可切除病灶并不妨碍肺转移瘤的切除。n(3)完整切除必须考虑到肿瘤范围和解剖部位肺切除后必须能维持足够功能。完整切除必须考虑到肿瘤范围和解剖部位肺切除后必须能维持足够功能。n(4)某些患者可考虑分次切除。某些患者可考虑分次切除。n(5)无论肺转移瘤能否切除，均应当考虑化疗无论肺转移瘤能否切除，均应当考虑化疗(术前化疗和或术后辅助化疗术前化疗和或术后辅助化疗)。n(6)不可手术切除的病灶，可以消融处理不可手术切除的病灶，可以消融处理(如能完全消融病灶如能完全消融病灶)。n(7)必要时，手术联合消融处理。必要时，手术联合消融处理。n(8)肺外可切除转移病灶，可同期或分期处理。肺外可切除转移病灶，可同期或分期处理。n(9)肺外有不可切除病灶不建议行肺转移病灶切除。肺外有不可切除病灶不建议行肺转移病灶切除。n(10)推荐多学科讨论后的综合治疗推荐多学科讨论后的综合治疗。 直肠癌中国直肠癌中国直肠癌3 3个个特点特点年轻化年轻化3030岁以下占岁以下占1111 13%13%低位化低位化腹膜返折以下占腹膜返折以下占6060溃疡化溃疡化溃疡病变为最多见溃疡病变为最多见解剖直肠动脉供应n直肠上动脉n直肠中动脉n直肠下动脉解剖直肠静脉回流n直肠上静脉丛 （痔内静脉丛）n直肠下静脉丛 （痔外静脉丛）解剖直肠和肛管肿瘤合并出血肿瘤合并溃疡1.1.直接浸润：浸润肠壁一周约需要直接浸润：浸润肠壁一周约需要1 12 2年。肿瘤向远端肠年。肿瘤向远端肠壁浸润超过壁浸润超过2cm2cm的仅有的仅有1 13 3，局部复发与肿瘤向远端，局部复发与肿瘤向远端肠腔的扩散无明显关系肠腔的扩散无明显关系（2020年来基础与临床证实，远端切年来基础与临床证实，远端切缘缘2cm2cm已足够，已足够，1cm1cm亦可达到根治亦可达到根治）。2.2.淋巴转移：上段直肠癌主要向上转移，下段直肠癌以向淋巴转移：上段直肠癌主要向上转移，下段直肠癌以向上主和侧方转移为主，只有肛管附近的肿瘤才出现三个方上主和侧方转移为主，只有肛管附近的肿瘤才出现三个方向转移。向转移。 3.3.血行转移：通过静脉途径，肿瘤细胞可以转移至肝、肺、血行转移：通过静脉途径，肿瘤细胞可以转移至肝、肺、骨以及脑等。癌性肠梗阻和手术中的挤压，易造成血行转骨以及脑等。癌性肠梗阻和手术中的挤压，易造成血行转移。移。4.4.种植转移：发生的机会较少。种植转移：发生的机会较少。（四）扩散与转移转移途径 直肠癌淋巴转移直肠癌淋巴转移n n向上：直肠旁向上：直肠旁向上：直肠旁向上：直肠旁 肠系膜下淋巴结肠系膜下淋巴结肠系膜下淋巴结肠系膜下淋巴结n n侧方：前面侧方：前面侧方：前面侧方：前面 直肠阴道隔或前列腺直肠阴道隔或前列腺直肠阴道隔或前列腺直肠阴道隔或前列腺 后面后面后面后面 直肠后骶前淋巴结直肠后骶前淋巴结直肠后骶前淋巴结直肠后骶前淋巴结 两旁两旁两旁两旁 直肠中动脉直肠中动脉直肠中动脉直肠中动脉 髂内淋巴结髂内淋巴结髂内淋巴结髂内淋巴结n n向下：肛提肌以下向下：肛提肌以下向下：肛提肌以下向下：肛提肌以下 坐骨直肠窝脂肪组织坐骨直肠窝脂肪组织坐骨直肠窝脂肪组织坐骨直肠窝脂肪组织 两侧腹股沟淋巴结两侧腹股沟淋巴结两侧腹股沟淋巴结两侧腹股沟淋巴结转移途径 直肠癌早期缺乏特异性的表现，癌肿破溃或感染后才出现症状。1.直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变。2.肠腔狭窄的症状：大便变形、变细。3.癌肿破溃症状：血便、黏液便，脓血便。4.晚期转移症状：侵犯膀胱、前列腺、骶前神经丛及肝转移。 四、临床表现四、临床表现早期诊断n早期诊断提高疗效关键n识别并警觉早期可疑症状n 便血或粘液血便n 排便习惯改变n 排便不尽感或排便频繁n 沿结肠部位的不适n 沿结肠部位的肿块n 原因不明的出血、消瘦或发热直肠癌的检查应遵循由简到繁的步骤进行1.大便潜血试验检查：作为普查或大肠癌的初筛手段。2.直肠指检：直肠指检可以发现约75的直肠癌。3.CEA的检查：对于直肠癌的早期诊断缺乏价值，但是对于预测直肠癌的预后和监测复发有重要意义。 五、诊断五、诊断4.内镜检查：包括直肠镜、乙状结肠镜和结肠镜检查，同时可以取活检进行病检。临床上所说的“3P”检查是：直肠指检（Palpation）直肠镜检(Proctoscopy)咬取活检(Punchbiopsy)5 .影像学检查影像学检查： 钡灌肠检查：主要用于排除直肠的多发癌和息肉病。 腔内B超检查：可在术前对直肠癌的局部浸润以及有无侵犯邻近脏器进行估计，从而为直肠癌的内镜治疗和局部切除提供依据。 CT检查：术前可以用于检查直肠癌有无盆腔和远处的转移，术后用于早期发现复发和转移。 MRI检查：其诊断价值优于CT，但费用较高。Rectal polypRectal CACT 检查n直肠肿瘤治疗是以手术为主，联合化疗和放疗综合治疗。（一）手术治疗手术切除的范围：包括癌肿、两端足够的肠段、全直肠系膜和所属肠段所属淋巴结。全直肠系膜切除（totalmesorectalexcision,TME）低位直肠癌手术时必须遵循的原则。六、直肠癌治疗六、直肠癌治疗l1982年由Bill Heald提出 lThe mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to pelvic recurrence?Br. J. Surg. Vol. 69 (1982) 613-616l1998年TME成为欧洲临床试验标准lTotal mesorectal excision. The new European gold standard G Chir 1998 Jun-Jul;19(6-7):253-5l2000年确定TME这一名称lTotal mesorectal exsicion (TME) Acta Chir Iugosl 2000;47(4 Suppl 1):17-8Total Mesorectal Exsicion （TME）全直肠系膜切除全直肠系膜切除焦点（一）焦点（一）TME手术切除范围示意图TME手术原则1.直视下在骶前锐行分离达盆膈平面。2.保持盆筋膜脏层的完整无损。3.直肠肿瘤远端直肠系膜切除不少于5.0cm。大量临床研究证实：TME能有效降低局部复发率，提高生存率。 保留盆腔自主神经手术保留盆腔自主神经手术（Pelvic Autonomic Nerve Preservation, PANP） 中低位直肠癌手术必须重视 保护功能（排便、排尿及性功能）焦点（二）焦点（二） PANP腹腹下下神神经经丛丛的的走走行行与与分分布布盆盆神神经经丛丛的的走走行行与与分分布布1.内镜治疗：主要适用于较小的（5mm）、局限于黏膜内、分化程度较高的无淋巴结转移的直肠癌，手术方法包括电切、套圈、黏膜的切除及分块切除等。2.局部切除：适用于瘤体小、局限于黏膜或黏膜下层、分化程度高的直肠癌。是指切除肿瘤及其周围1cm的全层肠壁。手术方法手术方法3.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌。4.直肠低位前切除（LAR:即Dixon手术）是目前应用最多的术式，原则上应用于腹膜返折以上的直肠癌。新辅助放化疗(指南2015）n1直肠癌的新辅助放化疗直肠癌的新辅助放化疗n直肠癌术前治疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的新辅助放化疗。直肠癌术前治疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的新辅助放化疗。n T1-2N0M0患者患者推荐直接手术推荐直接手术，不推荐不推荐新辅助治疗新辅助治疗n T3 和或和或N+的可切除直肠癌患者的可切除直肠癌患者，推荐术前新辅助放化疗。术前新辅助放化疗。nT4或局部晚期不可切除的直肠癌患者，或局部晚期不可切除的直肠癌患者，必须必须行新辅助放化疗。治疗行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价，多学科讨论是否可行手术。后必须重新评价，多学科讨论是否可行手术。n新辅助放化疗中，化疗方案推荐首选持续灌注新辅助放化疗中，化疗方案推荐首选持续灌注5一一Fu，或者，或者5-FULV，或者卡培他滨单药。建议化疗时限，或者卡培他滨单药。建议化疗时限2-3个月。放疗方案请参见放个月。放疗方案请参见放射治疗原则。射治疗原则。直肠癌的外科治疗n直直肠肠癌癌手手术术的的腹腹腔腔探探查查处处理理原原则则同同结结肠肠癌癌。n1 T1N0M0直直肠肠癌癌局局部部切切除除(在在我我们们实实际际工工作作中中还还是是选选择择了了手手术术）u早早期期T1N0M0直直肠肠癌癌的的治治疗疗处处理理原原则则同同早早期期结结肠肠癌癌，如如经经肛肛门门切切除除必必须须满满足足如如下下要要求求：u(1)肿肿瘤瘤大大小小3 mm；u(3)活活动动，不不固固定定；u(4)距距肛肛缘缘8 cm以以内内；u(5)仅仅适适用用于于T1肿肿瘤瘤；u(6)内内镜镜下下切切除除的的息息肉肉，伴伴癌癌浸浸润润，或或病病理理学学不不确确定定；u(7)无无血血管管淋淋巴巴管管浸浸润润(LVI)或或神神经经浸浸润润(PNI)；u(8)高高一一中中分分化化：u(9)治治疗疗前前影影像像学学检检查查无无淋淋巴巴结结肿肿大大的的证证据据。直肠癌的外科治疗nT2-3 N 0-2M0直直肠肠癌癌治治疗疗原原则则：u(1)切切除除原原发发肿肿瘤瘤，保保证证足足够够切切缘缘，远远切切缘缘至至少少距距肿肿瘤瘤远远端端2 cm。下下段段直直肠肠癌癌(距距离离肛肛门门小小于于5cm)远远切切缘缘距距肿肿瘤瘤12 cm者者，建建议议术术中中冰冰冻冻病病理理检检查查证证实实切切缘缘阴阴性性。u(2)切切除除引引流流区区域域淋淋巴巴脂脂肪肪组组织织。u(3)尽尽可可能能保保留留盆盆腔腔自自主主神神经经。u(4)新新辅辅助助(术术前前)放放化化疗疗后后推推荐荐间间隔隔612周周进进行行手手术术。u(5)肿肿瘤瘤侵侵犯犯周周围围组组织织器器官官者者争争取取联联合合脏脏器器切切除除。u(6)合合并并肠肠梗梗阻阻的的直直肠肠新新生生物物，临临床床高高度度怀怀疑疑恶恶性性，而而无无病病理理诊诊断断，不不涉涉及及保保肛肛问问题题，并并可可耐耐受受手手术术的的患患者者，建建议议剖剖腹腹探探查查。u(7)对对于于已已经经引引起起肠肠梗梗阻阻的的可可切切除除直直肠肠癌癌，推推荐荐行行I期期切切除除吻吻合合，或或Hartmann手手术术，或或造造瘘瘘术术后后期期切切除除，或或支支架架植植入入解解除除梗梗阻阻后后期期切切除除。I期期切切除除吻吻合合前前推推荐荐行行术术中中肠肠道道灌灌洗洗。如如估估计计吻吻合合口口瘘瘘的的风风险险较较高高建建议议行行Hartmann手手术术或或I期期切切除除吻吻合合及及预预防防性性肠肠造造口口。u(8)如如果果肿肿瘤瘤局局部部晚晚期期不不能能切切除除或或临临床床上上不不能能耐耐受受手手术术，推推荐荐给给予予姑姑息息性性治治疗疗，包包括括选选用用放放射射治治疗疗来来处处理理不不可可控控制制的的出出血血和和疼疼痛痛、支支架架植植入入来来处处理理肠肠梗梗阻阻以以及及支支持持治治疗疗。u(9)术术中中如如有有明明确确肿肿瘤瘤残残留留，建建议议放放置置银银夹夹作作为为后后续续放放疗疗的的标标记记。腹腔镜下右半结肠癌根治术腹腔镜左半结肠癌根治术腹腔镜直肠癌根治术请在此输入您的标题请在此输入您的文本。临床病案分析临床病案分析病史：杭xx，男性，45岁，大便带血一周入院，肠镜示：距肛缘11cm见一1.0cm*1.0cm肿块，腹部增强CT及磁共振增强示：左肝见转移肿块，右肝见转移肿块。行新辅助化疗（化疗+靶向治疗）4疗程后，见肿块明显缩小，于近日在安徽省立医院普外科行手术治疗，手术方式为腹腔镜直肠癌根治+同时肝脏转移肿瘤左肝叶切除+右肝转灶的微波消融治疗。新辅助治疗前2016.12.192016.12.19新辅助治疗前2016.12.192017.12.19新辅助治疗前新辅助治疗后2017.02.092017.02.09新辅助治疗后2017.02.092017.02.09n谢谢！