消化科常见疾病诊治原则消化科常见疾病诊治原则2011年2月Page 2消化科常见疾病：消化科常见疾病：胃食管反流病胃食管反流病消化性消化性溃疡溃疡急性胰腺炎急性胰腺炎肝硬化肝硬化-腹水腹水-食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂-肝性脑病肝性脑病缺血性肠病缺血性肠病伪膜性肠炎伪膜性肠炎 Page 3胃食管反流病（胃食管反流病（GERD）诊断：诊断：根据根据GERD症状群拟诊：症状群拟诊：反酸、烧心典型症状及食管外症状（如咳嗽等）反酸、烧心典型症状及食管外症状（如咳嗽等）内镜：内镜：拟诊、报警症状、年龄拟诊、报警症状、年龄40或要求者或要求者诊断性治疗：诊断性治疗：拟诊、内镜阴性或不能耐受拟诊、内镜阴性或不能耐受PPI标准剂量标准剂量bid，1-2w胃食管反流证据：胃食管反流证据：24小时测酸：酸反流，但小时测酸：酸反流，但37-60%NERD常阴性，可能有其他机制常阴性，可能有其他机制多通道腔内阻抗测定、胆汁反流监测等：碱反流或其他反流多通道腔内阻抗测定、胆汁反流监测等：碱反流或其他反流食管测压：食管裂孔疝等其他发病原因食管测压：食管裂孔疝等其他发病原因中国胃食管反流病共识意见2006年10月Page 4GERD分级分级内镜下洛杉矶分级：内镜下洛杉矶分级：A级级:食管黏膜只有纵向破损食管黏膜只有纵向破损,长度小于长度小于5mm；B级级:食管黏膜只有纵向破损食管黏膜只有纵向破损,但长度大于但长度大于5mm；C级级:食管黏膜破损有融合食管黏膜破损有融合,但小于全周的但小于全周的75%；-中度中度D级级:食管黏膜破损融合累及全周食管黏膜破损融合累及全周-重度重度轻度轻度Page 5改变生活方式改变生活方式药物选择药物选择H2RA仅适用于轻、中度患者初始治疗或仅适用于轻、中度患者初始治疗或短期短期缓解症状，耐药率高；缓解症状，耐药率高；RE首选首选PPI，4周及周及8周内镜下治愈率达周内镜下治愈率达80%和和90%；PPI治疗治疗NERD4周，症状改善率周，症状改善率46-57%，但仍高于其他药物；，但仍高于其他药物；胃肠动力药可作为单一或辅助用药。胃肠动力药可作为单一或辅助用药。l根除根除HP：HP（+）者长期服用）者长期服用PPI致胃体萎缩，胃癌风险致胃体萎缩，胃癌风险药物用法药物用法l降阶梯治疗：降阶梯治疗：标准剂量标准剂量PPIBid（EE8周周/NERD4周）周）-标准剂量标准剂量PPIQD-半量半量PPI（QOD）-标准剂量标准剂量H2RAl维持治疗：原剂量或减量、间歇、按需维持治疗：原剂量或减量、间歇、按需治疗治疗中国胃食管反流病共识意见2006年10月亚太地区胃食管反流病处理共识NERD acid reflux and symptom patterns. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 537545.Page 6注意注意1：促动力药：促动力药GERDGERD为一种动力障碍性疾病：为一种动力障碍性疾病： 食管廓清及抗反流屏障功能障碍食管廓清及抗反流屏障功能障碍 LESLES功能障碍：下食管括约肌一过性松弛功能障碍：下食管括约肌一过性松弛 -胃排空延迟胃排空延迟证明单药对轻度证明单药对轻度GERDGERD有效的药物：有效的药物：1.莫沙必利：高选择性莫沙必利：高选择性5-HT4受体激动剂，全胃肠动力药物，提高受体激动剂，全胃肠动力药物，提高LES张张力，疗效类似力，疗效类似H2RA2. 2. 伊托必利：伊托必利：具有抗乙酰胆碱酯酶作用的多巴胺具有抗乙酰胆碱酯酶作用的多巴胺D2拮抗剂拮抗剂关于吗丁啉：关于吗丁啉：外周性多巴胺受体拮抗剂，可增强外周性多巴胺受体拮抗剂，可增强LES压力，促食管运动，协调胃窦及十压力，促食管运动，协调胃窦及十二指肠二指肠作用时要求一定酸度，口服利用度低作用时要求一定酸度，口服利用度低常与常与PPI联合，单药治疗报道少联合，单药治疗报道少朱琦等。促动力药物在胃食管反流病治疗中的研究进展。世界华人消化杂志2008；16(7)：737-74,5Page 7注意注意2：PPI抑酸目标抑酸目标疾病疾病胃胃pH溃疡愈合溃疡愈合3GERD4HP5上消化道出血上消化道出血6Page 8根除根除HP初始（初始（RE8w、NERD=4w）+维持（原量、维持（原量、减量、间歇、按需）减量、间歇、按需）长期维持长期维持轻度轻度RE（单药）（单药）中度中度RE重度重度RENERDBEPPIPPI加大剂量加大剂量PPI宜选宜选PPI伴伴RE或反流或反流症状者，症状者，大剂量大剂量PPI，长期维持长期维持H2RAH2RA联合促联合促动力药动力药PPI联合促动联合促动力药力药促动力药促动力药Page 9手术手术l内科正规治疗无效或有并发症，如有癌变的内科正规治疗无效或有并发症，如有癌变的BE患者。患者。l抗反流手术现主要为腹腔镜手术。抗反流手术现主要为腹腔镜手术。l其在缓解症状和愈合食管炎方面的疗效与药物治疗相当。其在缓解症状和愈合食管炎方面的疗效与药物治疗相当。l11%60%术后仍需规则用药。术后仍需规则用药。l不能降低不能降低BE发生癌症的风险发生癌症的风险内镜治疗：尚缺乏有效及安全性证据。内镜治疗：尚缺乏有效及安全性证据。治疗治疗中国胃食管反流病共识意见2006年10月.Page 10胃食管反流病治疗共识意见（2007西安）总结总结Page 11消化性溃疡（消化性溃疡（PepticUlcer）诊断：诊断：症状、内镜：胃、十二指肠症状、内镜：胃、十二指肠HP检测：须停用检测：须停用PPI、抗生素、铋剂、抗生素、铋剂2周，减少假阴性周，减少假阴性有无并发症：出血、穿孔、梗阻、癌变有无并发症：出血、穿孔、梗阻、癌变病因及分类：病因及分类：HP相关性溃疡相关性溃疡NSAIDs相关性溃疡相关性溃疡非非HP非非NSAIDs相关性溃疡相关性溃疡除外继发性溃疡除外继发性溃疡Page 12多种多种HP检测方法检测方法-HP现症感染的诊断现症感染的诊断细菌培养、病理切片、细菌培养、病理切片、RUT三项中任一项阳性；三项中任一项阳性；UBT阳性；阳性；HpSA（单克隆法）阳性（单克隆法）阳性抗体检测提示既往感染抗体检测提示既往感染第三次幽门螺杆菌感染全国共识报告2007年庐山PPI停药停药2周周Page 13治疗：治疗：根除根除HP抑酸，保护胃黏膜抑酸，保护胃黏膜停用停用NSAIDs并发症治疗并发症治疗胃溃疡：胃溃疡：8周，可延长至周，可延长至12周评估疗效。周评估疗效。十二指肠溃疡：十二指肠溃疡：4-6周，可延长至周，可延长至12周评估疗效。周评估疗效。HP根除：停药（包括根除：停药（包括PPI、铋剂）、铋剂）4周后，周后，HP阴性。阴性。消化性溃疡（消化性溃疡（PepticUlcer）Maastricht III共识报告Page 14根除根除HP预后预后根除根除HP后发生率后发生率未根除未根除HP发生率发生率溃疡复发溃疡复发十二指肠溃疡：十二指肠溃疡：6%十二指肠溃疡：十二指肠溃疡：67%胃溃疡：胃溃疡：4%胃溃疡：胃溃疡：59%溃疡出血溃疡出血根除根除HP后发生率下降后发生率下降17%Helicobacter pylori eradication is superior to ulcer healing with or without maintenance therapy to prevent further ulcer haemorrhage. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: 1939-1947Relationship between Helicobacter pylori eradication and reduced duodenal and gastric ulcer recurrence: A review. Gastroenterology 1996 Apr;110(4):1244-52 Page 15根除根除HP一线治疗一线治疗如果人群中克拉霉素耐药率如果人群中克拉霉素耐药率15%-20%：推荐推荐PPI（标准剂量（标准剂量Bid）、克拉霉素（）、克拉霉素（0.5gbid）、阿莫）、阿莫西林（西林（1gBid）或甲硝唑（）或甲硝唑（0.4g/0.5gBid)作为首选；作为首选；如果人群中甲硝唑素耐药率如果人群中甲硝唑素耐药率11月月Page 26问题：问题：氯吡格雷是否比阿司匹林安全？氯吡格雷是否比阿司匹林安全？能否代替阿司匹林？能否代替阿司匹林？Page 27氯吡格雷与消化道出血氯吡格雷与消化道出血氯吡格雷代替阿司匹林氯吡格雷代替阿司匹林不能降低消化道出血风险，但不能降低消化道出血风险，但PPI联合联合氯吡格雷有增加心血管事件风险的可能；氯吡格雷有增加心血管事件风险的可能；对于二级预防，所有无禁忌证者均需使用阿司匹林，若患者存对于二级预防，所有无禁忌证者均需使用阿司匹林，若患者存在阿司匹林过敏，应用氯吡格雷替代。在阿司匹林过敏，应用氯吡格雷替代。ACCF AHA ACG联合专家共识 2008年10月Page 28肝脏主要代谢酶：肝脏主要代谢酶：细胞色素细胞色素P450(CYP3A4,CYP2C19)ADPreceptor(P2RY12)细胞色素细胞色素P450(CYP2C19)：氯吡格雷与：氯吡格雷与PPI的共同代谢途径，的共同代谢途径，PPI可竞争性抑制可竞争性抑制CYP2C19活性活性降低活性氯吡格雷血药降低活性氯吡格雷血药浓度浓度降低血小板聚集抑制率降低血小板聚集抑制率缺血性事件率可能上升缺血性事件率可能上升氯吡格雷的代谢氯吡格雷的代谢OmeprazoleclopidogrelPage 29奥美拉唑（奥美拉唑（85.5%）、埃索美拉唑（）、埃索美拉唑（73%）、兰索拉唑）、兰索拉唑（50%）、泮托拉唑（）、泮托拉唑（90%）、雷贝拉唑（）、雷贝拉唑（10%）均通过细胞）均通过细胞色素色素P4502C19代谢代谢雷贝拉唑：在奥美拉唑与氯吡格雷明确有相互影响的个体，应雷贝拉唑：在奥美拉唑与氯吡格雷明确有相互影响的个体，应用雷贝拉唑可能不影响氯吡格雷作用。用雷贝拉唑可能不影响氯吡格雷作用。对于接受氯吡格雷治疗且同时需要对于接受氯吡格雷治疗且同时需要PPI治疗时治疗时,应尽可能选择相应尽可能选择相互作用影响小的药物互作用影响小的药物,如如雷贝拉唑雷贝拉唑。Page 30急性胰腺炎急性胰腺炎中国急性胰腺炎诊治指南(草案)2007年严重度评估严重度评估Page 31Ranson评分评分对胆源性对胆源性AP仍缺乏准确性仍缺乏准确性Ranson评分标准 评分标准19741979入院时：（所有病因）（胆源性）年龄（岁）5570白细胞数（109/L）1618血糖（mmol/L）1112乳酸脱氢酶（IU/L）350400天门冬氨酸盐转氨酶（U/L）250250入院后最初48小时：红细胞压积降低10%10%血尿素升高（mmol/L）1.00.4血钙（mmol/L）22氧分压（mmHg）45隔离液体6L4LPage 32Glasgow标准标准提高胆源性提高胆源性SAP病情评估的准确度病情评估的准确度48小时内：小时内：（1）年龄大于）年龄大于55岁；岁；（2）WBC15109/L；（3）血糖）血糖10.08mmol/L；（4）LDH600IU/L；（5）BUN16.065mmol/L；（6）血清白蛋白）血清白蛋白32g/L；（7）血钙）血钙2mmol/L；（8）PaO228kg/cm272小时小时CRP150mg/L：胰腺组织坏死可能：胰腺组织坏死可能血清淀粉酶持续增高要注意：病情反复、并发假性囊肿或脓血清淀粉酶持续增高要注意：病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶血症等肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶血症等血清脂肪酶活性与疾病严重度不呈正相关。血清脂肪酶活性与疾病严重度不呈正相关。中国急性胰腺炎诊治指南(草案)2007年Page 35治疗治疗禁食禁食: : 当当腹腹痛痛症症状状完完全全缓缓解解, ,腹腹部部压压痛痛体体征征消消失失，肠肠鸣鸣音音恢恢复复正正常常，可可开开始始以以碳碳水水化化合合物物为为主主，逐逐步步过过渡渡至至低低脂脂饮饮食食，不不以以血血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。胃肠减压：严重腹胀、麻痹性肠梗阻胃肠减压：严重腹胀、麻痹性肠梗阻补液及镇痛补液及镇痛疼痛剧烈时，在严密观察病情下，可注射杜冷丁。疼痛剧烈时，在严密观察病情下，可注射杜冷丁。不推荐吗啡或胆碱能受体拮抗剂。不推荐吗啡或胆碱能受体拮抗剂。血管活性物质：血管活性物质：推荐应用改善胰腺和其它器官微循环的药物，如前列腺推荐应用改善胰腺和其它器官微循环的药物，如前列腺素素E1制剂、血小板活化因子拮抗剂制剂、丹参制剂等。制剂、血小板活化因子拮抗剂制剂、丹参制剂等。中国急性胰腺炎诊治指南(草案)2007年Page 36抑制胰腺分泌：抑制胰腺分泌：重症急性胰腺炎治疗中应用。重症急性胰腺炎治疗中应用。奥曲肽：首次剂量推注奥曲肽：首次剂量推注0.1mg，继以，继以25g50g/h维维持治疗。持治疗。思他宁：首次剂量思他宁：首次剂量250g，继以，继以250g/h维持。维持。停药指证为：临床症状改善、腹痛消失，和停药指证为：临床症状改善、腹痛消失，和/或血清淀粉酶或血清淀粉酶活性降至正常。活性降至正常。H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂受体拮抗剂和质子泵抑制剂(PPI)。抑制胰酶活性：蛋白酶抑制剂，早期、足量应用，可选用加贝抑制胰酶活性：蛋白酶抑制剂，早期、足量应用，可选用加贝酯等制剂。酯等制剂。中国急性胰腺炎诊治指南(草案)2007年Page 37抗生素应用：抗生素应用：对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。对于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎：常规使对于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎：常规使用抗生素。用抗生素。抗生素应用遵循：抗生素应用遵循：抗菌谱为抗菌谱为G-菌和厌氧菌为主、脂溶性强、菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障有效通过血胰屏障等三大原则。等三大原则。推荐甲硝唑联合喹诺酮为一线用药，疗程为推荐甲硝唑联合喹诺酮为一线用药，疗程为714d，特，特殊情况下可延长应用。殊情况下可延长应用。胰外器官继发细菌感染，根据药敏选用抗生素。胰外器官继发细菌感染，根据药敏选用抗生素。临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能。菌感染的可能。中国急性胰腺炎诊治指南(草案)2007年Page 38营养支持：营养支持：-轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需肠内或肠外营养轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需肠内或肠外营养-重症急性胰腺炎：重症急性胰腺炎：先肠外营养，一般先肠外营养，一般710d。病情趋向缓解后考虑肠内营养。将鼻饲管放置病情趋向缓解后考虑肠内营养。将鼻饲管放置Treitz韧带韧带以下。以下。内镜治疗：内镜治疗：对于怀疑或已经证实的胆源性胰腺炎，如果符合重症指标，对于怀疑或已经证实的胆源性胰腺炎，如果符合重症指标，和和/或有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是单纯型胰腺或有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是单纯型胰腺炎、但在保守治疗中病情恶化的，应炎、但在保守治疗中病情恶化的，应ERCP下行鼻胆管引流或下行鼻胆管引流或EST。中国急性胰腺炎诊治指南(草案)2007年Page 39手术治疗手术治疗坏死胰腺组织继发感染者在严密观察下考虑外科手术介入。坏死胰腺组织继发感染者在严密观察下考虑外科手术介入。胰腺脓肿是外科手术干预的绝对指证。胰腺脓肿是外科手术干预的绝对指证。对于重症病例，主张在重症监护和强化保守治疗的基础上，对于重症病例，主张在重症监护和强化保守治疗的基础上，患者的病情仍未稳定或进一步恶化，是进行手术治疗、或腹腔患者的病情仍未稳定或进一步恶化，是进行手术治疗、或腹腔灌洗的指征。灌洗的指征。中国急性胰腺炎诊治指南(草案)2007年Page 40得每通：胰酶肠溶胶囊在得每通：胰酶肠溶胶囊在AP中的应用中的应用【适应症适应症/功效功效】：胰腺外分泌不足如慢性胰腺炎、胰腺切除术或胃切除术后、胰腺外分泌不足如慢性胰腺炎、胰腺切除术或胃切除术后、肿瘤引起的胰腺管或胆总管阻塞。亦可用于胰腺疼痛及老年性肿瘤引起的胰腺管或胆总管阻塞。亦可用于胰腺疼痛及老年性胰外分泌不足，以及胰外分泌不足，以及由于胰酶缺乏所引起的消化不良。由于胰酶缺乏所引起的消化不良。急性胰腺炎恢复期、已进食病人，有消化不良表现急性胰腺炎恢复期、已进食病人，有消化不良表现【用法与用量用法与用量】：起始剂量为：起始剂量为1-2粒粒/次，然后根据症状调整剂次，然后根据症状调整剂量。有效剂量一般为量。有效剂量一般为5-15粒粒/日。（日。（150mg/粒）粒）【注意事项注意事项/禁忌症禁忌症】：1.急性胰腺炎早期患者急性胰腺炎早期患者，过敏者禁用。，过敏者禁用。2.本品在中性或弱碱性时效力较好。本品在中性或弱碱性时效力较好。3.不宜嚼碎服用，以免到不宜嚼碎服用，以免到胃中被胃酸破坏或药粉残留口腔而引起口腔溃疡。胃中被胃酸破坏或药粉残留口腔而引起口腔溃疡。【不良反应不良反应/副作用副作用】：偶见：偶见腹泻腹泻、便秘便秘、胃不适感、恶心及皮、胃不适感、恶心及皮疹。疹。Page 41肝硬化肝硬化诊断：诊断：确诊肝硬化：确诊肝硬化：既往史或个人史，症状，体征，辅助检查，病理为金标准既往史或个人史，症状，体征，辅助检查，病理为金标准鉴别诊断鉴别诊断病情分级：病情分级：Child-Pugb改良分级改良分级寻找病因寻找病因Page 42肝硬化肝硬化治疗：治疗：一般治疗，包括营养、支持、对症等：一般治疗，包括营养、支持、对症等：营养评估，营养评估，“减量使用减量使用”，减少肝脏负担，减少肝脏负担1.代偿期：非蛋白质热量代偿期：非蛋白质热量25-35kcal/kg/d，蛋白质，蛋白质1-1.2g/kg/d2.失代偿期、营养不良：失代偿期、营养不良：非蛋白质热量非蛋白质热量35-40kcal/kg/d蛋白质蛋白质1.2-1.5g/kg/d（无肝性脑病）（无肝性脑病）a肝性脑病（肝性脑病（I、II）：蛋白质）：蛋白质0.5-1.5g/kg/db肝性脑病（肝性脑病（II、IV）：蛋白质）：蛋白质0.5g/kg/d3.葡萄糖不超过葡萄糖不超过180-200g/d，热氮比，热氮比100-120kcal：1g4.补充支链氨基酸补充支链氨基酸Nutritional support in patients with chronic liver disease. www.nature.com/clinicalpractice doi:10.1038/ncpgasthep0443肝硬化病人营养支持的进展。中国实用外科杂志2000 ；20（6）：337-339.Page 43并发症治疗：并发症治疗：腹水腹水食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂肝性脑病肝性脑病其他：自发性细菌性腹膜炎、电解质和酸碱平衡紊乱、肝肾综其他：自发性细菌性腹膜炎、电解质和酸碱平衡紊乱、肝肾综合征、原发性肝癌等合征、原发性肝癌等Page 44腹水腹水腹水分析很重要腹水分析很重要利尿剂敏感性腹水推荐：利尿剂敏感性腹水推荐：限钠饮食和口服利尿剂治疗限钠饮食和口服利尿剂治疗其次为序贯性大量腹腔放液治疗。其次为序贯性大量腹腔放液治疗。(IIa,C)每日利尿或放腹水目标：每日利尿或放腹水目标：体重下降体重下降0.5-1.0kg（监测体重）（监测体重）利尿剂抵抗（利尿剂抵抗（8h内尿钠内尿钠50mmol）美国肝病学会成人肝硬化腹水诊疗指南( 2009 年版)Page 45腹水腹水p限钠：限钠：饮食限钠饮食限钠80-120mmol（4.86.9g/天）天）治疗目标之一：治疗目标之一：24小时尿钠小时尿钠78mmol/d(88mmol摄入摄入/天天-10mmol非尿钠排泄非尿钠排泄/天天)，其中，其中1个随机个随机“点点”的的“尿钠浓度尿钠浓度尿钾浓度尿钾浓度”是与是与24h尿钠排泄尿钠排泄78mmol/d相一致的。相一致的。限水：限水：低钠血症（低钠血症（120-125mmol/L）：限水（）：限水（1000ml/d，甚或，甚或500ml/d），排水利尿药），排水利尿药美国肝病学会成人肝硬化腹水诊疗指南( 2009 年版)Page 46p利尿利尿上述治疗体重减轻上述治疗体重减轻0.3kg或尿钠排泄不满意者，需利尿：或尿钠排泄不满意者，需利尿：单药：安体舒通单药：安体舒通100mgQD起始，根据尿量，每起始，根据尿量，每7天加量天加量100mg/次（次（I,A)联合：安体舒通：呋塞米联合：安体舒通：呋塞米100mg：40mgQD起始，根据尿量，可每起始，根据尿量，可每3-5天天同时加量，以同时加量，以100mg：40mg最大剂量：安体舒通最大剂量：安体舒通400mg/d,速尿速尿160mg/d无外周水肿者：体重每日减轻无外周水肿者：体重每日减轻0.5kg(I,A)外周水肿者：体重每日减轻外周水肿者：体重每日减轻5L者，不建议使用白蛋白以外血浆扩容剂。者，不建议使用白蛋白以外血浆扩容剂。p不推荐有肾毒性或影响肾血流的药物：不推荐有肾毒性或影响肾血流的药物：如如NSAIDs、氨基糖苷类抗生素、氨基糖苷类抗生素、ACEI、1肾上腺受体阻肾上腺受体阻滞剂等。滞剂等。腹水腹水美国肝病学会成人肝硬化腹水诊疗指南( 2009 年版)2010年EASL肝硬化腹水治疗指南Page 48难治性腹水难治性腹水药物治疗后腹水消退不满意；药物治疗后腹水消退不满意；和和(或或)放腹水治疗后仍反复早期复发。放腹水治疗后仍反复早期复发。两种亚型两种亚型:利尿剂抵抗性腹水利尿剂抵抗性腹水:对限制钠盐饮食对限制钠盐饮食(50mmol/d)和强大的利尿和强大的利尿(螺内酯螺内酯400mg;速尿速尿160mg)缺乏反应缺乏反应,体重减轻很少，同时每体重减轻很少，同时每天尿钠排泄天尿钠排泄2.0mg/dl，血钠，血钠6.0mmol/L，妨，妨碍了利尿剂的有效剂量碍了利尿剂的有效剂量,以致腹水难以消除。以致腹水难以消除。Page 49难治性腹水病因鉴别难治性腹水病因鉴别1.门静脉阻塞：如门静脉血栓形成、肿瘤压迫或侵蚀等；门静脉阻塞：如门静脉血栓形成、肿瘤压迫或侵蚀等；2.感染：如自发性细菌性腹膜炎、结核性腹膜炎等；感染：如自发性细菌性腹膜炎、结核性腹膜炎等；3.癌性腹水：原发性肝癌；癌性腹水：原发性肝癌；4.血浆胶体渗透压降低：如严重营养不良、蛋白丢失性胃肠病；血浆胶体渗透压降低：如严重营养不良、蛋白丢失性胃肠病；5.其他诱因：如肾功能不全、严重低钠、低钾、不正规使用利尿其他诱因：如肾功能不全、严重低钠、低钾、不正规使用利尿剂等。剂等。Page 50难治性腹水难治性腹水治疗包括：治疗包括：（1）持续大量腹腔放液为难治性腹水患者的一个治疗选择）持续大量腹腔放液为难治性腹水患者的一个治疗选择（I，C）（2）肝脏移植（）肝脏移植（IIa，C）（3）经颈静脉肝内门体分流（）经颈静脉肝内门体分流（I，A）（TransjugularIntrahepaticPortosystenicStentShunt，TIPS）（4）腹腔分流（）腹腔分流（IIb，A）（5）实验的药物治疗）实验的药物治疗：可乐定、奥曲肽等，尚缺乏证据。：可乐定、奥曲肽等，尚缺乏证据。美国肝病学会成人肝硬化腹水诊疗指南( 2009 年版)Page 51轻、中度腹水轻、中度腹水限钠限钠限钠限钠+螺内酯（螺内酯（100400mg/d）限钠限钠+螺内酯螺内酯+呋噻米（呋噻米（40160mg/d）限钠限钠+螺内酯螺内酯+呋噻米呋噻米+扩容扩容大量大量/张力性腹水张力性腹水限钠限钠+单次大量腹腔穿刺抽腹水单次大量腹腔穿刺抽腹水46L限钠限钠+利尿剂利尿剂考虑考虑肝移植肝移植难治性腹水难治性腹水每次大量腹腔穿刺抽腹水每次大量腹腔穿刺抽腹水46L/2周周+白蛋白白蛋白68g/L腹水腹水肝移植肝移植TIPSPVS总结总结Page 52肝性脑病肝性脑病p判断及分期：判断及分期：血氨：不同原因引起的肝性脑病，血氨可能不升高。血氨：不同原因引起的肝性脑病，血氨可能不升高。p治疗：治疗：限制蛋白摄入（无或小于限制蛋白摄入（无或小于20g/d）清洁肠道、降低肠道清洁肠道、降低肠道pH：乳果糖乳果糖90ml+NS100ml、食用米醋、食用米醋25ml+NS100ml灌肠，每天数次灌肠，每天数次益生菌制剂益生菌制剂降血氨：降血氨：门冬氨酸门冬氨酸-鸟氨酸：鸟氨酸：10g-30g/d，不超过，不超过100g/d；输注时每；输注时每500ml液体不超过液体不超过30g精氨酸精氨酸10-20g+GS250-500mlQD补充支链氨基酸：补充支链氨基酸：250-500ml/d肝性脑病诊断治疗专家共识2009年Page 53上消化道出血上消化道出血紧急输血指征：紧急输血指征：收缩压低于收缩压低于90mmHg（或较基础血压下降（或较基础血压下降25%）；）；心率加快，每分钟大于心率加快，每分钟大于110次；次；血红蛋白低于血红蛋白低于5-8g/L或血细胞比容低于或血细胞比容低于25%。Page 54肝硬化：肝硬化：出血可诱发肝性脑病，尽快改善血容量不足出血可诱发肝性脑病，尽快改善血容量不足输血应注意：输血应注意：由于肝功能不全及脾功能亢进，由于肝功能不全及脾功能亢进，输新鲜全血输新鲜全血最为适宜（以采最为适宜（以采血后血后24h内新鲜血为佳）。内新鲜血为佳）。若无新鲜全血，可用若无新鲜全血，可用浓集红细胞加新鲜冰冻血浆浓集红细胞加新鲜冰冻血浆。若病情紧急，一时无新鲜血时，只能用库存血。为防止枸橼若病情紧急，一时无新鲜血时，只能用库存血。为防止枸橼酸中毒及低钙血症、出血倾向、血氨剧增诱发肝昏迷，每输酸中毒及低钙血症、出血倾向、血氨剧增诱发肝昏迷，每输1000ml血，应检测一次血钙、血小板计数、凝血酶原及部分血，应检测一次血钙、血小板计数、凝血酶原及部分凝血酶原时间、血氨含量。根据其结果酌情加用新鲜全血、浓凝血酶原时间、血氨含量。根据其结果酌情加用新鲜全血、浓集血小板、钙剂、碳酸氢钠及谷氨酸或精氨酸。集血小板、钙剂、碳酸氢钠及谷氨酸或精氨酸。Page 55PPI建议静脉使用质子泵抑制剂，迅速将建议静脉使用质子泵抑制剂，迅速将胃内胃内pH提升至提升至6.0以上以上。奥美拉唑：奥美拉唑（洛赛克）奥美拉唑：奥美拉唑（洛赛克）40mgivgttQd或或Q12H，生理，生理盐水盐水100ml稀释；稀释；上消化道出血药物治疗上消化道出血药物治疗Page 56生长抑素生长抑素用于食道胃底静脉曲张出血。用于食道胃底静脉曲张出血。醋酸奥曲肽注射液醋酸奥曲肽注射液/注射用生长抑素为例：善宁：注射用生长抑素为例：善宁：0.1mgivst，继以连续静脉滴注，继以连续静脉滴注0.025-0.050毫克毫克/小时；奥曲肽可用生理小时；奥曲肽可用生理盐水稀释；最多治疗盐水稀释；最多治疗五天五天。注射用生长抑素（思他宁）：注射用生长抑素（思他宁）：250ugivst，继以连续静脉滴，继以连续静脉滴注注250微克微克/小时；可用生理盐水或小时；可用生理盐水或5%葡萄糖稀释；最多治疗葡萄糖稀释；最多治疗五天五天。Page 57血管加压素血管加压素仅用于曲张静脉破裂出血。仅用于曲张静脉破裂出血。垂体后叶素：静脉持续滴注垂体后叶素：静脉持续滴注0.1-0.4U/min，至血止，至血止24小时后减小时后减量维持量维持1-3天，最大可增至天，最大可增至1.0U/min，动脉血压稳定后可与硝，动脉血压稳定后可与硝酸甘油合用。酸甘油合用。【禁忌症禁忌症】高血压、冠状动脉疾病、心力衰竭、肺源性心脏病高血压、冠状动脉疾病、心力衰竭、肺源性心脏病病人忌用。病人忌用。Page 58口服凝血酶或冰盐水及去甲肾上腺素口服凝血酶或冰盐水及去甲肾上腺素凝血酶：将凝血酶溶解在生理盐水中凝血酶：将凝血酶溶解在生理盐水中100-500U/ml，每次，每次500-1000U口服或胃管内灌注，每口服或胃管内灌注，每4-6小时小时1次。次。冰盐水及去甲肾上腺素：冰盐水及去甲肾上腺素：8mg去甲肾上腺素加入到去甲肾上腺素加入到4生理盐生理盐水水100ml中，每次中，每次100-150ml，30分钟分钟-2小时小时1次。有心脏病患次。有心脏病患者慎用去甲肾上腺素。者慎用去甲肾上腺素。Page 59溃疡出血的分级及预后溃疡出血的分级及预后内镜（内镜（Forrest分级）分级）再出血概率再出血概率%内镜下止血治疗内镜下止血治疗Ia动脉喷射性出血动脉喷射性出血55Ib渗血渗血(包括快速或慢速）包括快速或慢速）55IIa溃疡见裸露血管，无出血溃疡见裸露血管，无出血43IIb溃疡有血凝块溃疡有血凝块22IIc溃疡有色素点溃疡有色素点10药物药物III只有溃疡而无上述表现只有溃疡而无上述表现5Page 60食管胃底静脉曲张破裂出血的内镜下治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的内镜下治疗主要适应症主要适应症主要禁忌症主要禁忌症内镜下套扎内镜下套扎各种原因所致肝硬化门静脉高压各种原因所致肝硬化门静脉高压症引起的症引起的食管静脉曲张出血食管静脉曲张出血和可和可能发生出血的病例能发生出血的病例胃底静脉曲张出血或门胃底静脉曲张出血或门静脉高压胃病出血患者静脉高压胃病出血患者；生命体征不平稳生命体征不平稳内镜下硬化内镜下硬化其他方法难以控制的其他方法难以控制的食管胃底静食管胃底静脉曲张破裂出血脉曲张破裂出血；重度食管胃底静脉曲张重度食管胃底静脉曲张生命体征不平稳；生命体征不平稳；内镜视野非常不清晰，内镜视野非常不清晰，不能满意暴露曲张的静不能满意暴露曲张的静脉者脉者组织胶组织胶胃底静脉曲张胃底静脉曲张效果优于套扎效果优于套扎食管静脉曲张食管静脉曲张Page 61内镜下治疗后注意事项内镜下治疗后注意事项发热、胸骨后疼痛、吞咽疼痛发热、胸骨后疼痛、吞咽疼痛食管糜烂、溃疡及出血：食管糜烂、溃疡及出血：7天时最多见天时最多见术后发热：必要时可应用抗生素术后发热：必要时可应用抗生素2-3天天结扎后，应休息结扎后，应休息12-14天再进行第二次结扎，直至曲张静脉根治天再进行第二次结扎，直至曲张静脉根治根治后一般应于根治后一般应于3-4月后进行首次复查，若有静脉曲张复发，亦予以再结扎月后进行首次复查，若有静脉曲张复发，亦予以再结扎直至再根治直至再根治。内镜下治疗是一种有效的急症止血方法，但复发出血较高，远期疗效不肯内镜下治疗是一种有效的急症止血方法，但复发出血较高，远期疗效不肯定，多需反复多次治疗，增加操作创伤性和经济负担。内镜治疗不是无懈定，多需反复多次治疗，增加操作创伤性和经济负担。内镜治疗不是无懈可击。可击。Page 62疗效比较疗效比较-尚有待进一步研究尚有待进一步研究内镜下硬化内镜下硬化内镜下套扎内镜下套扎急诊止血率急诊止血率%779689-100再出血率再出血率%1853036并发症发生率并发症发生率%8560-24死亡率死亡率%5.8-48063Laine L.Steim C.Sharma V Randomized comparison of ligation wersus ligation plus sclerotheraphy in patients with bleeding esophageal varices 1996 Page 63缺血性肠病缺血性肠病诊断：诊断：有易患因素：有易患因素：年龄年龄50，心血管疾病，糖尿病，自身免疫性疾病，凝血异常等。，心血管疾病，糖尿病，自身免疫性疾病，凝血异常等。临床表现：临床表现：一旦出现腹痛持续一旦出现腹痛持续2h以上，尤其是症状与体征不相称，即应考虑本病。以上，尤其是症状与体征不相称，即应考虑本病。争取早诊断、早治疗。争取早诊断、早治疗。急诊内镜检查，是早期诊断的关键急诊内镜检查，是早期诊断的关键。但有禁忌症。但有禁忌症。血管造影：诊断、治疗血管造影：诊断、治疗CT、腹平片、腹平片、B超亦有超亦有助于诊断。助于诊断。实验室：实验室：血液：血液：WBC、ESR、转氨酶、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、淀、转氨酶、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、淀粉酶、粉酶、D二聚体二聚体粪便：可见粪便：可见RBC、WBC，OB+，培养阴性，培养阴性Page 64病因病因血管阻塞性缺血血管阻塞性缺血动脉粥样硬化：大血管，缩小至动脉粥样硬化：大血管，缩小至2/3以下即有症状以下即有症状肠系膜上动脉栓塞及血栓形成肠系膜上动脉栓塞及血栓形成肠系膜上静脉血栓形成肠系膜上静脉血栓形成非血管阻塞性肠缺血：约占非血管阻塞性肠缺血：约占50%，肠壁血流急剧减少有关，如，肠壁血流急剧减少有关，如短时间内血容量减少、心梗、心源性休克等短时间内血容量减少、心梗、心源性休克等Page 65病理分期病理分期急性期：急性期：主要表现为充血、出血、水肿、变性、坏死及溃疡形成。主要表现为充血、出血、水肿、变性、坏死及溃疡形成。坏死可为局灶性或大片坏死。较深的穿透性坏死可形成穿孔，坏死可为局灶性或大片坏死。较深的穿透性坏死可形成穿孔，无增生性病变。无增生性病变。亚急性期及慢性期：亚急性期及慢性期：间质和上皮细胞修复及反应性增生，有肉芽组织及纤维化，间质和上皮细胞修复及反应性增生，有肉芽组织及纤维化，可引起肠壁增厚或肠腔狭窄。可引起肠壁增厚或肠腔狭窄。Page 66临床分类临床分类按发病急、慢性分为：按发病急、慢性分为：急性肠缺血：包括肠系膜上动脉栓塞、肠系膜上动脉血栓形成、急性肠缺血：包括肠系膜上动脉栓塞、肠系膜上动脉血栓形成、非闭塞性肠系膜缺血、急性肠系膜静脉血栓形成、局灶性小肠非闭塞性肠系膜缺血、急性肠系膜静脉血栓形成、局灶性小肠缺血、结肠缺血六种。缺血、结肠缺血六种。慢性肠缺血：包括缺血性肠绞痛和腹腔动脉压迫综合征两种。慢性肠缺血：包括缺血性肠绞痛和腹腔动脉压迫综合征两种。按肠缺血程度不同分为：按肠缺血程度不同分为：一过型一过型狭窄型狭窄型坏疽型坏疽型外科治疗外科治疗非坏疽型，肠损害可逆，非坏疽型，肠损害可逆，可内科治疗可内科治疗Page 67内科治疗：一过型或无肠坏死的狭窄型内科治疗：一过型或无肠坏死的狭窄型早期血栓形成或栓塞，无坏疽早期血栓形成或栓塞，无坏疽非血管阻塞性肠缺血，且无腹膜炎体征非血管阻塞性肠缺血，且无腹膜炎体征治疗原发病。治疗原发病。抗凝、溶栓：抗凝、溶栓：肠系膜静脉血栓早期形成（发病肠系膜静脉血栓早期形成（发病3天内效果好），大多数学天内效果好），大多数学者主张立即予抗凝，肝素、链激酶和尿激酶溶栓。者主张立即予抗凝，肝素、链激酶和尿激酶溶栓。24h后再进后再进行血管造影检查，如果肠管血供已建立，则可以去除导管，继行血管造影检查，如果肠管血供已建立，则可以去除导管，继续使用抗凝剂和溶纤剂治疗续使用抗凝剂和溶纤剂治疗710d后，再改为阿司匹林、潘生后，再改为阿司匹林、潘生丁等适量口服，持续丁等适量口服，持续3个月。个月。治疗治疗Page 68扩血管药：扩血管药：罂粟碱稀释至罂粟碱稀释至1g/L，经动脉导管以，经动脉导管以30-60mg/h输入，动态观察变化，不输入，动态观察变化，不超过超过5d其他：有报道使用硝酸甘油、单硝酸异山梨酯等其他：有报道使用硝酸甘油、单硝酸异山梨酯等改善微循环：改善微循环：低分子右旋糖酐：低分子右旋糖酐：250-500ml/d，QDorQOD，7-10天为天为1疗程疗程副作用：过敏副作用：过敏、出血倾向、肾损伤等、出血倾向、肾损伤等罂粟碱注射液：罂粟碱注射液：30-120mg/d，静点，静点丹参、山莨菪碱丹参、山莨菪碱足量广谱抗生素足量广谱抗生素营养支持营养支持Page 69外科治疗：有肠坏死的狭窄型或坏疽型外科治疗：有肠坏死的狭窄型或坏疽型老年人肠系膜血管阻塞确诊，需考虑剖腹探查老年人肠系膜血管阻塞确诊，需考虑剖腹探查非血管阻塞性肠缺血，一旦出现腹膜炎的体征，提示肠坏死，非血管阻塞性肠缺血，一旦出现腹膜炎的体征，提示肠坏死，必须及时地进行手术探查。必须及时地进行手术探查。Page 70广谱抗生素应用相关：克林霉素、青霉素、头孢菌素多见广谱抗生素应用相关：克林霉素、青霉素、头孢菌素多见菌群紊乱，难辨梭状芽胞杆菌（菌群紊乱，难辨梭状芽胞杆菌（Clostridiundifficile，Cd）过度繁殖所致）过度繁殖所致症状多见于抗生素治疗症状多见于抗生素治疗410d内或在停用抗生素后内或在停用抗生素后1-2周内周内高危因素（易感或易复发）：高危因素（易感或易复发）：多发生于多发生于50岁人群，女性多于男性。岁人群，女性多于男性。多有胃肠手术、基础疾病或其他严重疾病史，多有胃肠手术、基础疾病或其他严重疾病史，近期内用抗生素，尤其是广谱抗生素。近期内用抗生素，尤其是广谱抗生素。长期应用非抗长期应用非抗Cd的其他抗生素。的其他抗生素。体内抗体内抗Cd毒素毒素A抗体水平低。抗体水平低。伪膜性肠炎伪膜性肠炎刘黎黎等。艰难梭茵相关性腹泻的治疗进展。中国临床医学，2010；17（1）：66-68Page 71伪膜性肠炎伪膜性肠炎诊断依据：诊断依据：抗生素使用史抗生素使用史临床表现临床表现腹平片、造影、腹平片、造影、CT阳性表现阳性表现加上以下加上以下1条：条：内镜内镜大便涂片球杆比例失调（球菌为主）大便涂片球杆比例失调（球菌为主）厌氧菌培养：标本留取需抽干空气厌氧菌培养：标本留取需抽干空气Cd细菌毒素细菌毒素A鉴定（是诊断最可靠的方法）：稀便鉴定（是诊断最可靠的方法）：稀便组织活检组织活检Page 72治疗治疗立即停用原有抗生素，如不能停用，可改用其他不易导致该病立即停用原有抗生素，如不能停用，可改用其他不易导致该病的药：大环内脂类、喹诺酮类。的药：大环内脂类、喹诺酮类。避免应用抑制肠蠕动的药物。避免应用抑制肠蠕动的药物。口服抗生素口服抗生素：甲硝唑甲硝唑0.25-0.5gtid，7-10d；万古霉素：甲硝唑无效或不能耐受时，万古霉素：甲硝唑无效或不能耐受时，0.5gQ6H（每日量（每日量不可超过），不可超过），7-14天；天；对机械性或麻痹性肠梗阻、胃肠减压等不能口服用药者，静脉对机械性或麻痹性肠梗阻、胃肠减压等不能口服用药者，静脉应用甲硝唑，静脉应用万古霉素无效应用甲硝唑，静脉应用万古霉素无效调节菌群：培菲康调节菌群：培菲康23粒粒Bid刘黎黎等。艰难梭茵相关性腹泻的治疗进展。中国临床医学，2010；17（1）：66-68Page 73复发治疗复发治疗大多数复发出现于停药后大多数复发出现于停药后714d，最迟可发生于停药后，最迟可发生于停药后2个月个月内。内。首次复发仍可应用初次治疗药物首次复发仍可应用初次治疗药物(甲硝唑或万古霉素甲硝唑或万古霉素)。多次复发应考虑在抗生素基础上加用其他治疗方法，包括毒素多次复发应考虑在抗生素基础上加用其他治疗方法，包括毒素结合治疗、生物治疗和静脉滴注丙种球蛋白等。结合治疗、生物治疗和静脉滴注丙种球蛋白等。刘黎黎等。艰难梭茵相关性腹泻的治疗进展。中国临床医学，2010；17（1）：66-68Page 74Page 75循证医学建议的分类循证医学建议的分类第第类：循证医学证据和类：循证医学证据和/或大多数人同意所作的诊断或大多数人同意所作的诊断/治疗是治疗是有益的、有帮助的且有效的；有益的、有帮助的且有效的；第第类：对于治疗的作用和类：对于治疗的作用和/或功效有相反的循证医学证据和或功效有相反的循证医学证据和/或分歧；或分歧；a类：大量循证医学证据类：大量循证医学证据/观点认为治疗有效；观点认为治疗有效；b类：循证医学证据类：循证医学证据/观点很少能证实治疗有效；观点很少能证实治疗有效；第第类：循证医学证据或大多数观点认为治疗无效且在有些情类：循证医学证据或大多数观点认为治疗无效且在有些情况下是有害的况下是有害的*ESC不推荐使用第不推荐使用第类类Page 76循证医学证据的分级循证医学证据的分级A级：从大量随机临床试验或其后的分析中得出的数据级：从大量随机临床试验或其后的分析中得出的数据B级：从一个单独的随机临床试验或大的非随机研究中得出的级：从一个单独的随机临床试验或大的非随机研究中得出的数据数据C级：专家得出的一致意见和级：专家得出的一致意见和/或小的研究得出的结论；回归性或小的研究得出的结论；回归性研究研究Page 77食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下套扎内镜下套扎适应症适应症 各种原因所致肝硬化门静脉高压症引起的食管静脉曲张出血和可能发生出血的病例均为内镜结扎的对象。禁忌症禁忌症 1、 食管狭窄、食管扭曲、食管憩室者。 2、 胃底静脉曲张出血患者或门静脉高压胃病出血患者。 3、 凝血功能障碍疾病。 4、 已知或可疑食管穿孔的病人。 5、 循环不稳定的病人。 6、 对乳胶过敏的病人。Page 78内镜下硬化内镜下硬化适应症适应症(1)其他方法难以控制的食管胃底静脉曲张破裂出血采用硬化剂注射紧急止血。 (2) 重度食管胃底静脉曲张，有出血史者，高龄，肝功能严重受损伴严重并发症，不能耐受手术者， (3)以往有食管静脉曲张出血，当前仍有出血倾向者,进行硬化剂治疗，预防再出血。 (4) 近期曾有出血的食管静脉曲张者，有可能施行手术治疗，止血成功将为手术治疗提供较好条件者。禁忌症禁忌症(1)患者有上消化道大出血，呼吸循环状态不稳定者，或处于休克状态。 (2)肝性脑病意识不清或有肝昏迷前驱症状者。 (3)内镜视野非常不清晰，不能满意暴露曲张的静脉者。