1设计开发手法20102010年年0 05 5月月0606日日 修改修改 空调品质管理部空调品质管理部怒木道雄怒木道雄品质问题防止再发手法FTAFTA分析分析及及5 5个为什么手法个为什么手法共3章分析问题、防止再发手法 FTA2T（故障故障树分析树分析）FTA：Fault Tree Analysis1960年被贝尔电话研究所的H.A.Watson应用于导弹控制系统开发。之后、被Boeing公司进行了改良。从不良事项（TOP事项）依次向下展开分析其原因，定性、定量把握TOP事项与相应原因的关系。FTA就是被用于此的分析手法用于发生不良时的特定原因、以及为了防患不良发生 而进行原因罗列。3-13-1FTAFTA的作用的作用3毛细管毛细管被屑沫被屑沫堵塞堵塞导致不制冷导致不制冷压 机 冷却 方 式選 定 错误门门冷媒回路中污垢水分、空気混入压 机 制造工程线 体 制造工程配 管 、熱 交 換器机器废热不良背 面 风道 宽 度窄排 気 口宽度窄冷 凝 器小冷凝性能不足冷凝風量不足风 扇 径小风 扇 的螺旋小风 扇 电机 回 転慢废 热 的泄露压机设计错误压机油温高毛细管細压机错误压机油温污垢起因封 入 油剂不对风 吹 不到压机吸 入 配管 隔 热不够制造起因设计起因極 圧 添加 剤 的添 加 量不適当局 部 存在 高 温部分極 圧 添加 剤 的添 加 量不適当局 部 存在高温外注、线体制造起因压机设计制造起因展示外壳设计起因苛酷的設置环境苛酷的使用状況过 滤 网目堵塞周 围 温度高外 壳 上部 的 排熱 口 堵塞苛酷的設置环境、苛酷的使用状況因毛细管堵塞导致冷藏装置不制冷3-23-2FTAFTA实施例实施例( () )43-33-3FTAFTA的实施例（）的实施例（）不能操作传动装置不动作电气部不动作减速机不动作限位开关不动作电容故障电机不动作动作作不良接点不良电机烧损限位开关的错位凸轮空转限位轴不转动异常电压水的浸入周围温度高O形圈过盈量不足油剂密封的破損防护盖変形电动球阀电动球阀的故障的故障53-43-4FTAFTA实实施的要点施的要点与与丰田汽车丰田汽车实施的实施的“为为什么的什么的分析分析”相同相同原因的设想一段一段地向下挖掘。不是通过経験轻易断定，而是通过理论的思考网罗性地列举出出可能的原因。FTA顺利实施的程度，代表了固有技术的级 别（技术性储备）。 目的目的在于找出在于找出特定特定的的原因（候補）原因（候補）采取采取対策対策为了从众多的不良原因中找出真正原因，要有计划性的进行试验验证。 最終目的在于针对真正原因采取措施，使问题得以解决。 与与防止再发防止再发相结合相结合针对真正原因如果已经采取措施，重要的是要把结果落实到“设计标准”中， 编入防止再发的体系内。6小孩为什么在哭？3-53-5“ “为什么的什么的分析分析” ”思路（演習思路（演習 ）7螺栓为什么拧不动？3-63-6“ “为什么的什么的分析分析” ”思路（演習思路（演習 2 2） ）8前机型重的不良新机型的开发用用FTAFTA查明不良的原因过去的不良信息储备前机型中的问题解決需要的话添加到设计标准过去不良的防止再发新功能新部件、设计変更点方面的防患未然（FMEAFMEA、数据数据验证验证)设计改善的效果确认（多线手法多线手法、統計数据解析等灵活运用）提高企划品质(QFD) 设设计计验验证证流流程程企 划设 計生产准备市场修理信息3-73-7防患未然防患未然防止再发流程防止再发流程和和品质手法品质手法9问题分析的推行方法如何有效地运用为什么为什么分析手法20102010年年 月月日日 品品质部部怒木道雄怒木道雄什么是为什么为什么分析？“为什么为什么分析”并不是指针对问题的发生原因进行随意的思考，而是一种有规律地、有条理地、很全面地、挖掘真因的分析手法。现象A原因B现象B原因C现象C原因D引发现象A的是原因B。接着，作为原因B的现象B，引发其出现的是原因C。要注意尽量用具体的语言描述屏幕上映出的投影表看不清屏幕上的文字模糊不清投影出的部分太暗了未达到规定的风量经常达不到规定的风量根据使用条件不同，风量会不同为什么为什么分析为什么为什么分析 事例事例1 1）小孩大声哭了到底是为什么？小孩大声哭了到底是为什么？桔子桔子从原理、原则上考虑小孩子哭了，可能是因为疼痛哭因为伤心哭因为难受哭因为害怕哭因为受惊哭因为高兴哭孩子哭了太痛了难过了害怕了受惊了高兴了摔跤了撞到桔子箱上了金鱼死了水弄到眼睛里了被爸爸骂了扳手从上面掉下来了撞到水桶上了装金鱼的水桶倒了想从桶里钩上金鱼弄死了爸爸最宝贝的金鱼为什么什么为什么什么为什么什么继续继续伤心了事例事例2 2）螺母转不动是为什么？螺母转不动是为什么？螺母与板之间的磨擦力大于扭动螺母 的 力 矩扭动螺母的力矩太小螺母与板之间的磨擦力过大螺母与扳手的接触面积过小扭动扳手的力（力矩）过小螺 母 与 板 粘到 一 起 了螺 母 勒 进 内螺 丝 部 分 了现象象扳手的尺寸比 螺 母 大螺母头部的角 磨 圆 了腕 力 不 够被 油 漆 盖住了螺母与板之间 锈 死 了螺母变曲变形了螺母打歪了为什么什么为什么什么为什么什么螺母转不动18丰田模式丰田模式5 5个为什么分析手法之原则个为什么分析手法之原则从选定课题到锁定原因从选定课题到锁定原因。多人检讨众多因素，从中锁定原因。多人检讨众多因素，从中锁定原因。所谓锁定原因，是指在众多因素中，锁定关系最有关联的那一个，进行所谓锁定原因，是指在众多因素中，锁定关系最有关联的那一个，进行原因追查，深入挖掘原因。原因追查，深入挖掘原因。反复就是对于反复就是对于“为什么为什么”的提问回答准确的原因。的提问回答准确的原因。追问追问5 5个为什么，个为什么，下一个为什么，是将回答作为提问形式，进行原因挖掘。下一个为什么，是将回答作为提问形式，进行原因挖掘。在追问为什么的过程中，不能凭推测、设想进行回答。在追问为什么的过程中，不能凭推测、设想进行回答。不清楚情况时，要到现场去掌握事实情况再进行回答。不清楚情况时，要到现场去掌握事实情况再进行回答。19丰田模式丰田模式5 5个为什么手法之原则个为什么手法之原则2 2W WH H，是对于现象进行事实的详细记载。，是对于现象进行事实的详细记载。可简单记述的内容及与事实相关的重要事项，要记载在详细情况栏里。可简单记述的内容及与事实相关的重要事项，要记载在详细情况栏里。WhichWhich，是对倾向、规律性的现象进行记载。，是对倾向、规律性的现象进行记载。锁定原因，追查到原因后，这就是真因锁定原因，追查到原因后，这就是真因。关于真因的对策，必须要提出具体的对策。关于真因的对策，必须要提出具体的对策。例）人：例）人：作业标准的更改作业标准的更改、作业员轮换规则作业员轮换规则、人员的增加人员的增加等。等。设备设备机械机械：条件管理条件管理、测试管理测试管理、维护保养维护保养等。等。方法方法方式：方式：作业标准作业标准、品质确认品质确认、异常处理方异常处理方法等。法等。材料材料物品：材质物品：材质、精度、精度、包装状态包装状态等。等。反面例子反面例子）“要贯彻、要指导、要要贯彻、要指导、要注意注意”等笼统的而非具体的对策等笼统的而非具体的对策。采取对策就是要执行采取对策就是要执行W WH H，并确认效果。，并确认效果。丰田模式丰田模式5 5个为什么分析手法之原则个为什么分析手法之原则3 3由于不清楚由于不清楚问题所在，才可以所在，才可以说“为什么什么”。 。并不是并不是5次次这个次数有什么意个次数有什么意义。 。这个个词象征的是，不是象征的是，不是对于一个于一个问题仅仅 思考思考12次就次就给出出绝对答案，而是答案，而是经过反复多次深入思考的重要性。反复多次深入思考的重要性。 自己思考自己思考强化化现场调查自己身自己身边发生了怎生了怎样的的问题、 、谁正确正确认识到到这个个问题， ，换言之，在提出言之，在提出“为什么什么”之前，首先要弄清楚是之前，首先要弄清楚是“什么什么”。 。TTYWhat Then W Y在在“什么什么”之后才是之后才是“为什么什么” 。 。关于把握关于把握现状，重点是事状，重点是事实记述要可述要可视化。化。问题点要可点要可视化。化。寻找原因找原因（ （5个个为什么什么） ）防止防止问题再再发。 。在在ISO9001要求事要求事项项的的纠纠正措施及正措施及预预防措施中，使用追防措施中，使用追查问题查问题原因的原因的 机能性横向改善手法的活机能性横向改善手法的活动动比比较较有效。有效。21课题（課題）“ “五回五回” ”問題分析問題分析问题区域（問題発生場所）(用“为何为何”方法分析问题的模式)事件/设备（問題/設備）发生时间（発生時間）编制日期（作成日付）修复时间（修復時間）所属部门（部署）影响生产的时间姓名（氏名）（生産影響時間）负责人（担当者）以往发生情况确认1（確認）（発生情況）确认2（確認）故障处理负责人（故障処理担当者）掌握掌握实际实际情况（実情把握）情况（実情把握） 5W1H详细情况（詳細把握）何事（What）何时（When）何地（Where）何人（Who）有否倾向（Which）怎样（How）明确现象(現状明確化)查查明原因（原因明）明原因（原因明） Why?(为何)Answer（事实事実把握）Why-1Why-2Why-3Why-4Why-5Why-6Why-7制定制定对对策并策并实实施（対策作成実施）施（対策作成実施）紧急对策（暫定対策）完成时间（実施日）长期对策（恒久対策）完成日期（実施日）确认对策的效果确认日期(確認日)(対策効果確認）5个为什么分析模板22问题点室外机连接管配送错误（16件）5个为什么问题分析表问题发生地点总装室外1线问题/设备同一个包装袋中2根连接管同为气管（正确应该为一根气管一根液管）发生时间2010年3月4日凌晨1：30左右作成日期2010.03.05修复时间一刻钟部 门品质部影响生产的时间1：30之前生产的成品机进行返修用时1小时姓 名胡振虎负 责 人欧廷泽历往的发生情况曾经有案例，但是放错的为1件确 认 1确 认 2故障处理负责人欧廷泽（品质部）掌握掌握实际情况情况 5W1H掌握详细情况What 连接管配送错误16件When 3月4日1：30配错的连接管的生产时间为3月1日白班Where 总装室外1线（发现）部装车间连接管班（生产）Who(总装装连接管岗位员工（发现）连接管打包员工（生产）Which 无特别规律无特别的时间、线体及责任人的规律How 冻结成品，暂停出货，全检半成品，未发现故障件开箱检200台，未上线的半成品（3月1日至3月4日生产）全检，未发现不良品明确现状(現状明確化)查查明真因明真因 Why?answerWhy-1为什么两根气管放进同一个包装袋，生产作业台2边放置的同为气管Why-2为什么两边同时放置的气管生产区域，放置气管的平台放满，员工将刚生产16根放到液管的平台Why-31.为什么气管的平台放满，而液管不足2.为什么员工将1个平台的产品放到另外一个平台1.液管设备故障导致气管和液管生产产能不平衡（停机维修10分钟足以导致液管平台空，而气管平台满）2.员工认为在另外一个平台放置无影响3.生产中未进行配套生产。Why-41.为什么生产中未进行配套生产2.员工为什么认为放错平台无影响1.设备故障不定时出现2.现场无明确标识禁止放在一个平台Why-5Why-6Why-7制定制定对对策并策并实实施（対策作成実施）施（対策作成実施）临时对策（暫定対策）生产平衡化，当一台设备出现故障时，将另外一台设备停止生产。完成时间（実施日）长期对策（恒久対策）1.现场进行明确标识，禁止乱放2.将液管及气管的生产平台进行隔开3.定期布雷，评价员工的检出率完成日期（実施日）确认对策的效果确认日期(確認日)(対策効果確認）5 5个为什么分析案例个为什么分析案例将回答作为提问进行记将回答作为提问进行记载载尽可能地尽可能地进行详细进行详细的记载。的记载。坚持持3现主主义，把握事，把握事实问题点问题点室外机连接管配送错误（室外机连接管配送错误（1616件）件）55个为什么个为什么 问题分析表问题分析表问题发生地点问题发生地点总装室外总装室外1 1线线问题问题/ /设备设备同一个包装袋中同一个包装袋中2 2根连接管同为气管（正根连接管同为气管（正确应该为一根气管一根液管）确应该为一根气管一根液管）发生时间发生时间20102010年年3 3月月4 4日凌晨日凌晨1 1：3030左右左右编制编制日期日期2010.03.052010.03.05修复时间修复时间一刻钟一刻钟部部 门门品质部品质部影响生产的时间影响生产的时间1 1：3030之前生产的成品机进行返修用时之前生产的成品机进行返修用时1 1小小时时姓姓 名名胡振虎胡振虎负负 责责 人人欧廷泽欧廷泽历往的发生情况历往的发生情况曾经有案例，但是放错的为曾经有案例，但是放错的为1 1件件确确 认认 1 1确确 认认 2 2故障处理负责人故障处理负责人欧廷泽（品质部）欧廷泽（品质部）掌握实际情况掌握实际情况5W1H掌握详细情况What 连接管配送错误16件When 3月4日1：30配错的连接管的生产时间为3月1日白班Where 总装室外1线（发现）部装车间连接管班（生产）Who(总装装连接管岗位员工（发现）连接管打包员工（生产）Which 无特别规律无特别的时间、线体及责任人的规律How 冻结成品，暂停出货，全检半成品，未发现故障件开箱检200台，未上线的半成品（3月1日至3月4日生产）全检，未发现不良品明确现状(現状明確化)查明真因查明真因Why?answerWhy-1为什么两根气管放进同一个包装袋，生产作业台2边放置的同为气管Why-2为什么两边同时放置的气管生产区域，放置气管的平台放满，员工将刚生产16根放到液管的平台Why-31.为什么气管的平台放满，而液管不足2.为什么员工将1个平台的产品放到另外一个平台1.液管设备故障导致气管和液管生产产能不平衡（停机维修10分钟足以导致液管平台空，而气管平台满）2.员工认为在另外一个平台放置无影响3.生产中未进行配套生产。Why-41.为什么生产中未进行配套生产2.员工为什么认为放错平台无影响1.设备故障不定时出现2.现场无明确标识禁止放在一个平台Why-5Why-6Why-7ABBCCD谢谢倾听！