常见症状评估二、正常体温、生理二、正常体温、生理变异异（一）正常体温：36-37 左右（二）体温的生理变异：24小时内体温波动范围一般1剧烈运动、劳动进餐后妇女月经前及妊娠期年龄昼夜节律三、三、发生机制生机制（一）致热源性发热1、外源性致热源（exogenous pyrogen）2、内源性致热源 (endogenous pyrogen)（二）非致热源性发热产产 热热散散 热热（一）致热源性发热外源性致热源外源性致热源内源性致热源内源性致热源内源性致热源内源性致热源体温调节中枢体温调节中枢体温调节中枢体温调节中枢l微生物病原体微生物病原体l炎症渗出物炎症渗出物l无菌坏死物、抗原抗体复合物无菌坏死物、抗原抗体复合物l白细胞致热源（白介素、肿瘤白细胞致热源（白介素、肿瘤l坏死因子、干扰素等）坏死因子、干扰素等）发发发发 热热热热通过激活中性粒细通过激活中性粒细通过激活中性粒细通过激活中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、胞、嗜酸性粒细胞、胞、嗜酸性粒细胞、胞、嗜酸性粒细胞、单核吞噬细胞系统单核吞噬细胞系统单核吞噬细胞系统单核吞噬细胞系统( (不能直接作用不能直接作用 于体温调节中枢于体温调节中枢) )( (透过血透过血 脑屏障）脑屏障）散热减少散热减少产热增加产热增加（二）非致（二）非致热源性源性发热1 1、体温调节中枢直接受损、体温调节中枢直接受损 颅脑外伤颅脑外伤 出血出血 炎症炎症2 2、产热过多的疾病、产热过多的疾病 癫痫持续状态癫痫持续状态 甲亢甲亢3 3、散热减少的疾病、散热减少的疾病 广泛性皮肤病广泛性皮肤病 心力衰竭心力衰竭四、病四、病 因因1、感染性发热（infective fever）各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等2 2、非感染性发热（、非感染性发热（noninfective fevernoninfective fever）（1 1）无菌性坏死物质的吸收）无菌性坏死物质的吸收 机械性、物理或化学性损害（手术、烧伤等）机械性、物理或化学性损害（手术、烧伤等） 血管栓塞或血栓形成致内脏梗死或肢体坏死血管栓塞或血栓形成致内脏梗死或肢体坏死 组织坏死与细胞破坏组织坏死与细胞破坏（2 2）抗原抗体反应）抗原抗体反应：风湿热、药物热、结缔组织病风湿热、药物热、结缔组织病（3 3）内分泌代谢障碍）内分泌代谢障碍：如甲亢、重度脱水如甲亢、重度脱水（4 4）皮肤散热减少）皮肤散热减少：广泛性皮炎、鱼鳞癣、慢性心衰广泛性皮炎、鱼鳞癣、慢性心衰（5 5）体温调节中枢功能紊乱）体温调节中枢功能紊乱：中暑、脑出血、安眠药中毒等中暑、脑出血、安眠药中毒等（6 6）自主神经功能紊乱）自主神经功能紊乱：低热，常伴有自主神经功能紊乱的其低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性范畴。他表现，属功能性范畴。五、五、临床表床表现（一）发热的分度（口温）低热 37.3-38中等度热 38.1-39 高热 39.1-41 超高热 41 以上(二二)发热的的临床床过程与特点程与特点体温上升期期体温调定点升高皮肤竖毛肌收缩外周血管收缩骨骼肌不随意收缩被毛粗乱、鸡皮样被毛粗乱、鸡皮样皮肤温度降低皮肤温度降低散热减少散热减少产热增加产热增加特点：散热产热体内热量过多散热加快发热对机体的影响神经系统：神经系统： 兴奋性增高兴奋性增高心血管系统：心率增快、心肌收缩力增强心血管系统：心率增快、心肌收缩力增强呼吸系统：呼吸系统： 呼吸加快、每分通气量增加呼吸加快、每分通气量增加代谢系统：代谢系统： 分解代谢增加、耗氧量增多分解代谢增加、耗氧量增多免疫系统：免疫系统： 适度发热可使免疫增强适度发热可使免疫增强（三）热型及临床意义热型（fever type）:发热患者在每天不同时发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线。该曲线的不同天的各体温点连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热型。形态（形状）称为热型。不同的发热性疾病常各具有相应的热型。不同的发热性疾病常各具有相应的热型。根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。诊断。常见热型1、稽留热（continued fever)2、弛张热（remittent fever)3、间歇热(intermittent fever)4、波状热(undulant fever)5、不规则热(irregular fever)1、稽留热（continued fever)体温恒定地维持在体温恒定地维持在39403940度以上的高水平，达数天度以上的高水平，达数天或数周。或数周。2424小时内体温波动范围不超过小时内体温波动范围不超过1 1度。度。常见于常见于大叶性肺炎大叶性肺炎及及伤寒高热期伤寒高热期。2、弛张热（remittent fever)体温常在39以上波动幅度大，24小时波动范围超过2，但都在正常范围以上见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等3、间歇热(intermittent fever)体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期可持续水平；无热期可持续1 1天至数天，高热期与无热期天至数天，高热期与无热期反复交替出现反复交替出现见于见于疟疾、急性肾盂肾炎疟疾、急性肾盂肾炎等。等。4、波状热(undulant fever)体温渐升至体温渐升至39 39 或以上，数天后又逐渐下降至正常或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于常见于布鲁菌病布鲁菌病。5、不规则热(irregular fever)发热的体温曲线无一定规律。发热的体温曲线无一定规律。常见于常见于结核病、风湿热结核病、风湿热等。等。注注 意意 以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不典型或变成不规则热疾病过程中热型的交互存在由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。个体反应性的不同：如老年人肺炎时可仅有低热或无发热。六、六、问诊要点要点（一） 发热相关情况 1 1、PQRSTPQRST：诱因、加重缓解因素；频度（间隙性或持续性）；：诱因、加重缓解因素；频度（间隙性或持续性）；热度高低；起病时间、季节、起病情况（缓急）热度高低；起病时间、季节、起病情况（缓急） 2 2、伴随症状伴随症状：有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；：有无畏寒、寒战、大汗或盗汗； 3 3、多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、呕吐、腹、多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。 4 4、患病以来一般情况、患病以来一般情况 5 5、诊治经过、诊治经过 6 6、传染病接触史、疫区史、手术史、职业史等、传染病接触史、疫区史、手术史、职业史等伴随症状伴随症状 1 1、寒战：、寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、疟疾等急性感染常见于大叶性肺炎、败血症、疟疾等急性感染性疾病；药物热、输液或输血反应等。性疾病；药物热、输液或输血反应等。 2 2、淋巴结肿大：、淋巴结肿大：常见于风疹、淋巴结结核、白血病、淋常见于风疹、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、丝虫病等。巴瘤、丝虫病等。 3 3、肝脾肿大：、肝脾肿大：常见于传单、病毒性肝炎、疟疾、结缔组常见于传单、病毒性肝炎、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、布氏杆菌病等。织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、布氏杆菌病等。 4 4、昏迷：、昏迷：先发热后昏迷常见于流行性乙脑、流行性脑脊先发热后昏迷常见于流行性乙脑、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒。巴比妥类药物中毒。 5 5、出血：、出血：重症感染或急性传染病，如病毒性肝炎、败血重症感染或急性传染病，如病毒性肝炎、败血症等症等 6 6、皮疹：、皮疹：麻疹、猩红热、风疹、风湿热等。麻疹、猩红热、风疹、风湿热等。八、相关八、相关护理理诊断断1 1、体温过高：与病原体感染有关；与体温调节中枢功、体温过高：与病原体感染有关；与体温调节中枢功 能障碍有关能障碍有关2 2、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量3 3、体液不足：与体温下降期出汗过多和（或）液体量、体液不足：与体温下降期出汗过多和（或）液体量摄入不足有关摄入不足有关4 4、潜在并发症、潜在并发症: :意识障碍意识障碍5 5、潜在并发症、潜在并发症: :惊厥惊厥6 6、活动无耐力、活动无耐力谢谢大家谢谢大家三、水三、水 肿肿案例案例 患者，男性，45岁，10多年前出现全身浮肿，以面部浮肿为早为重，伴尿少，经治疗后缓解，近2年每于劳累后出现下肢浮肿，近日加重，伴晨起时眼睑浮肿，腰酸背痛，夜尿多。体检示：血压高，脉搏110次分，心界向左扩大，眼睑浮肿，颈静脉充盈。 讨论：该患者都出现了何种水肿讨论：该患者都出现了何种水肿2024/7/252024/7/25学习内容学习内容一、水肿的定义一、水肿的定义二、水肿的分类二、水肿的分类三、发生机制三、发生机制四、病因与临床表现四、病因与临床表现五、对机体的影响五、对机体的影响六、问诊要点六、问诊要点七、相关护理诊断七、相关护理诊断2024/7/252024/7/25学习要求学习要求1.1.了解发生机制了解发生机制2.2.熟悉病因熟悉病因3.3.掌握临床表现掌握临床表现4.4.患者的身心反应以及问诊要点的和方法，并能对患者的身心反应以及问诊要点的和方法，并能对出现上述症状后患者的身心反应进行评估，作出出现上述症状后患者的身心反应进行评估，作出与之相应的护理诊断或合作性问题，同时能将本与之相应的护理诊断或合作性问题，同时能将本节的知识用于指导临床病情监测节的知识用于指导临床病情监测2024/7/252024/7/25u过多液体在组织间隙积聚使全身或过多液体在组织间隙积聚使全身或局部皮肤紧张发亮，原有的皮肤皱局部皮肤紧张发亮，原有的皮肤皱纹变浅或消失，甚至有液体渗出称纹变浅或消失，甚至有液体渗出称为水肿为水肿一、水肿的定义一、水肿的定义2024/7/252024/7/251、按部位 全身性 液体在体内组织间隙弥漫性分布 局部性 液体积聚在身体某一局部组织 积液：过多液体在体腔积聚称积水，为水肿的特殊形式2、按性质： 凹陷性 非凹陷性3、按程度： 隐性水肿 显性水肿 二、水肿的分类二、水肿的分类2024/7/252024/7/25三、水肿的发生机制三、水肿的发生机制机体内外液机体内外液体交换平衡体交换平衡血管内外液血管内外液体交换平衡体交换平衡组织间液组织间液恒定恒定正正 常常2024/7/252024/7/251.1.体内外液体交换体内外液体交换失衡：失衡：球球管失衡管失衡 钠水潴留钠水潴留2. 2. 血管内外液体交换血管内外液体交换失衡：失衡：组织液生成组织液生成回流回流 毛细血管流体静压增高毛细血管流体静压增高 血浆胶体渗透压下降血浆胶体渗透压下降 淋巴回流受阻淋巴回流受阻 微血管通透性增加微血管通透性增加三、水肿的发生机制三、水肿的发生机制2024/7/252024/7/25（一）全身性水肿（一）全身性水肿（二）局部性水肿（二）局部性水肿四、病因与临床表现四、病因与临床表现2024/7/252024/7/251.1.心源性水肿心源性水肿2.2.肾源性水肿肾源性水肿3.3.肝源性水肿肝源性水肿4.4.营养不良性水肿营养不良性水肿5.5.其他其他（一）全身水肿（一）全身水肿2024/7/252024/7/25特点：特点：非凹陷性非凹陷性 下肢胫骨前、眼睑和口唇处水肿最明显下肢胫骨前、眼睑和口唇处水肿最明显粘液性水肿粘液性水肿2024/7/252024/7/25（二）局部性水肿（二）局部性水肿原因原因：局部静脉或淋巴液回流受阻、毛细血管通局部静脉或淋巴液回流受阻、毛细血管通透性增加透性增加所致。所致。类型：类型：炎症性水肿炎症性水肿 静脉阻塞性水肿静脉阻塞性水肿 淋巴性水肿淋巴性水肿2024/7/252024/7/252、静脉阻塞性水肿、静脉阻塞性水肿-上上腔静脉压迫综合征腔静脉压迫综合征：头颈部及两上肢水肿常：头颈部及两上肢水肿常伴胸壁静脉曲张伴胸壁静脉曲张1、炎症性水肿、炎症性水肿2024/7/252024/7/253 3、淋巴性水肿、淋巴性水肿象皮肿：皮肤粗糙、变厚，象皮肿：皮肤粗糙、变厚，导致形状怪异的水肿导致形状怪异的水肿2024/7/252024/7/25五、对五、对FHPsFHPs的影响的影响1.体重体重2.皮肤皮肤3.循环系统循环系统4.呼吸系统呼吸系统2024/7/252024/7/25【护理评估要点护理评估要点】 1 1. .水水肿肿发发生生的的时时间间，首首发发部部位位及及发发展展顺顺序序，水水肿肿的的性性质质，使其加重或减轻的因素使其加重或减轻的因素 2. 2.每日饮食、饮水、钠摄入情况，体重与尿量的变化。每日饮食、饮水、钠摄入情况，体重与尿量的变化。 3. 3.水肿对病人的影响水肿对病人的影响 4. 4.有无与水肿发生有关的疾病病史或用药史。有无与水肿发生有关的疾病病史或用药史。5.5.诊断、治疗与护理经过诊断、治疗与护理经过： 重点为有否使用利尿剂，药名、剂量、疗效和不良反重点为有否使用利尿剂，药名、剂量、疗效和不良反应应2024/7/252024/7/25【相关护理诊断相关护理诊断】 1.1.体体液液过过多多 与与右右心心功功能能不不全全有有关关；与与肾肾脏脏疾疾病病所所致致钠钠水水潴留有关。潴留有关。 2.2.皮皮肤肤完完整整性性受受损损有有皮皮肤肤完完整整性性受受损损的的危危险险 与与水水肿肿所致组织、细胞所致组织、细胞 营养不良有关。营养不良有关。 3. 3.活动无耐力活动无耐力 与胸、腹腔积液所致呼吸困难有关。与胸、腹腔积液所致呼吸困难有关。 4.4.潜在并发症潜在并发症：急性肺水肿。：急性肺水肿。 5.与原发病有关的护理诊断。与原发病有关的护理诊断。2024/7/252024/7/25复复习思考思考题1.1.例举全身性水肿对病人的影响。例举全身性水肿对病人的影响。2.2.如何鉴别心源性水肿与肾源性水肿？如何鉴别心源性水肿与肾源性水肿？3.3.水肿的问诊要点？水肿的问诊要点？案例案例 患者，男性，45岁，10多年前出现全身浮肿，以面部浮肿为早为重，伴尿少，经治疗后缓解，近2年每于劳累后出现下肢浮肿，近日加重，伴晨起时眼睑浮肿，腰酸背痛，夜尿多。体检示：血压高，脉搏110次分，心界向左扩大，眼睑浮肿，颈静脉充盈。 讨论：该患者都出现了何种水肿讨论：该患者都出现了何种水肿五、呼吸困难五、呼吸困难了解：呼吸困难的病因了解：呼吸困难的病因熟悉：与呼吸困难相关的护理诊断熟悉：与呼吸困难相关的护理诊断掌握：呼吸困难的概念、掌握：呼吸困难的概念、 发生机制与临床表现、发生机制与临床表现、 问诊要点。问诊要点。教学目标教学目标定义定义 病因病因临床分类临床分类临床表现与发生机制临床表现与发生机制护理评估要点护理评估要点相关护理诊断相关护理诊断内内 容容一、呼吸困难一、呼吸困难( ( dyspneadyspnea ) )概念：概念：主观感觉主观感觉空气不足、呼吸费力；空气不足、呼吸费力； 频率频率客观表现客观表现为呼吸用力为呼吸用力, ,有有呼吸呼吸 深度深度 异常异常 节律节律严重者出现端坐呼吸、鼻翼扇动和发绀严重者出现端坐呼吸、鼻翼扇动和发绀 辅助呼吸肌参与活动辅助呼吸肌参与活动呼吸系统疾病呼吸系统疾病循环系统疾病循环系统疾病中毒中毒血液系统疾病血液系统疾病神经精神因素神经精神因素二、病因二、病因（一）呼吸系统疾病（一）呼吸系统疾病.1.1.气道阻塞：慢支炎、支气管哮喘等。气道阻塞：慢支炎、支气管哮喘等。2.2.肺脏病变：肺炎、肺脓疡、肺结核等。肺脏病变：肺炎、肺脓疡、肺结核等。3.3.胸廓疾病：严重的胸廓畸形、肋骨骨折等。胸廓疾病：严重的胸廓畸形、肋骨骨折等。4.4.神经肌肉疾病：急性多发性神经根神经炎、神经肌肉疾病：急性多发性神经根神经炎、重症肌无力等。重症肌无力等。5.5.膈肌运动障碍：膈麻痹、大量腹水等。膈肌运动障碍：膈麻痹、大量腹水等。（一）呼吸系统疾病（一）呼吸系统疾病.1.1.心力衰竭心力衰竭2. 2. 心包积液心包积液3. 3. 原发性肺动脉高压和肺栓塞原发性肺动脉高压和肺栓塞 （二）循环系统疾病（二）循环系统疾病1. 1. 一氧化碳中毒一氧化碳中毒2. 2. 吗啡或安眠药中毒吗啡或安眠药中毒3. 3. 代谢性中毒（尿毒症）代谢性中毒（尿毒症）4. 4. 感染性中毒感染性中毒5. 5. 其他中毒其他中毒（三）中毒（三）中毒1. 1. 严重贫血严重贫血2. 2. 高铁血红蛋白症及硫化血红蛋白症高铁血红蛋白症及硫化血红蛋白症3. 3. 其他其他（四）血液系统疾病（四）血液系统疾病1. 1. 颅脑外伤颅脑外伤2. 2. 脑血管病脑血管病3. 3. 脑肿瘤脑肿瘤4. 4. 脑炎及脑膜炎脑炎及脑膜炎5. 5. 情绪激动、过度悲伤、剧烈运动、癔病情绪激动、过度悲伤、剧烈运动、癔病6. 6. 其他其他（五）神经精神因素（五）神经精神因素（一）肺源性呼吸困难（一）肺源性呼吸困难（二）心源性呼吸困难（二）心源性呼吸困难（三）中毒性呼吸困难（三）中毒性呼吸困难（五）神经精神性呼吸困难（五）神经精神性呼吸困难（四）血液源性呼吸困难（四）血液源性呼吸困难三、临床分类三、临床分类（一）肺源性呼吸困难（一）肺源性呼吸困难（二）心源性呼吸困难（二）心源性呼吸困难（三）中毒性呼吸困难（三）中毒性呼吸困难（五）神经精神性呼吸困难（五）神经精神性呼吸困难（四）血液源性呼吸困难（四）血液源性呼吸困难四、发生机制与临床表现四、发生机制与临床表现四、发生机制与临床表现四、发生机制与临床表现（一）肺源性呼吸困难：（一）肺源性呼吸困难： 因呼吸系统疾病引起肺通气、换气功能不良，因呼吸系统疾病引起肺通气、换气功能不良，肺活量降低，血中肺活量降低，血中缺氧与二氧化碳浓度增高缺氧与二氧化碳浓度增高引起。引起。 三种类型：三种类型：（1）吸气性呼吸困难）吸气性呼吸困难（2）呼气性呼吸困难）呼气性呼吸困难（2）混合性呼吸困难）混合性呼吸困难（一）肺源性呼吸困难（一）肺源性呼吸困难 呼吸深而慢、吸呼吸深而慢、吸气时间延长、气时间延长、三三凹症凹症、常伴干咳、常伴干咳特点特点 炎症、水肿、炎症、水肿、肿瘤或异物等肿瘤或异物等常见疾病常见疾病 大气道狭窄、大气道狭窄、 梗阻梗阻发生原因发生原因1.吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难发生原因发生原因细支气管狭窄，细支气管狭窄，痉挛；痉挛；肺组织弹性减弱肺组织弹性减弱特点特点呼气费力，呼气费力，时间延长时间延长伴哮鸣音伴哮鸣音常见疾病常见疾病哮喘哮喘肺气肿肺气肿（一）肺源性呼吸困难（一）肺源性呼吸困难2.2.呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难发生机制发生机制有效肺呼吸有效肺呼吸面积减少面积减少特点特点吸气、呼气均费吸气、呼气均费力，呼吸快而浅力，呼吸快而浅常见疾病常见疾病大面积肺部病变、大面积肺部病变、胸腔病变胸腔病变（一）肺源性呼吸困难（一）肺源性呼吸困难3.3.混合性呼吸困难混合性呼吸困难类型类型 时像时像 特点特点 发生机制发生机制吸气性吸气性 吸气吸气 吸气时间延长吸气时间延长 上气道梗阻上气道梗阻 三凹征三凹征呼气性呼气性 呼气呼气 呼气时间延长呼气时间延长 下呼吸道阻塞下呼吸道阻塞 哮鸣音哮鸣音 肺泡弹性减弱肺泡弹性减弱 混合性混合性 吸气与呼气吸气与呼气 频率异常频率异常 换气功能障碍换气功能障碍 病理性呼吸音病理性呼吸音肺性呼吸困难临床分类肺性呼吸困难临床分类1.1.左心功能不全：常见且严重左心功能不全：常见且严重2.2.右心功能不全右心功能不全3.3.临床特点临床特点（二）心源性呼吸困难（二）心源性呼吸困难（二）（二） 心源性呼吸困难心源性呼吸困难咳嗽、气喘、咯粉红色泡沫痰、不能平卧；-听诊奔马律、肺部湿罗音。（二）（二） 心源性呼吸困难心源性呼吸困难右心功能不全引起呼吸困难主要是由于体循环淤血、肝大和胸、腹腔积液使呼吸活动受限，右心房与上腔静脉压增高及酸性代谢产物增多兴奋呼吸中枢所致。1. 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 心功能不全早期心功能不全早期活动时出现或加重，活动时出现或加重，休息后减轻或缓解。休息后减轻或缓解。（二）心源性呼吸困难（二）心源性呼吸困难临床表现临床表现-睡眠中突感胸闷、憋气而被迫坐起， 数分钟或数十分钟缓解。2. 2. 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难仰卧时发生或加剧，仰卧时发生或加剧，坐位减轻。坐位减轻。重度心衰重度心衰 3. 3. 端坐呼吸端坐呼吸1. 1. 酸中毒酸中毒 2. 2. 急性感染急性感染3. 3. 镇静类药物中毒镇静类药物中毒 （三）（三） 中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难机制机制: 血中酸性代谢产物血中酸性代谢产物，强烈刺激，强烈刺激 颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢特点特点: 呼吸深长而规则，常伴鼾声呼吸深长而规则，常伴鼾声常见疾病常见疾病: 慢性肾功能衰竭（尿毒症）慢性肾功能衰竭（尿毒症） 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 1.酸中毒酸中毒 深大呼吸深大呼吸（三）中毒性呼吸困难（三）中毒性呼吸困难2.急性感染急性感染呼吸快速呼吸快速 呼吸抑制呼吸抑制呼吸浅表、缓慢呼吸浅表、缓慢3.镇静类药物中毒镇静类药物中毒 （三）中毒性呼吸困难（三）中毒性呼吸困难体温升高、酸性代谢产物体温升高、酸性代谢产物呼吸急促呼吸急促血氧下降血氧下降重度贫血、高铁血红蛋白血症重度贫血、高铁血红蛋白血症红细胞携氧量减少红细胞携氧量减少（四）血液源性呼吸困难（四）血液源性呼吸困难1. 神经性神经性 中枢疾病使脑供血减少，中枢疾病使脑供血减少， 直接受压力感受器的刺激直接受压力感受器的刺激 呼吸深而慢呼吸深而慢 呼吸节律改变呼吸节律改变2. 精神性（癔症）精神性（癔症） 呼吸频速浅快伴手足搐溺症呼吸频速浅快伴手足搐溺症（五）神经精神性呼吸困难（五）神经精神性呼吸困难活动耐力下降，日常活动受到不同程度的影响活动耐力下降，日常活动受到不同程度的影响严重呼吸困难者甚至不能与人交谈，此外还可严重呼吸困难者甚至不能与人交谈，此外还可有紧张、焦虑等情绪反应，以及睡眠障碍。有紧张、焦虑等情绪反应，以及睡眠障碍。（六）对机体影响（六）对机体影响（一）呼吸困难的临床表现特点（一）呼吸困难的临床表现特点（二）呼吸困难的严重程度及其对日常生活活动（二）呼吸困难的严重程度及其对日常生活活动 的影响的影响 （三）有无引起呼吸困难相关疾病史及诱因（三）有无引起呼吸困难相关疾病史及诱因（四）诊断、治疗于护理经过（四）诊断、治疗于护理经过 五、护理评估要点五、护理评估要点呼吸困难的程度与呼吸困难的程度与 日常生活活动的关系日常生活活动的关系1.轻度轻度 可在平地行走，登高及上楼时气急，中重 度体力活动后出现呼吸困难2.中度中度 平地慢步行走中途需休息，轻体力活动 时出现呼吸困难 3.重度重度 洗脸、穿衣甚至洗脸、穿衣甚至休息时出现 日常生活活动完全依赖他人帮助（一）呼吸困难的临床表现特点（一）呼吸困难的临床表现特点（二）呼吸困难的严重程度及其对日常生活活动（二）呼吸困难的严重程度及其对日常生活活动 的影响的影响 （三）有无引起呼吸困难相关疾病史及诱因（三）有无引起呼吸困难相关疾病史及诱因（四）诊断、治疗于护理经过（四）诊断、治疗于护理经过 五、护理评估要点五、护理评估要点 如病人出现潮式呼吸、间停式呼吸如病人出现潮式呼吸、间停式呼吸等呼吸节律的改变，多因中枢性呼吸衰等呼吸节律的改变，多因中枢性呼吸衰竭所致，凡呼吸频率竭所致，凡呼吸频率5次次/分或分或40次次/分并伴有意识障碍者，提示病情危重。分并伴有意识障碍者，提示病情危重。 数分钟、数小时内发生的多为支气数分钟、数小时内发生的多为支气管哮喘或肺水肿、气胸等引起；数天或管哮喘或肺水肿、气胸等引起；数天或数周内发生的多为心衰或胸腔积液有数周内发生的多为心衰或胸腔积液有关；持续数月或数年的常与慢性阻塞性关；持续数月或数年的常与慢性阻塞性肺部疾病、肺动脉高压有关。肺部疾病、肺动脉高压有关。 （1）伴胸痛：见于肺炎、自发性气）伴胸痛：见于肺炎、自发性气胸、胸腔积液等。胸、胸腔积液等。 （2）伴发热：见于呼吸系统感染性疾）伴发热：见于呼吸系统感染性疾病。病。 （3）伴严重紫绀、大汗及其他周围循）伴严重紫绀、大汗及其他周围循环衰竭表现，提示病情危重。环衰竭表现，提示病情危重。 呼吸困难与心理反应相互作用及影呼吸困难与心理反应相互作用及影响：如心量反应为烦躁不安、极度紧张、响：如心量反应为烦躁不安、极度紧张、急躁发怒、焦虑等时，会加重呼吸困难；急躁发怒、焦虑等时，会加重呼吸困难；而严重呼吸困难时，病人可有不安、紧而严重呼吸困难时，病人可有不安、紧张、表情痛苦，甚至产生恐惧、惊慌和濒张、表情痛苦，甚至产生恐惧、惊慌和濒死的感觉。死的感觉。 六、相关护理诊断六、相关护理诊断 1.1.活活动动无无耐耐力力：与与呼呼吸吸困困难难所所致致的的能能量量消消耗耗增增加加和和缺氧有关。缺氧有关。 2.2.气气体体交交换换受受损损：与与心心肺肺功功能能不不全全、肺肺部部感感染染等等引起有效肺组织减少、肺弹性减退等有关引起有效肺组织减少、肺弹性减退等有关 3. 3.低效性呼吸形态低效性呼吸形态：与上呼吸道梗阻有关；与心与上呼吸道梗阻有关；与心肺功能不全有关。肺功能不全有关。 4. 4.语言沟通障碍语言沟通障碍：与严重喘息有关。与严重喘息有关。 5.5.自理能力缺陷自理能力缺陷: :与呼吸困难有关与呼吸困难有关1.1.呼吸困难的病因有哪些？呼吸困难的病因有哪些？2.2.吸气性与呼气性呼吸困难各有何特点？吸气性与呼气性呼吸困难各有何特点？3.3.左左心心和和右右心心衰衰竭竭发发生生呼呼吸吸困困难难的的主主要要原原因因有有何何区区别别？心心源源性呼吸困难的特点是什么？性呼吸困难的特点是什么？4.4.对呼吸困难的患者在护理评估时的要点包括哪些？对呼吸困难的患者在护理评估时的要点包括哪些？ 问答题问答题咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰 一、定义一、定义二、发生机制二、发生机制三、病因三、病因四、临床表现四、临床表现五、问诊要点五、问诊要点六、相关护理诊断六、相关护理诊断教学内容教学内容了解了解: : 咳嗽与咳痰的主要病因咳嗽与咳痰的主要病因 发生机制发生机制熟悉熟悉: : 咳嗽与咳痰相关的护理诊断。咳嗽与咳痰相关的护理诊断。掌握掌握: : 咳嗽与咳痰的概念、咳嗽与咳痰的概念、 临床表现及护理评估要点临床表现及护理评估要点教学目标教学目标 咳嗽（咳嗽（cough）是呼吸道受到刺激后引发的紧跟）是呼吸道受到刺激后引发的紧跟在短暂吸气后的一种保护性反射动作。在短暂吸气后的一种保护性反射动作。 咳痰咳痰(expectoration)是通过咳嗽动作将呼吸道是通过咳嗽动作将呼吸道或肺部的分泌物排出口腔的动作。或肺部的分泌物排出口腔的动作。 一、定义一、定义咳嗽对人体咳嗽对人体有益有益有害有害有利因素：有利因素： 防止异物进入下呼吸道防止异物进入下呼吸道 清除气道内异物或过多分泌物。清除气道内异物或过多分泌物。不利因素：不利因素： 反射减弱或消失反射减弱或消失：达不到防御、清除作用：达不到防御、清除作用 频繁或反复发生频繁或反复发生：提示疾病已发生，：提示疾病已发生， 可发生各种并发症可发生各种并发症二、发生机制二、发生机制1、咳嗽 是延髓的咳嗽中枢受刺激引起 。 刺激来自呼吸道黏膜、肺泡、胸膜。2、咳痰 呼吸道受物理、化学、生物等因素的刺激， 毛细血管的通透性增加，腺体分泌增多引起。 当炎症、感染等病理情况当炎症、感染等病理情况下，粘膜或肺泡充血、水下，粘膜或肺泡充血、水肿，毛细血管通透性增加肿，毛细血管通透性增加腺体分泌增加，渗出物与腺体分泌增加，渗出物与粘液、吸入的尘埃和组织粘液、吸入的尘埃和组织坏死物等混合形成坏死物等混合形成痰液痰液咳痰咳痰1、呼吸系统疾病 气道的炎症、异物、肿瘤、出血、刺激性的气体。 2、胸膜疾病 胸膜炎、气胸、胸膜腔穿刺胸膜受刺激。 3、心血管疾病 左心衰肺淤血、肺栓塞。 4、中枢神经系统疾病 脑炎、脑膜炎使大脑皮质或咳嗽中枢受刺激。 5、其他 习惯性咳嗽、癔症、GERD或药物因素三、病因三、病因（一）咳嗽的性质、时间、音色（一）咳嗽的性质、时间、音色（二）咳嗽、咳痰与体位的关系（二）咳嗽、咳痰与体位的关系（三）痰的性状、颜色、气味和量（三）痰的性状、颜色、气味和量（四）对机体的影响（四）对机体的影响四、临床表现四、临床表现（一）咳嗽的性质、时间与音色（一）咳嗽的性质、时间与音色 1.1.性质性质 干性干性：无痰的咳嗽（刺激性呛咳） 短促、断续、高调性咳嗽 见于喉炎、胸膜炎、结核、支气管炎的早期。 湿性：湿性：有痰的咳嗽(常呈连续性) 见于慢支、支扩、肺炎、肺脓肿。 四、临床表现四、临床表现临床表现临床表现（一）咳嗽的性质、时间与音色（一）咳嗽的性质、时间与音色 2.2.时间与节律时间与节律 晨咳 慢性支气管炎、支扩、肺脓肿。 夜间平卧咳嗽 左心衰、肺结核。 骤然出现 刺激性气体、急性喉炎、呼吸道异物。 慢性咳嗽 慢性、呼吸系统疾病。 3.3.音色音色 声音嘶哑：声音嘶哑：声带炎症、肿瘤压迫 阵发性痉挛性：阵发性痉挛性：百日咳、支气管哮喘 犬吠样：犬吠样：会厌、喉头、气管受压 刺激性呛咳：刺激性呛咳：肺癌、肺结核早期（一）咳嗽的性质、时间与音色（一）咳嗽的性质、时间与音色 随体位变动加剧：随体位变动加剧： 慢支慢支、支气管扩张、肺脓肿。支气管扩张、肺脓肿。 随进食而发生：随进食而发生： 食管食管- -气管瘘（痰中常混食物）气管瘘（痰中常混食物）（二）咳嗽、咳痰与体位的关系（二）咳嗽、咳痰与体位的关系1.1.性状性状 黏液痰、浆液痰、脓性痰、血性痰。黏液痰、浆液痰、脓性痰、血性痰。 黏液性、浆液性黏液性、浆液性炎症。炎症。 脓性脓性 化脓性感染；化脓性感染； 血性血性支扩、肺结核、肺癌等。支扩、肺结核、肺癌等。 （三）痰的性状、颜色、气味和量（三）痰的性状、颜色、气味和量 无色透明急性支气管炎、支气管哮喘 黄色或黄绿色大量脓细胞 化脓性感染 红色或红棕色血液或血红素支肺癌、肺结核 粉红色肺水肿 铁锈色含变性血红蛋白大叶性肺炎、肺梗死2. 2. 颜色颜色 无色透明无色透明、黄色或黄绿色、红色或红棕色、粉红色、黄色或黄绿色、红色或红棕色、粉红色、 铁锈色。铁锈色。 临床表现临床表现（三）痰的性状、颜色、气味和量（三）痰的性状、颜色、气味和量3.3.气味气味 肺组织坏死或感染时有臭味，厌氧菌感染时恶臭味。 4.4.痰量痰量 量少时数毫升，见于呼吸道炎症； 量多时数百毫升，见于支扩、肺脓肿。 大量脓痰静止后出现分层（三）痰的性状、颜色、气味和量（三）痰的性状、颜色、气味和量上层上层泡沫粘痰泡沫粘痰中层中层浆液浆液下层下层脓及坏死组织脓及坏死组织（四）对机体的影响（四）对机体的影响1、呼吸肌疼痛 2、失眠、头痛、食欲减退 3、自发性气胸或咯血、胸、腹部伤口裂开。 4、诱发或加重肺部感染1.咳嗽与咳痰的临床表现特点 （1）咳嗽出现和持续时间、性质、音色、与体位 和睡眠的关系。（2）痰液的性质、量、颜色、气味、粘稠度，能否 有效咳嗽、咳痰2.咳嗽、咳痰对机体的影响。3.有无与咳嗽、咳痰相关的疾病史或诱发因素 4.应对方式及效果：诊断、治疗、护理经过， 措施及效果。五、问诊要点五、问诊要点 主要包括：主要包括： 有无食欲减退、明显消瘦等有无食欲减退、明显消瘦等营养与代谢营养与代谢形态形态的改变；的改变； 有无失眠等有无失眠等睡眠与休息形态睡眠与休息形态的改变；的改变； 5 5、咳嗽对、咳嗽对人体功能性健康形态人体功能性健康形态的影响的影响 1.咳嗽与咳痰的临床表现特点 （1）咳嗽出现和持续时间、性质、音色、与体位 和睡眠的关系。（2）痰液的性质、量、颜色、气味、粘稠度，能否 有效咳嗽、咳痰2.咳嗽、咳痰对机体的影响。3.有无与咳嗽、咳痰相关的疾病史或诱发因素 4.应对方式及效果：诊断、治疗、护理经过， 措施及效果。五、问诊要点五、问诊要点1.1.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与痰液粘稠有关；与极度衰竭、无力咳嗽有关。与痰液粘稠有关；与极度衰竭、无力咳嗽有关。2.2.营养不良营养不良3.3.睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱 与夜间频繁咳嗽有关与夜间频繁咳嗽有关4 4. .潜在并发症潜在并发症: : 自发性气胸自发性气胸六、相关护理诊断六、相关护理诊断咳嗽是一种保护性反射动作，通过咳嗽反射可咳嗽是一种保护性反射动作，通过咳嗽反射可将呼吸道内的分泌物、痰液及进入呼吸道内的将呼吸道内的分泌物、痰液及进入呼吸道内的异物有效排出。异物有效排出。引起咳嗽、咳痰的病因常见的有呼吸系统疾病、引起咳嗽、咳痰的病因常见的有呼吸系统疾病、胸膜疾病、心血管疾病及神经系统疾病。胸膜疾病、心血管疾病及神经系统疾病。由于病因不同其咳嗽的表现及咳痰的特点也不由于病因不同其咳嗽的表现及咳痰的特点也不同。同。小结：小结：评估咳嗽、咳痰时应注意：1咳嗽、咳痰的相关疾病病史及诱因；2咳嗽、咳痰的特点及其与体位的关系；3是否有效咳嗽、咳痰；4咳嗽的严重程度及其对人体功能性健康形态的影响。相关的主要护理诊断有清理呼吸道无效和活动无耐力。小结：小结：1. 1. 咳嗽、咳痰的评估内容？咳嗽、咳痰的评估内容？2. 2. 分层痰的原因？分层痰的原因？3. 3. 随体位改变的咳嗽、脓痰增加，随体位改变的咳嗽、脓痰增加， 常见于哪些疾病？常见于哪些疾病？4. 4. 以以咳咳嗽嗽与与咳咳痰痰为为主主诉诉的的患患者者，护护理理评评估估的的要点及常见护理诊断要点及常见护理诊断思考题思考题咯咯 血血 了解了解: : 咯血的发生机制咯血的发生机制熟悉熟悉: : 咯血的病因咯血的病因 与咯血相关的护理诊断。与咯血相关的护理诊断。掌握掌握: : 咯血的定义、临床表现咯血的定义、临床表现 咯血的问诊要点咯血的问诊要点教学要求教学要求一、定义二、病因三、发生机制四、临床表现五、问诊要点六、相关的护理诊断教学内容教学内容一、概念：一、概念：咯血咯血( (hemoptysis)hemoptysis)是指喉及喉以下是指喉及喉以下呼吸呼吸道任何部位的出血道任何部位的出血，经口排出者。，经口排出者。包括包括大量出血、血痰、痰中带血。大量出血、血痰、痰中带血。呼吸系统疾病呼吸系统疾病心血管疾病心血管疾病全身性疾病全身性疾病二、病因二、病因病因病因 发生机制发生机制血管因素血管因素 + +血液因素血液因素发生机制发生机制(一) 血管壁通透性增加 炎症(二) 血管破裂 血管壁侵蚀炎症、溃疡 血管瘤破裂支气管扩张 血管内压力增加二尖瓣狭窄、肺动脉高压(三) 止血、凝血功能障碍 血小板减少、白血病、血管收缩不良、凝血因子改变 (四) 机械损伤 外伤、骨折、溶栓后、钙化灶的作用呼吸系统疾病呼吸系统疾病心血管疾病心血管疾病全身性疾病全身性疾病二、病因与发病机制二、病因与发病机制病因病因 1 1支气管疾病支气管疾病 常见有支气管扩张症、支气管内膜结核。 出血机制为病变损害支气管或病灶处的毛细血管，使其通透性增高或血管破裂所致。2 2肺部疾病肺部疾病 见于肺癌、肺结核、肺脓疡、肺炎、肺梗死等。 出血机制多为病变侵蚀血管，使其破溃引起出血。也可因炎症使毛细血管通透性高血液渗出所致。（一）呼吸系统疾病（一）呼吸系统疾病在我国，引起在我国，引起咯咯血的首要原因仍血的首要原因仍为肺结核。为肺结核。 最常见为最常见为二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 机制：肺瘀血所致毛细血管破裂机制：肺瘀血所致毛细血管破裂（小量或血痰）（小量或血痰）或支气管静脉曲张破裂或支气管静脉曲张破裂（常为大咯血）；（常为大咯血）；急性肺急性肺水肿时，可咯粉红色的泡沫样血痰。水肿时，可咯粉红色的泡沫样血痰。 （二）心血管疾病（二）心血管疾病1 1血液病血液病 如白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、血友病、弥漫性血管内凝血。2 2急性传染病急性传染病 流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病。3 3自身免疫性疾病自身免疫性疾病 见于白塞病、结节性多动脉炎、肺出血-肾炎综合征等。4 4其他其他 如毛细血管扩张症、子宫内膜异位症、各种原因所致的DIC等。（三）全身性疾病（三）全身性疾病.三、临床表现三、临床表现癌咯血量与病变咯血量与病变程度不完全成正比程度不完全成正比4、大咯血并发症表现、大咯血并发症表现2.失血性休克失血性休克：血压下降血压下降3.失血性贫血：失血性贫血：心率加快心率加快肺炎肺炎肺不张肺不张1.呼吸呼吸四、临床表现四、临床表现窒息窒息继发感染继发感染支气管阻塞支气管阻塞1.呼吸呼吸窒息窒息继发感染继发感染支气管阻塞支气管阻塞少量出血： 精神不安、紧张、失眠， 不敢用力咯血或屏气。大量出血： 恐惧、心跳加快、血压升高、 呼吸浅快、 皮肤苍白、出汗。5、患者对咯血的反应、患者对咯血的反应1. 与咯血相关的疾病史或诱因2. 确认是否咯血,与呕血鉴别3. 咯血量、血色、性状和持续时间4. 有无并发症 5. 咯血功能性健康型态的影响反应：心理 五、问诊要点五、问诊要点1. 1. 除外上呼吸道出血除外上呼吸道出血 鼻衄、咽部出血、后鼻腔出血、鼻衄、咽部出血、后鼻腔出血、 齿龈和舌出血。齿龈和舌出血。2. 2. 除外消化道出血除外消化道出血（二）确认是否咯血（二）确认是否咯血五、问诊要点五、问诊要点六、主要的护理诊断六、主要的护理诊断1.有窒息的危险有窒息的危险 与大咯血所致呼吸道血液潴留有关2.有感染的危险有感染的危险 与支气管内血液潴留有关3.液体量不足液体量不足 与大咯血所致循环血量不足有关4. 焦虑或恐惧焦虑或恐惧 与咯血不止有关思考题思考题1.1.咯血的评估要点咯血的评估要点? ?2.2.大咯血过程中极易发生哪些并发症，大咯血过程中极易发生哪些并发症， 并发症的临床表现并发症的临床表现? ?3.3.如何鉴别咯血与呕血如何鉴别咯血与呕血谢谢谢谢! !