消化疾病总论消化疾病总论 学习公约空杯心态空杯心态积极参与积极参与真诚建议真诚建议掌声鼓掌声鼓励励保持秩保持秩序序手机调整全情投入随时互动课课 程程 要要 求求患病率高患病率高涉及器官多涉及器官多急危重症多急危重症多病因复杂病因复杂受其他系统疾受其他系统疾 病影响明显病影响明显 p 消化与吸收功能受损p 分泌障碍p 肠道转动功能障碍p 免疫失调p 血流障碍p 肿瘤p 功能性疾病p 遗传性疾病相关的功能与疾病相关的功能与疾病消化病不单是“消化”问题结合基础知识，用整合医学的方法学好临床课程p 解剖学p 组织学p 病理生理学p 病理解剖学p 心理学p。正常的胃肠道管壁正常的胃肠道管壁粘膜层(上皮+间质）粘膜下层固有肌层粘膜表面粘膜肌层外膜/浆膜层胃肠道疾病分类胃肠道疾病分类炎症性炎症性肿瘤性肿瘤性功能性功能性Esophagitis/gastritis/Duodenitis/Jejunitis/ileitis/colonitis/rectitis/hepatitis/cholecystitis/pancreatitisEsophagal cancer/Gastric cancer/Colorectal cancer/hepatic cancerPancreatic cancerGastroesophageal reflux disease(GERD)Functional dyspepsia(FD)Irratable bowel symptom(IBS) 有病？无病？ 腺体粘膜层是病变的主要部位粘膜层是病变的主要部位腺管开口粘膜病变的观察方法粘膜病变的观察方法粘膜形态：普通内镜粘膜形态：普通内镜腺管开口：放大腺管开口：放大/ /染色内镜染色内镜隐窝结构：共聚焦内镜隐窝结构：共聚焦内镜组织结构：病理活检组织结构：病理活检染色染色/ /放大内镜有助于发现胃肠粘膜微细病变放大内镜有助于发现胃肠粘膜微细病变图像内容图像内容黏膜面上单个腺窝， 每个隐窝中心都有黑色的腔口和黏液杯状细胞柱状上皮 细胞隐窝腔共聚焦内镜在内镜层面观察粘膜的组织学改变共聚焦内镜在内镜层面观察粘膜的组织学改变粘膜下病变粘膜下病变的观察方法的观察方法超声内镜Ultrasonic endoscopeEndoscopic ultraonography(EUS)黏膜肌黏膜肌固有肌固有肌平滑肌瘤发生部位平滑肌瘤发生部位粘膜病变可以内镜活检病理学诊断增生渗润腺上皮腺上皮/ /腺体腺体间质间质/ /固有膜固有膜腺上皮主要病理变化腺上皮主要病理变化p增生形成增殖性病变增生形成增殖性病变p渗润形成癌变渗润形成癌变与正常腺体相同：增生性息肉与正常腺体相同：增生性息肉与正常腺体不同：异型增生与正常腺体不同：异型增生( (癌前病变癌前病变/ /癌癌) )淋巴细胞淋巴细胞浆细胞浆细胞中性粒细胞中性粒细胞炎细胞炎细胞p淋巴细胞淋巴细胞p嗜酸性细胞嗜酸性细胞p组织细胞组织细胞间质浸润：非特异性炎症间质浸润：非特异性炎症腺上皮浸润：淋巴细胞结肠炎腺上皮浸润：淋巴细胞结肠炎间质细胞增生：炎性肉芽肿间质细胞增生：炎性肉芽肿/上皮样肉芽肿上皮样肉芽肿单克隆异型增生：淋巴瘤单克隆异型增生：淋巴瘤间质主要看细胞的变化间质主要看细胞的变化粘粘膜膜间间质质有有淋淋巴巴浆浆细细胞胞浸浸润润，但但凡凡粘粘膜膜活活检检均均有有程程度度不不同同“慢性炎症慢性炎症”增生增生浸润浸润淋巴细胞浸润腺上皮淋巴细胞浸润腺上皮淋巴细胞结肠炎淋巴细胞结肠炎每每100100个个表面上皮细胞中有表面上皮细胞中有1515个淋巴细胞浸润个淋巴细胞浸润 张张XX，女女28岁岁，腹腹部部不不适适伴伴稀稀便便，既既往往诊诊断断IBS，治疗效果不佳，治疗效果不佳间质炎细胞增生间质炎细胞增生p淋巴细胞增生淋巴细胞增生p嗜酸性细胞增生嗜酸性细胞增生p组织细胞增生组织细胞增生多源细胞增生：淋巴滤泡增生多源细胞增生：淋巴滤泡增生单克隆增生：淋巴瘤单克隆增生：淋巴瘤如何识别单克隆增生如何识别单克隆增生 免疫组化提供重要线索免疫组化提供重要线索qB B细胞标记物细胞标记物:CD19,CD20,CD79a阳性qT T细胞标记物细胞标记物: :CD3,CD5,CD43阳性q中心母细胞中心母细胞: :CD10,Bcl-6,Ki-67阳性q中心细胞中心细胞: :Bcl-2,MUM1阳性CD20CD79aCD3间质炎细胞增生间质炎细胞增生p淋巴细胞增生淋巴细胞增生p嗜酸性细胞增生嗜酸性细胞增生p组织样细胞增生组织样细胞增生嗜酸性胃肠炎嗜酸性胃肠炎嗜酸性肉芽肿嗜酸性肉芽肿每高倍视野显微镜下每高倍视野显微镜下115 5个嗜酸性粒细胞浸润个嗜酸性粒细胞浸润 间质炎细胞增生间质炎细胞增生p淋巴细胞增生淋巴细胞增生p嗜酸性细胞增生嗜酸性细胞增生p组织样细胞增生组织样细胞增生上皮样肉芽肿上皮样肉芽肿克罗恩：散在孤立、不融合 肠结核：大片、融合多不伴有多不伴有干酪坏死干酪坏死炎细胞增生常伴有间质纤维结缔组织增生炎细胞增生常伴有间质纤维结缔组织增生p炎细胞增生炎细胞增生p纤维结缔组织增生纤维结缔组织增生炎性纤维结缔组织增生形成炎性息肉，多见于炎症性肠病愈合期李李X，男男，2岁岁，腹腹部部不不适适伴伴反反复复稀稀便便，多多次次就就诊诊考考虑虑肠肠易易激综合征，治疗效果不佳。激综合征，治疗效果不佳。间间质质胶胶原原纤纤维维沉沉积积形成胶原性结肠炎形成胶原性结肠炎上消化道炎症往往是酸相关性胃是重要的消化器官人可以没有消化功能但不能没有吸收功能胃的消化功能机械消化化学消化机械性消化化学性消化胃的消化方式食物食团食糜小分子吸收胃动力酸与消化酶胃消化的解剖基础粘膜层(上皮+间质）粘膜下层固有肌层胃酸由粘膜上皮细胞分泌化学消化机械消化食物的消化只能发生在胃腔里，因为只有胃粘膜才能抵食物的消化只能发生在胃腔里，因为只有胃粘膜才能抵御胃酸的腐蚀御胃酸的腐蚀胃窦胃底泌酸区贲门胃体胃酸的分泌机制表面受体质子泵PPIH2RA18世纪法国自然科学家Reaumur发现“将胃液注入其他任何体腔如气道、胸腔、腹腔、关节腔都会引起炎症坏死，唯独胃液为什么不能消化自身呢？” 胃液只所以不消化自身，是因为胃具有抵御胃酸的粘膜屏障 壁细胞壁细胞壁细胞颈粘液细胞颈粘液细胞颈粘液细胞主细胞主细胞主细胞粘液凝胶层粘液凝胶层粘液凝胶层 可溶性粘液层可溶性粘液层可溶性粘液层表层粘液表层粘液细胞细胞一线防御: 粘膜表面粘液二线防御: 粘膜上皮层三线防御: 粘膜微循环四线防御: 粘膜免疫细胞五线防御: 黏膜自身修复机能胃粘膜保护的五个防御层次19961996年年Wallace全全面面阐阐述述胃胃粘粘膜膜保保护护机机制制：“结结合合解剖和功能，将胃粘膜的防御修复分为五个层次解剖和功能，将胃粘膜的防御修复分为五个层次” 胃炎真的不是什么能称做“病”的疾病正确对待慢性胃炎诊断胃镜：“慢性浅表性胃炎”活检：“粘膜慢性炎症”临床上诊断的胃炎难道是真正的胃炎吗？内脏敏感性胃动力的紊乱胃食管反流功能性消化不良泛特氏壶腹括约肌紊乱胆囊功能紊乱综合症慢性胰腺炎腹腔血管病变焦虑症抑郁症冠心病 。上消化道的炎症往往是酸相关性抑酸消除引起粘膜屏障损害的因素制酸就是止痛对所谓“上消化道炎症”的治疗下消化道炎症往往是非感染性肠道溃疡涉及的疾病有多种肠道溃疡涉及的疾病有多种临床表现相似，治疗各异临床表现相似，治疗各异克罗恩病肠结核淋巴瘤肠型白塞病缺血性肠炎溃疡性结肠炎感染性病变其他腹痛、腹泻、便血腹痛、腹泻、便血肠道溃疡的肠道溃疡的MDTMDT炎症性病变：坏死/增生肿瘤性病变：坏死/增生血管性病变：坏死/增生不明显病变性质不同病变性质不同诊断入手诊断入手病变特征病变特征病变层次病变层次内镜特点内镜特点临床特点临床特点粘膜弥漫性炎症粘膜弥漫性炎症/隐窝腺体的改变隐窝腺体的改变n粘膜层病变为主重n弥漫炎细胞浸润n隐窝腺体的变形n肠壁深层较少受累不易纤维化不易穿孔不易狭窄内镜及病理活检适合内镜及病理活检适合观察粘膜病变观察粘膜病变普通内镜普通内镜放大内镜放大内镜色素内镜色素内镜溃疡性结肠炎透壁性透壁性(全层全层)炎症炎症粘膜下层增殖性病变粘膜下层增殖性病变n全肠壁透壁性炎症n增殖性病变n粘膜下层病变最重易纤维化(狭窄)易穿孔(瘘管、窦道)超声内镜适合观察粘超声内镜适合观察粘膜下病变膜下病变普通内镜普通内镜超声内镜超声内镜克罗恩病全肠壁慢性增殖性炎症全肠壁慢性增殖性炎症下消化道的炎症往往并无特异性感染急性炎症常是内源性、自限性慢性炎症常常反复发作，难以治愈消化道肿瘤可以早期发现和治疗胃溃疡的患者要注意胃癌的发生十二指肠溃疡的患者一般都不会出现癌变Gastric ulcers turn to be carcinomaDuodenal ulcer never turn to carcinoma消化道癌前病变常与部位相关Polyp in stomach usually not to be malignencyColorectal polyp turn to be carcinoma胃肠癌因为有癌前病变，所以早期发现和治愈胃肠癌因为有癌前病变，所以早期发现和治愈癌前病变可以达到预防癌的目的癌前病变可以达到预防癌的目的If you find ulcer in stomach, you must be sure lesions healing If you find polyp in colon, you must remove it晚期癌疗效差晚期癌疗效差Which can got better result?Esophageal neoplasm under mucosa is removed for pathological diagnosis掌握消化疾病检查技术消化科医生如何学会发现早期癌In clinic diagnosis，we find lesions in GI usually by seeing, hearing or touching.Seeing is more easy to find small lesions?How to seeendoscopy Development of digestive endoscopy for 140 years常规体检中望、触、叩、听是不够的Esophageal cancer in early stage found with endoscopecolonic cancer in early stage found with endoscope怎样发现小肠病变?Double-balloon endoscopeCapsule endoscope胶囊内镜胶囊内镜多数早期病变是无需外科手术治疗多数早期病变是无需外科手术治疗malignency suspected by biopsy in gastric ulcer is removed with endoscopyEsophageal neoplasm under mucosa is removed for pathological diagnosisGI bleeding was immediately stoped when lesion found by endoscopy by means of ligation.目前，内镜已达到了目前，内镜已达到了“无孔不入无孔不入”的境地的境地papillaendoscopecholedochusstonejaundiceBile draining by putting a tube into narrowed choledochusUltrasoundFattty liverascitestumorUltrasound guided puncture & drainingX线钡餐X线钡灌肠gastric retention esophageal stricture diverticulum CT & MRIHepatic carcinoma & metastasisAcute pancreatitisPET CT(positron emission computed tomography)DSA(digital subtraction angiography) 如何诊断消化系统疾病如何诊断消化系统疾病? ?5 步法可能的诊断可能的诊断鉴别诊断鉴别诊断1.age/sex1.age/sex2.Why to see doctor2.Why to see doctor3.What youve found3.What youve found聚焦病变部位聚焦病变部位聚焦病变部位聚焦病变部位选择检查方法选择检查方法选择检查方法选择检查方法4.Laboratory test 4.Laboratory test 5.Imaging test5.Imaging test聚焦什么疾病聚焦什么疾病聚焦什么疾病聚焦什么疾病更进一步检查确诊更进一步检查确诊学习、实践、观察学习、实践、观察如何成为优秀的临床医生如何成为优秀的临床医生1. 1. 年龄年龄年龄年龄/ /性别性别性别性别Stool bleeding：children: rectal polyps elder：polyp, crcinomaAcute right abdominal pain： male: appendicitis female: appendicitis, pelvic inflammatory disease ovary & uterus2. Why patients to see doctor病人主诉或症状Abdominal painChest painHertburnNausea & vomitingDysphagiaodynophagiaDiarrheaConstipationBleedingJundiceWeight loss相关的既往史Bleeding with haptic cirrhea history-esophabeal bleedingBleeding with peptic ulcer history-stomach bleeding上腹疼痛不适病程？病程？压痛？压痛？stomach？Pancreasa?Gallbladder?Pancretitis?Cholecystitis?Appendicitis?PerforationInfarctAmylase testultrasoundX rayECG基本可除外胃病基本可除外胃病?压痛拒按压痛拒按急性上腹痛normalFDGERD胃镜诊断：慢性胃炎Other organs diseaseChronic gastritisWith heartburnWith active inflammationWith Rome III stardardWith rare symptomWith related organ symptom慢性上腹痛3 3 体检体检体检体检tendernessascitehepatomegalyVaricosisJundiceAbdominal massSpider Nevus.cirrhosis ?Peutz-Jeghers 4. 4. 相关化验检查相关化验检查相关化验检查相关化验检查Hemoglobin FOBT(+) GI bleedingCEA，CA199 adenocarcinomaAFP hepatic carcinomaWBC、CRP infectionRheunatoid factor(RF) rheumatism.5. 5. 相关影像学检查相关影像学检查相关影像学检查相关影像学检查B ultrasoundX rayendoscopyCTMRIPETDSACEA，CA199 AFP normal 如何正确的诊断？如何正确的诊断？Male,65yrsMale,65yrsUpper abdominal pain with vomiting ,black Upper abdominal pain with vomiting ,black stool for 1 month, stool for 1 month, Mild tenderness in upper abdominal partMild tenderness in upper abdominal part1.age/sex1.age/sex2.Why to see doctor2.Why to see doctor3.What youve found3.What youve foundFocus lesion siteFocus lesion siteEsophagusEsophagusStomachStomachLiverLivergallbladdergallbladderPancreasPancreas4.Laboratory test 4.Laboratory test 5.Imaging test5.Imaging testFocus diseaseFocus diseaseBlack stool?FOBTFOBTAnemia?Blood testBlood testcauses?EndoscopyEndoscopy for esophagus/stomach etc for esophagus/stomach etcultrasoundultrasound for liver/gallbladder etc for liver/gallbladder etcResule: FOBT+, HB 5.6g/LResule: FOBT+, HB 5.6g/LEndoscopy: gastric ulcerEndoscopy: gastric ulcerUltrasound: normalUltrasound: normalGastric ulcer? Gastric ulcer? How to make final diagnosis? How to make final diagnosis? biopsyEUSTumor markerCT-PETBenign?Malignency?