起搏器的现代功能起搏器的现代功能北京大学人民医院北京大学人民医院许原许原永久起搏器的分代与功能永久起搏器的分代与功能 时间时间 功能功能 缺点缺点第一代第一代 固律固律(率率)型型 1958年年 起搏起搏 竞争性心律失常竞争性心律失常第二代第二代 按需型按需型 1968年年 起搏、感知起搏、感知 VVI起搏器综合征起搏器综合征第三代第三代 生理型生理型 1977-78年年 起搏、感知起搏、感知 生理功能生理功能 AAI AAI (R) 综合征综合征 DDD PMT DDD(SSI)R DDDR 综合征综合征第四代第四代 自动化型自动化型 1992年年- 起搏、感知起搏、感知 价格较贵价格较贵 生理、自动生理、自动 化调整化调整 一、起搏器的现代功能一、起搏器的现代功能Auto Capture 自动夺获自动夺获Auto Sense 自动感知自动感知Auto PVAuto Mode Switch 自动模式转换自动模式转换Auto PMT PMT自动化终止自动化终止Auto Rate Seach 自动频率搜索自动频率搜索二、二、 Auto PMT PMT自动化终止自动化终止PMT：起搏器起搏器介导性心动过速，是由介导性心动过速，是由 双腔起搏器参与诱发和维持的双腔起搏器参与诱发和维持的 心动过速。心动过速。二、二、 Auto PMT PMT自动化终止自动化终止常见原因常见原因 室性早搏室性早搏 肌电位干扰肌电位干扰 起搏器自身故障起搏器自身故障 磁场干扰磁场干扰 原发性心律失常原发性心律失常 二、二、 Auto PMT PMT自动化终止自动化终止磁铁频率磁铁频率磁铁移开磁铁移开未感知未感知P波波二、二、 Auto PMT PMT自动化终止自动化终止Holter记录房早诱发记录房早诱发PMT二、二、 Auto PMT PMT自动化终止自动化终止PMT形成的条件形成的条件 心脏传导系统存在房室逆向传导心脏传导系统存在房室逆向传导 起搏器具有心房感知和心室触发功能起搏器具有心房感知和心室触发功能 DDD、VDD、VAT 逆传时间长于心室起搏后心房不应期逆传时间长于心室起搏后心房不应期PVARP 室早、肌电位干扰是诱发室早、肌电位干扰是诱发PMT的重要因素的重要因素二、二、 Auto PMT PMT自动化终止自动化终止双腔起搏器植入后，肌电位引起双腔起搏器植入后，肌电位引起PMT二、二、 Auto PMT PMT自动化终止自动化终止PMT逆传途径逆传途径 蒲氏纤维蒲氏纤维 房室束房室束 房室结房室结 心房心房 心房电极心房电极PMT前传途径前传途径脉冲发生器脉冲发生器 心室电极心室电极 心肌心肌 PMT发作时传导路径示意图发作时传导路径示意图二、二、 Auto PMT PMT自动化终止自动化终止PMT发作时传导路径示意图发作时传导路径示意图二、二、 Auto PMT PMT自动化终止自动化终止PMT的心电图特点的心电图特点 起搏的起搏的QRS后有逆传后有逆传P波波 心动过速频率等于起搏器最大跟踪频率心动过速频率等于起搏器最大跟踪频率 RR间期匀齐间期匀齐二、二、 Auto PMT PMT自动化终止自动化终止室早诱发室早诱发PMT示意图示意图二、二、 Auto PMT PMT自动化终止自动化终止临床意义临床意义 PMT是双腔起搏器的重要并发症是双腔起搏器的重要并发症 产生显著的血液动力学影响产生显著的血液动力学影响 严重影响患者的生活质量严重影响患者的生活质量 重者可危及生命重者可危及生命 二、二、 Auto PMT PMT自动化终止自动化终止鉴别诊断鉴别诊断 窦性心动过速窦性心动过速 房性心动过速房性心动过速 反复肌电位感知反复肌电位感知 二、二、 Auto PMT PMT自动化终止自动化终止Holter记录的肌电位干扰心电图记录的肌电位干扰心电图二、二、 Auto PMT PMT自动化终止自动化终止设置设置PMT自动化终止功能的目的自动化终止功能的目的 自动监测和终止各种原因引起的自动监测和终止各种原因引起的PMT 减少调整减少调整PVARP等参数的随访时间等参数的随访时间二、二、 Auto PMT PMT自动化终止自动化终止预防和终止预防和终止PMT的方法的方法 延长心室后心房不应期延长心室后心房不应期PVARP 设置室早后反响设置室早后反响PVC功能功能 设置终止心动过速指令设置终止心动过速指令TTA功能功能 缩短房室延迟缩短房室延迟 降低心房感知灵敏度降低心房感知灵敏度 降低最大跟踪频率降低最大跟踪频率MTR 放置磁铁放置磁铁 将起搏模式程控为非心房频率跟踪将起搏模式程控为非心房频率跟踪DVI、VVI 设置房性心律探测窗设置房性心律探测窗WARAD二、二、 Auto PMT PMT自动化终止自动化终止PMT自动化终止过程自动化终止过程房室起搏频率房室起搏频率程控的程控的PMT频率频率计算计算8个个V-P间期的平均值间期的平均值如果如果8个的个的偏差偏差16ms长度长度PVI100ms下一个下一个PVI为为31ms9个的偏差个的偏差PVI16ms判定发生了判定发生了PMT自动将下自动将下 1个心室个心室脉冲和心房脉冲脉冲和心房脉冲发放的间期发放的间期自动自动延长延长330msPMT终止终止二、二、 Auto PMT PMT自动化终止自动化终止 PMT自动化终止示意图自动化终止示意图三、 Auto Mode Switch 自动模式转换自动模式转换自动模式转换功能自动模式转换功能AMS 双腔起搏工作模式时，当感知了快双腔起搏工作模式时，当感知了快速的心房波后，起搏器自动将双腔起搏速的心房波后，起搏器自动将双腔起搏工作模式转换为非心房频率跟踪的起搏工作模式转换为非心房频率跟踪的起搏模式模式DDIR、VVIR、VVI等，防止等，防止由于快速房性心律失常引起快速心室起由于快速房性心律失常引起快速心室起搏。搏。三、 Auto Mode Switch 自动模式转换自动模式转换设置自动模式转换功能的目的设置自动模式转换功能的目的 防止快速房性心律失常时心室过快跟防止快速房性心律失常时心室过快跟 踪心房率。踪心房率。三、 Auto Mode Switch 自动模式转换自动模式转换自动模式转换的发生自动模式转换的发生 起搏模式的正向转换起搏模式的正向转换 双腔起搏器以双腔起搏器以DDD或或VAT模式工作时，模式工作时，发生快速房性心律失常，留神房频率到发生快速房性心律失常，留神房频率到达或超过起搏器设置的房性心动过速检达或超过起搏器设置的房性心动过速检测频率测频率ADRT时，自动模式转换功能时，自动模式转换功能开启，自动将开启，自动将DDD模式自动转换成模式自动转换成VVI或或DDI模式模式 。起搏器模式的逆向转换起搏器模式的逆向转换 快速房性心律失常停止后，心房率回落到快速房性心律失常停止后，心房率回落到ADRT以下时，心房感知器感知到正常心房率以下时，心房感知器感知到正常心房率后，自动将后，自动将VVI或或DDI模式转换回原来的模式转换回原来的DDD起搏模式起搏模式 。三、 Auto Mode Switch 自动模式转换自动模式转换三、 Auto Mode Switch 自动模式转换自动模式转换三、 Auto Mode Switch 自动模式转换自动模式转换DDI与与VVI起搏模式之间的差异起搏模式之间的差异 DDD模式可以转换成模式可以转换成DDI或或VVI起搏模式，起搏模式，二者之间无更大的差异，心电图中都表现为二者之间无更大的差异，心电图中都表现为VVI起搏模式。只是起搏模式的逆向转换过程起搏模式。只是起搏模式的逆向转换过程中，中，DDI模式逆向转换后能更快的恢复房室顺模式逆向转换后能更快的恢复房室顺序起搏，而序起搏，而VVI模式逆向转换为模式逆向转换为DDD模式的过模式的过程中，以程中，以VVI模式起搏一段时间后才能转换为模式起搏一段时间后才能转换为DDD模式，因此，模式，因此，DDD模式正向转换为模式正向转换为DDI模模式优于转换为式优于转换为VVI模式。模式。三、 Auto Mode Switch 自动模式转换自动模式转换三、 Auto Mode Switch 自动模式转换自动模式转换双腔起搏器的自动模式转换双腔起搏器的自动模式转换AMS翻开翻开三、 Auto Mode Switch 自动模式转换自动模式转换引发自动模式转换的原因引发自动模式转换的原因 快速房性心律失常快速房性心律失常 快速紊乱性房性心律快速紊乱性房性心律 心房扑动心房扑动 心房颤抖心房颤抖三、 Auto Mode Switch 自动模式转换自动模式转换自动模式转换过程方法之一自动模式转换过程方法之一 设定设定ATDR(ATDR(房性心动过所监测频率房性心动过所监测频率) ) 留神房滤过频率大于留神房滤过频率大于ATDRATDR频率时频率时, ,开始模开始模式转换式转换 起搏模式由起搏模式由DDD(R)DDD(R)转为转为DDI(R)DDI(R) 留神房滤过频率低于最大感知器频率时，留神房滤过频率低于最大感知器频率时，起搏起搏 模式恢复到模式恢复到DDD(R)DDD(R)三、 Auto Mode Switch 自动模式转换自动模式转换三、 Auto Mode Switch 自动模式转换自动模式转换自动模式转换示意自动模式转换示意图房性心动过速检测频率房性心动过速检测频率最大跟踪频率最大跟踪频率心房自身心率心房自身心率心室起搏频率心室起搏频率传感器指示频率传感器指示频率三、 Auto Mode Switch 自动模式转换自动模式转换 4/7 模式转换 起搏探察有4个A-A间期到达模式转换频率时，即可发生模式转换自动模式转换过程方法之二自动模式转换过程方法之二三、 Auto Mode Switch 自动模式转换自动模式转换空白期搜索空白期搜索 目的目的 检出检出2:1房扑房扑 方法方法 连续连续8个心房感知间期个心房感知间期 2倍的总心房不应期倍的总心房不应期TAB 8个后心室后心房不应期延长到个后心室后心房不应期延长到400ms，以暴，以暴露露2:1房扑房扑 总心房不应期总心房不应期= 房室间期房室间期+心室后心房不应期心室后心房不应期三、 Auto Mode Switch 自动模式转换自动模式转换自动自动PVARP 目的目的 防止心房率增快时过防止心房率增快时过 早出现早出现2:1 下传下传 方法方法 逐跳计算每逐跳计算每4个个A波之间波之间 的平均心房率的平均心房率 平均心房率平均心房率 ，PVARP 平均心房率平均心房率 ，PVARP三、 Auto Mode Switch 自动模式转换自动模式转换 统计模式转换的次数统计模式转换的次数 和和MS中的时间百分数中的时间百分数 储存第储存第1个、最快的、个、最快的、 最长的和最近最长的和最近14个事件个事件分别采集心房、心室的分别采集心房、心室的 高频事件高频事件模式转换诊断模式转换诊断三、 Auto Mode Switch 自动模式转换自动模式转换自动模式转换的心电图特点自动模式转换的心电图特点 双腔起搏器发生心房感知不良时，发双腔起搏器发生心房感知不良时，发生了快速房性心律失常，但因感知不生了快速房性心律失常，但因感知不良，也不能触发起搏器良，也不能触发起搏器AMS功能翻开，功能翻开，此时此时, 心电图仍可表现为不规整的双心电图仍可表现为不规整的双腔或心室起搏，或因自身心室除极波腔或心室起搏，或因自身心室除极波落入刺激信号后的心室交叉感知窗内落入刺激信号后的心室交叉感知窗内引起心室平安起搏引起心室平安起搏三、 Auto Mode Switch 自动模式转换自动模式转换 心房感知良好而心房感知良好而AMS功能未翻开功能未翻开时，心电图显示时，心电图显示DDD或或VAT规整规整的起搏节律被打乱，心室起搏变的起搏节律被打乱，心室起搏变为快而不规整，心室刺激信号前为快而不规整，心室刺激信号前可见快速心房除极波可见快速心房除极波三、 Auto Mode Switch 自动模式转换自动模式转换 AMS功能开启后，心室起搏率立刻下降到根功能开启后，心室起搏率立刻下降到根本起搏频率，心电图除了可以看到规整的心本起搏频率，心电图除了可以看到规整的心室起搏频率外，室起搏频率外，AMS功能翻开前的快速心室功能翻开前的快速心室起搏均被自身的起搏均被自身的QRS波抑制波抑制三、 Auto Mode Switch 自动模式转换自动模式转换房性心律失常终止后，规整的房性心律失常终止后，规整的VVI起起 搏转变为搏转变为DDD房室顺序起搏房室顺序起搏三、 Auto Mode Switch 自动模式转换自动模式转换临床意义临床意义 对于有房性心律失常并植入双腔起搏器的对于有房性心律失常并植入双腔起搏器的患者，发生快速房性心律失常时患者，发生快速房性心律失常时AMSAMS功能自动功能自动将心室起搏跟踪心房率的工作模式转换为非跟将心室起搏跟踪心房率的工作模式转换为非跟踪模式，踪模式，使心室率保持平稳状态，保证了血液使心室率保持平稳状态，保证了血液动力学的相对稳定性，防止心功能恶化。动力学的相对稳定性，防止心功能恶化。四、四、 Auto Sense 自动感知自动感知自动感知目的自动感知目的 自动测量自动测量P和和R波波 自动调整房、室感知灵敏度自动调整房、室感知灵敏度 保证和维持感知的平安范围保证和维持感知的平安范围四、四、Auto Sense 自动感知自动感知 自动感知工作步骤自动感知工作步骤 连续连续17个个P或或QRS波落在设置的感知灵敏波落在设置的感知灵敏 度低限以下时，感知灵敏度自动调低；度低限以下时，感知灵敏度自动调低； 连续连续36个个P或或QRS波落在设置的感知灵敏波落在设置的感知灵敏 度低限以下时，感知灵敏度自动调高；度低限以下时，感知灵敏度自动调高； 四、四、 Auto Sense 自动感知自动感知自动调整感知灵敏度值自动调整感知灵敏度值 设置的阈感知灵敏度设置的阈感知灵敏度设置的高限感知灵敏度设置的高限感知灵敏度5倍倍设置的低限感知灵敏度设置的低限感知灵敏度4倍倍四、四、Auto Sense 自动感知自动感知调整后的感知灵敏度选择：调整后的感知灵敏度选择： 心房双极电极导线：感知灵敏度是阈感知度心房双极电极导线：感知灵敏度是阈感知度 心房单极电极导线：感知灵敏度是阈感知度心房单极电极导线：感知灵敏度是阈感知度2.84倍倍 心室单心室单(双双)极电极导线：感知灵敏度是阈感知度极电极导线：感知灵敏度是阈感知度2.84倍倍五、五、Auto Capture 自动阈值夺获自动阈值夺获自动阈值夺获功能的目的自动阈值夺获功能的目的 确保患者平安确保患者平安 节能节能 省时省时五、五、Auto Capture 自动阈值夺获自动阈值夺获影响阈值的因素影响阈值的因素 起搏器植入后早期起搏器植入后早期起搏器工程技术的影响起搏器工程技术的影响各种生理病理因素的影响各种生理病理因素的影响药物的影响药物的影响五、五、Auto Capture 自动阈值夺获自动阈值夺获目前该功能有二种设置目前该功能有二种设置 Medtronic起搏器起搏器 Capture Management (阈值夺获管理阈值夺获管理) Pacesetter起搏器起搏器 Auto Capture (自动阈值夺获自动阈值夺获五、五、Auto Capture 自动阈值夺获自动阈值夺获Capture Management (阈值夺获管理阈值夺获管理)测定起搏阈值的时间测定起搏阈值的时间植入后植入后30分钟功能开启分钟功能开启按设定的测试时间按设定的测试时间1，7，14，28，42天天起搏阈值测定的方法起搏阈值测定的方法 自动确定起搏电压与时间曲自动确定起搏电压与时间曲线线 测定基强度测定基强度 测定时值测定时值 在上二项的根底上确定在上二项的根底上确定阈值阈值ms 的起搏的起搏阈电压基强度阈电压基强度基强度基强度2倍时的倍时的“阈脉宽时值阈脉宽时值312/4312/4脉宽脉宽 (ms)电压电压 (V)五、五、Auto Capture 自动阈值夺获自动阈值夺获五、五、Auto Capture 自动阈值夺获自动阈值夺获阈值自动测试和调整的过程阈值自动测试和调整的过程 检测检测8个周期，区分起搏或自主心律个周期，区分起搏或自主心律 起搏阈值搜索起搏阈值搜索PTS 3个支持事件测试时心率个支持事件测试时心率 1个个测测试试脉脉冲冲在在第第3个个支支持持事事件件后后加加15bpm发发放放 后备脉冲测试脉冲后备脉冲测试脉冲 后后110 ms发放发放五、五、Auto Capture 自动阈值夺获自动阈值夺获起搏阈值搜索起搏阈值搜索PTS 支持事件支持事件： 按照测试时的心率按照测试时的心率(起博或自主心律起博或自主心律) )测试脉冲测试脉冲： 以当时程控的电压和脉宽为起点，以当时程控的电压和脉宽为起点，测试脉冲测试脉冲的的 起搏节律起搏节律 = 支持事件时的最快节律支持事件时的最快节律+15 ppm后备脉冲后备脉冲：每个测试脉冲后：每个测试脉冲后110msms脉宽脉宽) 支持事件支持事件 测试脉冲测试脉冲后备脉冲后备脉冲五、五、Auto Capture 自动阈值夺获自动阈值夺获起搏阈值搜索，夺获，起搏阈值搜索，夺获，B/U脉冲脉冲起搏阈值搜索，失夺获，备用脉冲夺获起搏阈值搜索，失夺获，备用脉冲夺获 支持脉冲支持脉冲 五、五、Auto Capture 自动阈值夺获自动阈值夺获起搏电极导线的选择起搏电极导线的选择 适用于各种低极化或高极化起搏电极适用于各种低极化或高极化起搏电极导线，而不用测定刺激除极波导线，而不用测定刺激除极波 (Evoked Response) 夺获与失夺获曲线的斜率关系夺获与失夺获曲线的斜率关系 起搏器通过分辨高极化或低极化波形及斜起搏器通过分辨高极化或低极化波形及斜率的不同来区分夺获或失夺获率的不同来区分夺获或失夺获五、五、Auto Capture 自动阈值夺获自动阈值夺获五、五、Auto Capture 自动阈值夺获自动阈值夺获高极化电极导线的夺获曲线黄线高极化电极导线的夺获曲线黄线低极化电极导线的夺获曲线红线低极化电极导线的夺获曲线红线未夺获曲线未夺获曲线五、五、Auto Capture 自动阈值夺获自动阈值夺获 脉宽脉宽 (ms)电压电压 (V)LOC, CAP, LOCLOC, CAP, CAPCAP测试结果测试结果需要需要 PTS的次数的次数阈值之上阈值之上 : 第一个或最后两个第一个或最后两个 起博是夺获起博是夺获(CAP)阈值之下阈值之下 : 头两个或头两个或 3 个中有个中有2个个 是失夺获是失夺获 (LOC)LOC, LOC1332如何判断夺获如何判断夺获 / 失夺获失夺获每次发放每次发放1-3个个PTS，确定基强度点和时值点确定基强度点和时值点五、五、Auto Capture 自动阈值夺获自动阈值夺获Auto Capture 自动阈值夺获自动阈值夺获 心室自动阈值夺获心室自动阈值夺获 “beat-by-beat确认确认 自动平安备用起搏自动平安备用起搏 自动阈值搜索自动阈值搜索 自动输出调整自动输出调整 五、五、Auto Capture 自动阈值夺获自动阈值夺获检测检测 ER检测检测P/R波波管理管理刺激脉冲刺激脉冲备用脉冲备用脉冲振幅振幅工作原理工作原理 感知放大器感知放大器五、五、Auto Capture 自动阈值夺获自动阈值夺获夺获确认夺获确认 P/R DetectorER Detector46 ms14 msclosedclosedopenAbsolute Refractory PeriodRelat. Refractoryopen五、五、Auto Capture 自动阈值夺获自动阈值夺获 平安备用起搏 46 ms14 msAbsolute Refr. Per. OpenClosedBackup Safety PulseP/R DetectorER DetectorAuto-programmedAmplitudeStimulationPulsePulse Amplitude = 4.5 VPulse Width = 0.5 msProcessing window (20 ms)五、五、Auto Capture 自动阈值夺获自动阈值夺获连续两次发放平安备用起搏连续两次发放平安备用起搏 每每8小时自动进行小时自动进行 每次磁铁测试后每次磁铁测试后 用程控仪进行用程控仪进行 自动阈值搜索自动阈值搜索五、五、Auto Capture 自动阈值夺获自动阈值夺获最终起搏电压最终起搏电压 阈值阈值 + + V五、五、Auto Capture 自动阈值夺获自动阈值夺获起搏电极导线的选择起搏电极导线的选择 使用低极化起搏电极导线使用低极化起搏电极导线五、五、Auto Capture 自动阈值夺获自动阈值夺获五、五、Auto Capture 自动阈值夺获自动阈值夺获不同类型起搏器的自动阈值夺获功能不同类型起搏器的自动阈值夺获功能 Pacesetter Medtronic名名 称称 Auto Capture Capture Management检测方法检测方法 刺激除极波刺激除极波(ER)值感知器值感知器 频率频率回落回落(Slew Rate)分析器分析器 ER值值 分分析起搏脉冲后的斜率析起搏脉冲后的斜率检测时间检测时间 16-60ms 40ms后后检测频度检测频度 A. 8小时小时 自设自设 B. 程控程控 C. 二次失夺获二次失夺获实实 际际 值值 阈值阈值 平安度乘以平安度乘以时值时值V+备用脉冲备用脉冲电电 极极 低极化电极低极化电极 无无限制限制植植 入入 术术 测定测定ER值值 无特无特殊殊优优 点点 起搏输出自动调整，平安、节能、起搏输出自动调整，平安、节能、省时省时 六、思考问题产生产生PMT的条件？起搏器如何自动终止的条件？起搏器如何自动终止 PMT？自动模式转换功能的工作程序？自动模式转换功能的工作程序？自动感知功能如何上调或下调感知灵敏自动感知功能如何上调或下调感知灵敏 度？度？自动阈值夺获的临床意义？自动阈值夺获的临床意义？谢谢 谢！谢！