病例讨论1病历摘要：病历摘要：陈陈，女，女，63岁岁病史：病史：五个月前开始出现上腹隐痛、不适，服胃五个月前开始出现上腹隐痛、不适，服胃舒平、去痛片等稍见缓解。舒平、去痛片等稍见缓解。三个月前自觉腹痛较前加重，餐后尤明显，三个月前自觉腹痛较前加重，餐后尤明显，伴呕吐、黑便和呕血。伴呕吐、黑便和呕血。起病以来，患者精神萎靡，食欲不振，体起病以来，患者精神萎靡，食欲不振，体重较前减轻约重较前减轻约15公斤。公斤。2病历摘要：病历摘要：入院后体检发现左锁骨上多个淋巴结肿大，入院后体检发现左锁骨上多个淋巴结肿大，质硬。腹膨隆，腹围质硬。腹膨隆，腹围75CM,75CM,肝右肋下肝右肋下2CM2CM，肝区扣击痛，脾未扪及，移动性浊音（肝区扣击痛，脾未扪及，移动性浊音（+ +）。）。胃肠透视：发现胃小弯侧近幽门处有充盈胃肠透视：发现胃小弯侧近幽门处有充盈缺损。缺损。B B超：显示肝脏有多个大小不等强回声团。超：显示肝脏有多个大小不等强回声团。3病历摘要：病历摘要：临床采用化疗和营养支持疗法。临床采用化疗和营养支持疗法。以后患者逐渐消瘦、贫血，腹胀及腹水，以后患者逐渐消瘦、贫血，腹胀及腹水，并出现咳血、咳脓痰及呼吸困难等症状并出现咳血、咳脓痰及呼吸困难等症状胸片显示肺部多发散在、界限清楚的圆形胸片显示肺部多发散在、界限清楚的圆形病灶，多靠近胸膜，之间可见散在模糊片病灶，多靠近胸膜，之间可见散在模糊片状阴影。状阴影。经抗感染治疗无效，入院后二个月死亡。经抗感染治疗无效，入院后二个月死亡。4解剖所见：解剖所见：身体极度消瘦，体重身体极度消瘦，体重30kg。左锁骨上淋巴。左锁骨上淋巴结肿大。腹水结肿大。腹水2500ml，橙红、半透明状。，橙红、半透明状。胃：胃：胃小弯近幽门局部隆起，粘膜皱襞消失，胃小弯近幽门局部隆起，粘膜皱襞消失，中央有一中央有一4cm3cm之溃疡，边缘不规则之溃疡，边缘不规则隆起，切面呈灰白色、质硬，底部凸凹隆起，切面呈灰白色、质硬，底部凸凹不平，有出血坏死。不平，有出血坏死。镜下见大量腺样细胞巢侵入粘膜下层、镜下见大量腺样细胞巢侵入粘膜下层、肌层及浆膜层。细胞异型性明显，核分肌层及浆膜层。细胞异型性明显，核分裂像多见。裂像多见。5解剖所见解剖所见：肝脏：肝脏：体积增大，表面及切面可见大小不一的体积增大，表面及切面可见大小不一的灰白色结节，境界清楚。灰白色结节，境界清楚。镜下见结节内为不规则腺样细胞巢，细镜下见结节内为不规则腺样细胞巢，细胞异型性明显，可见核分裂像。胞异型性明显，可见核分裂像。6解剖所见解剖所见：肺脏：肺脏：表面及切面可见多发散在的灰白色结节，境界表面及切面可见多发散在的灰白色结节，境界清楚，清楚，镜下病变与肝脏内结节相同。镜下病变与肝脏内结节相同。双肺下叶还可见散在黄白色双肺下叶还可见散在黄白色1cm左右实变病灶，左右实变病灶，镜下见病灶内细支气管腔内大量中性粒细胞及镜下见病灶内细支气管腔内大量中性粒细胞及坏死渗出物，上皮细胞有坏死脱落，细支气管坏死渗出物，上皮细胞有坏死脱落，细支气管周围肺泡腔有中性粒细胞及液体渗出。周围肺泡腔有中性粒细胞及液体渗出。 7解剖所见：解剖所见：淋巴结：淋巴结：胃周边、肠系膜、大网膜、纵隔、肝门、胃周边、肠系膜、大网膜、纵隔、肝门、肺门等处淋巴结肿大变硬，切面灰白，肺门等处淋巴结肿大变硬，切面灰白，镜下病变相同，正常淋巴结结构破坏，镜下病变相同，正常淋巴结结构破坏，内见腺样细胞巢。内见腺样细胞巢。卵巢：卵巢：双侧均有多数灰白色大小不等结节。双侧均有多数灰白色大小不等结节。镜下与肝脏内结节相同。镜下与肝脏内结节相同。8体格与实验室检查体格与实验室检查正常患者 T（体温）36 37、38.3 P（脉搏）60 100次/分 86次/分BP（呼吸）90130/6088mmHg 120/70mmHg 红细胞数(3.05.0)X1012/L2.50X1012/L 血红蛋白110150g/L80g/L白细胞（4.010.0）x109/L10. 6x109/LALT（谷丙转氨酶）540U/L 400U/LA（血清总蛋白）4055g/L50g/LG(血清球蛋白）540g/L20g/LCEA(血清癌胚蛋白）5ng/mL120ng/mL9讨论：讨论：1、此患者的临床诊断、病理诊断和死亡原因是什么？2、通过此例如何判断肿瘤的良恶性？3、肿瘤对机体的危害有哪些表现？4、肿瘤的转移方式有哪些?此例表现如何？10诊断：诊断：溃疡型胃腺癌溃疡型胃腺癌肝转移性胃腺癌肝转移性胃腺癌肺转移性胃腺癌肺转移性胃腺癌 小叶性肺炎小叶性肺炎淋巴结转移性胃腺癌淋巴结转移性胃腺癌卵巢转移性胃腺癌卵巢转移性胃腺癌癌症性恶病质癌症性恶病质11课本知识回顾：课本知识回顾：1、腺癌2、小叶性肺炎3、转移性肿瘤12 腺癌腺癌病理特点：病理特点：大体：大体：癌组织呈灰白色，湿润，半透明如胶冻样。镜下：镜下：癌细胞形成大小不等、形状不一、排列不规则的腺体或腺样结构，细胞常不规则地排列成多层，核大小不一，核分裂象多见。可见腺腔扩张，含大量粘液，并可由于腺体的崩解形成黏液池，癌细胞似漂浮在黏液中。13小叶性肺炎小叶性肺炎主要由化脓菌感染引起，病变常以细支气主要由化脓菌感染引起，病变常以细支气管为中心，以肺小叶为单位的、呈灶状散管为中心，以肺小叶为单位的、呈灶状散布的急性化脓肿。布的急性化脓肿。好发人群：儿童和年老体弱者好发人群：儿童和年老体弱者14病理特点：病理特点：大体：大体：1.双肺散在化脓性病灶，背侧和下叶为多；2.病灶以细支气管为中心，直径0.51cm ；3.可发展成“融合性支气管肺炎”4.一般不累及肺膜。小叶性肺炎小叶性肺炎15小叶性肺炎小叶性肺炎16镜下：镜下：1. 病灶以细支气管为中心。2. 炎症反应：血管扩张、充血；中性粒细胞浸润；管腔内大量中性粒细胞和脱落坏死的上皮细胞。3. 病灶周围代偿性肺气肿。4. 严重时，支气管和肺组织破坏，化脓性炎症改变。17小叶性肺炎小叶性肺炎18临床病理联系临床病理联系症状：症状：咳嗽、咳痰，粘液脓痰。听诊：听诊：散在湿性啰音。X X线：线：散在不规则小片状或斑点状模 糊阴影。19转移性肿瘤转移性肿瘤特点：边界清楚，常为多个，散在分布，多接近于器官的表面。20溃疡型胃腺癌溃疡型胃腺癌临床依据：临床依据： 五个月前开始出现上腹隐痛、不适。五个月前开始出现上腹隐痛、不适。 三个月前自觉腹痛较前加重，餐后尤明显，伴呕吐、黑三个月前自觉腹痛较前加重，餐后尤明显，伴呕吐、黑便和呕血。便和呕血。影像依据：影像依据：胃肠透视发现胃小弯侧近幽门处有充盈缺损胃肠透视发现胃小弯侧近幽门处有充盈缺损病理依据：病理依据：胃小弯近幽门局部隆起，粘膜皱襞消失，中央有一胃小弯近幽门局部隆起，粘膜皱襞消失，中央有一4cm3cm之溃疡，边缘不规则隆起，切面呈灰白色、之溃疡，边缘不规则隆起，切面呈灰白色、质硬，底部凸凹不平，有出血坏死。质硬，底部凸凹不平，有出血坏死。镜下见大量镜下见大量腺样细胞巢腺样细胞巢侵入粘膜下层、肌层及浆膜层。侵入粘膜下层、肌层及浆膜层。细胞异型性明显，核分裂像多见细胞异型性明显，核分裂像多见。21溃疡型胃腺癌溃疡型胃腺癌22肝转移性胃腺癌肝转移性胃腺癌实验室检查：实验室检查： ALT 影像依据：影像依据： B超显示肝脏有多个大小不等强回声团。超显示肝脏有多个大小不等强回声团。病理依据：病理依据：体积增大，表面及切面可见大小不一的灰体积增大，表面及切面可见大小不一的灰白色结节，白色结节，境界清楚境界清楚。镜下见结节内为镜下见结节内为不规则腺样细胞巢不规则腺样细胞巢，细胞细胞异型性明显，可见核分裂像异型性明显，可见核分裂像。23肝转移性胃腺癌肝转移性胃腺癌24肺转移性胃腺癌肺转移性胃腺癌小叶性肺炎小叶性肺炎临床依据：临床依据：入院后出现咳血、咳脓痰及呼吸困难等症状入院后出现咳血、咳脓痰及呼吸困难等症状影像依据：影像依据：X线显示肺部多发散在、线显示肺部多发散在、界限清楚界限清楚的圆形病灶，多靠近的圆形病灶，多靠近胸膜，之间可见散在胸膜，之间可见散在模糊片状阴影模糊片状阴影。病理依据：病理依据：表面及切面可见多发散在的灰白色结节，境界清楚，表面及切面可见多发散在的灰白色结节，境界清楚，镜下镜下病变与肝脏内结节相同病变与肝脏内结节相同。双肺下叶还可见散在黄白色双肺下叶还可见散在黄白色1cm左右实变病灶，左右实变病灶，镜下见病灶内镜下见病灶内细支气管腔内大量中性粒细胞及坏死渗细支气管腔内大量中性粒细胞及坏死渗出物，上皮细胞有坏死脱落，细支气管周围肺泡腔有出物，上皮细胞有坏死脱落，细支气管周围肺泡腔有中性粒细胞及液体渗出中性粒细胞及液体渗出。 25肺转移性胃腺癌肺转移性胃腺癌小叶性肺炎小叶性肺炎26淋巴结转移性胃腺癌淋巴结转移性胃腺癌临床依据：临床依据：体检发现左锁骨上多个淋巴结肿大，质硬。体检发现左锁骨上多个淋巴结肿大，质硬。病理依据：病理依据：胃周边、肠系膜、大网膜、纵隔、肝门、肺门胃周边、肠系膜、大网膜、纵隔、肝门、肺门等处淋巴结肿大变硬，切面灰白。等处淋巴结肿大变硬，切面灰白。镜下病变相同，正常淋巴结结构破坏，内见镜下病变相同，正常淋巴结结构破坏，内见腺腺样细胞巢样细胞巢。27淋巴结转移性胃腺癌淋巴结转移性胃腺癌28卵巢转移性胃腺癌卵巢转移性胃腺癌临床依据：临床依据：腹胀及腹水腹胀及腹水病理依据：病理依据：卵巢双侧均有多数灰白色大小不等结节。卵巢双侧均有多数灰白色大小不等结节。镜下所见与肝脏内结节相同。镜下所见与肝脏内结节相同。腹水腹水2500ml，橙红、半透明状橙红、半透明状。29癌症性恶病质癌症性恶病质临床依据：临床依据： 起病以来，患者精神萎靡，食欲不振，体起病以来，患者精神萎靡，食欲不振，体重较前减轻约重较前减轻约15公斤，进行性消瘦，贫血。公斤，进行性消瘦，贫血。30恶病质恶病质 这是一种机体严重消瘦、贫血、厌食和全身这是一种机体严重消瘦、贫血、厌食和全身衰弱的状态。衰弱的状态。它是肿瘤通过各种途径使机体代谢发生改变，使机体不能从外界吸收营养物质，肿瘤从人体固有的脂肪、蛋白质夺取营养构建自身，故机体失去了大量营养物质，特别是必需氨基酸和维生素（由脂肪蛋白质分解而形成）。体内氧化过程减弱，氧化不全产物堆积，营养物质不能被充分利用，造成以浪费型代谢为主的状态，热量不足，进而引起食欲不振，只能进少量饮食或根本不能进食，极度消瘦，皮包骨头，只剩下骨头架子，形如骷髅，贫血，无力，完全卧床，生活不能自理，极度痛苦，全身衰竭等综合征。 31死亡原因死亡原因1. 胃腺癌晚期并全身多器官转移胃腺癌晚期并全身多器官转移2 .恶病质恶病质3. 肺感染肺感染(小叶性肺炎小叶性肺炎) 32良性肿瘤与恶性肿瘤的主要区别良性肿瘤与恶性肿瘤的主要区别33胃：胃：胃小弯近幽门局部隆起，粘膜皱襞消失，胃小弯近幽门局部隆起，粘膜皱襞消失，中央有一中央有一4cm3cm之之溃疡溃疡，边缘不规则，边缘不规则隆起，切面呈灰白色、质硬，底部凸凹隆起，切面呈灰白色、质硬，底部凸凹不平，有不平，有出血坏死出血坏死。镜下见镜下见大量腺样细胞巢侵入粘膜下层、大量腺样细胞巢侵入粘膜下层、肌层及浆膜层肌层及浆膜层。细胞异型性明显，核分细胞异型性明显，核分裂像多见裂像多见。34肝脏：肝脏：体积增大，表面及切面可见大小不一的体积增大，表面及切面可见大小不一的灰白色结节，境界清楚。灰白色结节，境界清楚。镜下见结节内为不规则腺样细胞巢，镜下见结节内为不规则腺样细胞巢，细细胞异型性明显，可见核分裂像胞异型性明显，可见核分裂像。35肺脏：肺脏：表面及切面可见多发散在的灰白色结节，境界表面及切面可见多发散在的灰白色结节，境界清楚，清楚，镜下镜下病变与肝脏内结节相同病变与肝脏内结节相同。双肺下叶还可见散在黄白色双肺下叶还可见散在黄白色1cm左右实变病灶，左右实变病灶，镜下见病灶内细支气管腔内大量中性粒细胞及镜下见病灶内细支气管腔内大量中性粒细胞及坏死渗出物，上皮细胞有坏死脱落，细支气管坏死渗出物，上皮细胞有坏死脱落，细支气管周围肺泡腔有中性粒细胞及液体渗出。周围肺泡腔有中性粒细胞及液体渗出。 36淋巴结：淋巴结：胃周边、肠系膜、大网膜、纵隔、肝门、胃周边、肠系膜、大网膜、纵隔、肝门、肺门等处淋巴结肿大变硬，切面灰白，肺门等处淋巴结肿大变硬，切面灰白，镜下病变相同镜下病变相同，正常淋巴结结构破坏，正常淋巴结结构破坏，内见腺样细胞巢。内见腺样细胞巢。37卵巢：卵巢：双侧均有多数灰白色大小不等结节。双侧均有多数灰白色大小不等结节。镜下与肝脏内结节相同镜下与肝脏内结节相同。38肿瘤对机体的危害有哪些表现？肿瘤对机体的危害有哪些表现？压迫、阻塞压迫、阻塞侵袭破坏（出血、坏死、穿孔、感侵袭破坏（出血、坏死、穿孔、感染）染）转移转移顽固性疼痛顽固性疼痛恶病质恶病质39肿瘤对机体的危害：肿瘤对机体的危害： 良性肿瘤：良性肿瘤：分化较成熟，生长缓慢，在局部生长，不浸润，不转移，故一般对机体的影响相对较小，主要表现为局部压迫和阻塞症状。这些症状的有无或严重程度，主要与肿瘤发生部位和继发变化有关。良性肿瘤有时可发生继发性改变，亦可对机体带来不同程 度的影响。 40 恶性肿瘤：恶性肿瘤：分化不成熟，生长迅速，浸润并破坏器官的结构和功能，还可发生转移，对机体的影响严重，治疗效果尚不理想，患者的死亡率高。恶性肿瘤除可引起局部压迫和阻塞症状外，还易并发累及局部神经，可引起顽固性疼痛。肿瘤产物或合并感染可引起发热。晚期恶性肿瘤患者往往发生癌症性恶病质。这是一 种机体严重消瘦、贫血、厌食和全身衰弱的状态。 41肿瘤的转移方式有哪些？肿瘤的转移方式有哪些？此例表现如何？此例表现如何？42 肿瘤的转移方式：肿瘤的转移方式： 1.淋巴道转移：肿瘤细胞侵入淋巴管淋巴道转移：肿瘤细胞侵入淋巴管随淋巴流到到局部淋巴结。随淋巴流到到局部淋巴结。 2.血道转移：瘤细胞侵入血管后，可血道转移：瘤细胞侵入血管后，可随血流到达远处的器官，继续生长，随血流到达远处的器官，继续生长，形成转移瘤。形成转移瘤。 3.种植性转移：发生于胸腹腔等体腔种植性转移：发生于胸腹腔等体腔内器官的恶性肿瘤。侵及器官表面时，内器官的恶性肿瘤。侵及器官表面时，瘤细胞可以脱落，像播种一样种植在瘤细胞可以脱落，像播种一样种植在体腔内其他器官的表面，形成多个体腔内其他器官的表面，形成多个 转转移性肿瘤。移性肿瘤。43本例的转移方式：本例的转移方式：淋巴道转移（淋巴结肿大，质硬）淋巴道转移（淋巴结肿大，质硬）血道转移（血清癌胚抗原含量很高）血道转移（血清癌胚抗原含量很高） 种植性转移（腹水种植性转移（腹水2500ML，橙红、，橙红、 半透明状）半透明状） 44本例的肿瘤转移过程：本例的肿瘤转移过程：1、淋巴道转移：胃的肿瘤细胞浸入淋巴管，、淋巴道转移：胃的肿瘤细胞浸入淋巴管，随淋巴流到局部淋巴结。随淋巴流到局部淋巴结。2、血道转移：肿瘤细胞多经静脉入血，少、血道转移：肿瘤细胞多经静脉入血，少数亦可经淋巴管间接入血。侵入体循环静数亦可经淋巴管间接入血。侵入体循环静脉的肿瘤细胞经右心转移到肺；侵入门静脉的肿瘤细胞经右心转移到肺；侵入门静脉系统的肿瘤细胞转移到肝。脉系统的肿瘤细胞转移到肝。3、种植性转移、种植性转移:胃肠道黏液癌侵及浆膜后，胃肠道黏液癌侵及浆膜后，种植到卵巢。种植到卵巢。45