围术期液体管理围术期液体管理 容量监测方法容量监测方法无创循环监测指标无创循环监测指标vHR HR通常是低血容量早期诊断指标之一vNIBP 根据病情调节测量间隙时间，维持术中MAP在60mmHg以上vSpO2 组织灌注差、水肿、指甲油或活动度高的病人, 准确度下降。当SpO2 波形随呼吸变化提示血容量不足容量监测方法容量监测方法无创循环监测指标无创循环监测指标v尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度 术中尿量应维持在1mL/（kg.h）以上v超声心动图 围术期经食道超声（TEE）能准确了解心脏的充盈状态，是重症病人监测循环血容量可靠方法 容量监测方法容量监测方法有创血流动力学监测指标有创血流动力学监测指标vCVPl测量 确定压力传感器零点的位置，对应右心房顶部平面（第四肋间、胸骨水平下5cm处）l观察 记录呼气末的值（无论自主呼吸或正压通气）CVP 与右心血容量呈现曲线关系重视CVP 的变化趋势和对液体治疗的反应vABP ABP与呼吸运动相关的压力差异13%，或收缩压 下降5 mmHg，可预测血容量明显不足容量监测方法容量监测方法有创血流动力学监测指标有创血流动力学监测指标vPAWP和EDV 、SvO2 、CO PAWP 是反映心脏容量有效指标，心室功能失调最早体征是 PAWP 升高，而SV正常EDV 是目前临床诊断心脏容量有效指标，EDV= 每博量(SV)/ 射血分数(EF)，左心EDV 测定采用超声心动图，右心EDV 测定采用漂浮导管SvO2 和CO均可通过漂浮导管测定容量监测方法容量监测方法相关实验室检测指标相关实验室检测指标v动脉血气、电解质、血糖和肾动脉血气、电解质、血糖和肾功能（功能（BUN BUN 和和CrCr）等指标）等指标vpHi pHi 与与PgCOPgCO2 2、血乳酸、血乳酸是评估全身以及内脏组织灌注有效指标，在围术期液体治疗中有指导作用容量监测方法容量监测方法相关实验室检测指标相关实验室检测指标vHb和Hct l重视围术期的贫血评估l 机体对贫血状况的代偿 心输出量（CO）增加 不同器官血流再分布 增加某些组织血管床的氧摄取 Hb与氧结合能力的调节，允许在低血氧分压状况下，Hb 携氧运输增加围术期机体液体的需要量围术期机体液体的需要量v每日正常基础生理需要量v术前禁食后液体缺失量或累计缺失量v麻醉手术期间体液在体内再分布v麻醉处理导致的血管扩张（CVE）v围术期丢失的血液量治疗治疗v每日生理需要量每日生理需要量v累计缺失量累计缺失量v第三间隙转移量第三间隙转移量v麻醉导致血管扩张补充量麻醉导致血管扩张补充量(CVE) (CVE) v围术期失血量围术期失血量v治疗液体的选择治疗液体的选择v输液速度和量输液速度和量v复杂病种手术的液体治疗复杂病种手术的液体治疗v麻醉相关处理麻醉相关处理治疗治疗每日生理需要量每日生理需要量v计算：计算：入开始直至手术结束v每小时补充速度：每小时补充速度： 4 ml/（kg.h）10 kg +2 ml/（kg.h）10 kg +1 ml/（kg.h）以后每个10kg 例： 70kg 病人，麻醉手术时间4 小时，则围术期生理需要量为（410+210+150）ml/h4h 麻醉手术=440ml v根据监测结果调节Na+、K+、Mg2+、Ca2+、HCO3-的剂量v选择晶体溶液选择晶体溶液治疗治疗累计缺失量累计缺失量麻醉手术前，部分病人存在非正常的体麻醉手术前，部分病人存在非正常的体液丢失和不显性液体丢失液丢失和不显性液体丢失v补偿术前禁食造成液体丢失，可改善患者的预后 例：70kg 体重病人，禁食8 小时后的液体缺少量约为880ml =（410+210+150）ml/h8 h v理论上麻醉手术前体液的丢失都应在麻醉前或麻醉开始初期给予补充v补充晶体液补充晶体液治疗治疗第三间隙转移量第三间隙转移量v烧伤、炎症、应激、严重创伤病人、手术分离、腹膜炎，常继发性引起大量体液渗出浆膜表面（形成腹水）或进入肠腔内。通过液体限制也不能预防这种体液再分布v数天或数周后，第三间隙的液体会被重吸收v围术期第三间隙液体转移量约为10mL/（kgh）v采用晶体溶液晶体溶液有效补充治疗治疗麻醉导致血管扩张补充量麻醉导致血管扩张补充量(CVE)(CVE) v围术期麻醉处理（如降压处理）、麻醉药物和麻醉方法（连硬、腰麻、腰硬联合麻醉和全身麻醉等）会产生血管扩张，导致有效血容量减少v晶体溶液补充需要量很大(与胶体在血管内相同的容量治疗效果，需要34 倍的晶体溶液)，大量快速的使用晶体溶液45L会导致组织明显水肿，这部分体液术后72小时返回血管内，若术后3天肾或心功能不能代偿，将出现高血容量，甚至肺水肿vCVE主要依靠人工胶体代用品如羟乙基淀人工胶体代用品如羟乙基淀粉或明胶粉或明胶等治疗治疗围术期失血量围术期失血量v血容量的维持血容量的维持 术中失血及体液继续损失量采用胶体溶液补充v红细胞丢失及处理红细胞丢失及处理 ASA I-II级病人的Hb 维持在70g80g/L （或Hct 0.210.24）以上 ASA -级，围术期的重危病人（心肌缺血、肺气肿等），应维持Hb100g/L 以上 浓缩红细胞补充量 =（Hct 预计55体重Hct 实际观察值55体重）0.60治疗治疗围术期失血量围术期失血量v凝血因子丢失以及对症处理主要是输注新鲜凝血因子丢失以及对症处理主要是输注新鲜冷冻血浆（冷冻血浆（FFPFFP）、血小板（）、血小板（PLT PLT ）和冷沉淀）和冷沉淀 FFPFFP主要适应证：缺乏凝血因子患者的补充治疗华法令等抗凝患者逆转的替代治疗每单位FFP 使成人约增加2%3% 的凝血因子。病人使用1015ml/kg 的FFP，就可以维持30%凝血因子，达到正常凝血状况。FFP需加温至370C 后输注 PLTPLT5000ml 的病人，要注意患者组织间液明显减少，要适当增加晶体溶液治疗治疗麻醉相关处理麻醉相关处理v大量输血（大量输血（MBTMBT）定义定义：24 小时内输入一倍或以上的全身血容量的血；3 小时内输入50%全身血容量的血或每分钟需要输血150 ml 治疗治疗麻醉相关处理麻醉相关处理大量输血大量输血致凝血功能异常发生率18%50% 原因原因： 稀释性凝血异常 MBT 引起DIC 低温影响血小板功能和延长凝血酶激活 严重酸中毒pH7.30 、 PgCO248.8 mmHg 是液体治疗的终点，组织灌注指标是疾病预后评估指标液体治疗目标液体治疗目标v 维持正常动脉血压是围术期液体维持正常动脉血压是围术期液体治疗的终点，但不是预测预后指标治疗的终点，但不是预测预后指标 即MAP= COSVR+CVP，维持正常CVP的前提下，MAP稳定主要依靠CO和SVR 希望短时间增加CVP，达到明显增高MAP是危险的处理，而且效果不确切液体治疗目标液体治疗目标v 临床症状和体征临床症状和体征 病人神志清楚、无疲倦感、肢体温暖、尿量正常。血常规检测Hb、Hct 稳定，并逐步升高在正常范围。酸碱平衡在正常范围，已纠正碱缺失或碱缺失逐步恢复正常 传统临床指标能有效指导围术传统临床指标能有效指导围术期液体治疗、并是疾病治疗不同期液体治疗、并是疾病治疗不同阶段的终点阶段的终点谢谢