胰十二指肠切除术有关问题讨论1 1胰腺癌、壶腹部周围癌近况胰腺癌、壶腹部周围癌发病呈上升趋势胰腺癌、壶腹部周围癌发病呈上升趋势胰腺癌的发病率在全球范围内呈明显上升胰腺癌的发病率在全球范围内呈明显上升 美国年发病率为美国年发病率为2.832.83万万 占恶性肿瘤第四位占恶性肿瘤第四位 我国发病率为我国发病率为5.15.1人人/10/10万万/ /年年 在所有肿瘤中发病率在所有肿瘤中发病率居第八位，死亡率居第五位居第八位，死亡率居第五位 2胰十二指肠切除术（P D）l l胰腺癌l l壶腹部周围癌l l胆总管下端癌l l十二指肠癌l l胃窦癌的扩大切除术l l 部分残胃癌、残胃复发癌（毕1式吻合）l l其他手术适应症逐渐扩大3PD主要手术方式消化道重建： Whipple 法消化道重建 Child 法消化道重建4胰肠吻合方式：捆绑式胰肠吻合捆绑式胰肠吻合 胰肠端端胰管点状粘膜吻合胰肠端端胰管点状粘膜吻合 胰肠端侧胰管点状粘膜吻合胰肠端侧胰管点状粘膜吻合 . .5胰液的引流方式 1. 胰液的外引流 2. 胰液的内引流 腹腔引流管的放置 双套管，普通橡胶引流管. 6PD手术后的主要并发症 并发症的发生率为30左右l l出出 血血l l胰胰 瘘瘘l l多器官功能衰竭多器官功能衰竭l l感感 染染l l胆胆 瘘瘘l l肠肠 瘘瘘l l。 7影响PD术后并发症发生及预后的主要因素 重要脏器合并症 手术方式：Child优于Wipple 手术者的经验：大于10例手术经验者并发症发生率明显低于小于10例手术经验者 主胰管直径：5mm者 胰瘘、术后并发症的发生率明显低于5mm者8PD手术的术前准备护肝改善PT及贫血 提高ALB水平 糖尿病患者的血糖控制 高胆红素血症的处理9术中注意事项 切口选择 淋巴结清扫 胰断面及胰管的处理 胰肠吻合方式的选择 引流管的放置10术后处理 血容量维持 ALB、PT、血RBC维持 营养支持治疗 抗感染，引流管的管理 生长抑素的应用11思他宁在胰手术中的应用12思他宁分子结构人工合成的人工合成的“ “生长抑素十四肽生长抑素十四肽” ”，是一种由，是一种由1414个氨基酸组个氨基酸组成的环肽成的环肽 思他宁的作用位点思他宁的作用位点“ “生长抑素受体生长抑素受体” ”(SSTRs)(SSTRs)存在于中枢存在于中枢神经系统和胃肠道神经系统和胃肠道13思他宁作用机制(1) 思他宁通过与不同部位的思他宁通过与不同部位的思他宁通过与不同部位的思他宁通过与不同部位的SSTRsSSTRsSSTRsSSTRs结合，发挥不同药理作用，结合，发挥不同药理作用，结合，发挥不同药理作用，结合，发挥不同药理作用，从而有效应用于多种从而有效应用于多种从而有效应用于多种从而有效应用于多种消化道急危重症消化道急危重症消化道急危重症消化道急危重症的治疗。的治疗。的治疗。的治疗。位置位置位置位置作用作用作用作用结果结果结果结果下丘脑下丘脑( (中枢神经中枢神经系统系统) ) 通过垂体抑制生长激通过垂体抑制生长激素和促甲状腺素分泌素和促甲状腺素分泌 保证体内器官的正常保证体内器官的正常生长，调节钙含量保生长，调节钙含量保持钙平衡持钙平衡 胃胃( (消化系统消化系统) ) 抑制消化酶和激素的抑制消化酶和激素的分泌，如抑制胃泌素分泌，如抑制胃泌素的分泌的分泌 调节消化调节消化胰腺胰腺( (消化系统消化系统) )抑制消化酶、胰岛素抑制消化酶、胰岛素和胰高血糖素的分泌和胰高血糖素的分泌 调节血糖水平调节血糖水平 肠道肠道( (消化系统消化系统) )抑制促胃动素的释放，抑制促胃动素的释放，抑制肠蠕动抑制肠蠕动 抑制胃肠蠕动抑制胃肠蠕动 14思他宁作用机制(2)思他宁，与所有思他宁，与所有5 5种种SSTRSSTR具有高亲和力具有高亲和力1 1思他宁，与思他宁，与SSTRSSTR结合的同时，促进结合的同时，促进SSTRSSTR数量上调数量上调 2 2思他宁连续使用不会出现效力下降思他宁连续使用不会出现效力下降( (“ “脱敏脱敏” ”现象现象) )SSTR1SSTR1SSTR2SSTR2SSTR3SSTR3SSTR4SSTR4SSTR5SSTR5分布部位分布部位分布部位分布部位中枢神中枢神经经统统胃胃肠肠道道中枢神中枢神经经系系统统肾肾上腺上腺中枢神中枢神经经系系统统胰腺胰腺中枢神中枢神经经系系统统胰腺胰腺中枢神中枢神经经系系统统生生生生长长抑素抑素抑素抑素+奥曲奥曲奥曲奥曲肽肽- - - -+ + + +- - - -+SSTR：生长抑素受体；+：高亲和力；+：中等亲和力；- ：几乎无亲和力 Abraldes JG, et al. The management of portal hypertension. Clin Liver Dis, 2005, 9: 685-713 Somatostatin and its receptors. John Wiley & Sons Ltd. 1995，P212-21315思他宁作用机制(3) 治疗急性食管静脉曲张出血治疗急性食管静脉曲张出血 内脏循环和侧枝循环血流 门脉压力 食管下段括约肌压力抑制胃十二指肠溃疡以及侵蚀性或抑制胃十二指肠溃疡以及侵蚀性或出血性胃炎的出血出血性胃炎的出血 泌酸细胞分泌胃泌素、内因子以及胃液 幽门腺分泌胃泌素 胃粘膜和胃十二指肠血流量 促胃动素分泌 胃粘液分泌 细胞保护作用预防胰腺术后损伤预防胰腺术后损伤 胰脏的内外分泌 松弛Oddi括约肌，使胰腺分泌液顺利进入十二指肠 胰腺细胞保护作用减少胆、胰及肠瘘的过量分泌减少胆、胰及肠瘘的过量分泌 胃液、胰液、胆汁和肠液分泌 内脏血流量及肠道蠕动16Types of Pancreatic Surgery胰腺末端切除术胰腺末端切除术 全胰切除术全胰切除术胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术17胰腺切除术后的主要并发症主要由胰液从残留主要由胰液从残留胰腺的残端外漏胰腺的残端外漏所致所致胰酶从残留组织中漏出，可导致：胰酶从残留组织中漏出，可导致： 严重的炎症反应严重的炎症反应 组织坏死组织坏死胰肠吻合术失败或发生瘘的原因胰肠吻合术失败或发生瘘的原因 ：技术原因、梗阻、：技术原因、梗阻、缺血和感染缺血和感染正常胰腺组织密度较低也会增加器官操作的难度，还正常胰腺组织密度较低也会增加器官操作的难度，还会降低缝合的完整性会降低缝合的完整性 5 51. Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD, et al. Ann Surg 2002;236:35568.2. Yeo CJ, Cameron JL, Sohn TA, et al. Ann Surg 1997;226:24860. 3. Balcom JH IV, Rattner DW, Warshaw AL, et al. Arch Surg 2001;136:3918. 4. Bottger TC, Junginger T. World J Surg 1999;23:16471.5. Gouillat C, Gigot JF. Gut 2001; 49:2935.l l形成瘘管形成瘘管形成瘘管形成瘘管 l l死亡死亡死亡死亡1,2,3,41,2,3,418胰腺切除术后的主要并发症瘘管瘘管形成，导致多种严重后遗症，包括败血症、休克、形成，导致多种严重后遗症，包括败血症、休克、危及生命的出血及多器官衰竭：危及生命的出血及多器官衰竭： 内瘘：由于胰腺管周围的漏出液侵蚀胃十二指肠动脉，从而使内瘘：由于胰腺管周围的漏出液侵蚀胃十二指肠动脉，从而使其他部位（如胆管和胃）的吻合手术失败其他部位（如胆管和胃）的吻合手术失败 外瘘：常见，要解决可能需要数周或数月。外瘘可能会导致患外瘘：常见，要解决可能需要数周或数月。外瘘可能会导致患者严重残疾或非常痛苦，且需重新手术并延长住院治疗时间者严重残疾或非常痛苦，且需重新手术并延长住院治疗时间胰腺的重度感染或坏死胰腺的重度感染或坏死，其原因是活性酶消化胰周组织、，其原因是活性酶消化胰周组织、胰周区域和腹腔胰周区域和腹腔 19危险因素以下几个因素会增加胰腺手术后并发症的危险：胰腺柔软胰腺柔软胰腺和壶腹周围恶性病变胰腺和壶腹周围恶性病变 胆管癌危险度最高胆管癌危险度最高，其次为壶腹癌，随后是胰腺癌，慢性胰，其次为壶腹癌，随后是胰腺癌，慢性胰腺炎危险度最低腺炎危险度最低手术技术不高和缺乏经验手术技术不高和缺乏经验患者术前营养状况不佳患者术前营养状况不佳患者一般健康状况较差，例如高胆红素患者一般健康状况较差，例如高胆红素( (黄疸黄疸) )和肾功能损害和肾功能损害201. Reichlin S. N Engl J Med 1983;309:1495501 and 155663.2. Heintges T, Luthen R, Niederau C. Digestion 1994; 55(Suppl 1):19. 3. Kutz K, Nuesch E, Rosenthaler J. Scand J Gastroenterol 1986; 21(Suppl 119):6572.4. Sheppard M, Shapiro B, Pimstone B, et al. J Clin Endocrinol Metab 1979;48:503.胰腺手术使用生长抑素：对胰胆管和胃肠道的疗效胰腺手术使用生长抑素：对胰胆管和胃肠道的疗效 抑制抑制GI激素：激素： 胆囊胆囊收缩素，收缩素， 胰泌素胰泌素减少减少GI运动、运动、抑制胆囊排空抑制胆囊排空 减少胰腺减少胰腺血流血流刺激网状内皮刺激网状内皮系统系统减少胰和胆囊的液体分泌，减少胰腺分泌组织破坏酶增强吞噬细胞增强吞噬细胞活性活性降低以下危险：降低以下危险：胰腺残端和其他手术吻合部位的渗漏胰瘘形成胰内或胰周积液及脓肿形成减少手术部减少手术部位出血的危位出血的危险险减少败血症减少败血症及其结局的及其结局的发生危险发生危险21胰腺手术中使用思他宁胰腺手术中使用思他宁作为预防作为预防性治疗性治疗胰腺手术后患者的术后并发症和结局胰腺手术后患者的术后并发症和结局 1. Yan-Shen Shan, Sy Edgar D, Lin Pin-Wen. World J Surg 2003;27:70914. 2. Gouiliat C, Chipponi J, Baulieux J, et al. Br J Surg 2001;88:145662.并发症并发症/ /住院期住院期ShanShan等等1 1GouillatGouillat等等2 2生长抑素组生长抑素组(n=27)(n=27)安慰剂组安慰剂组 (n=27)(n=27)生长抑素组生长抑素组(n=38)(n=38)安慰剂组安慰剂组(n=37)(n=37)发病率发病率26%*26%*52%52%21%21%35%35%胰腺残端相关并发症胰腺残端相关并发症22%*22%*48%48%13%*13%*32%32%腹腔内脓肿腹腔内脓肿 7.4% 7.4% 22% 22%NANANANA胰瘘胰瘘 7.4% 7.4% 7.4% 7.4%5%*5%*22%22%液体积聚液体积聚 7.4% 7.4% 7.4% 7.4%NANANANA出血出血 0%*0%* 11% 11%NANANANA术后胰腺炎术后胰腺炎0%0%0% 0% 2.6%2.6%0%0%住院期（天）住院期（天）2828303018*18*262622思他宁剂量及用法WhippleWhipple手术后使用思他宁手术后使用思他宁 预防术后并发症的推荐剂预防术后并发症的推荐剂量和用法量和用法初始剂量初始剂量初始剂量初始剂量手术完成即持续滴注思他宁手术完成即持续滴注思他宁，滴速为，滴速为250mcg/250mcg/小时小时治疗时间治疗时间治疗时间治疗时间手术后手术后5-75-7天天如果滴注期间暂停超过如果滴注期间暂停超过如果滴注期间暂停超过如果滴注期间暂停超过3 3分钟到分钟到分钟到分钟到5 5分钟分钟分钟分钟缓慢静脉注射缓慢静脉注射250mcg250mcg思他宁思他宁23奥曲肽作为胰腺手术的预防用药奥曲肽作为胰腺手术的预防用药1. Bchler M, Friess H, Klempa I, et al. Am J Surg 1992;163:12536.2. Friess H, Beger HG, Sulkowski U, et al. Br J Surg 1995;82:12703.3. Associations de Recherche en ChirurgieARC, AURC, Fourtanier G. Gastroenterol Clin Biol 1997;21:A64. 4. Yan-Shen Shan, Sy Edgar D, Lin Pin-Wen. World J Surg 2003;27:70914. 5. Gouiliat C, Chipponi J, Baulieux J, et al. Br J Surg 2001;88:145662.奥曲肽作为奥曲肽作为胰腺手术胰腺手术预防用药预防用药 1,2,31,2,3 可显著降低胰腺手术后的总体并发症。可显著降低胰腺手术后的总体并发症。 不能显著减少胰瘘的发生不能显著减少胰瘘的发生相比之下，生长抑素可相比之下，生长抑素可显著减少胰瘘的发生显著减少胰瘘的发生 以以及胰酶分泌相关并发症及胰酶分泌相关并发症4,54,524思他宁 疗效 总结临床证据表明：胰术后使用生长抑素可预防胰腺损害已证明Whipple术后输注生长抑素可以： 降低胰腺残端的胰酶渗漏降低胰腺残端的胰酶渗漏，因此可以减少胰腺相关的并发，因此可以减少胰腺相关的并发症症1 1 减少减少胰瘘和残端相关的胰瘘和残端相关的并发症并发症2 2，3 3 降低出血降低出血发生率发生率2 2 缩短住院期缩短住院期3 3 潜在降低术后死亡率潜在降低术后死亡率2 21. Heintges T, Luthen R, Niederau C. Digestion 1994; 55(Suppl 1):19. 2. Yan-Shen Shan, Sy Edgar D, Lin Pin-Wen. World J Surg 2003;27:70914. 3. Gouiliat C, Chipponi J, Baulieux J, et al. Br J Surg 2001;88:145662.25 谢 谢26