第六章第六章评判性思维和临床护理决策评判性思维和临床护理决策1l掌握 概念：评判性思维、临床护理决策.l熟悉 思维的特征和品质，评判性思维的组成、特点、层次; 发展临床护理决策能力的策略.l了解 思维和科学思维的概念、科学思维的方法和形式; 评判性思维的组成、标准.l了解 临床护理决策的类型、步骤、影响因素; 循证护理的定义及步骤.教学目标教学目标2第一节第一节 评判性思维评判性思维第二节第二节 临床护理决策临床护理决策第三节第三节 循证护理循证护理3l评判性思维是解决问题的金钥匙.l护士具有责任心，具有团队合作精神及能独立处理各种问题的能力. l护士经常深入思考复杂的临床护理问题. 为什么护士要学习评判性思维？为什么护士要学习评判性思维？4 评判性思维的练习 如果你是护士小刘，如果你是护士小刘，你应如何思考和判断你应如何思考和判断这样的情况？这样的情况？病例：清晨病例：清晨3 3点钟，护士小刘看见点钟，护士小刘看见一病房一病房5 5床的床头灯亮了，她走进床的床头灯亮了，她走进了病房，问到：陈女士，我看见你了病房，问到：陈女士，我看见你的床头灯亮了，的床头灯亮了， 你有什么事情吗你有什么事情吗？陈女士说？陈女士说“我很好，没事，谢谢我很好，没事，谢谢”，但是护士小刘看到房间的地板，但是护士小刘看到房间的地板上有三张湿了的纸巾，床单也有点上有三张湿了的纸巾，床单也有点湿，陈女士的眼睛是红的湿，陈女士的眼睛是红的。5 评判性思维的练习 如果你是护士小张，如果你是护士小张，你应如何思考和判断你应如何思考和判断这样的情况？这样的情况？病例：病例：病人，女，病人，女，2727岁，患双侧岁，患双侧卵巢肿瘤术后卵巢肿瘤术后1 1天，实习护士小天，实习护士小张为其输液时，病人拒绝给药，张为其输液时，病人拒绝给药，当时病人两眼很红，不愿说话。当时病人两眼很红，不愿说话。小张拒绝后，很生气取回药液，小张拒绝后，很生气取回药液，并告诉老师说该病人很麻烦，一并告诉老师说该病人很麻烦，一点也不配合。点也不配合。6思维(Thinking)l是人脑对客观事物的间接的、概括的反映，借助语言实现，来揭示事物本质特征及内部规律的理性认识活动.l认知过程的高级阶段 科学思维科学思维思维的特征 概括性 间接性 逻辑性 物质属性思维的品质思维的品质 深刻性去粗取精 去伪存真 由此及彼 由表及里 灵活性举一反三 应用自如 独创性创造 发明 革新 发现 评判性调整 校正 敏捷性积极 周密7科学思维(Scientificthinking)是人类智力系统的核心是人类对以往认识的过程和规律的总结是对认识经验程序化和规范化的具体体现方法：观察、归纳与演绎、分析和综合形式：逻辑思维、非逻辑思维、创造性思维、数理思维、评判性思维8 评判性思维CriticalThinkingl个体在复杂的情景中，能灵活运用已有知识和经验，对问题的解决进行选择和合理判断，能够正确进行取舍。Sitting on top of your shoulders is one of the finest computers on the earth. But, like any other muscle in your body, it needs to be exercised to work its best.That exercise is called THINKING.第一节 评判性思维9第一节第一节 评判性思维评判性思维 一、评判性思维概述一、评判性思维概述（一）概念（一）概念 评判性思维是指个体在复杂情境评判性思维是指个体在复杂情境中，能灵活地应用已有的知识和经验对问题的中，能灵活地应用已有的知识和经验对问题的解决方法进行选择，在反思的基础上加以分析、解决方法进行选择，在反思的基础上加以分析、推理，做出合理的判断，在面临各种复杂问题推理，做出合理的判断，在面临各种复杂问题及各种选择的时候，能够正确进行取舍的高级及各种选择的时候，能够正确进行取舍的高级思维方法。思维方法。 从护理角度来看，评判性思维是对临床复从护理角度来看，评判性思维是对临床复杂护理问题所进行的有目的、有意义的自我调杂护理问题所进行的有目的、有意义的自我调控性的判断、反思、推理及决策过程。控性的判断、反思、推理及决策过程。10（二）评判性思维的意义（二）评判性思维的意义1.1.提高护理工作的质量提高护理工作的质量2.2.促进护士整体素质的提高促进护士整体素质的提高3.3.促进护理学科的发展促进护理学科的发展11l1997年, 美国护理联盟要求“护理课程设置要注重评判性思维和独立决策能力的发展”.l美国护理联盟教育评估委员会提出要把评判性思维能力评估作为评价护理教育质量的标准之一.12智力因素医学基础知识人文知识护理学知识认知技能因素解释分析评估推论说明自我调节情感态度因素自信公正执着谨慎独立创造性 二、评判性思维的组成思维过程中涉及的专业知识.有助于做出符合情境的判断.使用技能的心理准备、意愿和倾向.13l主动思考的过程主动思考的过程l质疑、反思的过程质疑、反思的过程l审思开放的过程审思开放的过程评判性思维特点评判性思维特点 Questions:l What What do I really know about this nursing care situation?l How How do I know it?l What What options are available to me?1415护理评判性思维层次护理评判性思维层次 基础层次基础层次 复杂层次复杂层次 尽职层次尽职层次相信专家相信专家走出权威走出权威, , 独立分析独立分析树立专业信念，维护服务对象为基础，以专业要求原则执行方案树立专业信念，维护服务对象为基础，以专业要求原则执行方案16l基础层次：教科书1520cm.l复杂层次：文献2530cm、2035cm效果更好.l尽职层次：探讨浅插管保留灌肠对慢性结肠炎并存痔患者的疗效。浅插管保留灌肠法可减轻肛管对患者痔及直肠黏膜的刺激,增加患者治疗舒适度且不影响疗效.保留灌肠插管深度l 张护士刚从护理学院毕业参加工作张护士刚从护理学院毕业参加工作, , 工作中工作中努力、勤奋努力、勤奋, , 确信临床护理专家对每个问题都有正确信临床护理专家对每个问题都有正确答案确答案, , 在对病人进行护理时在对病人进行护理时, , 严格参照操作规范严格参照操作规范手册手册, , 遵循操作步骤遵循操作步骤, , 张护士对自己的工作非常满张护士对自己的工作非常满意意, , 但是病人却认为张护士不能很好满足自己的健但是病人却认为张护士不能很好满足自己的健康需求康需求. .l 你认为张护士的评判性思维可能处于哪个层次你认为张护士的评判性思维可能处于哪个层次, ,为什么？为什么？ 17智力标准智力标准专业标准专业标准伦理标准：自主、公正、诚实、保密、负责伦理标准：自主、公正、诚实、保密、负责 评价标准评价标准正确识别正确识别: : 临床现象、临床现象、 药物治疗过程、健康教育效果药物治疗过程、健康教育效果专业责任标准专业责任标准 国家政策、护理目标、指南及专业实践标准国家政策、护理目标、指南及专业实践标准评判性思维的标准评判性思维的标准18l护理教育 l临床护理实践l护理管理 l护理科研评判性思维在护理中的应用19l决策决策(Decision-making)(Decision-making) 是指人们为了达到一定的目标而选定行动方案是指人们为了达到一定的目标而选定行动方案并付诸实施的过程并付诸实施的过程. .l决策方法：科学决策、经验决策决策方法：科学决策、经验决策 科学决策科学决策 基于科学合理的技术方法基于科学合理的技术方法经验决策经验决策基于经验、惯性思维基于经验、惯性思维 第三节 临床护理决策20l（一）概念（一）概念 护士在临床实践过程中，对面临护士在临床实践过程中，对面临的现象或问题，从所拟定的若干个可供选择的方案的现象或问题，从所拟定的若干个可供选择的方案中做出决断并付诸实施的过程。是由护士做出关于中做出决断并付诸实施的过程。是由护士做出关于服务对象护理专业决策的复杂过程。服务对象护理专业决策的复杂过程。 特点 备选答案多样 针对个体与群体服务对象通过选择消除不确定因素 一、临床护理决策概述21临床护理决策临床护理决策评判性思维评判性思维基础基础目的目的临床护理决策临床护理决策22l1.确定型结局确定，抉择得与失l2.风险型结局不能确定，概率风险估计l3.不确定型结局不能确定，事件概率也不能肯定（二）临床护理决策的类型23（三）临床护理决策的模式 服务对象决策模式服务对象决策模式 护士决策模式护士决策模式 共同决策模式共同决策模式24评价和反馈评价和反馈明确问题明确问题陈述目标陈述目标选择方案选择方案实施方案实施方案二、临床护理决策的步骤二、临床护理决策的步骤n确定备选方案确定备选方案n评估备选方案评估备选方案n选择行动方案选择行动方案25三、临床护理决策的影响因素三、临床护理决策的影响因素个体因素个体因素环境因素环境因素情境因素情境因素n价值观价值观n知识、经验知识、经验n个性特征个性特征n物理环境物理环境n社会环境社会环境与护士本身有关与护士本身有关的因素的因素与决策本身有关与决策本身有关的因素的因素决策时间的限制决策时间的限制26四、发展临床护理决策能力的策略四、发展临床护理决策能力的策略（一）发展评判性思维能力（二）加强护理程序的应用（三）提高循证护理能力（四）注重人文素质的培养27条条件件创造评判性思维氛围 提高护理教师评判性思维能力 培养评判性思维的情感态度 增加评价性思维的相关课程 发展护理评判性思维能力的条件发展护理评判性思维能力的条件 28l实践反思法l苏格拉底法l以问题为基础的教学法(PBL)l归纳性思维教育模式教学法(Taba教学法)发展评判性思维和临床决策能力的方法发展评判性思维和临床决策能力的方法29实践反思法实践反思法临床见习、实习期间培养护生评判性思维的方法. 是一种学习者在护理临床实践之后，对自己的实践过程进行反思，并加以记录的方法. 具体使用时可选择有代表性的病例，要求学习者在实习或见习后将自己印象最深的护理活动、感受或体会以及思维过程记录下来.30在实验课中带领学生去福利院，根据他们已准备的方案，对老年人进行详细的个案收集，参与老年人的护理和对老年人的健康教育.实验后反思完成老年个案病史收集，对老年人交谈和健康教育后，2组同学回校，以小组为单位在班里介绍实验与实验后反思、获得的成功之处及今后要改进的地方.第1组同学的对象是糖尿病伴老年性耳聋患者，男性，她由于事先知道老年人是有耳聋的，故在询问老人的资料和进行健康教育时准备比较充分，使用笔、图片，沟通良好，但是这位糖尿病老人食欲不佳，与以前的知识有点矛盾，故这次健康教育比较失败，不知如何进行饮食指导.通过回校查阅资料，真正知道了老年糖尿病的特殊性，也知道了下次该如何护理.第第2 2组同学的对象是老年性高血压伴白内障，与组同学的对象是老年性高血压伴白内障，与老人在进行健康资料收集都没问题，但老人视力老人在进行健康资料收集都没问题，但老人视力 不好，味觉、嗅觉都有明显下降；她不喜欢运动，不好，味觉、嗅觉都有明显下降；她不喜欢运动， 怕外出，怕跌倒，而高血压是要适当运动，故我们怕外出，怕跌倒，而高血压是要适当运动，故我们没有准备比较有效的方法说服老人，开展运动。没有准备比较有效的方法说服老人，开展运动。31苏格拉底询问法自始至终是以师生问答的形式进行的，所以又叫“问答法”.在教学生获得某种概念时,不将概念直接告诉学生,而是先提出问题,让学生回答,如果学生回答错了,他也不直接纠正，而是提出另外的问题引导学生思考，从而一步一步得出正确的结论.32PBLPBL教学法教学法 (Problem-based Learning)(Problem-based Learning) PBL教学法是“以问题为基础”的教学法，是近年来国际上受到广泛重视的一种教学模式. PBL教学法是指在临床前期课或临床课中以病人为基础、以学生为中心的小组讨论式教学.33l1989年一项震惊整个医学界的研究，在产科使用的226种方法，经临床试验证明: 20% 有效的，即疗效大于副作用 30% 有害或疗效可疑 50% 缺乏高质量的研究证据循证医学问世了，新的护理模式-循证护理形成了。 第三节 循证护理34一、循证护理概述（一）循证护理(Evidence-basedNursing,EBN):在护理计划过程中，慎重、准确、明智地在护理计划过程中，慎重、准确、明智地应用当前所能获得的最好的研究证据。同应用当前所能获得的最好的研究证据。同时结合护理专业技能和多年来的临床经验，时结合护理专业技能和多年来的临床经验，考虑个人的价值和愿望，将三者完美地结考虑个人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出病人护理措施的护理模式。合，制定出病人护理措施的护理模式。35（二）循证护理的基本要素（二）循证护理的基本要素1.1.最佳最新的护理研究证据最佳最新的护理研究证据2.2.护士的临床经验和实践技能护士的临床经验和实践技能3.3.病人的实际情况、价值观和愿望病人的实际情况、价值观和愿望36二、循证护理的实施程序明确需要解决的问题收集信息并列出证据证据的综合分析与评价形成最佳实践方案使用最有效的证据效果分析与实践更新37循证护理程序循证护理程序（一）第一阶段循证问题（提出问题）（一）第一阶段循证问题（提出问题）： 包括实践问题和理论问题。实践问题指包括实践问题和理论问题。实践问题指由护理实践提出的对护理行为模式的疑问。由护理实践提出的对护理行为模式的疑问。例如，例如，静脉留置针的封管使用肝素好还是生静脉留置针的封管使用肝素好还是生理盐水好理盐水好，对特殊人群的疼痛管理方法等。，对特殊人群的疼痛管理方法等。理论问题是指与实践有关的前瞻性的理论发理论问题是指与实践有关的前瞻性的理论发展。展。 38二、二、循证护理程序循证护理程序（二）第二阶段收集证据，检索相关文献（二）第二阶段收集证据，检索相关文献（循证支持）（循证支持）： 自己查阅印刷杂志和参考书，全世界每自己查阅印刷杂志和参考书，全世界每年年600600万篇医学论文发表，万篇医学论文发表，400400多种护理杂多种护理杂志发表。医学检索工具志发表。医学检索工具目前比较常用的权威性的检索工具有：目前比较常用的权威性的检索工具有：中国生物医学文献数据库简称中国生物医学文献数据库简称CBMCBM；中国期刊全文数据库；美国医学文中国期刊全文数据库；美国医学文献索引；献索引； Pubmed Pubmed网上免费检索等。如网上免费检索等。如利用利用CBM CBM 查找查找“洗手洗手”关键词就有关键词就有468468篇。篇。 39二、二、循证护理程序循证护理程序 （三）第三阶（三）第三阶 如何评估这些证据？如何评估这些证据？（1 1）缩小评估范围（如以洗手为例）缩小评估范围（如以洗手为例）用浏览检索，可查到用浏览检索，可查到400400多篇题录，然后大致多篇题录，然后大致分类如洗手与院内感染有关；与微生物检测分类如洗手与院内感染有关；与微生物检测有关；与手消毒剂有关；有论述洗手技术方有关；与手消毒剂有关；有论述洗手技术方面的。面的。（2 2）筛选出密切相关题录：如洗手技术）筛选出密切相关题录：如洗手技术（3 3）选择原文，评判性阅读）选择原文，评判性阅读任何一种循证也不可能把国内外所有的文献任何一种循证也不可能把国内外所有的文献查全，而是先通过检索，了解国内外该问题查全，而是先通过检索，了解国内外该问题的研究概况，然后从中找出最新、最可靠、的研究概况，然后从中找出最新、最可靠、最适合自己的文献去阅读全文。最适合自己的文献去阅读全文。40二、二、循证护理程序循证护理程序（四）第四阶段（四）第四阶段 试用证据（循证观察）试用证据（循证观察）（1 1）设计合适的观察方法并在小范围）设计合适的观察方法并在小范围内实施。如临床研究、特殊人群的试内实施。如临床研究、特殊人群的试验性调查、护理新产品的应用评估、验性调查、护理新产品的应用评估、病人或工作人员问卷调查等。病人或工作人员问卷调查等。41二、二、循证护理程序循证护理程序第四阶段第四阶段 试用证据（循证观察）试用证据（循证观察）（2 2）怎样实施证据：应用证据并不是一件容易）怎样实施证据：应用证据并不是一件容易的事，它涉及到方方面面工作。的事，它涉及到方方面面工作。例如：（例如：（1 1）你怎么掌握同事们对洗手技术的认）你怎么掌握同事们对洗手技术的认知现状；（知现状；（2 2）你如何向领导建议和推行）你如何向领导建议和推行七七步洗步洗手法；（手法；（3 3）同事们对）同事们对七七步洗手法持什么态度，步洗手法持什么态度，怎样才能坚持使用此法，无论工作多么繁忙都怎样才能坚持使用此法，无论工作多么繁忙都不走形式？（不走形式？（4 4）如何评价其实施情况等。以上）如何评价其实施情况等。以上四个方面都可以成为研究课题。四个方面都可以成为研究课题。 42二、二、循证护理程序循证护理程序（五）第五阶段（五）第五阶段 评价效果（应用实证）评价效果（应用实证）怎样应用实证：在循证支持和循证观察所获怎样应用实证：在循证支持和循证观察所获得的信息基础上，实施护理干预并进行评判得的信息基础上，实施护理干预并进行评判性分析。如性分析。如“是否是最佳的护理行为方式？是否是最佳的护理行为方式？它基于什么证据它基于什么证据”。这一阶段，护理人员有。这一阶段，护理人员有责任要将结果及时在医院内部或在国家和地责任要将结果及时在医院内部或在国家和地区间交流，也可以出版相关文献的方式进行区间交流，也可以出版相关文献的方式进行交流与推广。交流与推广。 实证应用举例实证应用举例43三、循证护理证据来源与分级（一）证据的来源（一）证据的来源主要包括：系统评价、实践指南、概述性循证资源。主要包括：系统评价、实践指南、概述性循证资源。系统评价：是针对某一具体临床护理问题，系统全面的系统评价：是针对某一具体临床护理问题，系统全面的检索文献、按照科学标准筛选出合格的研究，通过统检索文献、按照科学标准筛选出合格的研究，通过统计学处理和综合分析，得出可靠结论，用于指导护理计学处理和综合分析，得出可靠结论，用于指导护理实践。实践。实践指南：是以系统评价为依据，经专家讨论后由专业实践指南：是以系统评价为依据，经专家讨论后由专业学会制定，具有权威和实践指导意义。学会制定，具有权威和实践指导意义。概述性循证资源：是由专家评估撰写而成，包括问题性概述性循证资源：是由专家评估撰写而成，包括问题性质、证据来源、评估标准、评估结果。质、证据来源、评估标准、评估结果。44（二）证据的分级（二）证据的分级1 1级：强有力的证据，来自于一份以上设计严级：强有力的证据，来自于一份以上设计严谨的谨的RCTRCT的系统评价。的系统评价。2 2级：强有力的证据，来自于一份以上适当样级：强有力的证据，来自于一份以上适当样本量、设计合理的本量、设计合理的RCTRCT。3 3级：证据来自于非随机但设计严谨的试验。级：证据来自于非随机但设计严谨的试验。4 4级：证据来自于多中心或研究小组设计的非级：证据来自于多中心或研究小组设计的非实验性研究。实验性研究。5 5级：专家意见。级：专家意见。45 四、循证护理举例四、循证护理举例“实证为基础的护理实证为基础的护理”实例：为实例：为进一步阐述进一步阐述“实证为基础的护理实证为基础的护理”的过程和临床意义，特介绍以的过程和临床意义，特介绍以下两项实例，分别代表了实施下两项实例，分别代表了实施“实证为基础的护理实证为基础的护理”过程中过程中定量定量研究和定性研究研究和定性研究的作用。的作用。46循证护理实践循证护理实践留置导尿管病人更换留置导尿管病人更换导尿管时间导尿管时间 对留置导尿管病人，一般临床更换导尿管常规是每2周1次，某些医院是每周1次。但更换导尿管不但给病人带来痛苦，同时增加尿道感染的可能性.临床护理问题：更换导尿管的最佳间隔时间是多少？47通过系统的文献查寻，发现通过系统的文献查寻，发现 硅胶管常在使用34周后才可能发生硬化现象，CDC（疾控中心）推荐应尽量减少更换导尿管的次数，以避免尿路感染，导尿管只是在发生堵塞时才更换。 研究证实导尿管堵塞的时间有较大个体差异，病人尿液pH值是影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值大于6.8者发生堵塞机率比尿液pH值小于6.7者高10倍. RCTsRCTs（随机对照研究）表明，留置尿管（随机对照研究）表明，留置尿管病人可根据尿液病人可根据尿液pHpH值分为高危堵塞类值分为高危堵塞类(pH(pH 6.8)6.8)和非堵塞类和非堵塞类(pH(pH6.7)6.7)两种，高危堵塞类两种，高危堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是病人更换导尿管的最佳间隔是2 2周，非堵塞类周，非堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是病人更换导尿管的最佳间隔是4 4周。周。48根据文献回顾和实证查寻，形成最佳实践根据文献回顾和实证查寻，形成最佳实践: : 护理过程中应动态监测留置导尿病人尿液的护理过程中应动态监测留置导尿病人尿液的pHpH值，并根据尿液值，并根据尿液pHpH值把病人分类，对高危堵塞类病值把病人分类，对高危堵塞类病人，更换导尿管的时间为人，更换导尿管的时间为2 2周，对非堵塞类病人，周，对非堵塞类病人，更换导尿管的间隔时间为更换导尿管的间隔时间为4 4周甚至更长。周甚至更长。49 课堂小测试课堂小测试情景：情景： 一实习学生，在临床见习过程中发现一昏一实习学生，在临床见习过程中发现一昏迷病人一侧鼻腔插着胃管，另一侧鼻腔插着吸氧迷病人一侧鼻腔插着胃管，另一侧鼻腔插着吸氧导管，便问病区护士，导管，便问病区护士，“老师，该患者两侧鼻腔老师，该患者两侧鼻腔都插着管子，不影响其呼吸吗？都插着管子，不影响其呼吸吗？” 病区护士回病区护士回答：答：“该不会有很大影响吧该不会有很大影响吧”。后来学生又问带。后来学生又问带教老师，带教老师回答说，你回去可以作为一个教老师，带教老师回答说，你回去可以作为一个问题去查一下文献，去循证一下最佳答案。根据问题去查一下文献，去循证一下最佳答案。根据此案例，你认为该学生应该如何去循证，请为其此案例，你认为该学生应该如何去循证，请为其写出循证方案或步骤。写出循证方案或步骤。50解决病人的问题解决病人的问题决策（最优）决策（最优） 有有效性效性（三）临床护理决策与循证护理的关系（三）临床护理决策与循证护理的关系评判性思维的方法评判性思维的方法循证护理循证护理依据科学研究的结果依据科学研究的结果51河南护理职业学院52