子宫内膜异位症与不育定义 子宫内膜异位症(内异症)是指子宫内膜在子宫腔以外的部位出现生长侵润反复出血，或者引发疼痛不育及结节包块等。子宫内膜异位症与不育 不孕患者内异症粘连的发生部位 -Jenkins et al. Obstet Gynecol, 1986子宫内膜异位症与不育内异症的发病机制v尚尚未未完完全全明明了了，以以SampsonSampsonSampsonSampson经经血血逆逆流流种种植及体腔上皮化生学说为主导理论植及体腔上皮化生学说为主导理论v子子宫宫内内膜膜在在宫宫腔腔外外需需经经粘粘附附侵侵袭袭血血管管性性形形成成过过程程得得以以种种植植生生长长发发生生病病变，在位内膜的特质起决定作用变，在位内膜的特质起决定作用子宫内膜异位症与不育内异症的发病机制v器官依赖性疾病器官依赖性疾病v激素依赖性疾病激素依赖性疾病v免疫性疾病免疫性疾病v遗传性疾病遗传性疾病v炎症性疾病炎症性疾病 子宫内膜异位症与不育内异症的发病机制v内膜性疾病v干细胞性疾病：子宫浅肌层v肿瘤样疾病：不典型改变子宫内膜异位症与不育临床表现及辅助检查方法 vv盆盆腔腔疼疼痛痛：包包括括痛痛经经慢慢性性盆盆腔腔痛痛（CPPCPPCPPCPP）以及性交痛等以及性交痛等vv不育不育vv盆腔包块：即卵巢内异症囊肿盆腔包块：即卵巢内异症囊肿vv盆盆腔腔检检查查: : : : 子子宫宫位位置置高高及及后后位位，C/D/SC/D/S触触痛结节，附件囊性不活动的包块痛结节，附件囊性不活动的包块vv血血CA125CA125CA125CA125vv影像学检查：超声波影像学检查：超声波CTCTCTCT及及MRIMRIMRIMRI子宫内膜异位症与不育诊 断 v腹腹腔腔镜镜是是诊诊断断的的金金标标准准。诊诊断断的的依依据据主主要要基基于于腹腹腔腔镜镜下下病病灶灶的的形形态态，不不一一定定全全部部经经病病理理证实证实 v非非手手术术诊诊断断指指标标包包括括疼疼痛痛（痛痛经经CPPCPPCPPCPP性性交交痛痛）不不育育盆盆腔腔检检查查超超声声波波检检查查以以及及血血清清CA125CA125CA125CA125检检测测5 5 5 5项项，任任何何3 3 3 3项项指指标标阳阳性性都都有有很高的阳性预测值很高的阳性预测值 子宫内膜异位症与不育治疗目的n减灭和消除病灶n减轻和消除疼痛n改善和促进生育n减少和避免复发 -郎景和子宫内膜异位症与不育治疗考虑1.1.年龄; ; 2.2.生育要求；3.3.症状的严重性；4.4.既往治疗史；5.5.病变范围；6.6.病人的意愿。 治疗措施个体化。对盆腔疼痛不育以及盆腔包块的治疗要分别对待。子宫内膜异位症与不育手术治疗目的1. 1. 切除病灶2. 2. 恢复解剖分成保守性手术半保守手术以及根治性手术子宫内膜异位症与不育手术治疗要点1.1.分离盆腔粘连, ,恢复解剖2.2.PEMPEM尽量切除或破坏。对较小以及较表浅的病灶, ,进行烧灼, ,深部侵润的病灶灶, ,应进行切除 3.3.OEMOEM首选囊肿剔除术，分离粘连恢复解剖 剥除囊壁创面止血。注意保护正常卵巢组织子宫内膜异位症与不育手术治疗要点4 4. . 合并不育者可同时进行宫腔镜检查以及输卵管通液术5. 瘢痕内异症或者其他深部内异症，手术治疗为主，药物多不敏感。重要部位如病变侵及输尿管或者肛门括约肌, , 手术难以切除干净或者有损伤重要组织可能时, ,术前可用药物治疗3 3月6. 术中注意输尿管解剖子宫内膜异位症与不育药物治疗目的v抑制卵巢功能，阻止内异症的生长v减少内异症病灶的活性以及减少粘连的形成子宫内膜异位症与不育药物治疗选择原则v应用于基本确诊的病例，不主张长期“试验性治疗”； v尚无标准化方案； v各种方案疗效基本相同，但副作用不同，所以选择药物要考虑药物的副作用；v患者的意愿以及经济能力 子宫内膜异位症与不育药物治疗类型 v口服避孕药v高效孕激素, ,孕三烯酮v雄激素衍生物:Danazol:DanazolvGnRH-aGnRH-a子宫内膜异位症与不育口服避孕药 l l 用法: : 连续或周期用药, , 共6 6 个月l l 作用机理：抑制排卵l l 副作用: : 较少, ,偶有消化道症状或肝功能异常子宫内膜异位症与不育安宫黄体酮v用法：每天202030mg, 30mg, 分2-32-3次口服，连用6 6月v作用机理：合成高效孕激素, , 引起内膜组织蜕膜样变，最终导致萎缩，同时反馈抑制下丘脑- -垂体- -卵巢轴v副作用：主要是突破出血、乳房胀痛、体重增加、消化道症状以及肝功能异常 子宫内膜异位症与不育丹那唑n用法: : 每天600600800mg, 800mg, 分次口服, , 共6 6月n作用机理：是一种雄激素甾体衍生物，可抑制月经中期黄体生成素(LH)(LH)峰从而抑制排卵；增加血液中游离睾酮水平n副作用: :男性化表现如毛发增多、情绪改变、声音变粗。可能影响脂蛋白代谢、肝功能损害以及体重增加等。n可经阴道使用，减少副作用子宫内膜异位症与不育孕三烯酮 l l l l用法用法: 2.5mg , 2-3 : 2.5mg , 2-3 : 2.5mg , 2-3 : 2.5mg , 2-3 次次/ / / /周周, , , , 共共6 6 6 6月月l l l l 作作用用机机理理：是是合合成成的的19191919去去甲甲睾睾酮酮衍衍生生物物三三烯烯炔炔诺诺酮酮，为为抗抗孕孕激激素素的的甾甾体体激激素素。作作用用机机理理为为减减少少雌雌孕孕激激素素受受体体浓浓度度、降降低低血血中中雌雌激激素素水水平平、降降低性激素结合蛋白水平低性激素结合蛋白水平l l l l 副作用副作用: : : : 基本同丹那唑基本同丹那唑 子宫内膜异位症与不育促性腺激素释放素激动剂（GnRHaGnRHa）v用法: : 依不同的制剂有皮下注射或肌肉注射, ,每月一次，共3-63-6个月v作用机制: :下调垂体功能，造成药物暂时性去势v副作用: : 低雌激素血症引起的更年期症状如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等。长期应用有增加骨质丢失的可能 子宫内膜异位症与不育GnRH-a+GnRH-a+反向添加理论基础: :不同组织对雌激素的敏感性不同, , 将体内雌激素的水平维持在不刺激异位内膜的生长而又不引起更年期症状及骨质丢失的范围, , 则不影响治疗效果, ,又可减轻副作用。可延长治疗时间 子宫内膜异位症与不育子宫内膜异位症与不育子宫内膜异位症与不育子宫内膜异位症(EM)(EM)n育龄妇女中EMEM发病率为5-10%5-10%n不育患者中EMEM发病率为25-40%25-40%nEMEM妇女中不育发病率为30-50%30-50%n约1/31/3不明原因的不育患者在腹腔镜 检查中可发现EMEM病灶n轻度EMEM患者自然妊娠率下降（2-5%)2-5%)子宫内膜异位症与不育内异症所致不育原因多种机制叠加 解剖及功能的 内分泌的 免疫的 生物学的 生化学的 局部环境的子宫内膜异位症与不育子宫内膜异位症(EM)(EM)n盆腔解剖异常导致输卵管功能异常，影响对卵子的捕捉n卵母细胞质量下降，受精率低n不排卵、黄体功能不足（30%）n子宫：着床率低，子宫内膜容受性异常（整合素 3 ）n子宫腺肌症子宫内膜异位症与不育解剖结构的改变输卵管粘连、扭曲、伞部活动受限、梗阻、盆腔粘连手术是有益的若解剖正常，其他导致不育的机制通 常是推断性的 Anatomy & Infertility子宫内膜异位症与不育轻中度EM导致不育的可能原因n腹腔液的改变n排卵障碍n盆腔疼痛n免疫异常n自然流产n植入异常子宫内膜异位症与不育轻中度EM导致不育的可能原因n腹腔液的改变n体积增加n存在白介素和肿瘤坏死因子nTNF2、IL6 （特别是在红色病变期）n前列腺素水平增加n巨噬细胞增加子宫内膜异位症与不育前列腺素水平上升干扰卵子适时释放 干扰输卵管运动 影响黄体功能 子宫收缩,导致流产 引起CPP，减少性交次数和受孕机会 子宫内膜异位症与不育轻中度EM导致不育的可能原因n排卵障碍n不排卵n高泌乳血症n异常卵泡发育n卵泡提前破裂n黄体不足nLUF子宫内膜异位症与不育LUFS(黄素化卵泡未破裂综合征)LUF HPL 79%EM INF50% Endocrinology & Infertility子宫内膜异位症与不育轻中度EM导致不育的可能原因n免疫异常nT细胞改变n抗原特异的B细胞激活n抗子宫内膜抗体n非特异的B细胞激活子宫内膜异位症与不育月经作为盆腔的“入侵者” Menstruation as the pelvic aggressor内膜异位症 作为“宿主”的反应 Endometriosis: the host response Immunology & Infertility子宫内膜异位症与不育从免疫效应而言，子宫是个特殊部位，以生殖而论，它“宽容”了胎儿。但子宫内膜则不能“分享”在绝大多数其他组织中的免疫耐受。当其脱离子宫或进入有免疫能力的环境时，则成为免疫进攻的对象。免疫异常子宫内膜异位症与不育EM者耐受下降,引起自身免疫疾病n激活特异性B细胞抗体nNK T细胞n抗子宫内膜抗体（Anti-Endometrial Antibodies） 干扰着床n内膜自身抗体，抑制精子运动子宫内膜异位症与不育内异症不育的治疗原则 n n全面的不育检查全面的不育检查, , , ,排除其他不育因素排除其他不育因素; ; ; ; n n怀疑内异症怀疑内异症, , , ,应进行腹腔镜诊断及治疗应进行腹腔镜诊断及治疗; ; ; ; n n年轻年轻轻中度内异症者，术后不用药，期待半轻中度内异症者，术后不用药，期待半年，并给予指导；年，并给予指导；n n有高危因素者有高危因素者( ( ( (年龄年龄35353535岁以上岁以上; ; ; ;不育时间超过不育时间超过3 3 3 3年年; ; ; ; 重度内异症重度内异症盆腔粘连盆腔粘连病灶切除不彻底病灶切除不彻底者者) ) ) )，可考虑，可考虑GnRHa 3-6GnRHa 3-6GnRHa 3-6GnRHa 3-6月再行辅助生育技术月再行辅助生育技术 子宫内膜异位症与不育EMEM的手术治疗v所有期别的EMEM均可手术治疗v手术妊娠率平均在50%50%左右，平均7.77.7台腹腔镜就可增加一个妊娠v绝大多数妊娠是在手术后一年之内v手术效果与疾病程度、手术方式、手术彻底性、辅助治疗等多项因素有关子宫内膜异位症与不育EMEM的手术疗效n疾病程度的影响nI-II期：术后妊娠率为45.1%nIII-IV期：术后妊娠率为27.6%n腹腔镜手术与开腹手术相比n轻度病变：类似n中重度病变：好于开腹子宫内膜异位症与不育手术治疗n手术后妊娠率与术前不育的年限相关n 年限5年 0.05）n手术后可再次粘连 手术损伤卵巢皮质而引起不育n重度EM患者多次手术并不能提高妊娠率 手术后妊娠失败的EM不育患者应考虑ART子宫内膜异位症与不育EMEM的手术疗效n辅助治疗n术后用丹那唑降低了妊娠率nCOH/IUI或IVF-ET可提高妊娠率（53.9%对33.5%)nIVF-ET好于 COH/IUInCOH/IUI或IVF-ET前使用GnRHa可显著提高妊娠率子宫内膜异位症与不育EMEM不育治疗建议n手术治疗应为首选n绝大多数妊娠发生在术后1年内，尤其是在术后半年内nI-II期：手术治疗为首选，术后短期观察，如未妊娠，可COH/IUI 3周期，仍未妊娠的可行IVF-ETnIII-IV期：有效手术后短期仍为妊娠者，可直接IVF-ET或GnRHa治疗3月后行IVF-ET子宫内膜异位症与不育内异症不育的治疗对策腹腔镜手术是最好的治疗（Laparoscopy） 助孕技术是最好的治疗（ART） 多种因素的考虑（Multi-Factors） 方案的个体化（Individuality）子宫内膜异位症与不育腹腔镜手术是最好的治疗n 明确诊断、临床分期（r-ASF）及妊 娠评估n 分离粘连、恢复解剖、造口n 创伤小，痛苦少，恢复快n 妊娠率30-80%，期别间差异不显著n（I期-36.4%,II期-31.8%,III期-33.3%,IV期-46.4%）n 反复手术不可取(卵巢损害)子宫内膜异位症与不育期待6个周期受孕率24%治疗小于3个周期受孕率可达37.4%-7th GnRH-a Symposium 2003对EM不孕者期待是不明智的积极治疗是值得推崇的子宫内膜异位症与不育Lap+GnRH-a6个月12个月妊娠率相当于单纯Lap12个月24个月-7th GnRH-a Symposium 2003仅仅用Lap也是不够的Lap+GnRH-a效果好子宫内膜异位症与不育药 物 治 疗 单纯药物治疗不改善生育状况 复发率高,只能缓解EM症状 手术+药物可减少复发 GnRHa是重症EM治疗和助孕准备的重要选择子宫内膜异位症与不育辅助生育技术是积极的、重要的解决内异症不育的措施IVF/ET受孕率明显高于COH/AIH 一个IVF/ET周期比6个COH/AIH还高 俄罗斯比较 C.CFSH，HMGFSH，GnRHaHMGFSH， GnRHaC.CFSH加用GnRHa组效果更好，尤适于中、轻度EM 台湾省 子宫内膜异位症与不育不同刺激排卵方法组患者的特征、怀孕率和流产率C.C.+FSHHMG+FSHL+FMG+FSHLupline depot 后c.c.+FSH年龄（年）# #32.4+3.933.5+3.932.8+3.533.8+3.8不孕时间( (年)#)#3.0+1.93.4+2.33.3+2.33.6+2.4原发性不孕75继发性不孕56怀孕率18/131(13.7%)*+11/59(18.6%)*61/272(22.4%)*+26/72 (36.1%)*流产率4/18(22.2%)2/11(18.2)10/61(16.4%)4/26(15.4%)异位率1/16(1.6%)#值为平均值+标准差。*p0.05,+ +p 5cm, GnRH-a 一个月， Lap D&T术后GnRH-a 2个月后， 较轻者 COH+AIH术后GnRH-a 2个月后,重者直接 IVF/ET复发病例， GnRH-a 2个月，抽吸“巧囊”,下个月IVF/ETEM Stage III/IV-台北医大台北医大 郑启瑞，郑启瑞， 20022002子宫内膜异位症与不育 内异症不育诊治初步建议腹腔镜检诊治，解除解剖学因素内分泌调查，解除其他不育因素轻、中度EM，期待半年、指导，进而COH/AIH；不成功 IVF/ET重度EM，或用GnRHa3个月；或直接 IVF/ET Adamson,G.D and Martin DC子宫内膜异位症与不育Adamson D，2008年世界子宫内膜异位症大会n腹腔镜术后两年妇女的受孕率：n轻症60%，较重50%，重症40%n卵巢抑制后后两年妇女的受孕率：n轻症50%，较重40%，重症15%子宫内膜异位症与不育Adamson Dn对轻症子宫内膜异位症的效果，腹腔镜与开腹效果相同n对重症患者，腹腔镜优于开腹手术n有效性、低风险性、手术后恢复快n腹腔镜术后各种ART成功率提高子宫内膜异位症与不育Adamson Dn成功的腹腔镜对所有分期的子宫内膜异位症都有效n如术后9-15月未受孕，或首次手术技术上不妥当，对经过筛选的患者再次手术可能对不孕症和疼痛治疗有益n对腺肌瘤应在ART前进行手术治疗子宫内膜异位症与不育EM与妊娠nEM IVF成功率较低：n子宫内膜异位症患者卵巢储备收到破坏n疾病相关的炎症环境影响卵母细胞的质量和子宫内膜的容受性nEM IVF前可进行GnRHa治疗3-6月n临床受孕率增加4倍n但不推荐所有人使用：meta分析样本量太小、纳入标准和对照组患者的治疗方案有争议Somigliana E, Abbiati A, Daguati R et al.子宫内膜异位症与不育EM术后妊娠率n2000-2008年83例腹腔镜手术治疗患者n妊娠率61.44(49/83)nI-II(65)：6例自发妊娠（平均13月）；另外31例(31/65,47.7%)经ART妊娠（7例IUI，24例IVF)。n75%的妊娠见于腹腔镜术后24个月内nIII-IV(18)：无自发妊娠， 13例(13/18,72%)经ART妊娠。n66.7%的妊娠见于腹腔镜术后24个月内n12个子宫腺肌瘤：经ART后58%妊娠n建议子宫内膜异位症手术后，I-II期可试妊娠6-12个月，对III-IV期，推迟治疗无益Dechanet C, Rihaoui S, Reyftmann L, et al子宫内膜异位症与不育EM 腹腔镜术后GnRHa的应用n115名 严重EM不孕，6年队列研究，组中位年龄28岁，90%原发不育，10%继发不育n38名IVF患者中，9例妊娠（27.2%)，8例在GnRH组n周期放弃率显著较低，有统计学意义妊娠率%自发妊娠%COS%COS-IUI%IVF%对照30.320403010GnRHa69.626172235Jayakrishnan K, Anupama R子宫内膜异位症与不育