头痛的鉴别诊断头痛的鉴别诊断 头头 痛痛 头痛（头痛（headacheheadache）是临床上最常见的症）是临床上最常见的症状之一，据统计约状之一，据统计约5050的神经科就诊病人都主的神经科就诊病人都主诉头痛，约诉头痛，约9090的健康人在一生中都曾有过头的健康人在一生中都曾有过头痛症状。痛症状。 头痛头痛是指位于眼眶耳孔基线以上的头痛，是指位于眼眶耳孔基线以上的头痛，局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上的疼痛。外隆突连线以上的疼痛。内内 容容 概概 要要头痛的分类头痛的分类头痛的诊断思路头痛的诊断思路头痛的鉴别诊断头痛的鉴别诊断1. 1. 偏头痛偏头痛2. 2. 紧张型头痛紧张型头痛3. 3. 丛集性头痛和其它三叉自主神经丛集性头痛和其它三叉自主神经性头痛性头痛4. 4. 其它原发性头痛其它原发性头痛原原发发性性头痛的分类头痛的分类5. 5. 归因于头颅和归因于头颅和/ /或颈部外伤的头痛或颈部外伤的头痛6. 6. 归因于颅内或颈部血管疾患的头痛归因于颅内或颈部血管疾患的头痛7. 7. 归因于颅内非血管性疾患的头痛归因于颅内非血管性疾患的头痛8. 8. 归因于某物质或该物质戒断的头痛归因于某物质或该物质戒断的头痛9. 9. 归因于感染的头痛归因于感染的头痛10. 10. 归因于内稳态紊乱的头痛归因于内稳态紊乱的头痛11. 11. 归因于头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、归因于头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口腔或其它头面部结构疾患的头面痛牙齿、口腔或其它头面部结构疾患的头面痛12. 12. 归因于精神疾患的头痛归因于精神疾患的头痛13. 13. 颅神经痛和与中枢性疾患有关的面痛颅神经痛和与中枢性疾患有关的面痛14. 14. 其它类头痛、颅神经痛、中枢或原发性其它类头痛、颅神经痛、中枢或原发性面痛面痛继继发发性性头痛的分类头痛的分类无先兆偏头痛无先兆偏头痛定义定义：反复发作的头痛疾患，每次持续：反复发作的头痛疾患，每次持续4-724-72小小时，头痛的典型特征是时，头痛的典型特征是单侧单侧，搏动性，中或重，搏动性，中或重度疼痛，常规体力活动可加重疼痛，伴恶心呕度疼痛，常规体力活动可加重疼痛，伴恶心呕吐和吐和/ /或畏光和畏声。或畏光和畏声。紧张型头痛紧张型头痛定义：定义：头痛持续数分钟到数天。典型的头痛为头痛持续数分钟到数天。典型的头痛为轻到中度轻到中度双侧双侧压迫性或紧箍样头痛，不因日常压迫性或紧箍样头痛，不因日常体力活动而加重。无恶心，但可以有畏光、畏体力活动而加重。无恶心，但可以有畏光、畏声表现。声表现。丛集性头痛丛集性头痛发生于眶、眶上、颞或这些部位的任何结合部的发生于眶、眶上、颞或这些部位的任何结合部的重度、严格的单侧头痛发作重度、严格的单侧头痛发作，每次持续，每次持续15-18015-180分分钟，频率从隔日一次到每日钟，频率从隔日一次到每日8 8次。发作伴有以下次。发作伴有以下几项中的一项或更多，均在疼痛侧：结膜充血，几项中的一项或更多，均在疼痛侧：结膜充血，流泪，鼻充血，流涕，前额和面部出汗，瞳孔缩流泪，鼻充血，流涕，前额和面部出汗，瞳孔缩小，上睑下垂，眼睑水肿。大多数患者发作期间小，上睑下垂，眼睑水肿。大多数患者发作期间躁动或不安。躁动或不安。颅内疾病颅内疾病 头痛的分类头痛的分类病变部位病变部位全身性疾病全身性疾病 颅外疾病颅外疾病 颅内肿瘤、颅内肿瘤、感染、感染、血管病变、血管病变、损伤和偏损伤和偏头痛头痛颅骨病变、颅骨病变、各种神经痛、各种神经痛、紧张性头痛，紧张性头痛，耳、眼、牙耳、眼、牙齿、鼻和颈齿、鼻和颈部等病变所部等病变所致致感染、感染、心血管疾病、心血管疾病、神经官能症神经官能症1.1.血管性头痛：如偏头痛，发烧，血管性头痛：如偏头痛，发烧，贫血贫血，缺，缺氧，一氧化碳中毒，氧，一氧化碳中毒，高血压高血压2.2.神经性头痛：如三叉神经痛，眶上神经痛，神经性头痛：如三叉神经痛，眶上神经痛，舌咽神经痛等舌咽神经痛等3.3.颅压改变：如各种炎症引起的高或低颅压颅压改变：如各种炎症引起的高或低颅压4.4.炎症：如脑膜炎炎症：如脑膜炎5.5.外伤：如颅脑外伤，颅骨骨折外伤：如颅脑外伤，颅骨骨折6.6.肌肉收缩性：如精神过度紧张，劳累后发肌肉收缩性：如精神过度紧张，劳累后发生者生者7.7.精神性：见于神经官能症精神性：见于神经官能症8.8.牵涉性头痛：如眼、耳、鼻、口腔等部位牵涉性头痛：如眼、耳、鼻、口腔等部位病变引起的头痛。病变引起的头痛。病病 因因头痛的分类头痛的分类头痛的诊断思路头痛的诊断思路详细询问病史和体检详细询问病史和体检有无值得警惕的发现有无值得警惕的发现考虑原发性头痛、推敲考虑原发性头痛、推敲有无不典型之处有无不典型之处明确原发性头痛类型明确原发性头痛类型结合辅助检查判断有无引起结合辅助检查判断有无引起继发性的疾病继发性的疾病明确继发性头痛类型明确继发性头痛类型无无无无无无有有有有有有? ?（一）排除全身性疾病引起的头痛，常见的有：（一）排除全身性疾病引起的头痛，常见的有：1.1.心血管系统疾病：如高血压、高血压脑病；心血管系统疾病：如高血压、高血压脑病；2.2.急性感染性疾病：如细菌、病毒及寄生虫感染，尤其急性感染性疾病：如细菌、病毒及寄生虫感染，尤其伴发热时常出现头痛；伴发热时常出现头痛；3.3.血液病：贫血、白血病等，尤其是白血病侵润脑膜或血液病：贫血、白血病等，尤其是白血病侵润脑膜或合并颅内出血时；合并颅内出血时；4.4.内分泌及代谢性疾病；内分泌及代谢性疾病；5.5.变态反应性疾病；变态反应性疾病；6.6.外源性中毒；外源性中毒；7.7.物理因素。物理因素。头痛的诊断思路头痛的诊断思路（二）排除眼、耳、鼻、咽喉及口腔等五官引起的头痛：（二）排除眼、耳、鼻、咽喉及口腔等五官引起的头痛：1.1.眼源性：如屈光不正、青光眼、斜视等；眼源性：如屈光不正、青光眼、斜视等；2.2.耳源性：如急性及慢性化脓性中耳炎等；耳源性：如急性及慢性化脓性中耳炎等；3.3.鼻源性：急慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻中甲肥大或偏曲等；鼻源性：急慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻中甲肥大或偏曲等；4.4.咽喉源性：急慢性喉炎、鼻咽癌转移；咽喉源性：急慢性喉炎、鼻咽癌转移；5.5.口腔、颌面部疾病：牙髓炎、颞颌关节疾病等。口腔、颌面部疾病：牙髓炎、颞颌关节疾病等。头痛的诊断思路头痛的诊断思路（三）排除颅内器质性病变引起的头痛（三）排除颅内器质性病变引起的头痛1.1.颅内感染；颅内感染；2.2.颅内占位病变；颅内占位病变；3.3.颅脑外伤；颅脑外伤；4.4.脱髓鞘病变。脱髓鞘病变。头痛的诊断思路头痛的诊断思路1.1.性别及年龄性别及年龄2.2.头痛的部位；头痛的部位；3.3.头痛的性质；头痛的性质；4.4.头痛的程度；头痛的程度；5.5.头痛发生的方式及经过；头痛发生的方式及经过；6.6.头痛发生的时间和持续时间；头痛发生的时间和持续时间；7.7.头痛诱发、加重及缓解因素；头痛诱发、加重及缓解因素；8.8.头痛的伴随症状；头痛的伴随症状；头痛的鉴别诊断头痛的鉴别诊断1.1.性别及年龄性别及年龄偏头痛男女患病比例为偏头痛男女患病比例为1 1：4 4丛集性头痛男女患病比例为丛集性头痛男女患病比例为3 3：1 1发作性半侧头痛患者多为女性发作性半侧头痛患者多为女性巨细胞动脉炎多发生于巨细胞动脉炎多发生于6060岁以上岁以上颅面神经痛多发生于成年颅面神经痛多发生于成年头痛的鉴别诊断头痛的鉴别诊断2.2.头痛的部位头痛的部位额部：见于鼻窦炎、颅内高压、幕上占位病变、热病额部：见于鼻窦炎、颅内高压、幕上占位病变、热病顶部：见于神经官能症。顶部：见于神经官能症。枕部：见于幕下病变。枕部：见于幕下病变。一侧颞部：见于偏头痛、眼部病变、神经痛、颞动脉炎一侧颞部：见于偏头痛、眼部病变、神经痛、颞动脉炎颈部：见于流行性脑膜炎、蛛网膜下腔出血和急性颈肌炎颈部：见于流行性脑膜炎、蛛网膜下腔出血和急性颈肌炎弥漫性：见于颅内感染、颅脑外伤、颅内高压、脑出血、弥漫性：见于颅内感染、颅脑外伤、颅内高压、脑出血、脑动脉硬化、脑动脉硬化、高血压高血压、高烧、肌肉收缩性头痛。、高烧、肌肉收缩性头痛。头痛的鉴别诊断头痛的鉴别诊断3.3.头痛的性质头痛的性质搏动性、血管性头痛：如搏动性、血管性头痛：如高血压高血压、偏头痛、高烧、脑肿瘤、偏头痛、高烧、脑肿瘤和神经官能症。和神经官能症。钝痛：高烧、脑肿瘤。钝痛：高烧、脑肿瘤。锐痛：见于耳源性、齿源性。锐痛：见于耳源性、齿源性。压迫痛：见于肌肉收缩性头痛。压迫痛：见于肌肉收缩性头痛。性质不定，变化较多，见于神经官能症。性质不定，变化较多，见于神经官能症。胀痛：见于血管性头痛。胀痛：见于血管性头痛。电击样：神经痛。电击样：神经痛。头痛的鉴别诊断头痛的鉴别诊断4.4.头痛的程度头痛的程度分为轻、中、重三个层次分为轻、中、重三个层次头痛程度与疾病严重程度通常无平行关系。头痛程度与疾病严重程度通常无平行关系。一般三叉神经痛、偏头痛、雷击头痛、脑膜一般三叉神经痛、偏头痛、雷击头痛、脑膜刺激所致头痛最为剧烈，刺激所致头痛最为剧烈，有时神经官能症的头痛也比较剧烈。有时神经官能症的头痛也比较剧烈。头痛的鉴别诊断头痛的鉴别诊断5.5.头痛发生的方式及经过头痛发生的方式及经过发病急骤，严重的头痛发病急骤，严重的头痛: :见于蛛网膜下腔出血、脑炎、见于蛛网膜下腔出血、脑炎、脑膜炎、血管运动性头痛、青光眼、颅脑外伤、中脑膜炎、血管运动性头痛、青光眼、颅脑外伤、中暑等暑等慢性、间歇性头痛慢性、间歇性头痛: :见于偏头痛、见于偏头痛、癫痫癫痫性头痛、肌肉性头痛、肌肉收缩性头痛、三叉神经痛、收缩性头痛、三叉神经痛、高血压高血压病。病。慢性进展性头痛慢性进展性头痛: :见于颅内肿瘤、结核性脑膜炎。见于颅内肿瘤、结核性脑膜炎。慢性头痛慢性头痛: :见于见于高血压高血压、神经官能症、副鼻窦炎、屈、神经官能症、副鼻窦炎、屈光不正、脑外伤后遗症。光不正、脑外伤后遗症。头痛的鉴别诊断头痛的鉴别诊断6.6.头痛发生的时间和持续时间头痛发生的时间和持续时间早晨痛重，见于鼻窦炎、高颅压。早晨痛重，见于鼻窦炎、高颅压。下午痛重，多见于偏头痛。下午痛重，多见于偏头痛。晚上较剧，见于肌肉收缩性头痛、丛集性头痛晚上较剧，见于肌肉收缩性头痛、丛集性头痛长期持续痛，多为器质性疾病。持续时间短，则功长期持续痛，多为器质性疾病。持续时间短，则功能性可能性大。能性可能性大。头痛的鉴别诊断头痛的鉴别诊断7.7.头痛诱发、加重及缓解因素；头痛诱发、加重及缓解因素；咳嗽、打喷嚏、大笑、摇头、用力排便可促使偏头咳嗽、打喷嚏、大笑、摇头、用力排便可促使偏头痛、脑肿瘤、颅内高压型头痛、颅内感染性头痛加痛、脑肿瘤、颅内高压型头痛、颅内感染性头痛加重（为用力性头痛的特点）重（为用力性头痛的特点）精神紧张、焦虑、失眠诱发或加重神经性头痛精神紧张、焦虑、失眠诱发或加重神经性头痛丛集性头痛直立位可缓解；颅内低压性头痛卧床可丛集性头痛直立位可缓解；颅内低压性头痛卧床可减轻或消失、直立位则加重或出现。减轻或消失、直立位则加重或出现。颈肌痉挛致头痛可因活动或按摩颈部肌肉缓解颈肌痉挛致头痛可因活动或按摩颈部肌肉缓解头痛的鉴别诊断头痛的鉴别诊断8.8.头痛的伴随症状；头痛的伴随症状；伴喷射性呕吐：见于各种原因的颅内压增高。若同伴喷射性呕吐：见于各种原因的颅内压增高。若同时伴颈强直，为脑膜刺激征。头痛达高峰时呕吐，时伴颈强直，为脑膜刺激征。头痛达高峰时呕吐，吐后头痛减轻为偏头痛吐后头痛减轻为偏头痛伴发热：先发热后头痛或同时出现：可见于急性感伴发热：先发热后头痛或同时出现：可见于急性感染、中暑；急性头痛后发热，可见于脑出血、急性染、中暑；急性头痛后发热，可见于脑出血、急性中毒、颅脑外伤中毒、颅脑外伤伴有眩晕：见于内耳病变、小脑病变、后循环缺血伴有眩晕：见于内耳病变、小脑病变、后循环缺血和椎基底动脉性偏头痛。和椎基底动脉性偏头痛。伴有惊厥：见于高烧、伴有惊厥：见于高烧、癫痫癫痫。头痛的鉴别诊断头痛的鉴别诊断8.8.头痛的伴随症状；头痛的伴随症状；伴颅神经麻痹：见于脑干肿瘤。伴颅神经麻痹：见于脑干肿瘤。伴昏迷：见于颅内炎症、颅内出血。伴昏迷：见于颅内炎症、颅内出血。伴精神症状：见于额叶肿瘤、神经官能症和脑外伤伴精神症状：见于额叶肿瘤、神经官能症和脑外伤后遗症。后遗症。伴视力障碍：见于青光眼和某些脑肿瘤。偏头痛可伴视力障碍：见于青光眼和某些脑肿瘤。偏头痛可有闪光、暗点、偏盲等先兆。伴复视和发热提示结有闪光、暗点、偏盲等先兆。伴复视和发热提示结核性脑膜炎。核性脑膜炎。头痛的鉴别诊断头痛的鉴别诊断发病形式神经系统检查病因神经系统异常（）（）神经系统异常（+ +）神经系统异常（）（）神经系统异常（+ +）蛛网膜下腔出血、病毒性脑膜炎、细菌性脑膜炎蛛网膜下腔出血、病毒性脑膜炎、细菌性脑膜炎脑出血、脑梗死、脑静脉窦血栓等脑出血、脑梗死、脑静脉窦血栓等血压急剧上升、感冒、发烧、宿醉、急性青光眼血压急剧上升、感冒、发烧、宿醉、急性青光眼结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、脑膜肿瘤等结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、脑膜肿瘤等慢性硬膜下血肿、脑肿瘤、脑脓肿等慢性硬膜下血肿、脑肿瘤、脑脓肿等颜面、头颈疾病所致头痛、药物性头痛、颞动脉炎等颜面、头颈疾病所致头痛、药物性头痛、颞动脉炎等偏头痛、丛集性头痛、特发性三叉神经痛偏头痛、丛集性头痛、特发性三叉神经痛家族性偏瘫性偏头痛、基底动脉性偏头家族性偏瘫性偏头痛、基底动脉性偏头痛、症状性三叉神经痛等痛、症状性三叉神经痛等紧张型头痛、心因性头痛紧张型头痛、心因性头痛脑血管疾病（慢性期）、变形性颈椎脑血管疾病（慢性期）、变形性颈椎病、脑肿瘤等病、脑肿瘤等脑膜刺激征（+ +）局灶神经体征（+ +）神经系统异常（）（）脑膜刺激征（+ +）局灶神经体征（+ +）神经系统异常（）（）n急性急性n亚急性亚急性n慢性慢性（以小时、天为单位）（以日、周为单位）（以月、年为单位）反复性持续性头痛的鉴别诊断窦性头痛窦性头痛 丛集性头痛丛集性头痛 紧张性头痛紧张性头痛 偏头痛偏头痛几种头痛的疼痛部位原发性头痛的鉴别诊断原发性头痛的鉴别诊断临床特点偏头痛紧张性头痛从集性头痛男:女25:7540:6050:10偏侧60%单侧弥漫性双侧100%单侧部位前额,眶周颞部,半侧头部弥漫性眶周频率1-4次/月1-30次/月1-3次/天(持续3-12个月)疼痛程度中度/重度轻度/中度极严重持续时间4-72h不定15min-3h疼痛性质搏动性钝痛尖痛,钻痛周期性+家族史+伴随症状先兆+自主神经症状+恶心/呕吐+畏光/恐声+运动后加重+