肺栓塞的心电图诊断肺栓塞的心电图诊断天津市南开医院心内科 党 群 肺栓塞的定义肺栓塞的定义 肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的临床综合征的总称。包括肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism ，PTE）、脂肪栓塞，羊水栓塞、空气栓塞等。临床上以PTE最为常见。 肺栓塞的临床表现肺栓塞的临床表现缺乏特异性。典型的胸痛、咯血、呼吸困难三联征仅存在于很少数患者中。 1. 呼吸困难和胸痛：发生率达80以上，与心肌梗塞非常类似。2. 咯血：见于慢性肺栓塞患者。3. 晕厥：常常是肺栓塞的征兆。 心电图改变的病理生理学基础心电图改变的病理生理学基础 由于栓子的大小、堵塞的部位，堵塞的速度不同，所产生的病理生理学、血流动力学改变千变万化。小到无任何改变，大至全肺无血流，无心输出致患者猝死心电图变化亦随之表现多样化。 病理生理改变与心电图的关系病理生理改变与心电图的关系 右室负荷增加肺循环阻力增高，右心室、右心房压力增高、扩张，导致心电图出现右室负荷增加的表现。 右心室扩张，使左室相对受压，右心输出量下降，使左心容量负荷下降，使左室心输出量下降，血压下降、休克；冠状动脉灌注压下降，心肌缺血，造成心电图ST-T改变；右室扩张、压力升高，出现下壁、右室缺血性ST-T改变。 心电图改变之一：胸前导联心电图改变之一：胸前导联T T波倒置波倒置 是急性肺栓塞后较早出现、且发生频率最高的一种心电图改变。发生机制：由于快速增加的右室压力负荷使右室膨胀和游离壁伸展及心内膜缺血。据许多临床研究分析，其发生率高于SQT。 胸前导联胸前导联T T波倒置的特点波倒置的特点发生的导联：V1-V4最常见，且TV1-TV3倒置深度TV4常见。 形态 ：T波呈尖锐对称性倒置，深度可达1.7mV。时间：多在急性肺栓塞后12h内开始出现，24h内最多见，并有动态变化，病情好转越早，T波倒置恢复越早。 出现的顺序 ：依次为TV1-TV2，TV3-TV4。当溶栓或其他治疗使病情好转时，恢复顺序为TV4，TV3，TV2，TV1。 www.themegallery.comCompany Logo肺栓塞心电图：胸导联肺栓塞心电图：胸导联T T波倒置波倒置 双肺动脉干及右肺动脉分支栓塞：双肺动脉干及右肺动脉分支栓塞：TV1TV3倒置深度倒置深度TV4。 肺栓塞心电图：胸导联肺栓塞心电图：胸导联T T波倒置，尖锐对称波倒置，尖锐对称右右肺肺动动脉脉及及右右肺肺上上下下动动脉脉栓栓塞塞：胸胸导导T波波尖尖锐锐对对称称性性倒置，倒置，QT 肺栓塞心电图：胸导联肺栓塞心电图：胸导联T T波倒置波倒置患者胸痛患者胸痛2小小时时心心电电图图表表现现住院住院1天后天后心电图表现心电图表现 www.themegallery.comCompany Logo胸导出现胸导出现T T波倒置临床意义波倒置临床意义多见于较大块肺栓塞，如肺动脉主支、大分支或多分支栓塞。胸导出现T波倒置的导联数越多，提示其病情越严重。也是判断右心功能不全较为敏感的心电图指标。 www.themegallery.comCompany Logo胸前导联胸前导联T T波倒置与急性心梗鉴别波倒置与急性心梗鉴别T波倒置的深度：急性肺栓塞为TV2、TV3TV4，而前壁心梗相反TV2、TV3TV4；急性肺栓塞较常见TV1与T同时倒置，而前壁心梗较少见；AMI多数有ST段的抬高。 www.themegallery.comCompany Logo心电图改变之二：心电图改变之二： S SQ QT T15%30%左右的患者出现此种典型的ECG改变， SQT同时出现并非常见。发生机制为急性右室扩张使心脏发生顺钟向转位所致。 www.themegallery.comCompany LogoS SQ QT T特点特点 出现的形式 ：急性肺栓塞时SQT并不都同时出现，常表现为S、SQ、QT、Q、T、及SQT中的一种或几种表现。I导联新出现S波，由宽、浅变窄、深；导联新出现Q波，aVF亦可见Q波，常呈QR、qR型，Q一般达不到病理Q波的标准即Q波宽度0.04s，深度1010分分时时提提示示严严重重肺肺动动脉脉高压。高压。评评分分越越高高越越有有意意义义，较较高高的的评评分分结结合合临临床床对对肺肺栓栓塞塞的的诊诊断断非非常常有有意义。意义。 心电图在溶栓疗效评价中的作用心电图在溶栓疗效评价中的作用只有在较大肺动脉的急性 栓塞或产生血流动力学改变时才建议溶栓治疗。溶栓后出现下列改变认为溶栓有效：aVR导联R波振幅迅速下降；S变浅，Q减小或消失，T倒置变浅；RBBB消失。 肺栓塞心电图表现：小结肺栓塞心电图表现：小结1.胸前导联T波倒置2. SQT3. aVR导联R波增高4.完全性或不完全性RBBB5. ST段改变6.肺性P波7.心律失常 结结 束束 语语急性肺栓塞目前是人类的一大杀手，其产生的血流动力学改变使右室的压力负荷迅速发生改变，产生相应的心电图改变。心电图的多变性给临床诊断带来困难，心电图虽然缺乏特异性，但其简单普及，如能结合临床和其他检查，仔细动态观察心电图的变化将给诊断带来重要的诊断信息除SQT外，胸前导联T波的变化和AVR导联R波振幅的变化应得到足够的重视。 www.themegallery.comCompany Logo肺动脉导管介入治疗急性大面积肺栓塞肺动脉导管介入治疗急性大面积肺栓塞 碎栓前，右肺动脉主干内大块充盈缺损影 碎栓前，右上肺动脉内造影剂滞留，右上肺静脉显影延迟 猪尾导管旋转碎栓 碎栓后，右肺动脉主干内充盈缺损影大部分消失 南开医院与您携手医路同行！南开医院与您携手医路同行！