直肠癌的护理查房12熟悉直肠癌的病因及熟悉直肠癌的病因及 临床表现临床表现掌握直肠癌的围手术期护掌握直肠癌的围手术期护理理n9床床 刁某刁某 男男 65岁岁 n文化程度：小学文化程度：小学 n 职业：务农职业：务农n患者系患者系“大便带血两大便带血两月余月余” n肠镜示：直肠癌，肠镜示：直肠癌， 为求进一步治疗，于为求进一步治疗，于2014-4-8 8时时52分分 门诊拟门诊拟“直肠癌直肠癌”收收住我科住我科社会支持系统：良好社会支持系统：良好心理状况：心理状况：焦虑焦虑日常生活功能评估：日常生活功能评估：100分，分，皮肤完整性评估皮肤完整性评估:23分，分，住院病人跌倒住院病人跌倒/坠床危险因子评估坠床危险因子评估:25分分入院评估：入院评估：T:36.T:36.5 5，P:7P:78 8次次/ /分，分，R:20R:20次次/ /分，分， BP:BP:1 120/8020/80mmHgmmHg，身高，身高:1:16767cmcm，体重：，体重：7 70 0kgkg。过敏史：无过敏史：无既往史：既往史：乙状乙状结肠癌手术结肠癌手术1次次nCT提示：直肠新生物提示：直肠新生物n肠镜肠镜+病理：直肠中分化腺病理：直肠中分化腺癌癌问题1n1.直肠指检直肠指检 ：诊断直肠癌的最直接诊断直肠癌的最直接和主要的方法和主要的方法n2.大便隐血试验：大便隐血试验：高危高危人群的人群的初初筛筛方法及方法及普查普查手段手段n3 3 内镜检查：内镜检查：是诊断肠癌是诊断肠癌最有效、最有效、可靠可靠的方法的方法n血常规示血常规示:血红蛋白为血红蛋白为95g/L。120160n生化检查示：总胆固醇为生化检查示：总胆固醇为7.35mmol/L 3.25.3 甘油三酯为甘油三酯为3.25 0.451.81 高密度脂蛋白为高密度脂蛋白为1.88 1.16-1.42 低密度脂蛋白为低密度脂蛋白为4.55 24.1 问题2 问题3术前护理问题n1.焦虑焦虑n2.知识缺乏知识缺乏 患者于4 4月14日在全麻下行直肠癌根治术（DIXON术）,术后诊断：直肠癌，术后病理：直肠癌，14:10返回病房，术后遵医嘱予抗感染、止血、营养、补液等对症支持治疗 术后带回保留导尿管、腹腔引流管，各一根，引流管情况见下表 问题4 问题5术后护理问题n1.体液不足的危险体液不足的危险n2.疼痛疼痛n3.有引流失效的可能有引流失效的可能n4.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险n5.有感染的危险有感染的危险n6.活动无耐力活动无耐力11是不是是不是 ？2是什么类型？是什么类型？3是什么原因导致？是什么原因导致？4如何治疗和护理？如何治疗和护理？5预后？预后？6直肠癌直肠癌n什么是什么是 ？什么是 直肠癌？一、什么是直肠癌？临床临床表现表现便意频繁排便习惯改变便前肛门下坠感便前肛门下坠感排便不尽感下腹痛大便变形变细肠梗阻表现大便表面带血粘液什么是直肠癌？n定义：直肠癌是乙状定义：直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，是消状线之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤，化道常见的恶性肿瘤，占消化道癌的第二位占消化道癌的第二位.二、是不是直肠癌？n诊断标准诊断标准直肠癌直肠癌大便带大便带血血2月月CT示直示直肠新生肠新生物物指套见指套见脓血脓血病理病理肠镜肠镜肿块型溃疡型浸润型 什么类型？n 肿块型 浸润型 溃疡型三、什么类型？n组织学组组织织学学分分类类腺癌腺磷癌未分化癌淋巴转移（最常见）直接蔓延种植转移血行转移四、是什么原因导致？家族史家族史五如何治疗？治疗治疗手术治疗手术治疗非手术治疗非手术治疗放疗放疗化疗化疗局部治疗局部治疗中医药治疗中医药治疗五、如何治疗？MilesDixon拉下式直肠癌切除术 Hartmann姑息性切除术局部切除术 手术手术n手术切除为主，辅以化疗、手术切除为主，辅以化疗、n 放疗等综合治疗。放疗等综合治疗。n直肠癌根治术：癌肿及其两端足够肠直肠癌根治术：癌肿及其两端足够肠段、受累器官的全部或部分及周围可段、受累器官的全部或部分及周围可能被浸润的组织。能被浸润的组织。n包括：腹会阴联合直肠癌根治术包括：腹会阴联合直肠癌根治术（MILESMILES手术）、经腹腔直肠癌切除术手术）、经腹腔直肠癌切除术（DIXONDIXON术），经腹直肠癌切除，近端术），经腹直肠癌切除，近端造口，远端封闭手术（造口，远端封闭手术（HartmannHartmann） n 又称为腹会阴联合直肠癌根治术，此又称为腹会阴联合直肠癌根治术，此种手术在原则上适用于腹膜返折以下种手术在原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌。于左下腹行永久性人工肛的直肠癌。于左下腹行永久性人工肛门。门。n适用于癌肿下缘距齿状线适用于癌肿下缘距齿状线5CM5CM以上的直以上的直肠癌肠癌n优点：保留了正常肛门及肛门括约肌优点：保留了正常肛门及肛门括约肌n 适用于因全身一般情况很差，不能耐适用于因全身一般情况很差，不能耐受受Miles手术或因急性梗阻不宜行手术或因急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人手术的直肠癌病人n放疗放疗n化疗化疗n局部介入等治疗局部介入等治疗五如何护理？术后一般护理术前护理术后专科护理健康教育术前护理1心理护理心理护理 4呼吸道准备呼吸道准备 5下肢功能锻炼下肢功能锻炼 6肠道准备肠道准备 7常规准备常规准备2饮食护理饮食护理 3疾病知识介绍疾病知识介绍术前护理n1心理护理心理护理n向患者解释相关疾病知识 举例手术成功病例，以增强患者的安全感、信任感和治疗信心 寻求支持系统，嘱病人家属多陪伴并给予心理支持术前护理n2饮食护理饮食护理n给予少渣饮食，忌饮酒及给予少渣饮食，忌饮酒及n辛辣食物，鼓励多饮水多辛辣食物，鼓励多饮水多n吃水果，增加热、氮量，吃水果，增加热、氮量，n营养丰富的食品。如伴有营养丰富的食品。如伴有n腹痛、肠梗阻等情况，给腹痛、肠梗阻等情况，给n予禁饮食，静脉补充营予禁饮食，静脉补充营n养。养。n3疾病知识介绍疾病知识介绍n向患者解释直肠癌的病因及临床表现 告知患者手术前后的配合方法术前护理术前护理n4呼吸道准备呼吸道准备指导咳嗽咳痰n5下肢功能锻炼？术前护理术前护理n5下肢功能锻炼下肢功能锻炼术前护理n6肠道肠道准备准备调节饮食服用泻剂灌肠口服抗生素术前护理n7常规准备n备血、备皮、做皮试、备腹带，测血氧饱和度等。如何护理？ 术术后后一一般般护护理理1234657体位体位疼痛护理疼痛护理呼吸道管理呼吸道管理饮食护理饮食护理中心静脉置管护理中心静脉置管护理腹腔引流护理腹腔引流护理体温过高护理体温过高护理n1体位n直肠癌术后12小时内易取平卧位，减轻腹内脏器对盆底缝合处压力，12小时候改低坡半卧位，使内脏下垂，有利于骶前引流。术后一般护理n2疼痛护理n1）评估n2）记录n3）处理n4）观察术后一般护理n3体温过高护理术后一般护理术后一般护理n4呼吸道管理n鼓励深呼吸、有效咳嗽咳痰，咳嗽时注意保护刀口，咳痰困难者拍背、雾化吸入。n5饮食护理n术后一般禁饮食，禁食期间由静脉补充营养，准确记录24小时出入量。2-3天肛门排气或造口开放进流质饮食，术后一周进少渣饮食，2周左右进普食，高热量、高蛋白、丰富维生素、低渣避免产气食物。术后一般护理术后一般护理n 6中心静脉置管护理n1、使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点。n2、定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。n3、接触置管穿刺点或更换敷料时，严格执行手卫生规范 。n4、保持导管连接端口的清洁. 5、告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管.术后一般护理n中心静脉置管护理n6、在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。n7、严格保证输注液体的无菌。 n8、怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时、应当及时拔除导管。n 9、导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导n10、医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。 n7腹腔引流管护理腹腔引流管护理n妥善固定，保持无菌，保持引流通畅，观察引流物的 颜色、性质、量，注意有无活动性出血，若每小时引流出鲜红色液体100ml视为活动性出血，待引流液量少，色清方可拔出。术后一般护理n1.有皮肤完整性受损的危险 协助病人翻身，鼓励床上活动，观察患者 受压皮肤，至今无皮肤受损的发生 2.有切口感染的危险 观察腹部切口敷料渗 出情况，遵医嘱抗感染治疗n3.下肢静脉血栓 抬高下肢，给予按摩，至今无下肢静脉血栓形成n4 坠积性肺炎 协助翻身拍背，鼓励咳嗽n5 口腔炎 做好口腔护理 至今没有口腔炎的发生n6 吻合口瘘 注意观察引流情况 至今没有吻合口楼的的发生健康教育1活动活动劳逸结合，掌握活动量，劳逸结合，掌握活动量，以免引起直立性低血压或发生意外。鼓励病人参加适量的活动和一定的社交活动，保持心情舒畅。健康教育2饮食病人出院后维持均衡的饮食，定时进餐，避免生冷硬及辛辣等刺激性食物，避免进食易引起便秘的食物，如芹菜玉米核桃及油煎食物等，避免进食易引起腹泻的食物，如洋葱豆类等。限制钠盐摄入6g/天，增加钾盐摄入。六预后？预后好，预后好，5年生存年生存率率35%中分化腺癌加速康复外科在结直肠癌病人围术期中的应用n加速康复外科是指采用一系列有循证医学依据的围术期处理的优化措施，减少手术病人生理和心理的创伤应激，达到病人快速康复的目的。在结直肠癌病人围术期中的具体措施包括：加强对病人及其家属的心理支持及健康教育；缩短术前禁食、禁水时间；术前根据病人具体情况放置胃管及导尿管（不作为常规放置）；创口采用可吸收缝线、不常规放置腹腔引流管；在维持病人生命体征平稳的前提下，限制术后输液量；通过应用加温输液、保暖床垫等避免围术期低体温；术中及术后积极有效的镇痛措施；缩短术后抗生素使用时间；提早术后进食时间；鼓励病人早期下床活动。新进展