疼痛的药物治疗和术后镇痛 2007年卫生部发文在全国县级以上医院成立疼痛科，这标志着疼痛学已经日趋成熟，最起码包含了科学研究以及临床应用，作为临床学科，和其他学科一样包含了病因、病理生理、诊断、鉴别诊断、治疗。药物治疗是疼痛治疗的一个重要组成部分，同时范围非常广泛，归纳起来大致有：非甾体类消炎解热镇痛药、甾体类消炎药（糖皮质激素）、麻醉性镇痛药、局麻药、维生素类药、抗惊厥药、NMDA受体拮抗剂、三环类抗抑郁药、其他。一.非甾体类消炎解热镇痛药（NSAIDs） 这是有着不同分子结构、作用大致相同的一大类药物。希腊医生HIPPOCRATES建议他的病人去咀嚼柳树的树叶和树皮。这种树包含着一种名为水杨苷的化学物质。在1800年，研究人员发现了怎么从这种化学物质中提取水杨酸。在1897年，德国贝尔公司的一名化学家FELIX HOFFMANN（菲利克斯霍夫曼）制造了乙酸基水杨苷后来，它成了一种被命名为阿司匹林（aspirin）药物的主要成分。“a”取自“acetyl”（乙酸基），“spir”取自“spirea”（绣线菊类的植物，另一种也能制造酸的植物），那么“in”呢？药物的名字一般都以“in”结尾。它同青霉素、安定共同被誉为世界三大经典药物，是药物史上的奇迹。在1982年，一名英国科学家因发现阿司匹林工作原理而分享了诺贝尔奖。 FELIX HOFFMANN（一）NSAIDs类 药物的作用机制 通过抑制了炎症介质前列腺素生物合成转化中的环氧化酶，从而阻断花生四烯酸转化为前列腺素。环氧化酶COX可以分为COX1和COX2，COX1作用于全身各处，尤其是胃肠、肾脏和血小板，COX2在静息细胞中很少甚至不出现。主要表达在炎症细胞，使炎症部位的前列腺素合成增加，增强了炎症反应和组织损伤。NSAIDs对炎症的有效治疗作用源于对COX2的选择性抑制，而对COX1的抑制可导致胃肠道、肾脏、和血液系统等的不良反应。NSAIDs类药物大都具有解热、镇痛、抗炎等相似的药理作用。 （二）药理作用及临床应用1解热作用：阻断PG的生物合成，通过汗腺分泌、皮肤血管扩张增加散热。主要增加机体的散热，而不抑制机体的产热，在治疗剂量下只对升高的体温降低，对正常体温不发挥作用。氯丙嗪可以使正常体温降低。2镇痛作用：有中等程度的镇痛作用，对常见的头痛、牙痛、痛经、神经肌肉、关节痛等有良好的镇痛作用，对严重创伤性剧痛和内脏平滑肌绞痛无效。3抗炎作用： 抑制前列腺素的合成 稳定溶酶体的作用 抑制缓激肽的合成4抑制血小板聚集效应：抑制血小板膜上的环氧化酶（COX1），从而抑制血栓素A2的合成和释放，最终抑制了TXA2诱发的血小板聚集。除阿司匹林外，其他的NSAIDs类药物对血小板的作用是可逆的。（三）不良反应1胃肠道：烧心、恶心、消化不良、消化道溃疡甚至出血2血液系统：COX1-TXA2，抗血小板聚集，使聚集的血小板解聚，可导致出血3肾脏：PG调节肾脏血流，PG抑制，肾血流下降，肾小球率过滤减低，个别敏感者肾衰。4肝脏5肺脏：在支气管炎和支气管哮喘的病人，可造成“阿司匹林哮喘”6过敏反应7心血管系统：COX2可以抑制PGI2的产生，但对TXA2的影响较小，从而使两者的平衡失调，促进血栓形成和血管收缩，增加心血管事件的发生率。（四）总结1NSAIDs类药物根据COX的分类方法 COX1特异性：只抑制COX1，小剂量的阿司匹林。300mg/d COX非特异性。同时抑制COX1和COX2，芬必得，扶他林，高剂量的阿司匹林，消炎痛等 COX2选择性：抑制COX2的同时不明显抑制COX1，较大剂量时也抑制COX1。美洛昔康、尼美舒利 COX2特异性：只抑制COX2，对COX1没活性。在体外试验中抑制重组COX2、COX1所需浓度上的差异一般大于100倍，如罗非昔布、塞来昔布，帕瑞昔布（四）总结2对伴有炎症反应的疼痛，包括肿瘤，以及骨和软组织疼痛效果肯定。甚至有研究表明，对抑制肿瘤的转移有益。主要单独用于轻中度疼痛，也作为合并药用于中、重度疼痛，以减少阿片类药物的用量和副反应。3此类药物有明显的天花板效应，即药物超过常用剂量后治疗作用不增加，不良反应增加。4.此类药物的蛋白结合率高（通常90-95%），所以不主张同时使用两种ESAIDS类药物。当一种无效时，更换另一种，可能有效。（四）总结5对乙酰氨基酚从结构上并非NSAIDs类药物，几无抗炎作用，抑制前列腺素以中枢为主，但因具有解热止痛作用，也被纳入NSAIDs类药物。对乙酰氨基酚和曲马多、羟考酮制成镇痛合剂，优势互补。（四）总结 6.一般认为COX1是生理性酶，维持人体生理平衡，而COX2是病理性酶，参与炎症性前列腺素的合成。NSAIDs类药物主要通过抑制COX2发挥抗炎作用，而通过抑制COX1产生多种不良反应。选择性COX2抑制药可引起血管内皮中前列环素PGI2和血小板中TXA2失衡，促进血栓形成，增加心血管事件、心肌梗死、中风和心力衰竭的风险。二糖皮质激素（一）概述 肾上腺皮质激素分为三类：球状带分泌的盐皮质激素，束状带分泌的糖皮质激素以及网状带分泌的性激素。生理情况下分泌的糖皮质激素主要影响物质代谢：糖代谢，蛋白质代谢，脂肪代谢，水和电解质代谢。药理作用表现为：抗炎、抗毒、抗过敏、抗休克、免疫抑制，对心血管、血液、消化道、中枢神经系统等的作用。因此糖皮质激素有着广泛的临床应用。 （二）糖皮质激素在疼痛诊疗中的应用原理（二）作用机制1.抗炎作用 糖皮质激素有着强大的抗炎作用：增高毛细血管的紧张性，改善毛细血管的通透性，减少渗出；抑制巨噬细胞的聚集、吞噬和加工处理抗原的功能，减少炎症介质的释放；稳定溶酶体膜，减少各种水解酶的释放；抑制纤维结缔组织的增生。总之，它能抑制炎症早期变化，包括毛细血管扩张、白细胞粘附于血管壁及移动、炎症细胞的聚集、炎症介质及降解酶的释放等；在炎症后期抑制毛细血管和纤维组织的增生及胶原的合成，延缓肉芽组织生成，防止粘连和疤痕组织生成。（二）作用机制2.镇痛作用 稳定神经元细胞膜、抑制背根神经节敏感化和受损神经纤维的异位电活动、阻断神经肽合成、抑制磷脂酶A2的活性、减轻受损神经根的炎症水肿、改善微循环、避免神经的缺血性损伤、抑制前列腺素合成、减低后角神经元敏感化和继发的中枢敏感化上发条现象、抑制细胞因子和炎症产物。上发条现象是指严重和持续性损伤情况下，C类传入纤维的重复放电使脊髓后角神经元对传入冲动的反应性呈现进行性增加的现象，就是中枢敏化。无论是穴位注射、痛点注射还是神经干周围注射，针尖、药物刺激了感受器、神经末梢，加强了粗纤维的传入活动，减弱了细神经纤维的传出活动，通过闸门学说起到镇痛作用。 （二）作用机制3.相容作用 糖皮质激素可通过是收缩血管、降低毛细血管的通透性、减慢血管对局麻药的吸收，使通过椎间孔、通透蛛网膜绒毛和直接透过硬膜及蛛网膜进入神经组织的局麻药量增多，使局麻药的作用时间明显延长。 （三）糖皮质激素的毒副作用 长期、大量使用糖皮质激素可产生一 系列的毒副作用。局部注射起到局部药理作用最大化和全身毒副作用最小化。（三）糖皮质激素的毒副作用w内分泌系统：因物质代谢和水盐代谢紊乱所致，如满月脸，水牛背，向心性肥胖，皮肤变薄，座疮、多毛，浮肿，低血钾、高血压、血糖升高，月经紊乱w诱发和加重感染w消化道系统并发症w心血管系统并发症w骨骼肌肉系统：骨质疏松、肌肉萎缩、股骨头坏死w神经系统 （四）总结w1949年Hench等是首先发现糖皮质激素可以缓解类风湿性关节炎的症状，50多年来，GCS历经了滥用、怯用和逐步合理应用的三个阶段。 w糖皮质激素的分泌通过HPA轴控制。24小时的生物节律，凌晨血浆浓度高，到傍晚时该水平只剩1/4，因此长期用药的患者应在每日上午10时左右给药，对HPA轴的抑制作用达到最低。（四）总结w不同激素制剂有不同特性，甲强龙和地塞米松为水溶性制剂，对组织刺激小，混悬剂对局部刺激大，可引起局部注射部位疼痛或疼痛加重。得宝松，微晶体混悬液，可用于肌肉内或硬膜外腔注射，为倍他米松磷酸钠2mg与二丙酸被他米松5mg组成的复方制剂，局部注射后前者易溶于水，可被迅速吸收而起效，后者微溶于水，缓慢经组织吸收，维持疗效3-4周 （四）总结糖皮质激素的使用基本原则：w采用最低有效药物剂量，病情允许时即停药；w尽量进行物理治疗，避免制动，预防肌病；w防止反跳现象出现；w补钙，最低量1500mg/D；w补充维生素D，最低量400IU/D；w二磷酸盐治疗，有利于骨质重建，推荐量大于7.5mg/D，最少应用3个月；w对患者进行糖皮质激素药物不良反应教育 。 （四）总结 下列问题应予以特别关注：w排除慢性感染/机会感染的可能，使用前进行胸片X光的检查以及结核菌素皮试(PPD)；w进行糖耐量试验，检查空腹血糖是否足够完成治疗；w考虑骨质疏松相关疾病的风险，骨质疏松高危人群尤为注意，采取预防措施；w病人有严重的胃肠道溃疡性疾病时应当谨慎；w严重的高血压、心脏病应当注意。 （四）总结 目前市场上销售的任何糖皮质激素注入到蛛网膜下腔都有可能造成潜在的毒副反应，地塞米松毒性较小，甲强龙和曲安耐德毒性中等，乙曲安奈德和氢化可的松可造成严重轴突变性。 糖皮质激素直接注射到神经上也可以产生不同程度的神经毒性反应，直接注射到韧带或肌腱上可产生破裂。三.麻醉性镇痛药 麻醉性镇痛药又称阿片类镇痛药，是一类能消除或减轻疼痛并改变对疼痛情绪反应的药物。除少数作用弱的药物外，此类药物若使用不当多具有成瘾性，但规范化用于临床时，其止痛导致成瘾极为少见。麻醉性镇痛药的作用机制是多方面的，主要是激动了外周和中枢的阿片受体发挥镇痛作用，同时激动不同位置的不同受体分别产生了此类药物的不良反应。 在脑内和脊髓内存在着阿片受体，这些受体分布在痛觉传导区以及与情绪行为相关的区域，集中分布在导水管周围灰质、内侧丘脑、杏仁核和脊髓罗氏胶质区等。然后又发现体内有几种内源性阿片样肽配基。阿片受体和内源性阿片样肽的发现，为解释麻醉性镇痛药的药理理论作用提供了理论依据 。麻醉性镇痛药的分型w按化学结构分为吗啡类和异喹啉类，前者为天然的阿片生物碱，后者主要是罂粟碱w按来源，可分为天然阿片类（吗啡），半合成衍生物（双氢可待因和二乙酰吗啡），和合成的阿片类镇痛药、内源性阿片肽，如-内啡肽、脑啡肽、强啡肽。w按镇痛强度分：强阿片类药物-镇痛作用确切，通常无封顶，用于中度以上的疼痛治疗，如吗啡和芬太尼；弱阿片类药物-具有中等程度一下的镇痛作用，有一定的封顶效应，如可待因、曲马多、布桂嗪。w按受体类型可分为、受体，每一种还有不同的亚型w按药理作用分-激动药（吗啡、芬太尼、杜冷丁等），激动-拮抗药（喷他佐辛，纳布啡等），部分激动药（丁丙诺啡）和拮抗药（纳洛酮）。w注：在临床应用中，已应用纯激动药的患者不能换用混合激动-拮抗药或部分激动药，否则，可能导致戒断症状；而后者可以安全的转换为前者。w麻醉性镇痛药的适应症：原因明确的各种中重度疼痛的治疗。w禁忌症：过敏者，支气管哮喘、呼吸抑制、呼吸道梗阻，颅脑肿瘤或外伤引起的昏迷患者，孕妇w非阿片类镇痛药曲马多的作用原理。w杜冷丁慢性疼痛使用阿片类药物的治疗原则 w1.准确进行疼痛评估w2.根据病因、症状和疾病类型制订整体治疗计划w3.个体化治疗方案w4.按时给药，尽量采用无创给药w5.尽可能降低疼痛，使VAS在平静和运动时均低于4分w6.应用辅助药物防治可能出现的并发症w7.在神经病理性疼痛或阿片类药物治疗效果不满意时，注意合用其他药w8.重视患者及家属的作用，写疼痛日记w9.定期进行疼痛的再评估w10.慢性和癌痛尽量使用缓、控释药物，速释药物主要用于突发性疼痛和滴定单位时间内所需的药物剂量。 吗啡是麻醉性镇痛药的经典药物，现在临床疼痛治疗上主要有口服即释吗啡、美施康定（硫酸吗啡）、美菲康（盐酸吗啡）和原始的盐酸吗啡注射液等。鞘内：硬膜外：静脉/肌注/皮下：口服1：10：100：300。口服即释吗啡主要用于急性疼痛的短期治疗和癌性爆发痛的控制，吗啡控缓释制剂主要用于中、重度癌痛的治疗，原则上从小剂量开始，最好在24-72小时内滴定至理想的止痛剂量。用药后12-24小时评价疼痛强度，若VAS7分，剂量增加50-100%，VAS5-6分，计量增加25-50%，VAS4分，增加25%。麻醉性镇痛药的副作用w恶心、呕吐w呼吸抑制w便秘w瘙痒w肌僵直、肌阵挛和惊厥w镇静和认知功能障碍w缩瞳w降低体温和免疫系统w耐受，躯体依赖和精神依赖术后镇痛和PCA术后疼痛的原因w切口或内脏损伤后组织破坏引起的局部刺激w术后肠功能紊乱引起的肠胀气、肠痉挛w各种术后引流管道对伤口和局部神经的机械刺激w手术中骨、滑膜、骨膜损伤w止血带引起缺血再灌注损伤，组织血管损伤引起致炎致痛物质的释放，炎症反应使外周神经敏感化术后疼痛对机体的影响w心血管系统：心肌耗氧量增加w呼吸系统：肺不张、感染、肺实变w胃肠道：胃肠功能恢复延迟w泌尿系统：膀胱平滑肌张力下降，尿潴留，尿路感染w凝血系统：应激血小板凝聚功能增加，血液高凝，术后血栓形成。w内分泌系统：分解代谢增加，合成代谢减少w精神心理：w远期影响：增加术后慢性疼痛的发生率术后镇痛的意义开胸手术和开腹手术的术后病人，使用硬膜外镇痛可以明显改善病人开胸手术和开腹手术的术后病人，使用硬膜外镇痛可以明显改善病人的肺功能，特别是在那些原有肺部疾患的病人的肺功能，特别是在那些原有肺部疾患的病人肠道手术后的病人如果使用硬膜外镇痛能明显缩短肠遭排气时间，缩肠道手术后的病人如果使用硬膜外镇痛能明显缩短肠遭排气时间，缩短住院时间。短住院时间。术后镇痛治疗可以减少术后患者体内的儿茶酚胺和其他应激性激素的术后镇痛治疗可以减少术后患者体内的儿茶酚胺和其他应激性激素的释放释放通过降低患者的心率、防止术后高血压，从而减少心肌做功和氧耗量通过降低患者的心率、防止术后高血压，从而减少心肌做功和氧耗量 常用术后镇痛方法w口服口服w皮下皮下w肌注肌注w局部局部w静注静注间断，持续，间断，持续，PCAw椎管内椎管内间断，持续，间断，持续，PCA在镇痛治疗中，产生临床镇痛作用最小的镇痛药物浓度被称为最低有效镇痛浓度（MEAC）病人自控镇痛w间断注射或口服止痛药难于保证病人血液中间断注射或口服止痛药难于保证病人血液中稳态药物浓度，病人血药浓度波动大，或低稳态药物浓度，病人血药浓度波动大，或低于于MEAC(最小有效浓度最小有效浓度)或接近中毒或接近中毒w持续静脉注射过程中血药浓度逐渐升高而难持续静脉注射过程中血药浓度逐渐升高而难于维持在恒定水平于维持在恒定水平w只有只有PCA治疗可维持血药浓度接近。治疗可维持血药浓度接近。 PCA的参数一、负荷剂量一、负荷剂量1.指指PCA开始时首次用药剂量。开始时首次用药剂量。2.最小有效镇痛浓度最小有效镇痛浓度(MEAC)，使病人迅速达到无，使病人迅速达到无痛状态负荷剂量痛状态负荷剂量二、单次给药剂量二、单次给药剂量(bolus)1.PCA开始后，病人疼痛未能完全消除或疼痛复开始后，病人疼痛未能完全消除或疼痛复发时所追加的药物剂量发时所追加的药物剂量2.病人自己通过按压给药病人自己通过按压给药3.目的在于维持一定的血浆物浓度目的在于维持一定的血浆物浓度三、锁定时间（三、锁定时间（lockouttime，LT)1.指该时间内指该时间内PCA装置对病人再次给药的指令不装置对病人再次给药的指令不作反应作反应2.即即2次给药时间间隔次给药时间间隔四、连续给药或背景剂量四、连续给药或背景剂量(base infusion) 连续给药量连续给药量 在此基础上在此基础上PCA五、最大给药量五、最大给药量(maximal dose)最大给药量是最大给药量是PCA装置的一种自我保护措施，防止装置的一种自我保护措施，防止反复用药造成过量中毒反复用药造成过量中毒六、六、PCA使用过程中的实时记录使用过程中的实时记录(一一)病人总按压数与实际进药次数之比病人总按压数与实际进药次数之比 (二二)输入药物总量输入药物总量1.在在PCA泵的显示屏上可随时显示治疗药物所进入机体的量泵的显示屏上可随时显示治疗药物所进入机体的量2.有利医务人员了解、评价和调整有利医务人员了解、评价和调整PCA。(三三)剩余药液容量剩余药液容量长时间长时间PCA治疗后，泵盒中所剩药液的剂量可为继续进行治疗后，泵盒中所剩药液的剂量可为继续进行PCA治疗多治疗多长时间提供参考数据。长时间提供参考数据。静脉PCAw芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼w曲马多wEsaids类药物w辅助药物：主要是止吐药硬膜外PCAw椎管内给药的基础椎管内给药的基础 脊管内局麻药脊管内局麻药 中枢神经系统存在高度特异性的阿片受体，中枢神经系统存在高度特异性的阿片受体，椎管内注入小剂量阿片类药物，具有显著抗椎管内注入小剂量阿片类药物，具有显著抗伤害性作用伤害性作用 近来又发现许多非阿片类药物注入椎管内也近来又发现许多非阿片类药物注入椎管内也具有显著的抗感受伤害作用具有显著的抗感受伤害作用椎管内用药镇痛机制 (一)阿片类药物阿片类药物1.在脊髓神经元的突触后膜通过减少突触前递质在脊髓神经元的突触后膜通过减少突触前递质的释放和突触后膜的超极化而发挥镇痛的释放和突触后膜的超极化而发挥镇痛2.椎管内注入药物后作用于相应节段的阿片受体椎管内注入药物后作用于相应节段的阿片受体上，阻断向中枢传导的通路上，阻断向中枢传导的通路3.吗啡与受体结合，激发内啡肽释放而产生作用吗啡与受体结合，激发内啡肽释放而产生作用阿片类受体介导阿片类受体介导 内源性物质释放内源性物质释放4.抑制交感神经兴奋引起的去甲肾上腺素释放抑制交感神经兴奋引起的去甲肾上腺素释放5.血浆中去甲肾上腺素浓度降低，痛阈提高。血浆中去甲肾上腺素浓度降低，痛阈提高。 w药物药物-硬膜硬膜-蛛网膜蛛网膜-CSF-软膜软膜w-脊髓表面脊髓表面-白质白质-灰质灰质-后角阿片受后角阿片受体体(二)局麻药局麻药1.作用于细胞膜的作用于细胞膜的Na通道内侧，抑制通道内侧，抑制Na内流，阻内流，阻止动作电位的产生和传导止动作电位的产生和传导2.主要是局麻药与主要是局麻药与Na通道内流受体结合后，引起通道内流受体结合后，引起Na通道蛋白质构象变化，促使通道蛋白质构象变化，促使Na通道的失活状通道的失活状态阻滞态阻滞Na内流，内流，椎管内注药镇痛常用药物 (一一)吗啡吗啡无论硬膜外腔或蛛网膜下腔均通过脊髓作用产生无论硬膜外腔或蛛网膜下腔均通过脊髓作用产生镇痛，应被视为椎管内注药的镇痛，应被视为椎管内注药的“黄金标准黄金标准”国外报道硬膜外腔注射镇痛的剂量从国外报道硬膜外腔注射镇痛的剂量从210mg不不等，也有认为胆囊切除术后等，也有认为胆囊切除术后24mg硬膜外腔注硬膜外腔注射为最佳剂量。射为最佳剂量。(二二)芬太尼芬太尼持续硬膜外腔和静脉输注具有同样的镇痛效果、持续硬膜外腔和静脉输注具有同样的镇痛效果、不良反应、用量、血浆浓度均相同不良反应、用量、血浆浓度均相同持续硬膜外腔输注芬太尼镇痛效果是芬太尼全身持续硬膜外腔输注芬太尼镇痛效果是芬太尼全身吸收以及重新分布到脑的结果，脊髓不明显吸收以及重新分布到脑的结果，脊髓不明显不主张持续硬膜外腔输注不主张持续硬膜外腔输注硬膜外腔或蛛网膜下腔单次使用意义更大。硬膜外腔或蛛网膜下腔单次使用意义更大。（三）舒芬太尼（三）舒芬太尼 不主张连续硬膜外输注舒芬太尼镇痛不主张连续硬膜外输注舒芬太尼镇痛蛛网膜下腔单次注射舒芬脊髓介导蛛网膜下腔单次注射舒芬脊髓介导5-15g镇痛时间大于芬太尼，剂量大于镇痛时间大于芬太尼，剂量大于15g时，时，瘙痒持续时间延长瘙痒持续时间延长舒芬太尼的脂溶性较高，迅速从舒芬太尼的脂溶性较高，迅速从CSF中清除，起中清除，起效迅速但维持短暂效迅速但维持短暂显著的优点是对吗啡或吗啡显著的优点是对吗啡或吗啡+布比卡因硬膜外镇布比卡因硬膜外镇痛产生耐药时，使用有效痛产生耐药时，使用有效 （四）（四） 阿芬太尼阿芬太尼硬膜外注入由全身吸收重新分布到脑硬膜外注入由全身吸收重新分布到脑硬膜外注射阿芬太尼也无特别优越硬膜外注射阿芬太尼也无特别优越鞘内注射研究较少，动物实验认为起效迅速，时鞘内注射研究较少，动物实验认为起效迅速，时间较短。间较短。 (五五)曲马多曲马多与阿片受体和单胺类肾上腺能受体均有弱的亲和与阿片受体和单胺类肾上腺能受体均有弱的亲和力，两者具有镇痛协同效应，但不增加不良反应力，两者具有镇痛协同效应，但不增加不良反应的发生率的发生率应用于硬膜外镇痛，常用剂量应用于硬膜外镇痛，常用剂量25-75mg，注射后，注射后起效时间起效时间15min，2h达最大镇痛效应达最大镇痛效应长时间使用时不良反应发生率低于等效剂量吗啡长时间使用时不良反应发生率低于等效剂量吗啡 （六）局麻药 根据局部麻醉药的浓度由低到高，阻滞的神经为交感神经，感觉神经，运动神经的道理，采用低浓度的局麻药，感觉运动分离，不影响患者的自主活动。主要有耐乐品，布比卡因常见并发症及发病机制 (一一)瘙痒瘙痒发生率发生率0-100，严重发生率仅，严重发生率仅1，几小时后出现，几小时后出现，面颈部或上胸部面颈部或上胸部产科病人，可能与阿片受体、雌激素的相互作用产科病人，可能与阿片受体、雌激素的相互作用有关。有关。 (二)恶心和呕吐发生率近30，通常发生于用药后4h其发生率与药物的用量关系不明多发于女性与阿片类药物或新斯的明等在CSF中向头侧扩散与阿片受体相互作用而致 治疗治疗 1阿片受体拮抗剂阿片受体拮抗剂 2镇吐药镇吐药 3东莨菪碱东莨菪碱 4抗组胺药物抗组胺药物 (三三)尿潴留和水潴留尿潴留和水潴留发生率发生率0-80，与阿片类剂量无关，与阿片类剂量无关蛛网膜下腔用药时发生率较高。蛛网膜下腔用药时发生率较高。常见于年轻病人常见于年轻病人与药物全身吸收无关，可能是阿片类与腰骶脊髓与药物全身吸收无关，可能是阿片类与腰骶脊髓阿片类受体相互作用阿片类受体相互作用骶部副交感神经抑制，引起膀胱逼尿肌松弛，膀骶部副交感神经抑制，引起膀胱逼尿肌松弛，膀胱最大容积扩大。胱最大容积扩大。 (四四)呼吸抑制呼吸抑制发生率为发生率为1，近似于静脉用药，近似于静脉用药吗啡类为多吗啡类为多分为早期呼吸抑制和延迟性呼吸抑制分为早期呼吸抑制和延迟性呼吸抑制早期呼吸抑制常发生于用药后早期呼吸抑制常发生于用药后2-4h内内 (五五)胃肠道功能紊乱胃肠道功能紊乱延迟胃排空和延长肠蠕动时间延迟胃排空和延长肠蠕动时间肠梗阻症状肠梗阻症状由此又可引起恶心呕吐由此又可引起恶心呕吐药物的全身作用无关药物的全身作用无关脊髓与其受体的作用有关脊髓与其受体的作用有关 (六)嗜睡 低血压 镇痛不全 硬膜外导管脱落 硬膜外穿刺及导管导致的感染问题 掩盖硬膜外腔出血 (七七)其他少见并发症其他少见并发症1.性功能障碍性功能障碍 阴茎持续勃起和射精不能阴茎持续勃起和射精不能 用于治疗早泄用于治疗早泄2.眼功能障碍眼功能障碍 3.眼球震颤、类似梅尼埃征及眩晕眼球震颤、类似梅尼埃征及眩晕 4.体温调节功能紊乱体温调节功能紊乱5.心律失常心律失常6.神经毒性神经毒性 7.过敏过敏 术后镇痛的其他相关问题w超前镇痛w多模式镇痛联合用药方式联合用药方式阿片类药物和局麻药合用阿片类药物和局麻药合用阿片类药物和可乐定合用阿片类药物和可乐定合用阿片类药物和钙通道阻滞剂合用阿片类药物和钙通道阻滞剂合用阿片类药物和氟哌利多合用阿片类药物和氟哌利多合用阿片类药物相互联合应用阿片类药物相互联合应用 谢 谢！