妊娠期心脏病妊娠期心脏病 妊娠期心脏病是严重危害孕产妇及围产儿妊娠期心脏病是严重危害孕产妇及围产儿生命安全的疾病，是产科四大死亡原因之一，生命安全的疾病，是产科四大死亡原因之一，占非产科直接因素死亡的第二位。占非产科直接因素死亡的第二位。 充分认识，正确处理妊娠期心脏病充分认识，正确处理妊娠期心脏病是降低围生期死亡率的关键。是降低围生期死亡率的关键。妊娠期心脏病包括二大类妊娠期心脏病包括二大类 n n一类是妊娠前即患有心脏病，如风湿性心脏病、先天性心脏病，高血压性心脏病等。n n另一类是与妊娠有关的心脏病，如妊高征性心肌另一类是与妊娠有关的心脏病，如妊高征性心肌病、围生期心脏病。主动脉夹层分离等。病、围生期心脏病。主动脉夹层分离等。妊娠与心脏负荷妊娠与心脏负荷 n n妊娠期妊娠期uu血容量增加血容量增加 血容量增加自妊娠血容量增加自妊娠6 6周开始至妊娠周开始至妊娠32323434周达高峰，周达高峰，平均约增加平均约增加1500ml1500ml，其中血浆增加约，其中血浆增加约1000ml1000ml，血球增加约，血球增加约500ml500ml。uu心输出血量增加，心输出量为每博心排血量与心率的乘积，妊娠期心输出血量增加，心输出量为每博心排血量与心率的乘积，妊娠期孕妇心率每分钟增加约孕妇心率每分钟增加约10101515次，当妊娠次，当妊娠13132323周达高峰。周达高峰。uu妊娠期膈肌上升妊娠期膈肌上升心脏左、上移位。大血管扭曲，心脏及血管位置心脏左、上移位。大血管扭曲，心脏及血管位置改变，加重心脏负担改变，加重心脏负担。uu妊娠期新陈代谢增高。氧消耗增加，加之水、钠潴留、周围静脉压妊娠期新陈代谢增高。氧消耗增加，加之水、钠潴留、周围静脉压升高等均加重心脏负担。升高等均加重心脏负担。分娩期子宫收缩 临产后每次子宫收缩约有300500ml血自子宫血窦被挤入血循环，加之心率增快可使心排血量增加约15%20%。屏气屏气屏气时除子宫收缩外，腹肌及骨骼肌收缩，屏气时除子宫收缩外，腹肌及骨骼肌收缩，腹压增加，内脏血涌向心脏，肺循环压力升高，腹压增加，内脏血涌向心脏，肺循环压力升高，心脏负担骤然加重。心脏负担骤然加重。胎儿娩出胎儿娩出胎儿娩出瞬间，腹压突然下降，胎儿娩出瞬间，腹压突然下降，腹腔器官囤积大量血液，使回心血量减少，可腹腔器官囤积大量血液，使回心血量减少，可致低血容量休克。随后胎盘娩出，子宫再次收致低血容量休克。随后胎盘娩出，子宫再次收缩及下腔静脉压解除，子宫及下肢血液再度进缩及下腔静脉压解除，子宫及下肢血液再度进入血循环，心脏负担再次加重。入血循环，心脏负担再次加重。 产褥期产褥期产褥期组织间液回吸收，血容量可增加约15%25%，产后72小时内明显。uu上述变化对健康人的心脏可以代偿，对患病上述变化对健康人的心脏可以代偿，对患病的心脏则难以承受，常可发生心衰而危及生命的心脏则难以承受，常可发生心衰而危及生命。妊娠期心妊娠期心脏病的病的诊断一、妊娠前已确诊为心脏病者一、妊娠前已确诊为心脏病者n n妊娠后应密切注意心功能变化，以确立妊娠的取妊娠后应密切注意心功能变化，以确立妊娠的取舍，及制定继续妊娠的管理方案舍，及制定继续妊娠的管理方案。对心脏功能对心脏功能级的风湿性心脏病（风心）及紫绀型先级的风湿性心脏病（风心）及紫绀型先天性心脏病（先心），应劝其手术治疗后再妊娠。否则不天性心脏病（先心），应劝其手术治疗后再妊娠。否则不宜妊娠。宜妊娠。风心伴有心房颤动或肺动脉高压，既往有心力衰竭（心衰）风心伴有心房颤动或肺动脉高压，既往有心力衰竭（心衰）史及高度房室传导阻滞，活动风湿热，感染性心内膜炎，史及高度房室传导阻滞，活动风湿热，感染性心内膜炎，及严重高血压心脏病，或并发其他内科疾病，如肾炎、肺及严重高血压心脏病，或并发其他内科疾病，如肾炎、肺功能不全、糖尿病等均不宜妊娠，已妊娠者应在妊娠早期功能不全、糖尿病等均不宜妊娠，已妊娠者应在妊娠早期中止。中止。二、妊娠后疑为心脏病者二、妊娠后疑为心脏病者n n对妊娠前未确诊为心脏病，妊娠后出现某些症状，可疑对妊娠前未确诊为心脏病，妊娠后出现某些症状，可疑为心脏病者，应采取如下措施，以帮助诊断。为心脏病者，应采取如下措施，以帮助诊断。详细询问与心脏病相关的病史 是否患过风湿热、高血压、糖尿病；是否发生过心慌、胸疼、呼吸困难、干咳吐泡沫状痰等情况。查体注意有无如下表现查体注意有无如下表现 n n口周紫绀、颜面潮红、鼻翼扇动、颈静脉怒张、口周紫绀、颜面潮红、鼻翼扇动、颈静脉怒张、口周紫绀、颜面潮红、鼻翼扇动、颈静脉怒张、口周紫绀、颜面潮红、鼻翼扇动、颈静脉怒张、杵状指（趾）、强迫体位等。杵状指（趾）、强迫体位等。杵状指（趾）、强迫体位等。杵状指（趾）、强迫体位等。n n脉压增宽、水冲脉、股（肱）动脉射击音、肝肿脉压增宽、水冲脉、股（肱）动脉射击音、肝肿脉压增宽、水冲脉、股（肱）动脉射击音、肝肿脉压增宽、水冲脉、股（肱）动脉射击音、肝肿大等大等大等大等 n n听诊心前区闻及听诊心前区闻及听诊心前区闻及听诊心前区闻及级以上、喷射性全收缩期杂音，级以上、喷射性全收缩期杂音，级以上、喷射性全收缩期杂音，级以上、喷射性全收缩期杂音，或闻及舒张期杂音，提示有器质性心脏病。严重或闻及舒张期杂音，提示有器质性心脏病。严重或闻及舒张期杂音，提示有器质性心脏病。严重或闻及舒张期杂音，提示有器质性心脏病。严重心律失常，如心房纤颤、房室传导阻滞、舒张期心律失常，如心房纤颤、房室传导阻滞、舒张期心律失常，如心房纤颤、房室传导阻滞、舒张期心律失常，如心房纤颤、房室传导阻滞、舒张期奔马律等，提示心肌病变。奔马律等，提示心肌病变。奔马律等，提示心肌病变。奔马律等，提示心肌病变。心电图异常心电图有参考价值，正常者亦不能完全排除心脏病。超声心动与多普勒检查 该种检查简便、安全、可靠，可了解心脏的解剖、功能、动力学等变化，对心脏病的诊断具有很高临床价值。其他检查 血脂、血糖、血沉、抗“O”等。心力衰竭的临床表现心力衰竭的临床表现l l休息状态下心率在休息状态下心率在110110次次/min/min以上；呼吸以上；呼吸2020次次/min/min以上，以上，排除其他原因所致。排除其他原因所致。l l夜间常因胸闷、气短被迫坐位呼吸。夜间常因胸闷、气短被迫坐位呼吸。l l轻微活动即感心慌、胸闷、气短，或阵发性、刺激性咳嗽。轻微活动即感心慌、胸闷、气短，或阵发性、刺激性咳嗽。l l呼吸困难，咳嗽吐白色或粉红色泡沫状痰。呼吸困难，咳嗽吐白色或粉红色泡沫状痰。l l肺底闻及湿罗音，咳嗽后不消失，严重者可闻及哮鸣音。肺底闻及湿罗音，咳嗽后不消失，严重者可闻及哮鸣音。l l肝肿大、尿少、下肢浮肿。肝肿大、尿少、下肢浮肿。l l心律失常，如房颤及奔马率等。心律失常，如房颤及奔马率等。 心功能分级心功能分级n nI级：一般体力活动不受限，无症状。n n级：一般体力活动略受限，轻度气短、心慌。休息时无症状。n n级：一般体力活动即感心慌、气短，安静状态下症状无好转n n级：休息状态下即有心慌、气短，不能从事任何体力活动。妊娠期心脏病治疗妊娠期心脏病治疗 一内科保守治疗二外科手术治疗妊娠期无论何种心脏病，心功能分级直接妊娠期无论何种心脏病，心功能分级直接影响母儿预后，心衰是导致死亡的主要原影响母儿预后，心衰是导致死亡的主要原因。因。心衰发生的时间多在妊娠心衰发生的时间多在妊娠32323434周、周、分娩期及产后分娩期及产后3 3天之内。天之内。 随心血管外科及麻醉水平的不断提高，检查技术及手术技巧不断进步，许多严重和复杂的心脏病患者获得成功的手术治疗。心脏病手术后，随心功能改善，血氧饱和度提高，为胎儿提供了良好的发育环境。育龄妇女患心脏病者，凡有手术指征者，手术后妊娠与分娩均较非手术者为安全。因此，育龄妇女心脏病手术后妊娠的病例越来越多，这已引起了心外科、心内科及产科医生的关注。1、非妊娠期手术、非妊娠期手术先心病一般先心病手术矫治成功，随着正常循环途径一般先心病手术矫治成功，随着正常循环途径的恢复，心功能与正常人无差别。妊娠后与正的恢复，心功能与正常人无差别。妊娠后与正常妊娠妇女同样对待，勿需特别处理。常妊娠妇女同样对待，勿需特别处理。妊娠最妊娠最佳时机以术后佳时机以术后2 23 3年为宜。年为宜。对法乐氏四联症（法四）等复杂的先心病，术对法乐氏四联症（法四）等复杂的先心病，术后妊娠仍应慎重。对矫治不完全，或虽然矫治后妊娠仍应慎重。对矫治不完全，或虽然矫治完全但仍有心慌、气短、紫绀、心肌肥厚者亦完全但仍有心慌、气短、紫绀、心肌肥厚者亦不宜妊娠。不宜妊娠。风心病常见风心病手术有瓣膜分离术、瓣膜成形术、瓣膜置换术等。风心病瓣膜病变是进行性的，瓣膜分离或成形术后可能发生再狭窄，妊娠时间应在术后1年左右为宜。uu瓣膜置换术者，所置换瓣膜分为生物瓣和机械瓣。瓣膜置换术者，所置换瓣膜分为生物瓣和机械瓣。uu置换生物瓣者，除存有左心房肥大或房颤者外，置换生物瓣者，除存有左心房肥大或房颤者外，不需抗凝治疗，适用于儿童及希望生育的妇女。不需抗凝治疗，适用于儿童及希望生育的妇女。但生物瓣易磨损、损坏、失去正常功能。但生物瓣易磨损、损坏、失去正常功能。1010年后年后需要再次换瓣。需要再次换瓣。uu置换机械瓣者需终生服用抗凝剂。置换机械瓣者需终生服用抗凝剂。抗凝剂对母儿均有影响。抗凝不当对母体可引起抗凝剂对母儿均有影响。抗凝不当对母体可引起出血或血栓，胎儿可发生流产、早产、胎盘早剥、出血或血栓，胎儿可发生流产、早产、胎盘早剥、胎儿畸形及围产儿死亡等，以往认为妇女换瓣后胎儿畸形及围产儿死亡等，以往认为妇女换瓣后妊娠存在较大风险，妊娠存在较大风险，为安全起见，不主张为安全起见，不主张换机械换机械瓣妇女妊娠。瓣妇女妊娠。 n近年来由于心脏瓣膜技术改进，内科治疗及产科妊娠期监护的加强，换机械瓣妇女妊娠成功病例并不少见，但亦不是每例患者均适合妊娠，换机械瓣妇女适合妊娠者条件如下：l l术后心功能术后心功能I I级级l l术后无并发症。如术后发生并发症，即是心功能术后无并发症。如术后发生并发症，即是心功能I I级亦不宜妊娠级亦不宜妊娠 l l术后心脏缩小，心胸比例术后心脏缩小，心胸比例0.602525号号妊娠最佳时间为术后23年。2、妊娠期手术、妊娠期手术n n妊娠期任何时间为了挽救患者生命，均施行与心脏病相关的手术。但为安全起见，妊娠期手术原则为n n病情危急，只有手术才能挽救孕妇生命 n n手术应简单、危险性少 手术最佳时间是妊娠1420周，此时孕妇体内孕激素水平高，妊娠相对稳定，可减少流产率；子宫底位于脐下，不影响手术操作。常温麻醉可避免低温造成的缺氧引起的宫缩、早产等危险。手术方式手术方式经胸瓣膜分离术该手术适用于二尖瓣狭窄、心衰、肺水肿保守治疗无效者，手术患者围产儿死亡率约15%33%，孕妇亦承担一定的风险。经皮球囊扩张术妊娠期任何时间均可施行手术。适用于病情危重，妊娠期任何时间均可施行手术。适用于病情危重，内科保守治疗无效，又无外科急症手术条件内科保守治疗无效，又无外科急症手术条件 采用这种手术对母子安全有效，手术勿需全麻，采用这种手术对母子安全有效，手术勿需全麻，术中出血少，避免了血液动力学的波动及麻醉对术中出血少，避免了血液动力学的波动及麻醉对母儿带来的危险。但应做好对胎儿母儿带来的危险。但应做好对胎儿X X线的防护，缩线的防护，缩短短X X线照射时间线照射时间 手术者技术应娴熟，手术不必过度追求瓣口大小，手术者技术应娴熟，手术不必过度追求瓣口大小，以能使孕妇继续妊娠及顺利分娩为目的。以能使孕妇继续妊娠及顺利分娩为目的。瓣膜置换术妊娠前已置换的瓣膜妊娠过程中，于某种原因使瓣膜失灵，失去正常功能，出现严重并发症，危及孕妇及胎儿的生命。升主动脉置换术该手术适用于主动脉夹层分离患者，该手术适用于主动脉夹层分离患者，主动脉夹层分主动脉夹层分离多见于妊娠晚期及分娩期离多见于妊娠晚期及分娩期 。可能的原因为妊娠期循环系统负担加重、高血压及内分泌可能的原因为妊娠期循环系统负担加重、高血压及内分泌可能的原因为妊娠期循环系统负担加重、高血压及内分泌可能的原因为妊娠期循环系统负担加重、高血压及内分泌变化变化变化变化 主要症状是剧烈的胸部或背部撕裂样痛疼。胸疼者病变多主要症状是剧烈的胸部或背部撕裂样痛疼。胸疼者病变多主要症状是剧烈的胸部或背部撕裂样痛疼。胸疼者病变多主要症状是剧烈的胸部或背部撕裂样痛疼。胸疼者病变多在主动脉（在主动脉（在主动脉（在主动脉（A A A A型），危险性大。背疼者病变多在锁骨下动型），危险性大。背疼者病变多在锁骨下动型），危险性大。背疼者病变多在锁骨下动型），危险性大。背疼者病变多在锁骨下动脉（脉（脉（脉（B B B B型型型型） CTCTCTCT、MRIMRIMRIMRI及食道超声对确诊有价值。及食道超声对确诊有价值。及食道超声对确诊有价值。及食道超声对确诊有价值。A A A A型患者易发生主动型患者易发生主动型患者易发生主动型患者易发生主动脉破裂，应急症手术。脉破裂，应急症手术。脉破裂，应急症手术。脉破裂，应急症手术。安装心脏起博器安装心脏起博器适用于重度房室传导阻滞、心率过安装心脏起博器适用于重度房室传导阻滞、心率过缓或室性停博等患者。缓或室性停博等患者。l l因心脏失去生理调节，心排血量减少，引起母儿缺氧，严因心脏失去生理调节，心排血量减少，引起母儿缺氧，严因心脏失去生理调节，心排血量减少，引起母儿缺氧，严因心脏失去生理调节，心排血量减少，引起母儿缺氧，严重者可发生骤死重者可发生骤死重者可发生骤死重者可发生骤死 l l应用心脏起博器可调节心率、维持正常心排血量，改善心应用心脏起博器可调节心率、维持正常心排血量，改善心应用心脏起博器可调节心率、维持正常心排血量，改善心应用心脏起博器可调节心率、维持正常心排血量，改善心功能功能功能功能 l l安装起博器时间视病情而定，可在妊娠前及妊娠期的任何安装起博器时间视病情而定，可在妊娠前及妊娠期的任何安装起博器时间视病情而定，可在妊娠前及妊娠期的任何安装起博器时间视病情而定，可在妊娠前及妊娠期的任何时间。时间。时间。时间。 三心脏手术后抗凝治疗换机械瓣者全部需要终生抗凝治疗。换生物瓣者如左心房增大或心房纤颤者亦需抗凝治疗。常用抗凝药物有：uu抗血小板凝集药物阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林口服后肠道吸收，口服后肠道吸收，口服后肠道吸收，口服后肠道吸收，1 12 2小时血液浓度达高峰，小时血液浓度达高峰，小时血液浓度达高峰，小时血液浓度达高峰，剂量为剂量为剂量为剂量为0.30.30.60.6。潘生丁潘生丁潘生丁潘生丁每次口服每次口服每次口服每次口服7575100mg100mg，每日，每日，每日，每日4 4次。次。次。次。uu肝素肝素肝素具有抗凝血酶作用，可使活化的凝血因子肝素具有抗凝血酶作用，可使活化的凝血因子肝素具有抗凝血酶作用，可使活化的凝血因子肝素具有抗凝血酶作用，可使活化的凝血因子、灭活灭活灭活灭活 肝素分子量大，不通过胎盘，对围产儿无不良影响肝素分子量大，不通过胎盘，对围产儿无不良影响肝素分子量大，不通过胎盘，对围产儿无不良影响肝素分子量大，不通过胎盘，对围产儿无不良影响肝素亦不通过乳汁，故哺乳期亦可应用。肝素亦不通过乳汁，故哺乳期亦可应用。肝素亦不通过乳汁，故哺乳期亦可应用。肝素亦不通过乳汁，故哺乳期亦可应用。常用量常用量常用量常用量0.50.50.7mg/kg0.7mg/kg加入加入加入加入5%5%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖20ml20ml静注。静注。静注。静注。u香豆素类衍生物香豆素类衍生物的代表药物为香豆素类衍生物的代表药物为华法令和新抗凝片华法令和新抗凝片 作用机理是抑制维生素作用机理是抑制维生素作用机理是抑制维生素作用机理是抑制维生素K K在肝脏内合成凝血因子在肝脏内合成凝血因子在肝脏内合成凝血因子在肝脏内合成凝血因子、 药物可通过胎盘，引起母、儿凝血功能异常药物可通过胎盘，引起母、儿凝血功能异常药物可通过胎盘，引起母、儿凝血功能异常药物可通过胎盘，引起母、儿凝血功能异常妊娠早期用药可引起胎儿眼、鼻畸形、视神妊娠早期用药可引起胎儿眼、鼻畸形、视神经萎缩、小头、点彩样软骨骨化，称经萎缩、小头、点彩样软骨骨化，称华法华法令综合征。令综合征。 抗凝治疗维持量新抗凝片为抗凝治疗维持量新抗凝片为2mg/2mg/日，华法令为日，华法令为3 35mg/5mg/日。药物口服方便，服药后日。药物口服方便，服药后1 12 2小时血小时血浆浓度达高峰，半衰期浆浓度达高峰，半衰期40405050小时小时 总之不管应用何种抗凝药物，必须作好凝血功能监测，每周12次，保持凝血酶原时间达到正常对照（12秒）的22.5倍（2030秒），待监测值稳定后，适当延长监测时间。妊娠期抗凝治疗方案选择妊娠期抗凝治疗方案选择整个妊娠期肝素抗凝分娩或剖宫产前分娩或剖宫产前分娩或剖宫产前分娩或剖宫产前1212小时停药，分娩后小时停药，分娩后小时停药，分娩后小时停药，分娩后12122424小时开始抗凝治小时开始抗凝治小时开始抗凝治小时开始抗凝治疗。疗。疗。疗。整个妊娠期华法令抗凝整个妊娠期华法令抗凝分娩（或剖宫产）前分娩（或剖宫产）前分娩（或剖宫产）前分娩（或剖宫产）前24244848小时停药小时停药小时停药小时停药产后产后产后产后2424小时恢复抗凝治疗小时恢复抗凝治疗小时恢复抗凝治疗小时恢复抗凝治疗分娩前来不及停药，或分娩过程分娩前来不及停药，或分娩过程分娩前来不及停药，或分娩过程分娩前来不及停药，或分娩过程 中（或剖宫产术中）出血中（或剖宫产术中）出血中（或剖宫产术中）出血中（或剖宫产术中）出血者可静注维生素者可静注维生素者可静注维生素者可静注维生素K120mgK120mg。阿斯匹林、潘生丁、华法令抗凝n n妊娠早期（妊娠早期（12w）阿斯匹林加潘生丁抗凝）阿斯匹林加潘生丁抗凝n n后改用华法令抗凝后改用华法令抗凝n n分娩前分娩前35天再改用阿斯匹林加潘生丁。天再改用阿斯匹林加潘生丁。肝素、华法令、肝素抗凝l l妊娠早期（妊娠早期（妊娠早期（妊娠早期（12w12w）应用肝素抗凝）应用肝素抗凝）应用肝素抗凝）应用肝素抗凝 l l12123838周应用华法令抗凝周应用华法令抗凝周应用华法令抗凝周应用华法令抗凝l l3838周后改用肝素抗凝周后改用肝素抗凝周后改用肝素抗凝周后改用肝素抗凝 l l3838周后改用肝素抗凝周后改用肝素抗凝周后改用肝素抗凝周后改用肝素抗凝l l分娩后分娩后分娩后分娩后12122424小时开始华法令抗凝，效果不佳者，小时开始华法令抗凝，效果不佳者，小时开始华法令抗凝，效果不佳者，小时开始华法令抗凝，效果不佳者，可加用肝素。可加用肝素。可加用肝素。可加用肝素。