壢新醫院壢新醫院糖尿病個案管理實務簡介糖尿病個案管理實務簡介報告人報告人:陳慕貞陳慕貞學習學習內內容容內內容容地點地點臨床導師臨床導師糖尿病團隊運作與糖尿病團隊運作與 照護流程簡介照護流程簡介健康諮詢室健康諮詢室敏昌診所敏昌診所陳慕貞個管師陳慕貞個管師黃俊敏醫師黃俊敏醫師健康促進與生活型態健康促進與生活型態介入見實習介入見實習健康諮詢室健康諮詢室敏昌診所敏昌診所陳慕貞個管師陳慕貞個管師黃俊敏醫師黃俊敏醫師糖尿病個管系統與糖尿病個管系統與VPN登錄登錄社照辦公室社照辦公室陳慕貞個管師陳慕貞個管師糖尿病試辦計畫糖尿病試辦計畫糖尿病團隊運作糖尿病團隊運作糖尿病團隊照護流程糖尿病團隊照護流程糖尿病個案管理登錄系統實際操作糖尿病個案管理登錄系統實際操作糖尿病照護相關資料與評估工具糖尿病照護相關資料與評估工具大大 綱綱糖尿病試辦計畫糖尿病試辦計畫全名全名:全民健康保險糖尿病醫療給付改善方案全民健康保險糖尿病醫療給付改善方案最新版本最新版本:2009年年4月月30日修訂第六版於日修訂第六版於6月月1日實施日實施計畫目的計畫目的藉由各種經過訓練的專業醫事人員間的團體合作，提供藉由各種經過訓練的專業醫事人員間的團體合作，提供病人包含診察、檢驗、衛教及追蹤等完整的服務，以降病人包含診察、檢驗、衛教及追蹤等完整的服務，以降低或延緩糖尿病患併發症與合併症的發生低或延緩糖尿病患併發症與合併症的發生 建立以整體性與連續性為原則之新支付制度，朝簡單、建立以整體性與連續性為原則之新支付制度，朝簡單、可行性高之方向設計支付誘因，鼓勵院所參與共同照護可行性高之方向設計支付誘因，鼓勵院所參與共同照護網認證及運作，同時建立品質監控機制，使支付項目與網認證及運作，同時建立品質監控機制，使支付項目與品質監控指標相扣連品質監控指標相扣連 。建置可行之糖尿病照護品質通報系統，期能對糖尿病人建置可行之糖尿病照護品質通報系統，期能對糖尿病人作整體性照護。作整體性照護。維護病人的健康，亦可控制醫療費用，達到三贏的目標維護病人的健康，亦可控制醫療費用，達到三贏的目標 計畫目標計畫目標建立以病患為中心的共同照護模式建立以病患為中心的共同照護模式 提昇糖尿病治療指引遵循率。提昇糖尿病治療指引遵循率。逐步建立品質導向之支付與審逐步建立品質導向之支付與審查查作基礎。作基礎。參與本方案之醫事機構，須組成照護團隊並經縣市共同參與本方案之醫事機構，須組成照護團隊並經縣市共同照護網認證後向本局轄區分局申請同意。照護網認證後向本局轄區分局申請同意。醫師、護理衛教及營養衛教之專業人員須經各縣市糖尿醫師、護理衛教及營養衛教之專業人員須經各縣市糖尿病共同照護網認證合格。病共同照護網認證合格。醫師加入本方案時尚未取得所在縣市共同照護網之認證，醫師加入本方案時尚未取得所在縣市共同照護網之認證，須於加入後六個月須於加入後六個月內內取得認證，逾期將不得再申報本方取得認證，逾期將不得再申報本方案費用。案費用。 參與本方案之醫師，其當季病人追蹤率小於參與本方案之醫師，其當季病人追蹤率小於20%者者(指前指前一季已收案之個案中，於本季完成追蹤者一季已收案之個案中，於本季完成追蹤者)，自本局文到，自本局文到日之次月起，一年日之次月起，一年內內不得再申報本方案之相關費用。不得再申報本方案之相關費用。參與資格參與資格退場機制退場機制未按照縣市糖尿病共同照護網認證規定進行未按照縣市糖尿病共同照護網認證規定進行證書展延，包含繼續教育與個案討論會課成證書展延，包含繼續教育與個案討論會課成學分達標。學分達標。離開照護團隊。離開照護團隊。收案對象收案對象同一院所經結案對象不得再收案，但仍可同一院所經結案對象不得再收案，但仍可依現行支付標準申報相關醫療費用。依現行支付標準申報相關醫療費用。 最近最近90天曾在該院所同醫師診斷為糖尿病天曾在該院所同醫師診斷為糖尿病(ICD-9為為250開頭開頭)至少就醫達至少就醫達2次次(含含)以上以上收案前須與病人解釋本方案之目的及需要收案前須與病人解釋本方案之目的及需要配合定期回診接受照護等相關事宜。配合定期回診接受照護等相關事宜。結案條件結案條件可歸因於病人者，如失聯超過三個月、拒可歸因於病人者，如失聯超過三個月、拒絕絕再接受治療等。再接受治療等。 經醫師評估已可自行照護者，本項須取得經醫師評估已可自行照護者，本項須取得病人同意。病人同意。支付標準支付標準編號編號診療項目診療項目支付點數支付點數P1406B完整性照護醫師診察費完整性照護醫師診察費450點點P1404B開立慢性病連續處方開立慢性病連續處方200點點P1407C糖尿病新收案管理照護費糖尿病新收案管理照護費400點點P1408C糖尿病追蹤管理照護費糖尿病追蹤管理照護費200點點P1409C糖尿病年度評估管理照護費糖尿病年度評估管理照護費800點點申報規定申報規定編號申報規定P1406B1.本項須與P1407C、P1408C、P1409C合併申報，並不 得再依支付標準申報診察費2.限醫院層級申報P1404B1.符合連續二次以上調劑、每次開給28天以上2.必須與P1406B合併申報3.限醫院層級申報P1407C每一病患於同一院所限申報一次P1408C1.新收案後至少須間隔7週才能申報2.之後每次間隔至少11週3.每年最多申報3次P1409C1.申報追蹤管理後至少間隔11週才能申報2.限執行P1407C及P1408C合計達三次以上始得申報3.每年限申報一次管理目標管理目標:檢驗檢檢驗檢查查完成率完成率年度完成年度完成4次次HbA1C年檢年檢查查達成率達成率年度完成年度完成1次血脂次血脂(LDL)檢檢查查達成率達成率年度完成年度完成1次尿液蛋白或微量白蛋白檢次尿液蛋白或微量白蛋白檢查查達成率達成率年度完成年度完成1次眼底境檢次眼底境檢查查達成率達成率年度完成血壓檢年度完成血壓檢查查達成率達成率年度完成完整足部檢年度完成完整足部檢查查達成率達成率管理目標管理目標:自我照護技巧自我照護技巧正確服用藥物的百分比正確服用藥物的百分比血糖自我監測的百分比血糖自我監測的百分比血壓自我監測的百分比血壓自我監測的百分比回診時攜帶糖尿病護照的百分比回診時攜帶糖尿病護照的百分比管理目標管理目標:照護品質照護品質HbA1C7 的百分比的百分比LDL100mg/dL的百分比的百分比SBP130mmHg的百分比的百分比未吸煙（含戒煙成功者）病患的百分比未吸煙（含戒煙成功者）病患的百分比糖尿病照護團隊糖尿病照護團隊糖尿病糖尿病患患醫師醫師其他人員其他人員營養師營養師護理師護理師糖尿病照護團隊運作糖尿病照護團隊運作-主治醫師主治醫師1選擇並鼓勵病患加入糖尿病共同照護網接受選擇並鼓勵病患加入糖尿病共同照護網接受團隊照護，並徵求病患同意。團隊照護，並徵求病患同意。依據依據SOAP評估病患、診斷、開立適切處方（包評估病患、診斷、開立適切處方（包括檢驗及藥物）、治療，定期監測血括檢驗及藥物）、治療，定期監測血 糖、血壓、糖、血壓、血脂，鼓勵戒菸。血脂，鼓勵戒菸。訂定病患治療目標及定期檢視病患臨床、檢驗資訂定病患治療目標及定期檢視病患臨床、檢驗資料，以評料，以評值值照護成效，修正及調整控制目標。照護成效，修正及調整控制目標。糖尿病照護團隊運作糖尿病照護團隊運作-主治醫師主治醫師2轉介、鼓勵病患接受護理與營養衛教及採取轉介、鼓勵病患接受護理與營養衛教及採取各項預防疾病惡化的措施。各項預防疾病惡化的措施。督促病患接受慢性併發症檢督促病患接受慢性併發症檢查查，並依據檢，並依據檢查查結果處理或轉介相關科別。結果處理或轉介相關科別。檢視護理師、營養師衛教記錄、成效，以調檢視護理師、營養師衛教記錄、成效，以調整治療及加強衛教。整治療及加強衛教。與醫療團隊成員討論個案病情及控制成效。與醫療團隊成員討論個案病情及控制成效。糖尿病照護團隊運作糖尿病照護團隊運作-個案管理師個案管理師介紹糖尿病醫療給付改善方案及衛教團隊。介紹糖尿病醫療給付改善方案及衛教團隊。運用糖尿病護照指導病患自我照護。運用糖尿病護照指導病患自我照護。依據病患個別狀況，執行照顧管理（包括衛生教育、護依據病患個別狀況，執行照顧管理（包括衛生教育、護理處置、資源管理），同時留有諮詢紀錄。理處置、資源管理），同時留有諮詢紀錄。與醫療團隊成員討論個案病情控制成效。與醫療團隊成員討論個案病情控制成效。監測整體及個別的照護品質。監測整體及個別的照護品質。協調、改善醫療照護團隊運作。協調、改善醫療照護團隊運作。測量病患對治療、照護的滿意度。測量病患對治療、照護的滿意度。糖尿病照護團隊運作糖尿病照護團隊運作-營養師營養師1依照依照SOAP評估病患，瞭解人口社會學資料評估病患，瞭解人口社會學資料（年齡、教育程度、宗教信仰（年齡、教育程度、宗教信仰等）、臨等）、臨床數據、生活狀態、飲食特性、社經地位、床數據、生活狀態、飲食特性、社經地位、自我血糖監測及用藥情形自我血糖監測及用藥情形等擬定適合病等擬定適合病患生活習慣的飲食計畫（包括：營養知識、患生活習慣的飲食計畫（包括：營養知識、飲食行為）飲食行為）糖尿病照護團隊運作糖尿病照護團隊運作-營養師營養師2經與病患討論設定可達成的飲食自我管理目標，經與病患討論設定可達成的飲食自我管理目標，並針對病患最迫切的重點積極改進，再逐步改並針對病患最迫切的重點積極改進，再逐步改善其他目標。善其他目標。評價飲食計畫成效與問題，並解決相關困難。評價飲食計畫成效與問題，並解決相關困難。與醫療團隊、病患及家屬討論病情控制成效。與醫療團隊、病患及家屬討論病情控制成效。糖尿病照護團隊運作糖尿病照護團隊運作-間接照護職責間接照護職責參加個案討論會議及教育訓練。參加個案討論會議及教育訓練。協助修訂相關醫療照護作業協助修訂相關醫療照護作業內內容、重點及容、重點及流程。流程。糖尿病照護流程糖尿病照護流程糖尿病收案照護流程糖尿病收案照護流程糖尿病共照網照護管理流程糖尿病共照網照護管理流程各照護階段收案管理診療項目各照護階段收案管理診療項目糖尿病照護護理衛教管理糖尿病照護護理衛教管理糖尿病個案管理登錄系統糖尿病個案管理登錄系統糖尿病個案管理登錄系統糖尿病個案管理登錄系統糖尿病個案管理登錄系統糖尿病個案管理登錄系統糖尿病個案管理登錄系統糖尿病個案管理登錄系統糖尿病個案管理登錄系統糖尿病個案管理登錄系統糖尿病個案管理登錄系統糖尿病個案管理登錄系統糖尿病個案管理登錄系統糖尿病個案管理登錄系統糖尿病個案管理登錄系統糖尿病個案管理登錄系統糖尿病個案管理登錄系統糖尿病個案管理登錄系統糖尿病個案管理登錄系統糖尿病個案管理登錄系統感謝您的專注與聆聽！感謝您的專注與聆聽！