事故调查培训事故调查培训Root Cause Analysis Training-事故根源分析事故根源分析事故根源分析事故根源分析培训目的 Training Purposen n了解事故调查的程序 Understand investigation proceduren n知道如何组织和撰写调查报告 know how to conduct & write investigation report事故分类Categoryn n重大事故重大事故重大事故重大事故 n n高危事故高危事故高危事故高危事故n n中等中等中等中等n n轻微轻微轻微轻微n n受伤离岗事故受伤离岗事故受伤离岗事故受伤离岗事故n n可记录事故可记录事故可记录事故可记录事故n n救护、险生事故救护、险生事故救护、险生事故救护、险生事故n n可报告、可通知事故可报告、可通知事故可报告、可通知事故可报告、可通知事故n nMIAMIAn nHIPOHIPOn nMediumMediumn nMinorMinorn nDAFWCDAFWCn nRecordableRecordablen nFirst-aid/Near missFirst-aid/Near missn nReportable/notableReportable/notable 重大事故重大事故 MIA 潜在高险事故潜在高险事故 HIPO 工伤缺勤事故工伤缺勤事故 DAFW 应记录的应记录的/中等事故中等事故 RI 急救急救/潜在事故潜在事故死亡或多个重伤 该事故或潜存事故很可能的 导致员工或应记录的承包商 OSHA规定的 应记录的伤害: 所有其他事故或伤害损失大于500,000美圆* 最严重的结果是发生重大事故 在下一个工作日不能全勤工作在下一个工作日不能全勤工作 受限性伤害 (RWI) 包括near-misses 和重大不利影响 的事故 需医疗事故 (MTC) 少量泄漏漏油 15,000升 经济损失$ 15,000 US$ 500,000*泄漏 10吨 应记录的交通事故*损失包括第三方索赔损失包括第三方索赔 泄漏量泄漏量 159 升升 事故分类及报告流程事故分类及报告流程事故分类及报告流程事故分类及报告流程每月概况报总经理 /副总经理和业务单元 HSE12小时内报告部门经理立即报告部门经理立即报告部门经理立即报告部门经理24小时内报告集团副总裁立即通知集团副总裁立即通知集团副总裁立即报告总经理/副总经理立即通知BUL立即报告总经理/副总经理立即报告总经理/副总经理24小时内通知BUL立即通知BUL24小时内报告总经理/副总经理48小时内通知BUL10天内将事故调查报告报部门经理和总经理/副总经理BUL 将终结报告报 Exco 和: “G MOR MIA R&M” BUL 将终结报告报 : “G MOR HIPO R&M” 10日内将事故调查报告报BUL. 1 page 30天内完成终结报告报“G MOR Oil HSE DAFWC Notification”10日内将事故调查报告报BUL. 30天内完成终结报告 图例图例 责任责任现场主管 部门经理总经理业务单元领导 合资企业HSE经理注注 确保将所有事故通报公确保将所有事故通报公司司HSE经理经理. 如需帮助如需帮助, 请与请与业务单元业务单元 HSE 经理联系经理联系24小时内将重大事故通报 Email 至: “G MOR MIA R&M”10日内将事故调查报告报BUL. 30天内完成终结报告注：所有事故均须在注：所有事故均须在 Traction 上报告上报告10日内将事故调查报告报总经理/副总经理. 30天内完成终结报告30日内将简要事故调查报告报BUL注注 需要立即通报时需要立即通报时, 如果联系不上直接汇报如果联系不上直接汇报者，可越级报告者，可越级报告. 24小时内将潜在高险事故通报表 Email 至: “G MOR HIPO R&M”24小时内将DAFWC 通报表 Email 至: “G MOR Oil HSE DAFWC Notification”要点Key pointsn n2424小时内口头和书面报告小时内口头和书面报告. .n n给相应组别的人给相应组别的人n n1010天内完成调查报告天内完成调查报告n n3030天内天内, , 待调查结束发出待调查结束发出1 1页教训分享报告页教训分享报告目标与原则原则是：n n所有事故都应记录、报告、调查、采取行动改进目标是：100%按时报告所有事故100%按时完成所有事故调查介绍Introductionn n什么是事故调查什么是事故调查?全面系统的检查全面系统的检查指出事实真相指出事实真相判断导致原因判断导致原因提出采取正确行动的建议提出采取正确行动的建议事故调查的目的是什么事故调查的目的是什么?防止事故的再次发生，改善企业形象，提高职工士气及增进收益都很重要防止事故的再次发生，改善企业形象，提高职工士气及增进收益都很重要事故原因模型事故原因模型Incident causation modelIncident 事故Contact 接触Immediate cause 直接原因Root causes （ system ）根本原因（系统）系统缺陷 System defects如何调查Into investigationn n知道自己职责知道自己职责n n收集信息收集信息n n使用使用5Wn n使用流程图分析使用流程图分析n n作出结论作出结论事故调查的误区Pitfallsn n单独的个人原因=系统导致起因n n追查过错,进行责备,纪律处罚=调查的目的n n人们的要求=事故呈现出来的问题.失真的调查Poor investigationn n关注人而非系统关注人而非系统n n缺少合作缺少合作n n唆使扭曲事实唆使扭曲事实n n强调掩盖强调掩盖n n自我保护自我保护n n没有提供所有事实没有提供所有事实n n没有消除系统原因没有消除系统原因调查的好处Benefits一个有效的事故报告和调查程序总有其它一个有效的事故报告和调查程序总有其它额外的收益额外的收益,包括如下包括如下:1.确保所有事故均被报告和调查确保所有事故均被报告和调查.2. 揭示事故潜在或基本的起因揭示事故潜在或基本的起因.3. 减少类似的事件再次发生减少类似的事件再次发生.4.指明系统和程序所需缺指明系统和程序所需缺.5. 获取万一在起诉时所需的信息获取万一在起诉时所需的信息.6. 通过对整个程序的改进提高来减少今后赔偿带来的损失通过对整个程序的改进提高来减少今后赔偿带来的损失.7. 通过对事故损失的控制来增加生产时间、减少操作费用。通过对事故损失的控制来增加生产时间、减少操作费用。调查五阶段Invest. phases16l lPreparationl lImplementationl lResearchl lAnalysisl lCorrectionPrepare ReportShare Key LearningsIncidentReceive Alert NotificationActivate TeamDevelop Team PlanAnalyze and InterpretIdentify Immediate &System Cause(s)Develop Proposalsfor Corrective ActionsImplement CorrectiveActions & Follow-upSecure EvidenceCritique Process forContinuous ImprovementIncidentIncidentInvestigationInvestigationFlow ChartFlow ChartAmoco Corporation, 6/97Pre-PlanningTeam SelectionCollect EvidenceResearch AdditionalEvidencePreparation PhasePreparation PhaseImplementation PhaseImplementation PhaseResearch PhaseResearch PhaseCorrective PhaseCorrective PhaseAnalysis PhaseAnalysis Phaseu uSet objectives.Set objectives.u uDevelop procedures.Develop procedures.u uSelect & train investigators.Select & train investigators.u uPrepare investigator抯抯 kit.Prepare investigator抯抯 kit.u uExecute notifications.Execute notifications.u uPreserve evidence at scene.Preserve evidence at scene.u uInterview witnesses.Interview witnesses.u uFollow 4Ps technique.Follow 4Ps technique.u uInitiate data mapping.Initiate data mapping.u uReview documentation.Review documentation.u uConduct tests or re-creations.Conduct tests or re-creations.u uPerform calculations.Perform calculations.u uComplete critical factors chart.Complete critical factors chart.u uIdentify immediate causes.Identify immediate causes.u uIdentify system causes.Identify system causes.u uWrite report.Write report.u uDevelop proposals for correctiveDevelop proposals for correctiveaction.action.u uShare information and learnings.Share information and learnings.事故调查流程表事故调查流程表事故调查流程表事故调查流程表1 1准备2 2执行3 3调查4 4分析5 5纠正1.准准备阶备阶段段l设置目标l制定程序l选择调查人员l准备调查工具预计划选择小组成员改进程序不断提高2.执执行行阶阶段段l执行通知l保护现场l会见目击者l遵循4P技巧l开始绘制数据图接到报警启动行动小组制定小组计划收集证据有可靠证据3.调查阶调查阶段段l检查有关文件l测试与重新创作l完成计算调查附属证据4.分析分析阶阶段段l完成关键因素表l确定直接导致原因l确定系统导致原因分析与说明确定直接与系统原因5.纠纠正正阶阶段段l写出报告l为正确行动制定出建议l共享信息与知识提出正确行动的建议分析与说明共享关键知识实施正确的行动与跟踪事故事故发发生生准备阶段Preparation phasePre-Planning预计划预计划Team Selection调查组挑选调查组挑选Preparation Phase准备阶段准备阶段Set objectives. 设立目标设立目标 Develop procedures建立程序建立程序Select & train investigators选择与培训调查员选择与培训调查员Prepare investigation kit准备调查工具包准备调查工具包调查准备工具调查准备工具现场调查工具有如下现场调查工具有如下现场调查工具有如下现场调查工具有如下: :n n急救工具包急救工具包急救工具包急救工具包; ;n n取证日志取证日志取证日志取证日志; ;n n放大镜放大镜放大镜放大镜; ;n n反光隔离带反光隔离带反光隔离带反光隔离带; ;n n照相机及胶卷照相机及胶卷照相机及胶卷照相机及胶卷; ;n n圈尺与圈尺与圈尺与圈尺与100100规格的的直尺规格的的直尺规格的的直尺规格的的直尺; ;n n记录用析夹记录用析夹记录用析夹记录用析夹; ;n n纸及笔纸及笔纸及笔纸及笔; ;n n含带的录音机或录象机含带的录音机或录象机含带的录音机或录象机含带的录音机或录象机; ;n n图表图表图表图表; ;塑料袋塑料袋塑料袋塑料袋; ;n n取证标签取证标签取证标签取证标签; ;n n指南针指南针指南针指南针. .事故发生事故发生IncidentReceive Alert Notification收到事故通知收到事故通知Activate Team启动小组成员启动小组成员Develop Team Plan建立小组计划建立小组计划Secure Evidence保护证据保护证据Collect Evidence收集证据收集证据Implementation Phase 执行执行Execute notifications执行通知执行通知Preserve evidence at scene保护现场保护现场/防止二级事故防止二级事故Interview witnesses会见目击者会见目击者/当事人当事人Follow 4Ps technique遵循遵循4P技巧技巧Initiate data mapping原始数据记录原始数据记录执行Implementation执行Implementation现场首要行动现场首要行动现场首要行动现场首要行动: :紧急响应行动紧急响应行动;保护现场；保护现场；（不能推迟）不能推迟）员工自助程序员工自助程序;保存易碎证据；保存易碎证据；拍照拍照,摄像摄像;绘制草图；绘制草图；保留仪表或计算机数据；保留仪表或计算机数据；发售相关文件发售相关文件,工作许可证等；工作许可证等；目击者的证件目击者的证件(姓名姓名,工种工种,职位等职位等)政府政府/机构反应机构反应;其它要求其它要求调查组开始的活动Investigation activity起初行动起初行动:-初步审查有关数据初步审查有关数据-聆听在场目击者陈述聆听在场目击者陈述继续行动继续行动-详细面谈详细面谈-对部件或其它物证的测试对部件或其它物证的测试-数据或证据的消除数据或证据的消除-关于起因的陈述关于起因的陈述保护现场与证据收集证据n n收集零部件,工具,物料及书面文件n n拍摄照片和绘制草图n n形成文字记录n n尽快收集会快速改变的证据(粉尘/化学品)n n叫当事人在事发现场从头复述一遍事故过程证据种类Evidence categoriesn nPeople 人员人员n nParts物证物证/部件部件n nPositions布局布局/位位置置n nPaper书面资料书面资料4P人员n n证人n n直接证人目击证人-受伤人员或当时现场工作人员-现场其他人员n n简接证人-承包商-维修人员-主管/实验室人员/周边非作业人员/门卫等从证据中获得的数据n n记录下来的陈述n n在面谈过程中从口中得知或看到的行为n n其它的文件:-监视器录像带或录音带-仪器记录表-生产操作日志面谈方针interviewing计划面谈计划面谈起草面谈报告（列出相关问题）起草面谈报告（列出相关问题）建立亲善感建立亲善感不要打断对方的叙述不要打断对方的叙述建立交互式对话建立交互式对话结论结论概括与确认概括与确认最后别忘感谢证人提供信息最后别忘感谢证人提供信息不当的面谈n n时间过长且做些无关的事n n不当地承诺一些条件n n员工在复述时次序错误n n当一员工在规定时间内并来物品物品测试与检查测试与检查n n物质上证据有如下:n n个人防护用品n n失效的设备部件n n失效的计算机部件(软/硬件)n n工艺上液态或固态样品,包括事前和事后的.测试的方法n n宏观检查n n微观检查n n非破坏性测试n n化学分析n n机械测试n n在测试前需寻求合法性建议位置位置n n设备及其它相关物的静止位置设备及其它相关物的静止位置.n n被移动过的证据被移动过的证据;刹车的痕迹刹车的痕迹n n个人防护用品的位置个人防护用品的位置n n操作时的条件操作时的条件n n事件发生的场地事件发生的场地书面证据书面证据n n信息方面的记录n n公司政策;工艺危害分析;流程图;检查记录;工作程序;材料安全数据表;维修及医疗记录;开停车记录;政府标准及规范n n自然环境记录n n物料及工作流程图;建筑平面图;工作现场设计及布置,材料的堆放;工作现场人与车辆的现状;警示系统的位置与种类;照明,通风等.整理证据Data mappingn n编号证据n n建立时间顺序n n填充断点n n尽早开始n n事件和条件n n包含支持性假设证据收集卡EBBn n一个证据一张卡一个证据一张卡n n事实事实n n清楚标明的假设清楚标明的假设n n相关性相关性n n使用被动条件使用被动条件n n具体，有名具体，有名n n有起止时间有起止时间n n事件发生地点事件发生地点n n证据来源证据来源Form # 47-196-PAD (3-99)Item Number:Source:Remarks:Evidence Building Block证据收集卡证据收集卡Investigation:调查人员:PETERSite:调查地仓库Item Number:调查序号105Source:信息来源BOB，叉车司机Event Start Time:本事件发生起始时间5月2日7：30AMLocation:事发所在地仓库EVENT OR CONDITION事件详情或状况事件详情或状况Remarks标记标记Bob Bob 没做检查就没做检查就开走了叉车开走了叉车Dave,Dave,他的领班他的领班, , 同意了的同意了的收集卡样本填写按事故的发展次序罗列数据图按事故的发展次序罗列数据图n n将证据组织起来将证据组织起来n n指导调查指导调查n n建立有效顺序建立有效顺序n n识别关键要素识别关键要素n n简化报告简化报告收集卡是搭建事件的“砖块”按年月日次序排列按事故发展的横向与纵向次序排列按关键与非关键因素排列找出三个最关键的因素纠正行动必须针对关键因素第一阶段练习n n看录像，找出关键因数半个小时Analyze and Interpret分析说明分析说明Identify Immediate & System Cause(s)确定直接与系统原因确定直接与系统原因Research AdditionalEvidence调查附属证据调查附属证据Research Phase研究阶段研究阶段Review documentationConduct tests or re-creationsPerform calculationsAnalysis Phase分析阶段分析阶段Complete critical factors chartIdentify immediate causesIdentify system causes研究分析阶段研究分析阶段检查有关文检查有关文件件测试与重新创作测试与重新创作完成计算完成计算完成关键因素表完成关键因素表确定直接导致原因确定直接导致原因确定系统导致原因确定系统导致原因事故原因模型Incidnet causation modelIncident 事故Contact 接触Immediate cause 直接原因Root causes （ system ）根本原因（系统）系统缺陷 System defects 基本、系统原因基本、系统原因Root or System CausesRoot or System CausesThe most basic causes that can reasonably The most basic causes that can reasonably be identified, that management has be identified, that management has control to fix, and for which effective control to fix, and for which effective corrective actions for preventing corrective actions for preventing recurrence can be generated.recurrence can be generated.找出系统根本的事故原因，以便在管理上采取有效找出系统根本的事故原因，以便在管理上采取有效找出系统根本的事故原因，以便在管理上采取有效找出系统根本的事故原因，以便在管理上采取有效措施，改正缺陷，防止事故再次发生。措施，改正缺陷，防止事故再次发生。措施，改正缺陷，防止事故再次发生。措施，改正缺陷，防止事故再次发生。分析技巧分析技巧Techniques of Analysisn n5 Ws-minor incident 5 Ws-minor incident 对小事件运用对小事件运用对小事件运用对小事件运用5W5Wn nContinue to management level Continue to management level n n继续提高管理水平继续提高管理水平继续提高管理水平继续提高管理水平n nFor near miss, minor incident, etc. For near miss, minor incident, etc. n n针对潜在事故，小事件针对潜在事故，小事件针对潜在事故，小事件针对潜在事故，小事件n nComprehensive list of causes (CLC) Comprehensive list of causes (CLC) n n事故原因综合分析表事故原因综合分析表事故原因综合分析表事故原因综合分析表n nFor MIA, HiPo, etc.For MIA, HiPo, etc.针对重大事故，高危事件等针对重大事故，高危事件等针对重大事故，高危事件等针对重大事故，高危事件等CLC FLOW CHART纠正阶段Prepare Report准备报告准备报告Share Key Learnings分享关键的教训分享关键的教训Develop Proposals for Corrective Actions提出正确的行动提出正确的行动Implement Corrective Actions & Follow-up 执行纠正行动并跟进执行纠正行动并跟进Corrective Phase纠正阶段纠正阶段Write reportDevelop proposals for actionShare information and learnings.写出报告写出报告为正确行动制定出建议为正确行动制定出建议共享信息与知识共享信息与知识纠正阶段Corrective phasen nMake action suggestion行动建议行动建议n nPractical, feasible & achievable Practical, feasible & achievable 制定实际、可行、可达到的行动措施制定实际、可行、可达到的行动措施制定实际、可行、可达到的行动措施制定实际、可行、可达到的行动措施n nEliminates or decreases risk Eliminates or decreases risk 消除或降低风险消除或降低风险消除或降低风险消除或降低风险n nAligns with group objectives Aligns with group objectives 和集团目标一致和集团目标一致和集团目标一致和集团目标一致n nList prioritiesList priorities列出优先次序列出优先次序列出优先次序列出优先次序最后工作Final team actionsn n对每个系统原因列出行动方案对每个系统原因列出行动方案 n nAction for each system causen n准备正式报告准备正式报告 n nPrepare a formal reportn n报告报管理层批准报告报管理层批准 n nPresent to management for approval管理层职责管理层职责 Management responsibilitiesn n批准行动批准行动批准行动批准行动 n nApprove the actionsApprove the actionsn n对行动确定日期和人员对行动确定日期和人员对行动确定日期和人员对行动确定日期和人员 n nAssign date & personnel for the actionsAssign date & personnel for the actionsn n获得进展反馈获得进展反馈获得进展反馈获得进展反馈 n nObtain feedback on progressObtain feedback on progressn n确保跟进行动程序确保跟进行动程序确保跟进行动程序确保跟进行动程序n nEnsure follow-up processEnsure follow-up processn n检验最后结果检验最后结果检验最后结果检验最后结果n nVerify final correctionVerify final correctionShare key learnings分享教训n nIf not sharing, each location has to make their own If not sharing, each location has to make their own mistakes before they learn what we have known.mistakes before they learn what we have known.n n如果没有分享，每个地方如果没有分享，每个地方如果没有分享，每个地方如果没有分享，每个地方/ /部门都会范我们已知道的同样部门都会范我们已知道的同样部门都会范我们已知道的同样部门都会范我们已知道的同样的错误的错误的错误的错误n nHSE Department has responsibility of sharing thru HSE Department has responsibility of sharing thru corporation.corporation.n nHSEHSE部门有职责通过以下途径来分享这样经验与教训部门有职责通过以下途径来分享这样经验与教训部门有职责通过以下途径来分享这样经验与教训部门有职责通过以下途径来分享这样经验与教训n nHome pageHome page网页网页n nNetworksNetworks网络网络n nEmailEmail电子邮件电子邮件Report format报告格式n nInitial reportInitial report起初报告有起初报告有起初报告有起初报告有n nMIA, HIPO, DAFW, Incident ReportMIA, HIPO, DAFW, Incident Reportn n重大事故，潜在高危事故，工伤离岗事故重大事故，潜在高危事故，工伤离岗事故重大事故，潜在高危事故，工伤离岗事故重大事故，潜在高危事故，工伤离岗事故n nInvestigation reportInvestigation report调查报告调查报告调查报告调查报告n nOne-page learning report One-page learning report 一页教训报告一页教训报告一页教训报告一页教训报告n nOTHEROTHER其它的有：其它的有：其它的有：其它的有：Good experience, mile stone, incident learning,Good experience, mile stone, incident learning,好的经验分享，达里程碑，其它事件分享等好的经验分享，达里程碑，其它事件分享等好的经验分享，达里程碑，其它事件分享等好的经验分享，达里程碑，其它事件分享等Who Investigate谁来调查n n死亡事故死亡事故死亡事故死亡事故n n由由BUBU根据根据BPBP程序组织程序组织调查调查n n受伤离岗事故受伤离岗事故受伤离岗事故受伤离岗事故n n由各公司组织调查由各公司组织调查, ,BU BU HSEHSE人员参与人员参与n n其它其它其它其它n n由各公司组织自行调查由各公司组织自行调查n nFatality incidentFatality incidentn nBU level organise BU level organise investigation as per BP investigation as per BP procedureproceduren nDAFWCDAFWCn nPU level investigates PU level investigates involving BU HSEinvolving BU HSEn nOtherOthern nPU self investigatesPU self investigatesAction follow-up行动跟进n n死亡死亡死亡死亡、受伤事故、受伤事故、受伤事故、受伤事故n n各公司汇总行动完成情各公司汇总行动完成情况报况报BU excoBU exco（HSE)HSE)，每月报告。每月报告。n n其它其它其它其它n n各公司汇总行动完成情各公司汇总行动完成情况报公司管理层，每周况报公司管理层，每周或半月。或半月。n n针对已完成的，还有什么针对已完成的，还有什么针对已完成的，还有什么针对已完成的，还有什么没有完成，为什么推迟等没有完成，为什么推迟等没有完成，为什么推迟等没有完成，为什么推迟等问题进行跟进问题进行跟进问题进行跟进问题进行跟进n nFatality or DAFWCFatality or DAFWCn nPU summarize report to BU PU summarize report to BU Exco (HSE). MonthlyExco (HSE). Monthlyn nOtherOthern nPU summarize report to PU PU summarize report to PU management.management.n nFocus on what has Focus on what has been been completed, whatcompleted, whats s not, not, why delaywhy delays s, etc., etc.问题Question?总结Wrap Up知道自己的职责吗？知道调查全过程吗？调查是对人还是对事？调查的最终要找出什么？会使用流程图？知道如何写报告和分享教训？结束语