冠心病冠心病 之之 急性冠脉综合征急性冠脉综合征XXXX医院医院心内科心内科 2017年X月X日1220022014年我国城乡地区急性心肌梗死死亡率变化趋势中国心血管病报告20153什么是 急性冠脉综合征急性冠脉综合征p冠状动脉血管在 动脉粥样硬化病变动脉粥样硬化病变 基础上并发粥样斑块内出血、斑块破裂，继发血栓形成的一组临床综合征。4临床分型p不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛p急性非急性非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死p急性急性STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死5纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块ACS的病理基础 稳定性斑块稳定性斑块稳定性斑块稳定性斑块和脆弱和脆弱和脆弱和脆弱的斑块的斑块的斑块的斑块稳定性心绞痛稳定性心绞痛破裂出血破裂出血急性冠脉综合征急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛 (UA)ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI)纤维帽中层6病因与发病机制7临床表现临床表现l典型表现为：典型表现为： 发作性胸骨后闷痛、紧缩压榨发作性胸骨后闷痛、紧缩压榨感或压迫感，可向左上臂、下颌、颈、背、肩感或压迫感，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性，伴部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥。有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥。l症状持续症状持续1020分钟，含硝酸甘油不能完全分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时常提示缓解时常提示 急性心肌梗死急性心肌梗死。8912危险因素可以改变的v吸烟v血脂异常v高血压v糖尿病v肥胖v紧张v缺乏锻炼v饮食v病毒感染性不能改变的遗传因素性别男性比女性较易患冠心病年龄： 老年人易患胰岛素抵抗者易患12p用力、劳累用力、劳累p情绪激动情绪激动p饱餐饱餐p寒冷刺激寒冷刺激p休克休克常见诱因常见诱因13急性心肌梗死急性心肌梗死l心肌缺血性坏死心肌缺血性坏死l在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。急性缺血导致心肌坏死。l临床上常表现为临床上常表现为持续性持续性胸骨后剧烈疼痛或憋闷、胸骨后剧烈疼痛或憋闷、发热、白细胞计数和发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高血清心肌坏死标记物增高及心电图动态演变及心电图动态演变。l临床分型：临床分型：STEMI 及及NSTEMI14临床特点先兆先兆发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。 15临床表现临床表现症状症状体征体征疼痛疼痛全身症状全身症状胃肠道症状胃肠道症状心律失常心律失常低血压和休克低血压和休克心力衰竭心力衰竭16疼痛疼痛l为为 最早出现的最突出最早出现的最突出 的症状的症状l可向上腹部放射急腹症可向上腹部放射急腹症l可向下颌、颈部、背部发射而误诊为其他疾病可向下颌、颈部、背部发射而误诊为其他疾病l少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。心力衰竭。17III房室传导阻滞、室性逸搏心律 房室分离19成对室性早搏l室性早搏20AMI合并室性心动过速21阵发性室性心动过速l室性心律失常22持续性室性心动过速23心室扑动与心室颤动心室扑动与心室颤动24病情危重的可能原因病情危重的可能原因主要为急性左心衰竭主要为急性左心衰竭【泵衰竭泵衰竭】，为心肌梗死，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿重者可发生肺水肿右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现，伴血压下降。现，伴血压下降。26实验室及其他检查实验室及其他检查心电图心电图 特特征征性性改改变变27ST段抬高性段抬高性AMI的定位诊断的定位诊断28、aVF下壁下壁、aVL高侧壁高侧壁前前间间壁壁V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 V9局局限限前前壁壁广泛前壁广泛前壁正正后后壁壁29胸痛发作时心电图ST段压低V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV30胸痛发作时心电图ST段抬高V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高31超声心动图超声心动图 32实验室检查实验室检查 血液检查：血液检查：血常规、凝血、血常规、凝血、D二聚体、肾电心肌酶二聚体、肾电心肌酶肌钙蛋白肌钙蛋白I+N-pro-BNP免疫常规免疫常规33血清心肌坏死标记物 心肌酶心肌酶 起病起病 高峰高峰 恢复恢复 CK-MB 4h 1624h 34d CK 6h 24h 34d AST 612h 2448h36d cTnI或或 34h 1124h 710d34心肌梗死诊断心肌梗死诊断n典型临床表现：典型临床表现： 缺血性胸痛缺血性胸痛n特征性心电图特征性心电图n心肌酶心肌酶/ /坏死性标记物的动态坏死性标记物的动态变化变化35l急性主动脉夹层l急性肺动脉栓塞l心绞痛l急性心包炎l急腹症心肌梗死鉴别诊断心肌梗死鉴别诊断36n乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂 高达高达50%50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全二尖瓣脱垂并关闭不全n心脏破裂心脏破裂 11周周 ，少见，少见 心包填塞心包填塞心室游离壁心室游离壁 室间隔缺损室间隔缺损室间隔破裂室间隔破裂n心室壁瘤心室壁瘤 5%5%20%20%，主要见于前壁，主要见于前壁MIMI 可致心力衰竭和心律失常可致心力衰竭和心律失常n心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征 表现为心包炎、胸膜炎、肺炎表现为心包炎、胸膜炎、肺炎n栓塞：栓塞：室壁瘤附壁血栓室壁瘤附壁血栓 系统性栓塞系统性栓塞 下肢深下肢深静脉血栓甚至急性肺栓塞静脉血栓甚至急性肺栓塞心肌梗死并发症心肌梗死并发症37治疗一治疗一：基本治疗基本治疗n监护和一般治疗监护和一般治疗: : 休息、吸氧、监测、护理休息、吸氧、监测、护理 家属留陪家属留陪n解除疼痛解除疼痛: :吗啡；硝酸甘油吗啡；硝酸甘油 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛n控制心律失常控制心律失常 必须及时消除，以免引起猝死必须及时消除，以免引起猝死 首选药物治疗，必要时电除颤首选药物治疗，必要时电除颤 缓慢性心律失常缓慢性心律失常: :静脉药物治疗静脉药物治疗必要时临时心脏起搏治疗必要时临时心脏起搏治疗 38 抗休克治疗抗休克治疗扩容：适当加大补液扩容：适当加大补液 合并急性右心室心肌梗死合并急性右心室心肌梗死血管活性药：血管活性药：应用升压药：应用升压药：多巴胺多巴胺、阿拉明、多巴、阿拉明、多巴酚丁胺。酚丁胺。纠正酸中毒，纠正酸中毒，补液液无效时，在无效时，在主动脉内气囊反搏术主动脉内气囊反搏术的支持下，即刻行急的支持下，即刻行急诊冠脉造影术，视病情行进一步诊冠脉造影术，视病情行进一步PCI术或急诊术或急诊CABG 39规范药物治疗规范药物治疗n1.双联抗血小板聚集，首剂负荷n阿司匹林n氯吡格雷 / 替格瑞洛n2.抗凝：低分子肝素 / 磺达肝葵n3.调脂稳定斑块n他汀类n4.受体阻滞剂n5.ACEI / ARBn6.扩冠脉：硝酸酯类 / 钙离子拮抗剂40治疗二治疗二 ：心肌梗死的再灌注治疗心肌梗死的再灌注治疗 原则：原则： 尽早恢复尽早恢复梗死相关冠脉梗死相关冠脉的血流量，挽救的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能受损心肌，减少梗死面积和保护心功能 争分夺秒，越早越好！争分夺秒，越早越好！罪犯血管罪犯血管41再灌注的方法：再灌注的方法： 1.1.急诊冠脉造影急诊冠脉造影+PCI+PCI术术在有条件的医院可行急诊冠脉造影术在有条件的医院可行急诊冠脉造影术（CAGCAG）：）：尽早明确诊断，评估病情及风险；尽早明确诊断，评估病情及风险；尽快行尽快行PCI术开通罪犯血管术开通罪犯血管（90%90%以上以上） 2.2.溶栓治疗溶栓治疗 ( (thrombolysistherapy) )：成功率成功率50%-60%50%-60%仅适用于仅适用于心电图心电图ST抬高的急性心肌梗死抬高的急性心肌梗死42（一）介入治疗（一）介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的危心肌血供为治疗目的 1.1.急诊急诊PCIPCI术通常包括术通常包括 经皮腔内冠状动脉成形术经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）和支架（）和支架（stent）植入术，必要时还包括冠脉）植入术，必要时还包括冠脉血栓抽吸术血栓抽吸术 2. 2.对于危重病人可争取在主动脉球囊反搏术对于危重病人可争取在主动脉球囊反搏术（IABPIABP）联合急诊）联合急诊PCIPCI术治疗术治疗43急诊冠脉造影术 时间1520minn是诊断冠心病的一种常用、有效的方法，作为一种安全可靠的有创诊断技术，它被称为诊断冠心病的“金标准”。n可详细了解冠脉解剖与病变，以便于决定下一步血运重建术的策略：nPTCA + STENT 术n外科 CABG 术44454647急诊PCI 术n1.可快速恢复TIMI 3级血流，成功率达90%以上，远高于静脉溶栓治疗（约50%60%）；n2.PCI治疗时间窗宽于溶栓n3.出血并发症低，尤其明显降低脑出血并发症4849（二）紧急静脉（二）紧急静脉溶栓治疗溶栓治疗 对对STEMISTEMI的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗肌缺血治疗。 50溶栓治疗时间窗口溶栓治疗时间窗口起病时间起病时间1212小时，最佳时间小时，最佳时间3-63-6小时内小时内溶栓时间越早，冠脉再通率越高溶栓时间越早，冠脉再通率越高51（三）紧急（三）紧急CABG术术 52再灌注治疗后一周内n患者仍未完全脱离危险，仍随时有突发恶性心律失常、急性心功能衰竭、合并感染、栓塞甚至猝死等风险，需继续严密监护53健康指导l改变不良的生活方式改变不良的生活方式高血高血压压饮食饮食口味口味重重缺乏运缺乏运动动糖尿糖尿病病54 谢谢大家！谢谢大家！55