LOGO第二章第二章生命体征的观察及护理生命体征的观察及护理1生命体征的生命体征的观察及察及护理理什么是生命体征？什么是生命体征？体温、脉搏、呼吸、血压是机体内在活动的客观反映，也是衡量机体状况正常与否的重要指标，临床上统称为生命体征。2生命体征的生命体征的观察及察及护理理第一节、体温的观察及护理第一节、体温的观察及护理 体温：指身体内部体温：指身体内部温度，也称体核温度。温度，也称体核温度。其特其特点是：使产热和散热保持动态平衡。点是：使产热和散热保持动态平衡。3生命体征的观察及护理生命体征的观察及护理成人体温正常范围及平均值成人体温正常范围及平均值 （一）（一）正常体温正常体温及其生理性变化正常体温及其生理性变化部位部位正常范围正常范围平均温度平均温度腋下腋下36.037.0 36.5 口腔口腔36.337.2 37.0 直肠直肠36.537.7 37.5 4生命体征的观察及护理生命体征的观察及护理影响因素一般波动范围不超过0.51.0年龄年龄性别性别 昼夜昼夜 其他其他 （二）体温的生理性变化（二）体温的生理性变化（二）体温的生理性变化（二）体温的生理性变化药物药物 运动运动5生命体征的观察及护理生命体征的观察及护理二、异常体温的观察及护理二、异常体温的观察及护理又称发热，是指机体在致热源的作用下，体温调节中枢的调定点上移，使产热增加、散热减少，引起体温升高并超过正常范围。（一） 体温过高要素一：病因要素一：病因 要素二：要素二：作用部位作用部位 要素三：要素三：作用结果作用结果6生命体征的观察及护理生命体征的观察及护理 体温过高的评估体温过高的评估1.1.发热程度发热程度以口腔温度为例 低热低热中等热中等热 高热高热 超高热超高热37.338.0 38.139.0 39.141.0 41.0以上L 人体最高的耐受热为人体最高的耐受热为40.641.4L 高达高达43极少存活极少存活7生命体征的观察及护理生命体征的观察及护理（1 1）体温上升期）体温上升期特特 点：点：产热产热大于大于散热，体温升高散热，体温升高上升形式：上升形式：有骤升和渐升两种形式有骤升和渐升两种形式临床表现：临床表现：畏寒、疲力不适、皮肤苍白、无汗、皮肤畏寒、疲力不适、皮肤苍白、无汗、皮肤温度下降等，有些患者出现寒战。温度下降等，有些患者出现寒战。2. 2. 发热过程及表现发热过程及表现8生命体征的观察及护理生命体征的观察及护理特特 点：点：产热和散热产热和散热 趋于平衡趋于平衡 体温持续在体温持续在 较高状态较高状态持续时间：持续时间：因病情和治疗效果而异因病情和治疗效果而异临床表现：临床表现：皮肤潮红、灼热、口唇干燥、心率、呼皮肤潮红、灼热、口唇干燥、心率、呼 吸、脉搏加快、尿量减少。头痛头晕甚至惊吸、脉搏加快、尿量减少。头痛头晕甚至惊 厥昏迷。厥昏迷。 体温过高的评估体温过高的评估（2 2）高热持续期）高热持续期9生命体征的观察及护理生命体征的观察及护理 体温过高的评估体温过高的评估（3 3）体温下降期（退热期）体温下降期（退热期）特 点：散热增加而产热趋于平衡，散热增加而产热趋于平衡， 体温下降至恢复正常。体温下降至恢复正常。退热方式：渐降和骤降临床表现：大量出汗、皮肤温度降低。 10生命体征的观察及护理生命体征的观察及护理体温曲线的形态称为热型稽留热稽留热3.常见热型常见热型特点：特点：持续高热、持续高热、持续高热、持续高热、波动范围波动范围波动范围波动范围1111111。最低温度高于正常。最低温度高于正常。最低温度高于正常。最低温度高于正常。常见于败血症、风湿常见于败血症、风湿常见于败血症、风湿常见于败血症、风湿热、化脓性疾病。热、化脓性疾病。热、化脓性疾病。热、化脓性疾病。12生命体征的观察及护理生命体征的观察及护理间歇热间歇热体温过高的评估体温过高的评估特点：特点：体温骤然升至体温骤然升至体温骤然升至体温骤然升至39 39 39 39 以上以上以上以上 、持续数小、持续数小、持续数小、持续数小时或更长，然后下降时或更长，然后下降时或更长，然后下降时或更长，然后下降至正常或正常一下有至正常或正常一下有至正常或正常一下有至正常或正常一下有规律的反复发作。规律的反复发作。规律的反复发作。规律的反复发作。常见于疟疾。常见于疟疾。常见于疟疾。常见于疟疾。13生命体征的观察及护理生命体征的观察及护理不规则热不规则热体温过高的评估体温过高的评估特点：发热无一定特点：发热无一定规律，且时间持续规律，且时间持续不等。不等。常见于流行性感冒、常见于流行性感冒、常见于流行性感冒、常见于流行性感冒、癌症发热等。癌症发热等。癌症发热等。癌症发热等。14生命体征的观察及护理生命体征的观察及护理想一想想一想 病人李某，发热一周，体温持续在病人李某，发热一周，体温持续在39-40，拟诊发，拟诊发热待查于上午热待查于上午8时入院。测时入院。测T40.3 ，P110次次/min，R28次次/min，BP135/90mmHg，神志清楚，面色潮，神志清楚，面色潮红，口唇干裂，体质消瘦，卧床不起，食欲差。上红，口唇干裂，体质消瘦，卧床不起，食欲差。上午午8：20给予退热剂后，体温降至给予退热剂后，体温降至38.9 ，大量出汗，大量出汗，口干，下午口干，下午2 ：00体温升至体温升至39.8 。 请问：请问：1.李某发热呈何热型？李某发热呈何热型？ 15生命体征的观察及护理生命体征的观察及护理1.1.1.1.降低降温：降低降温：降低降温：降低降温：物理降温或药物降温物理降温或药物降温2.2.2.2.病情观察：病情观察：病情观察：病情观察：测测T:q4hT:q4h，正常，正常3d3d后后1-21-2次次/d/d3.3.3.3.补充营养和水分：补充营养和水分：补充营养和水分：补充营养和水分：高热量、高维生素、高蛋白等高热量、高维生素、高蛋白等4.4.4.4.休息：休息：休息：休息：酌情减少活动，适当休息酌情减少活动，适当休息5.5.5.5.促进舒适、预防并发症：促进舒适、预防并发症：促进舒适、预防并发症：促进舒适、预防并发症：口腔护理、皮肤护理、口腔护理、皮肤护理、安全护理安全护理6.6.6.6.心理护理：安慰患者、缓解患者紧张情绪。心理护理：安慰患者、缓解患者紧张情绪。心理护理：安慰患者、缓解患者紧张情绪。心理护理：安慰患者、缓解患者紧张情绪。4. 护理措施16生命体征的观察及护理生命体征的观察及护理体温低于正常范围称为体温过低。体温低于正常范围称为体温过低。常见于早产儿、重度营养不良及极常见于早产儿、重度营养不良及极度衰竭的病人。度衰竭的病人。（二）体温过低（二）体温过低定义：定义：症状症状 发抖、血压降低、心跳、发抖、血压降低、心跳、呼吸减慢、皮肤苍白等。呼吸减慢、皮肤苍白等。17生命体征的观察及护理生命体征的观察及护理三、体温测量的方法三、体温测量的方法（一）、体温计的种类（一）、体温计的种类（一）、体温计的种类（一）、体温计的种类18生命体征的观察及护理生命体征的观察及护理（三）测量体温的方法（三）测量体温的方法v用物准备v步骤：备齐用物、做好解释。v口温：将口表水银端放于舌下热窝，测量3分钟。v腋温：腋窝深处夹紧。测量10分钟。v肛温：轻插肛门3-4厘米，婴儿只需将贮汞槽轻插入肛门即可，测量3分钟。v擦净、读数、记录、消毒、绘制曲线。19生命体征的观察及护理生命体征的观察及护理部位：水银端斜放于舌下热窝处嘱病人闭口用鼻呼吸勿用牙咬勿说话测温3min测口温测口温20生命体征的观察及护理生命体征的观察及护理腋下有汗应先擦干水银端放于腋窝正中，紧贴皮肤，屈臂过胸测温10min测腋温测腋温21生命体征的观察及护理生命体征的观察及护理取好体位润滑肛表 插入深度：3-4cm测量时间：3min测肛温测肛温22生命体征的观察及护理生命体征的观察及护理 测量体温的方法测量体温的方法三防 防碰碎爆裂 防测量不准 防意外发生注注意意事事项项23生命体征的观察及护理生命体征的观察及护理（三）体温计的消毒与检测（三）体温计的消毒与检测体温计的消毒法：体温计的消毒法：常用消毒液70%的乙醇，1%的过氧乙酸、0.5%碘伏等。24生命体征的观察及护理生命体征的观察及护理脉搏的观察及护理第二节25生命体征的观察及护理生命体征的观察及护理脉搏强弱：取决于动脉充盈度、脉压大小，脉搏强弱：取决于动脉充盈度、脉压大小，动脉壁的弹性。动脉壁的弹性。动脉壁状况：正常动脉壁柔软、光滑、有动脉壁状况：正常动脉壁柔软、光滑、有弹性弹性脉律：正常脉搏搏动均匀，间隔时间相等。脉律：正常脉搏搏动均匀，间隔时间相等。脉率：成人安静状态下脉率为脉率：成人安静状态下脉率为60-10060-100次次一、正常脉搏及其生理变化26生命体征的观察及护理生命体征的观察及护理（一）脉率异常（一）脉率异常（一）脉率异常（一）脉率异常1.1.速脉速脉 成人安静状态下脉率成人安静状态下脉率100100次次/ /分称速脉或分称速脉或心动过速。常见于：发热、甲亢、大出血、疼痛等心动过速。常见于：发热、甲亢、大出血、疼痛等2.2.缓脉缓脉 成人安静状态下脉率成人安静状态下脉率6060次次/ /分称为缓脉或分称为缓脉或心动过缓。常见于：颅内压增高、房室传导阻滞等心动过缓。常见于：颅内压增高、房室传导阻滞等二、异常脉搏的观察27生命体征的观察及护理生命体征的观察及护理（二）脉律异常（二）脉律异常1.间歇脉 正常脉搏中提前出现一次较弱的脉搏，而后又正常延长的间隙2.脉搏绌脉 在同一单位时间内脉率少于心率。 二、异常脉搏的观察28生命体征的观察及护理生命体征的观察及护理2024/7/25（三）强弱异常（三）强弱异常1.1.洪脉：强大而有力洪脉：强大而有力 常见高热、甲亢、动脉瓣关常见高热、甲亢、动脉瓣关闭不全等。闭不全等。2.2.丝脉：细弱而无力丝脉：细弱而无力 常见于：大出血、休克、主常见于：大出血、休克、主动脉狭窄等动脉狭窄等3.3.交替脉：强弱交替交替脉：强弱交替 常见于：高血压性心脏病常见于：高血压性心脏病等。等。4.4.水冲脉：骤起骤落、如潮水涨落样。常见于动脉水冲脉：骤起骤落、如潮水涨落样。常见于动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进等。瓣关闭不全、甲状腺功能亢进等。5.5.奇脉：平静吸气时脉搏减弱或消失。常见于心包奇脉：平静吸气时脉搏减弱或消失。常见于心包积液、缩窄性心包炎等积液、缩窄性心包炎等。二、异常脉搏的观察29生命体征的观察及护理生命体征的观察及护理异常脉搏的观察（四）动脉壁状况（四）动脉壁状况l l多见于动脉硬化的病人多见于动脉硬化的病人多见于动脉硬化的病人多见于动脉硬化的病人l l早期早期早期早期仅可触知动脉壁弹性消仅可触知动脉壁弹性消仅可触知动脉壁弹性消仅可触知动脉壁弹性消失，呈条索状失，呈条索状失，呈条索状失，呈条索状l l严重时严重时严重时严重时不仅硬且迂曲甚至呈不仅硬且迂曲甚至呈不仅硬且迂曲甚至呈不仅硬且迂曲甚至呈结节状结节状结节状结节状30生命体征的观察及护理生命体征的观察及护理1.目的 判断脉搏有无异常，间接了解心脏的功能状态，为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。三、脉搏测量的方法三、脉搏测量的方法31生命体征的观察及护理生命体征的观察及护理32生命体征的观察及护理生命体征的观察及护理操作要点及注意事项操作要点及注意事项操作要点及注意事项操作要点及注意事项1.1.安静时测量安静时测量2.2.测量部位、时间测量部位、时间准确准确 3.3.勿用拇指诊脉勿用拇指诊脉4.4. 偏瘫患者、肢偏瘫患者、肢体损伤的患者测量体损伤的患者测量健侧肢体。健侧肢体。33生命体征的观察及护理生命体征的观察及护理呼吸的观察及护理呼吸的观察及护理第三节第三节34生命体征的观察及护理生命体征的观察及护理学 习 内 容一、正常呼吸及生理性变化一、正常呼吸及生理性变化二、异常呼吸的观察及护理二、异常呼吸的观察及护理三、呼吸测量的方法三、呼吸测量的方法35生命体征的观察及护理生命体征的观察及护理 什么是呼吸？概念：机体在新陈代谢的过程中要不断地概念：机体在新陈代谢的过程中要不断地概念：机体在新陈代谢的过程中要不断地概念：机体在新陈代谢的过程中要不断地从外界环境中摄取氧气，并把自身产生的从外界环境中摄取氧气，并把自身产生的从外界环境中摄取氧气，并把自身产生的从外界环境中摄取氧气，并把自身产生的二氧化碳排出体外，这种机体与外界环境二氧化碳排出体外，这种机体与外界环境二氧化碳排出体外，这种机体与外界环境二氧化碳排出体外，这种机体与外界环境之间进行气体交换的过程，称为呼吸。之间进行气体交换的过程，称为呼吸。之间进行气体交换的过程，称为呼吸。之间进行气体交换的过程，称为呼吸。36生命体征的观察及护理生命体征的观察及护理J呼吸的生理性变化与年龄、性别、运动、情呼吸的生理性变化与年龄、性别、运动、情 绪、温度等因素有关。绪、温度等因素有关。一、正常呼吸及正常呼吸及生理变化生理变化J正常成人安静状态下：正常成人安静状态下： 频率频率16-2016-20次分次分、节律规则、均匀平稳无声、节律规则、均匀平稳无声J呼吸与脉搏的比例为呼吸与脉搏的比例为1 14 437生命体征的观察及护理生命体征的观察及护理二、异常呼吸的观察及护理二、异常呼吸的观察及护理频率异常频率异常 1.1.呼吸过速呼吸过速 频率频率2424次次/ /分分常见：高热、贫血、疼痛、甲状腺功能亢进等。常见：高热、贫血、疼痛、甲状腺功能亢进等。常见：高热、贫血、疼痛、甲状腺功能亢进等。常见：高热、贫血、疼痛、甲状腺功能亢进等。2.2.呼吸过缓呼吸过缓 频率频率1010次次/ /分分常见：颅内压增高、巴比妥类药物中毒等常见：颅内压增高、巴比妥类药物中毒等38生命体征的观察及护理生命体征的观察及护理二、异常呼吸的观察及护理二、异常呼吸的观察及护理深浅度异常深浅度异常1.1.深度呼吸深度呼吸 有有规律而深长规律而深长2.2.浮浅呼吸浮浅呼吸 无无规律而浅表规律而浅表39生命体征的观察及护理生命体征的观察及护理二、异常呼吸的观察及护理二、异常呼吸的观察及护理节律异常节律异常1.1.潮式呼吸潮式呼吸 一种一种周期性周期性呼吸异常，如：潮水呼吸异常，如：潮水涨落。呼吸的周期可长达约涨落。呼吸的周期可长达约30-230-2分钟。分钟。2.2.间断呼吸间断呼吸 也是一种也是一种周期性周期性呼吸困难呼吸困难40生命体征的观察及护理生命体征的观察及护理声音异常声音异常1.1.蝉鸣样呼吸蝉鸣样呼吸吸气时吸气时高调哮鸣音高调哮鸣音2.2.鼾声呼吸鼾声呼吸呼吸时呼吸时低调鼾声低调鼾声二、异常呼吸的观察及护理二、异常呼吸的观察及护理41生命体征的观察及护理生命体征的观察及护理上呼吸道上呼吸道上呼吸道上呼吸道部分部分部分部分梗阻梗阻梗阻梗阻 吸气费力吸气费力吸气费力吸气费力呼气吸气呼气吸气呼气吸气呼气吸气均感均感均感均感费力费力费力费力 呼吸快而表浅呼吸快而表浅呼吸快而表浅呼吸快而表浅下呼吸道下呼吸道下呼吸道下呼吸道部分梗阻部分梗阻部分梗阻部分梗阻 呼气费力呼气费力呼气费力呼气费力二、异常呼吸的观察及护理二、异常呼吸的观察及护理呼吸困难呼吸困难吸气性吸气性呼气性呼气性混合性混合性42生命体征的观察及护理生命体征的观察及护理二、异常呼吸的护理二、异常呼吸的护理1. 保持气道通畅2. 氧气吸入3. 改善环境4. 加强观察5. 心理护理6. 健康教育43生命体征的观察及护理生命体征的观察及护理目的 判断呼吸有无异常，监测呼吸变化，判断呼吸有无异常，监测呼吸变化，为疾病诊断、治疗、护理和预防提供依据为疾病诊断、治疗、护理和预防提供依据。三、呼吸测量的方法三、呼吸测量的方法44生命体征的观察及护理生命体征的观察及护理血压的观察及护理血压的观察及护理第四节第四节45生命体征的观察及护理生命体征的观察及护理Company Logo 概概 念念血血 压：压：血管内流动的血液对血管壁的侧压力。血管内流动的血液对血管壁的侧压力。血压分为：血压分为： 动脉血压动脉血压和和静脉血压静脉血压收缩压：收缩压：收缩压：收缩压：左心室左心室左心室左心室收缩时收缩时收缩时收缩时动脉血压上升到的动脉血压上升到的动脉血压上升到的动脉血压上升到的最高值最高值最高值最高值舒张压：舒张压：舒张压：舒张压：心室心室心室心室舒张末期舒张末期舒张末期舒张末期动脉血压下降到的动脉血压下降到的动脉血压下降到的动脉血压下降到的最低值最低值最低值最低值脉脉脉脉 压：压：压：压：收缩压与舒张压之间的差距收缩压与舒张压之间的差距收缩压与舒张压之间的差距收缩压与舒张压之间的差距46生命体征的观察及护理生命体征的观察及护理 正常血压正常血压血压通常以血压通常以肱动脉血压肱动脉血压为标准为标准安静状态下正常成人的血压范围安静状态下正常成人的血压范围收缩压：收缩压：9090139mmHg139mmHg舒张压：舒张压：606089mmHg89mmHg 脉脉 压：压：303040mmHg40mmHg一、正常血压及其生理变化一、正常血压及其生理变化47生命体征的观察及护理生命体征的观察及护理 生理性变化生理性变化年龄年龄 随年龄的增长随年龄的增长随年龄的增长随年龄的增长 性别性别 女性更年期前血压低于男性，更年期后差别女性更年期前血压低于男性，更年期后差别女性更年期前血压低于男性，更年期后差别女性更年期前血压低于男性，更年期后差别减小减小减小减小体位体位 右上左上；下肢上肢；立位坐位卧右上左上；下肢上肢；立位坐位卧右上左上；下肢上肢；立位坐位卧右上左上；下肢上肢；立位坐位卧位位位位 昼夜和睡眠昼夜和睡眠 夜间白天午后或黄昏夜间白天午后或黄昏夜间白天午后或黄昏夜间白天午后或黄昏环境环境 寒冷血压寒冷血压寒冷血压寒冷血压 高热血压高热血压高热血压高热血压 其他其他 过度过度过度过度 劳累或睡眠不佳时劳累或睡眠不佳时劳累或睡眠不佳时劳累或睡眠不佳时 情绪激动、恐惧紧情绪激动、恐惧紧情绪激动、恐惧紧情绪激动、恐惧紧张等血压张等血压张等血压张等血压 48生命体征的观察及护理生命体征的观察及护理低血压：低血压：正常状态下，成人正常状态下，成人收缩压收缩压90mmHg90mmHg， 舒张压舒张压60mmHg 60mmHg 。脉压异常：脉压异常：脉压脉压40mmHg40mmHg称增大；脉压称增大；脉压30mmHg30mmHg称减小称减小二、异常血压的观察及护理二、异常血压的观察及护理高血压：高血压：正常状态下，成人收缩压正常状态下，成人收缩压140mmHg140mmHg和和（或）舒张压（或）舒张压90mmHg.90mmHg.49生命体征的观察及护理生命体征的观察及护理 护理措施：护理措施： 加强观察加强观察 合理饮食合理饮食 充分休息充分休息 坚持运动坚持运动 心理护理心理护理 健康教育：健康教育：二、异常血压的观察及护理二、异常血压的观察及护理50生命体征的观察及护理生命体征的观察及护理水银血压计水银血压计无液血压计无液血压计电子血压计电子血压计 血压计的种类血压计的种类三、血压的测量的方法三、血压的测量的方法51生命体征的观察及护理生命体征的观察及护理Company Logo 袖带袖带输气球输气球 测压计测压计气门气门52生命体征的观察及护理生命体征的观察及护理l l 选取体位选取体位选取体位选取体位 l l 缠妥袖带缠妥袖带缠妥袖带缠妥袖带 l l 测量血压测量血压测量血压测量血压 l l 整理记录整理记录整理记录整理记录血压测量的方法血压测量的方法53生命体征的观察及护理生命体征的观察及护理测量前检查血压计 密切观察者做到 四定正确选择测量肢体 健侧肢体排除影响因素 假性高血压正确充气、放气重测血压时，袖带内气体驱尽，水银柱降至“0”点，连续测量2-3次，取最低值。（四）（四）注意事项54生命体征的观察及护理生命体征的观察及护理LOGO55生命体征的生命体征的观察及察及护理理