肿瘤外科的无瘤技术和原则南通市肿瘤医院外科南通市肿瘤医院外科 蒋松琪蒋松琪背景背景恶性肿瘤是造成我国居民死亡的首要死因；浸润和转移是恶性肿瘤重要生物学特征，也是造成患者死亡的主要原因；外科手术是目前治疗恶性肿瘤最重要、最直接的手段；不恰当的外科操作可能导致癌细胞的医源性播散。恶恶性性肿肿瘤瘤术术后后复复发发局部复发局部复发远处转移远处转移手术切除范围不够或手术切除范围不够或术中癌细胞落入术野种植术中癌细胞落入术野种植吻合口复发吻合口复发盆腔内复发盆腔内复发腹腔内种植腹腔内种植腹壁切口种植腹壁切口种植引流口种植引流口种植肝肝肺肺脑脑骨骨经淋巴道、血道或脱落种植经淋巴道、血道或脱落种植种植转移机制Stephen-Paget1889年提出的“种子-土壤”学说 脱落形成脱落形成“种子种子” 机械性损伤形成机械性损伤形成 “土壤土壤”（皮下脂肪，血液，血凝块）（皮下脂肪，血液，血凝块） 纤维素包裹，不易被免疫细胞所吞噬，形成纤维素包裹，不易被免疫细胞所吞噬，形成“种植种植”远处转移机制概念 19541954年年ColeCole等提出了无瘤技术的概念等提出了无瘤技术的概念, ,它是在临床工作它是在临床工作中容易被忽视的概念。中容易被忽视的概念。无瘤技术是指在恶性肿瘤的手术操作中，为减少或防止癌细无瘤技术是指在恶性肿瘤的手术操作中，为减少或防止癌细胞的脱落、种植和播散而采取的一系列措施。胞的脱落、种植和播散而采取的一系列措施。大量研究已证实，无瘤技术可有效减少根治性手术后肿瘤的大量研究已证实，无瘤技术可有效减少根治性手术后肿瘤的局部复发和远处转移，从而显著改善病人的预后，延长病人局部复发和远处转移，从而显著改善病人的预后，延长病人的无瘤生存期。的无瘤生存期。手术无瘤技术基本原则1、肿瘤手术的不可挤压原则。肿瘤手术中，不可挤压肿瘤。2、隔离肿瘤原则。3、锐性解剖原则。4、减少手术中扩散机会原则。手术中接触过瘤体组织的器械和敷料不再使用。5、减少癌细胞污染原则。在癌周围解剖时应注意避免血液渗出污染手术区。6、整块切除原则。常见无瘤技术要点一一、侵袭性侵袭性诊疗操作要求诊疗操作要求二二、术前原则术前原则三三、术中原则术中原则四四、腹腔镜手术要求腹腔镜手术要求 侵袭性诊疗操作中的无瘤原则1.选择合适的操作方法 2.活检术的分离和切除范围 3.活检操作时止血4.活检术与根治术的衔接 肿瘤的播散途径及形式各不相同，应根据肿瘤的类型、大小以及生物学特性等选择合适的操作方法。 穿刺活检：穿刺活检有导致针道转移的可能，因此，经皮内脏肿瘤穿刺应慎用，特别是对血供丰富的软组织肉瘤不宜采用穿刺活检。 切取活检：指切除部分肿瘤活检，有可能导致肿瘤播散，应慎用。 切除活检：因不切人肿瘤，故可减少肿瘤的播散，是一般肿瘤活检的首选方式。体积小位于皮下、粘膜下、乳腺、淋巴结等处的肿瘤，宜行切除活检。 无论何种操作方法，均应操作轻柔，避免机械挤压。 1选择合适的操作方法 2活检术的分离范围和切除范围 在解剖分离组织时，尽量缩小范围，注意手术分离的平面及间隔，以免癌细胞扩展到根治术切除的范围以外或因手术造成新的间隔促进播散。在切除病变时，应尽量完整，皮肤或粘膜肿瘤的活检应包括肿瘤边缘部分的正常组织，乳头状瘤和息肉的活检应包括基底部分。3.活检操作时止血活检操作时必须严密止血，避免血肿形成，因局部血肿常可造成肿瘤细胞的播散，亦造成以后手术的困难。对肢体的癌瘤应在止血带阻断血流的情况下进行活检。4活检术与根治术的衔接 活检术的切口应设计在以后的根治性手术能将其完整切除的范围内；穿刺活检的针道或瘢痕也必须注意要在以后手术时能一并切除。活检术与根治术时间间隔衔接得愈近愈好，最好是在有冰冻切片的条件下进行，因为冰冻切片可在1小时左右便可获得诊断，有助于决定是否进一步手术。术前原则对直肠癌患者肛指检查，动作宜轻柔，并沿一定方向，不开反复按压肿瘤部位，以免癌细胞脱落扩散。术前肠道准备应避免逆行机械性肠道准备，以降低癌细胞转移可能，目前多提倡国际通行的一日准备法。术前原则若术前有过活检，应缩短活检与手术的间隔。对于进展期肿瘤，有新辅助放化疗指征的，推荐予术前新辅助放化疗，最大限度杀灭癌细胞，使肿瘤体积缩小，以达到降期目的，提高手术切除率，同时降低癌细胞活性，减少术中播散和消除潜在的微转移灶。术中原则1.切口选择切口选择2.不接触的隔离技术不接触的隔离技术 3.不切割原则和整块切除原则不切割原则和整块切除原则 4.手术操作顺序手术操作顺序 5.肿瘤分离方式肿瘤分离方式6.术中冲洗术中冲洗7.术中化疗术中化疗1.切口大小恶性肿瘤手术的切口与普通外科手术切口不同，不能过分追求小切口。手术时需要切口充分，尽量将病变暴露在视野内，在直视下完成整个手术操作，以减少对肿瘤的刺激与牵拉，同时也有利于术中出血等意外情况的处理。2.不接触隔离技术活检后应更换所有的消毒巾、敷料、手套和器械，活检后应更换所有的消毒巾、敷料、手套和器械，然后再行根治手术；切口充分，便于显露和操作；然后再行根治手术；切口充分，便于显露和操作；用纱垫保护切口边缘、创面和正常脏器；对伴有用纱垫保护切口边缘、创面和正常脏器；对伴有溃疡的癌瘤，表面应覆以塑料薄膜；手术中术者溃疡的癌瘤，表面应覆以塑料薄膜；手术中术者的手套不直接接触肿瘤；手术中遇到肿瘤破裂，的手套不直接接触肿瘤；手术中遇到肿瘤破裂，需彻底吸除干净，用纱布垫紧密遮盖或包裹，并需彻底吸除干净，用纱布垫紧密遮盖或包裹，并更换手套和手术器械；若不慎切人肿瘤，应用电更换手套和手术器械；若不慎切人肿瘤，应用电凝烧灼切面，隔离手术野，并扩大切除范围；肠凝烧灼切面，隔离手术野，并扩大切除范围；肠袢切开之前，应先用纱布条结扎肿瘤远、近端肠袢切开之前，应先用纱布条结扎肿瘤远、近端肠管。管。 3.不切割原则和整块切除原则 严格遵循不切割原则和整块切除的根治原则，禁止将肿瘤分块切除切缘应与瘤边界有一定的距离，正常组织切缘距肿瘤边缘一般不少于3cm。肌纤维肉瘤切除时要求将受累肌群从肌肉起点至肌肉止点处完整切除。 4.手术操作顺序 (1)(1)探查由远至近：对内脏肿瘤探查应从远隔部位的器官组探查由远至近：对内脏肿瘤探查应从远隔部位的器官组织开始，最后探查肿瘤及其转移灶，手术操作应从肿瘤的织开始，最后探查肿瘤及其转移灶，手术操作应从肿瘤的四周向中央解剖。四周向中央解剖。(2)(2)先结扎肿瘤的出、人血管，再分离肿瘤周围组织：手术先结扎肿瘤的出、人血管，再分离肿瘤周围组织：手术中的牵拉、挤压或分离等操作都有可能使肿瘤细胞进入血中的牵拉、挤压或分离等操作都有可能使肿瘤细胞进入血液循环，导致肿瘤细胞的血行播散，因此，显露肿瘤后应液循环，导致肿瘤细胞的血行播散，因此，显露肿瘤后应尽早结扎肿瘤的出、入血管，然后再进行手术操作，可减尽早结扎肿瘤的出、入血管，然后再进行手术操作，可减少癌细胞血行播散的机会。少癌细胞血行播散的机会。(3)(3)先处理远处淋巴结，再处理邻近淋巴结，减少癌细胞因先处理远处淋巴结，再处理邻近淋巴结，减少癌细胞因手术挤压沿淋巴管向更远的淋巴结转移。手术挤压沿淋巴管向更远的淋巴结转移。 5.肿瘤分离方式尽量锐性分离，少用钝性分离钝性分离清扫彻底性差，且因挤压易引起肿瘤播散，应避免或少用，尽量使用刀、剪等锐性分离。另外，手术时采用电刀切割，不仅可以减少出血，而且可以使小血管及淋巴管被封闭，且高频电刀有杀灭癌细胞的功能，因而可以减少血道播散及局部种植。6.术中冲洗冲洗液的选择：冲洗液的选择： 1. 431. 43的蒸馏水。蒸馏水是一种低渗性液体，的蒸馏水。蒸馏水是一种低渗性液体，可破坏肿瘤细胞膜的完全性，杀灭手术过程中脱可破坏肿瘤细胞膜的完全性，杀灭手术过程中脱落的癌细胞。落的癌细胞。 2. 2. 洗必泰冲洗液。洗必泰可以迅速吸附细胞质，洗必泰冲洗液。洗必泰可以迅速吸附细胞质，使细胞胞浆成分外渗，仰制细胞多种酶的活性。使细胞胞浆成分外渗，仰制细胞多种酶的活性。 3. 3. 碘伏溶液冲洗可以预防腹腔感染并防止肿瘤细碘伏溶液冲洗可以预防腹腔感染并防止肿瘤细胞种植。胞种植。7.术中化疗术中化疗药等的应用术中可定时用氟脲嘧啶、顺铂等抗癌药物，冲洗创面和手术器械；标本切除后，胸腹腔用蒸馏水冲洗；术毕可用2氮芥溶液冲洗创面，减少局部复发的机会。有报道表明，0.5甲醛可有效地控制宫颈癌的局部复发。肠吻合之前应用二氯化汞或5-FU冲洗两端肠腔，可使结肠癌的局部复发率由10降低到2。 腹腔镜肿瘤切除术无瘤技术1.防止套管脱落防止套管脱落2. 气腹对气腹对无瘤技术无瘤技术要求要求3. 腔镜腔镜手术器械的无瘤技术手术器械的无瘤技术要求要求4.穿刺孔处理穿刺孔处理1.防止套管脱落 腹腔镜腹腔镜操作过程中穿刺鞘的上下移动可增加腹壁穿操作过程中穿刺鞘的上下移动可增加腹壁穿刺孔种植转移的机会，刺孔种植转移的机会，套管穿刺成功后套管穿刺成功后, ,由缝线由缝线将其固定在腹壁上将其固定在腹壁上, ,防止术中器械进出套管时滑防止术中器械进出套管时滑出出，或选择有螺纹的穿刺鞘，可防止套管滑动或或选择有螺纹的穿刺鞘，可防止套管滑动或脱出，一旦脱出气腹就会逐渐消失，腹腔内脱落脱出，一旦脱出气腹就会逐渐消失，腹腔内脱落的癌细胞就有可能污染穿刺口，造成所谓的的癌细胞就有可能污染穿刺口，造成所谓的“烟烟囱效应囱效应”。2.气腹对无瘤技术要求尽量缩短尽量缩短COCO2 2气腹持续时间气腹持续时间; ; 采用有气体加温功能的气腹机采用有气体加温功能的气腹机, ,加温加温COCO2 2气体至气体至3737建立气腹建立气腹, ,降低肿瘤细胞的雾化状态。降低肿瘤细胞的雾化状态。大量大量冷冷 COCO2 2 气体的吹入使腹腔内体温过低气体的吹入使腹腔内体温过低, ,也容易导也容易导致肿瘤腹腔种植转移。致肿瘤腹腔种植转移。3.腔镜手术器械的无瘤技术要求 如腔内操作的电凝钩、超声刀不可用于腹壁小切口如腔内操作的电凝钩、超声刀不可用于腹壁小切口; ; 术中暂时用下的腹腔镜器械先将头端浸没于无菌蒸馏水术中暂时用下的腹腔镜器械先将头端浸没于无菌蒸馏水术中暂时用下的腹腔镜器械先将头端浸没于无菌蒸馏水术中暂时用下的腹腔镜器械先将头端浸没于无菌蒸馏水中中中中, ,再用蒸馏水由上往下冲洗后备用。再用蒸馏水由上往下冲洗后备用。再用蒸馏水由上往下冲洗后备用。再用蒸馏水由上往下冲洗后备用。4.穿刺孔处理关闭腹膜穿刺孔处腹膜，腹腔中含有游离癌细胞，有可能通过破损腹膜流出污染穿刺口造成转移，因此在手术结束后放气前吸尽腹腔内积液可减少这种转移的发生。“外科医生应充分认识无瘤技术的重要性，掌握它的原理和方法，并像遵循无菌原则一样严格遵守无瘤原则。”