痰饮咳嗽病脉证并治痰饮咳嗽病脉证并治第十二第十二1了了解解痰痰饮饮的的概念概念;3掌掌握握痰痰饮饮病病的的治治疗疗原原则则与辨与辨证论证论治治。2熟悉痰熟悉痰饮饮的的成因，致病成因，致病特点与辨特点与辨证证分分类类;目的要求学习重点v掌握痰饮病的治疗原则与辨证论治。v重点掌握原文:2 、15、16、17、18、22、23、24、25、28、30。概概 述述v1、痰饮病的含义：l痰饮，主要是指水饮，卽清稀的饮邪。痰与“淡”字相通，“淡”与“澹”相通，形容水动之貌。v痰饮病：人体津液代谢失常，病理性的体液停留于人体局部所引起的病证。常引起咳、喘、满、肿、痛、眩、悸、呕等症状。l金匮要略金匮要略首创痰饮病名首创痰饮病名概 述1、痰饮病的含义：v痰饮既是病理产物，又是发病因素。 痰饮停留在不同的部位可产生不同的病证。广义痰饮：痰饮病的总称。狭义痰饮：是四饮中的一个病证。概概 述述2、痰饮病的分类：主要根据痰饮停留的部位、病机、症状分类。v四饮：痰饮、悬饮、支饮、溢饮。v 痰饮：水留胃肠 v四饮 悬饮：水留胁下v 溢饮：水溢四肢 v 支饮：水聚胸膈另外：还有留饮、伏饮、微饮、肺饮概概 述述v2、痰饮病的分类：l还根据水饮病邪轻重、停蓄的长短、病位的深浅，分为：v留饮：水饮久留而不去 v伏饮：水饮深伏而难行 属四饮范畴v微饮：水饮之轻微者概概 述述3、痰饮病总的病机：肺、脾、肾、三焦气化功能失调，水液潴留。 痰饮病症状多端，常见咳、喘、满、呕、悸、眩、痛、肿等。4、痰饮病治疗大法：以温药和之。概概 述述5、痰、饮、水、湿的关系痰：质稠浊。“百病皆由痰作祟”。“有形之痰咳吐可见，无形之痰从症测知”。饮：质较清稀，聚集于胸、腹、肠胃等管腔之中。水：质清，流动性大的液体，多流积于低下松驰部位。水之为病，水气病。湿：湿性粘腻、重滞，易困阻脾胃，弥漫全身，表现为肢体困重，骨节疼烦，纳呆便溏，舌苔白腻等。有内湿、外湿之分。概概 述述痰、饮、水、湿的关系：水化生湿，湿聚生痰；痰为饮之甚，饮为痰之渐；清稀为饮，稠浊为痰。l与后世与后世“痰饮痰饮”的区别：的区别：金金匮匮中中“痰痰饮饮”重重在在论论饮饮；后后世世“痰痰饮饮”：以以较较稠稠浊浊的的为为痰痰，清清稀稀的的为为饮饮，是是痰痰、饮饮并重。并重。痰饮病与湿病，水气病的鉴别病位症状治法湿病少量水分粘着于肌肉关节间发热，身重，骨节疼烦微发其汗痰饮病一定量的、比较清稀的水邪停留于人体的局部随着停留的部位不同出现不同的症状温药和之水气病大量的、更为清稀的水液泛溢于人体的四肢肌肤浮肿，分为四水等腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发其汗二、内容介绍二、内容介绍v一、成因、脉证与分类v二、治则v三、辨证论治v四、预后一、成因、脉证与分类（一）、（一）、成因与脉证成因与脉证（二）、（二）、四饮的分类四饮的分类（三）、水在五脏（三）、水在五脏（3-73-7自学为主）自学为主）（四）、留饮与伏饮（四）、留饮与伏饮（8-148-14自学为主）自学为主） （一）、成因与脉证v【原文12】夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下。甚者则悸，微者短气。脉双弦者寒也，皆大下后善虚。脉偏弦者饮也。 【原文19】脈浮而細滑，傷飲。v叙述痰饮病的成因和脉证。 痰饮病的成因痰饮病的成因脾胃虚弱，饮水过多脾胃虚弱，饮水过多l食少食少素体脾胃虚弱素体脾胃虚弱 脾胃转输不及脾胃转输不及l饮多饮多饮伤，虚劳饮伤，虚劳 水饮内停水饮内停肺、脾、肾气化功能失调，水液潴留-痰饮病v痰饮病的脉象（主脉）-弦脉（偏弦）（一）、成因与脉证“暴喘满暴喘满”素有脾胃虚弱，饮水过多，不及转输，水津停聚素有脾胃虚弱，饮水过多，不及转输，水津停聚“水停心下水停心下”妨碍胸膈之气的升降妨碍胸膈之气的升降v一时性停饮：“夫病人饮水多,必暴喘满”v痰饮病的形成：“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。”脾失健运为内因，饮水过多为诱因。（一）、成因与脉证v伤寒论辨太阳病71条在论及太阳病大汗出后，胃津不足，“欲得饮水者，”提到要“少少与饮之”，以“令胃气和则愈。” 何况脾胃虚弱之人，更不宜一时“饮水多”。 （一）、成因与脉证n“脉双脉双弦者寒也弦者寒也，皆大下皆大下后后善虛善虛”弦脉弦脉n金金匮匮弦弦脉脉的的主主病病：痉痉病病、疟疟病病、腹腹满满寒寒疝疝病病和和虚劳病等。虚劳病等。n本本条条在在“食食少少”的的后后面面，又又列列出出弦弦脉脉，并并与与里里虚虚寒寒证对举，突出痰饮病证对举，突出痰饮病正虚邪实正虚邪实的病机特点。的病机特点。l弦脉弦脉1 1、大下后虚寒者大下后虚寒者：全身阳虚，双侧脉弦而无力全身阳虚，双侧脉弦而无力2 2、痰痰饮饮饮饮邪邪停停留留于于局局部部（胸胸膈膈，胃胃肠肠，胁胁下下，四肢），四肢），单侧脉偏弦而有力。单侧脉偏弦而有力。l本条主要精神：本条主要精神：脾运失司脾运失司 水停心下水停心下 甚者心悸甚者心悸 主脉偏弦主脉偏弦饮水过多饮水过多 轻者短气轻者短气（一）、成因与脉证（一）、成因与脉证【原文19】脈浮而細滑，傷飲。【释义】 水饮所伤的脉象l里病脉浮而细里病脉浮而细主气血不足，气虚浮于外主气血不足，气虚浮于外l脉滑脉滑内有痰饮之征内有痰饮之征l伤饮伤饮素体脾虚，饮水过多素体脾虚，饮水过多 v 1、四饮的分类【原原文文1】问问曰曰：夫夫饮饮有有四四，何何谓谓也也？师师曰曰：有有痰痰饮饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。有悬饮，有溢饮，有支饮。【原原文文2】问问曰曰：四四饮饮何何以以为为异异？师师曰曰：其其人人素素盛盛今今瘦瘦，水水走走肠肠间间，沥沥沥沥有有声声，谓谓之之痰痰饮饮；饮饮后后水水留留在在胁胁下下，咳咳唾唾引引痛痛，谓谓之之悬悬饮饮；饮饮水水流流行行，归归于于四四肢肢，当当汗汗出出而而不不汗汗出出，身身体体疼疼重重，谓谓之之溢溢饮饮；咳咳逆逆倚倚息息，短短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。气不得卧，其形如肿，谓之支饮。（二）四饮的分类（二）四饮的分类v2、辨四饮（原文1、2）：叙述四饮的名称、部位、主证。1、痰饮（狭义）：水饮停留在肠胃之间所引起的病证。2、悬饮：水饮停留于胁下所产生的病证。3、溢饮：水饮溢于四肢、肌表或关节产生的病证。4、支饮：水饮停留于胸膈之间所产生的病证。 v2、辨四饮（1）痰）痰饮饮 ：“其人素盛今瘦，水走其人素盛今瘦，水走肠间肠间，沥沥沥沥有声有声” “素盛今瘦素盛今瘦”？ 脾虚不运，脾虚不运，饮饮入于胃，水谷不能化生精微充养形体，停聚入于胃，水谷不能化生精微充养形体，停聚成成为为水水饮饮（病理（病理产产物）。不能充养肌肤物）。不能充养肌肤肥肥转转瘦瘦 “瘦瘦”字体字体现现了了饮饮邪即是病理邪即是病理产产物，又是一个致病因素物，又是一个致病因素“水走水走肠间肠间，沥沥沥沥有声有声”饮饮邪从胃流向邪从胃流向肠肠，与气相争，气，与气相争，气过过水声，水声，“淡淡饮饮”l主主证证特点：瘦特点：瘦+肠间沥沥肠间沥沥有声有声l病机病机：脾虚不运，水脾虚不运，水饮饮停停积积胃胃肠肠l病位病位：脾胃、脾胃、肠间肠间（二）四饮的分类v1、辨四饮（2）悬饮悬饮： “饮饮后水留在后水留在胁胁下，咳唾引痛下，咳唾引痛”“饮饮后后”患患悬饮悬饮后后主主证证：咳唾引痛（咳唾引痛（咳嗽，吐痰，胸痛加咳嗽，吐痰，胸痛加剧剧) )病机病机：饮饮停于停于胁胁下，妨碍肝肺气机下，妨碍肝肺气机病位病位：肝肺肝肺 （二）四饮的分类右侧胸腔积液右侧胸腔积液（二）四饮的分类v1、辨四饮l（3 3）溢溢饮饮： “飲飲水水流流行行，歸歸於於四四肢肢，当当汗汗出而不汗出，身体疼重出而不汗出，身体疼重”主证主证：四肢肿，身体疼重四肢肿，身体疼重 當汗出而不汗出當汗出而不汗出，饮邪无出路，饮邪无出路阻遏卫阳阻遏卫阳病机病机：脾失健运，肺失宣降脾失健运，肺失宣降病位病位：脾肺脾肺（二）四饮的分类v2、辨四饮l支饮支饮 “咳逆倚息咳逆倚息，短氣不得臥短氣不得臥，其形如腫其形如腫”主证主证：咳嗽，短气不得卧，浮肿咳嗽，短气不得卧，浮肿饮聚胸膈，凌心射肺饮聚胸膈，凌心射肺咳嗽气逆，短气不能平卧，倚床呼吸。咳嗽气逆，短气不能平卧，倚床呼吸。短短气气非非支支饮饮所所独独有有，狭狭义义痰痰饮饮也也有有短短气气证证（饮饮阻阻中中焦焦，气气机机升升降失常）降失常）肺为水之上源，气逆水不降外溢肺为水之上源，气逆水不降外溢“其形如肿其形如肿”。病机：饮聚胸膈，凌心射肺病机：饮聚胸膈，凌心射肺病位：胸膈与心肺病位：胸膈与心肺 （二）四饮的分类v2、辨四饮n四饮的诊断依据 饮留部位 临床主证n总的病机脾失健运，水饮停聚 n四饮饮停部位不同，涉及脏腑有别，病情有久暂与虚实之分 溢饮病势急骤，邪实为主，主外，病情轻浅痰饮病程久，虚实错杂，病情稍轻悬饮病势急骤，邪实为主，主里，病情深重支饮病程久，虚实错杂，病情重，变化多端 （一）辨四饮v魏荔彤认为痰饮为“证之浅者”，悬饮为“证之较深者也”，溢饮为“证之又较重者也”，支饮为“证之最重者也”。 （二）四饮的分类【原文原文13】肺饮不弦，但苦喘短气。肺饮不弦，但苦喘短气。【释义释义】肺饮的证候（支饮轻证）肺饮的证候（支饮轻证）苦喘短气苦喘短气饮邪犯肺，阻碍肺气宣降饮邪犯肺，阻碍肺气宣降肺饮不弦肺饮不弦饮之未甚饮之未甚【原文原文14】支饮亦喘而不能卧，加短气，支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平其脉平也。也。【释义释义】支饮的脉证支饮的脉证喘而不能卧，加短气喘而不能卧，加短气饮停胸膈，饮阻气逆饮停胸膈，饮阻气逆（三）水饮在五脏的证候【原文3】水在心，心下堅築，短氣，惡水不欲飲。【原文4】水在肺，吐涎沫，欲飲水。【原文5】水在脾，少氣身重。【原文6】水在肝，脅下支滿，嚏而痛。【原文7】水在腎，心下悸。l水在五脏有临床意义，有利于明确诊断和病位，水在五脏的症状，实际上都是由水在五脏有临床意义，有利于明确诊断和病位，水在五脏的症状，实际上都是由四饮推及五脏，都是饮邪为害。四饮推及五脏，都是饮邪为害。（三）水饮在五脏的证候（自学）1、水气凌心 (狭义痰饮病)心下支撑胀满心下支撑胀满, ,心悸心悸饮停心下饮停心下, ,水气凌心水气凌心l短气短气阻碍气机升降阻碍气机升降l恶水不欲饮恶水不欲饮饮停胃中，胃阳被郁饮停胃中，胃阳被郁（三）水饮在五脏的证候2、水饮迫肺（支饮）、水饮迫肺（支饮）吐涎沫吐涎沫水饮上逆，肺不布津水饮上逆，肺不布津欲饮水欲饮水水液阻遏，津不上承水液阻遏，津不上承3、水饮困脾水饮困脾（溢饮）（溢饮）少气身重少气身重水饮困脾，脾失健运，中气不足水饮困脾，脾失健运，中气不足（三）水饮在五脏的证候4、饮阻肝肺、饮阻肝肺（悬饮）（悬饮）胁下支满，胁下支满，嚏而痛嚏而痛水饮阻遏肝肺气机水饮阻遏肝肺气机5、饮停肾气不化（狭义痰饮）、饮停肾气不化（狭义痰饮）心（脐）下悸心（脐）下悸饮停肾气不化饮停肾气不化（三）水饮在五脏的证候v饮邪内扰五脏，导致气机阻遏或逆乱的见症。此五条紧接于论述四饮分类及脉症的条文（2）之后，体现了仲景示人辨识痰饮病，不仅要着眼于饮邪流走的部位，而且必须注意与相关脏腑的联系。 【原文8】夫心下有留飲，其人背寒冷如手大。【原文9】留飲者，脅下痛引缺盆，咳嗽則輒已。【原文10】胸中有留飲，其人短氣而渴；四肢曆節痛。脈沈者，有留飲。【原文11】膈上病痰，滿喘咳吐，發則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲。（四）留饮与伏饮（四）留饮与伏饮v可归于四饮中v 留饮：水饮留而不去。v 伏饮：水饮潜伏不去。【原文8】夫心下有留飲，其人背寒冷如手大。【释义】 四饮久留为患心下心下胃与胸膈，狭义痰饮的留饮胃与胸膈，狭义痰饮的留饮背寒冷如手大背寒冷如手大阳气不达，饮邪流注背部俞穴阳气不达，饮邪流注背部俞穴（四）留饮与伏饮【原文9】留飲者，脅下痛引缺盆，咳嗽則輒已。【释义】悬饮的留飲缺盆缺盆足少阳胆经穴位足少阳胆经穴位胁下痛引缺盆胁下痛引缺盆饮留胁下，阻碍肝肺气机饮留胁下，阻碍肝肺气机咳嗽則輒已咳嗽則輒已咳嗽疼痛加重咳嗽疼痛加重（四）留饮与伏饮（四）留饮与伏饮【原文10】胸中有留飲，其人短氣而渴；四肢曆節痛。脈沉者，有留飲。【释义】支饮的留饮和溢饮的留饮渴渴饮邪阻遏肺气，气不布津，津不上承饮邪阻遏肺气，气不布津，津不上承四肢四肢历节历节痛痛饮邪停留，痹阻阳气饮邪停留，痹阻阳气 历节病，外湿历节病，外湿脉沉者脉沉者阴邪饮邪，深居于里，久留不去阴邪饮邪，深居于里，久留不去无论饮留心下还是胁下，在胸中抑或四肢历节，必然导致阳气无论饮留心下还是胁下，在胸中抑或四肢历节，必然导致阳气闭郁，出现沉脉。闭郁，出现沉脉。（四）留饮与伏饮【原文11】膈上病痰，滿喘咳吐，發則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲。【释义】支饮的一个类型膈上病痰清稀的水液停留在胸膈滿喘咳吐饮阻于肺发则寒熱，背痛腰疼外邪引动内饮，阻遏营卫目泣自出饮邪，外邪上迫泪窍振振身瞤劇伏饮被外邪引动，兼阳气不足内外合邪，饮邪久留引起阳虚，外寒引动伏饮。 二、治 则【原文15】病痰饮者，当以温药和之。【释义】痰饮病的治疗大法l为什么要用“温药”？l如何用温药？l为什么说“和之”？为什么？ ？二、治 则（一）为什么要用“温药”？1、痰饮成因，总与阳虚温运失职有关；2、饮为阴邪，遇温则行，得寒乃聚，常易伤阳、碍阳；3、欲消除饮邪，必赖阳气之温运。而温药所具有的振奋阳气，能从根本上杜绝痰饮的生成；其“发发越越阳阳气气、开开腠腠理理、通通水水道道”，既能为饮邪外出开启通路，又可使阳气通达。温药：温通，温润，温补之品二、治 则（二）如何用温药？（二）如何用温药？1、选选用用甘温甘温的温的温补药补药物，物，温阳以化水湿温阳以化水湿；2、选选用用苦温苦温的的药药物既要物既要燥湿也要助阳化湿燥湿也要助阳化湿；3、选选用用辛温辛温的的药药物，物，发发越阳气，开腠理，通水道越阳气，开腠理，通水道，使，使邪有出路。邪有出路。三、治 则 （三）为什么说（三）为什么说“和之和之”？“和”相应也，平和，调和。v和之-缓消痰饮v“和之”二字是对痰饮病用温药的限定，强调虽“温”却不可过于刚燥、专于温补，以防碍邪和耗伤正气。以防碍邪和耗伤正气。l痰饮病属本虚标实，不能一味温补，行消开导，使邪有出路。痰饮病属本虚标实，不能一味温补，行消开导，使邪有出路。 温药和之温补之中酌加行消开导之品，温补助阳，行水蠲饮。三、治 则v。魏荔彤对“和之”二字的解释颇有启迪：“言和之，则不专事温补，即有行消之品，亦概其例义于温药之中，方谓之和之，而不可谓之补之益之也。盖痰饮之邪，因虚而成，而痰亦实物，必不少开导，总不出温药和之四字”。二、治 则v痰饮病的成因：阳气不足，人体气化功能障碍 -水液停留-痰饮病v饮邪属阴邪，得阳则化，饮邪致病易伤阳气。v要使阴邪得以消散，必须用温阳以化水湿，振奋阳气，以胜阴邪，温散阴邪。 温补行消，不能单纯用补。v温药和之 不能太过刚燥，以伤正气。1、痰、痰 饮饮 证证（1）阳虚饮停痰饮证【原文16】心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂术甘湯主之。【释义】脾虚饮停心下的证治l主证胸胁支满，目眩。l病机脾胃阳虚，饮停心下胸胁支满胸胁支满饮停中焦，饮停中焦，阻碍气机升降阻碍气机升降目眩目眩清阳不升，饮邪上冒清阳不升，饮邪上冒三、辩证论治（1）阳虚饮停痰饮证1、痰、痰 饮饮 证证v（1）阳虚饮停痰饮证v辨证要点:食少饮多,心下悸,甚则胸胁支满,短气, 目眩,小便不利,舌苔白,脉弦。 病机：脾阳虚弱，饮停心下。 治法：温阳化气，健脾利水。 方药：苓桂术甘汤 （1）阳虚饮停痰饮证v苓桂术甘湯方：v茯苓四兩 桂枝三兩 白术三兩 甘草二兩 上四味，以水六升，煑取三升，分溫三服，小便則利。 （1）阳虚饮停痰饮证苓桂苓桂术术甘湯甘湯 “天下化饮第一方天下化饮第一方”茯苓-淡渗利水桂枝-辛温通阳白术-健脾燥湿甘草-和中益气小便自利小便自利气化恢复气化恢复温阳化水补土制水温阳化气健脾利水（1）阳虚饮停痰饮证v苓桂术甘汤共成温而不燥，消补并行之方，实为“温药和之”的代表方。v现代研究：苓桂术甘汤对小鼠淋巴细胞具有明显的激活作用。 【苓桂术甘汤临床应用思路】v临床应用苓桂术甘汤必须紧扣脾胃阳虚，水饮内停这一病机关键。v现代临床常将本方用于符合中医上述病机的诸多西医疾病，如以眩晕为主症的梅尼埃病、高血压病、脑震荡后遗症、颈椎病，以心悸、短气、胸闷为主症的冠心病、风心病、肺心病、心肌炎、充血性心衰、心包积液，以咳嗽气喘、咯吐清稀涎沫、胸胁支满为主症的结核性胸腔积液、急慢性支气管炎、支气管哮喘、百日咳重症痉咳，以脘腹逆满、呕恶，或背寒冷如手大为主症的慢性病毒性肝炎、慢性胃炎、胃潴留、慢性结肠炎等。使用该方时，常根据正邪的轻重、病证的不同，随症加味。（1）阳虚饮停痰饮证【原文17】夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂术甘湯主之；腎氣丸亦主之。 说明微饮脾肾阳虚的证治l主证主证短气，小便不利短气，小便不利l病机病机脾阳不运；肾阳虚气化不利脾阳不运；肾阳虚气化不利同病异治同病异治关键关键“短气短气”l脾阳虚脾阳虚呼气短呼气短，乏力，形寒肢冷，食少便溏等，乏力，形寒肢冷，食少便溏等症，苓桂术甘汤，温阳化饮，健脾利水。症，苓桂术甘汤，温阳化饮，健脾利水。l肾不纳气肾不纳气吸气短吸气短，腰膝酸痛，少腹拘急不舒等，腰膝酸痛，少腹拘急不舒等症，肾气丸汤证，温肾利水。症，肾气丸汤证，温肾利水。（1）阳虚饮停痰饮证 脾虚与肾虚痰饮的证治比较v 苓桂术甘汤证 肾气丸证v病机：脾虚不运，水湿内停。 肾虚不能化气，水湿内停。v症状：除短气，小便不利外， 除短气，小便不利外， 有心下悸，胸胁支满，目眩等 有腰痛,少腹拘急,畏寒肢冷。v治法：温阳化气，健脾利水。 温阳化水 【肾气丸临床应用思路】v肾气丸多用于痰饮病恢复期，肾阳虚而饮邪不盛者，或作为肾阳虚支饮喘咳的预防用药。该方长期服用，疗效明显。v肾气丸在肾气丸在金匮要略金匮要略中可治疗五种疾病：中可治疗五种疾病： 寒湿寒湿脚气，见于脚气，见于中风历节病中风历节病篇篇附方附方； 虚劳腰痛，虚劳腰痛，小便不利，见于（小便不利，见于（虚劳病虚劳病篇）；篇）； 痰饮，微饮痰饮，微饮短气，见于短气，见于痰饮咳嗽病痰饮咳嗽病篇；篇； 消渴，小便反多，消渴，小便反多，饮一斗，小便一斗，见于饮一斗，小便一斗，见于消渴小便不利淋病消渴小便不利淋病篇；篇； 妇人杂病，转胞不得尿，见于妇人杂病，转胞不得尿，见于妇人杂病妇人杂病篇。篇。 v对高血压病、肝硬化、慢性咳喘、肾炎水肿、尿崩对高血压病、肝硬化、慢性咳喘、肾炎水肿、尿崩症、尿潴留、淋证、腰痛、胃炎、溃疡病等；月经症、尿潴留、淋证、腰痛、胃炎、溃疡病等；月经不调、不孕症、小产、滑胎、白带增多、崩漏、结不调、不孕症、小产、滑胎、白带增多、崩漏、结扎术后腰痛等；遗精、阳痿、早泄、性交不射精等；扎术后腰痛等；遗精、阳痿、早泄、性交不射精等；老年白内障、耳鸣耳聋、牙痛、喉痹、失音、黄褐老年白内障、耳鸣耳聋、牙痛、喉痹、失音、黄褐斑等；有本条证机者可用。其他如强的松引起的肾斑等；有本条证机者可用。其他如强的松引起的肾上腺皮质功能低下，在服用激素的同时或撤减激素上腺皮质功能低下，在服用激素的同时或撤减激素过程中服用肾气丸，可预防或治疗撤减激素综合征。过程中服用肾气丸，可预防或治疗撤减激素综合征。 【肾气丸临床应用思路】（2 2）饮结成实）饮结成实痰饮证痰饮证【原文18】 病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續堅滿，此爲留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之。 说明饮留胃肠的证治。 该条的证候是由留饮引起，其病机特点是饮邪滞留胃肠，欲去未尽，属于邪实正未虚，病势向下。 l病位在肠间：病位在肠间：其人欲自利，利反快，雖利，心下續堅滿其人欲自利，利反快，雖利，心下續堅滿l病情属实证：其人欲自利，利反快。病情属实证：其人欲自利，利反快。l治法：因势利导，留饮有欲去之势，但病根未除治法：因势利导，留饮有欲去之势，但病根未除（2 2）饮结成实）饮结成实痰饮证痰饮证l证候上应结合第证候上应结合第2 2条条证：病者素盛今瘦，水走肠间，漉漉有声，脉伏，心下坚满，其人欲自利，利反快，下利多为清水，虽利心下续坚满。 病机：饮邪结于胃肠。v治法：攻逐水饮。v方药：甘遂半夏汤l制方之妙在于用蜜制方之妙在于用蜜（2 2）饮结成实）饮结成实痰饮证痰饮证n方药方药甘遂半夏汤甘遂半夏汤甘遂甘遂逐水下行；逐水下行；半夏半夏消痰散结消痰散结芍药、甘草芍药、甘草甘缓以调药解毒甘缓以调药解毒白蜜白蜜缓和药性缓和药性尤尤怡怡“甘甘草草与与甘甘遂遂相相反反，而而同同用用之之者者，盖盖欲欲其其一一战战而而留留饮饮尽尽去去，因相激而相成也因相激而相成也”。煎煎煮煮法法：甘甘遂遂与与半半夏夏同同煎煎，芍芍药药与与甘甘草草同同煮煮，最最后后将将二二汁汁加加蜜蜜合煮，顿服。合煮，顿服。（2 2）饮结成实）饮结成实痰饮证痰饮证【原文29】腹滿，口舌乾燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之。 说明水停肠间实证(邪实正不虚)的证治。病位在肠间：“此腸間有水氣”病情属热饮：口舌燥病情属热饮：口舌燥 水气不化，津不上承；热。水气不化，津不上承；热。腹满：饮结成实腹满：饮结成实（2 2）饮结成实）饮结成实痰饮证痰饮证l证：腹满或腹胀大，不喜按，甚至拒按证：腹满或腹胀大，不喜按，甚至拒按,口舌干燥，兼小便不口舌干燥，兼小便不利，大便干结或溏泄不爽，利，大便干结或溏泄不爽， 舌苔黄腻或白腻乏津，脉弦数或舌苔黄腻或白腻乏津，脉弦数或沉弦有力等弦沉弦有力等弦l病机：饮聚肠间，邪实气滞。病机：饮聚肠间，邪实气滞。l治法：分消水饮，导邪下出治法：分消水饮，导邪下出l方：已椒苈黄丸方：已椒苈黄丸防己、椒目防己、椒目辛宣苦泄，辛宣苦泄，导导水从小便去水从小便去(利水消肿；祛痰平喘利水消肿；祛痰平喘)。葶葶苈苈、大黄、大黄功功坚坚决壅，逐水从大便而出决壅，逐水从大便而出l药药后后 口中有津液口中有津液饮饮去病解之征去病解之征 反加口渴反加口渴饮饮阻气阻气结结，加芒硝以，加芒硝以软坚软坚破破结结v.药性论：汉防己：治湿风口面喎斜，手足疼，散留痰，主肺气嗽喘。木防己：治男子肢节中风毒风不语，主散结气痈肿，温疟，水肿，治膀胱。 v1、防已地黄汤(已桂风甘地):主治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮者。v2、防已茯苓汤(已芪桂茯甘)，主治皮水病，四肢肿，水气在皮肤中。v3、防已黄芪汤(已芪术姜枣甘) ，主治风湿，脉浮，身重，汗出恶者；或风水，脉浮身重，汗出恶风者。v4、木防已汤（已膏桂参），主治膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈者。v5、已椒苈黄丸，主治腹满，口舌干燥，肠间有水气者。（3）饮盛遏阳痰）饮盛遏阳痰 饮饮 证证【原文31】假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。五苓散方：澤瀉一兩一分 豬苓三分（去皮） 茯苓三分 白术三分 桂枝二分（去皮）上五味，爲末，白飲服方寸匕，日三服，多飲暖水，汗出愈。 v论述饮停下焦，扰及中上焦的证治。 （3）饮盛遏阳痰）饮盛遏阳痰 饮饮 证证v吴谦等认为“此条脐下有悸，是水停脐下为病也吐涎沫，水逆胃也，癫眩，水阻阳也，则为水盛”。既然饮盛在下，根据因势利导的原则，治宜化气利水，导饮下出，方用五苓散。 （3）饮盛遏阳痰）饮盛遏阳痰 饮饮 证证v病机：膀胱气化不利，饮停于下焦而上逆。v治法：化气利水。v方：五苓散茯苓、白术-健脾渗湿猪苓、泽泻-利水桂枝-通阳化气现代研究：五苓散对尿液有双向调节作用。动物实验证明，五苓散对脱水状态的机体呈现抗利尿作用，而对水肿状态的机体则显示利尿作用。 【五苓散临床应用思路】v五苓散擅长于化气利水，导邪下出，临床常用于具有水饮（或水湿）壅盛，蓄积在下，气化受阻，或兼水饮湿浊上逆病机的下列病证，梅尼埃病；婴幼儿秋季腹泻、幼儿轮状病毒肠炎、急性胃肠炎、痢疾；尿路感染、泌尿系结石、小儿神经性尿频、肾性尿崩症；心源性、肝源性、肾源性或其他原因引起的水肿病；高脂血症、高血压；以局部水肿为病理特点的睾丸鞘膜积液、关节腔积液、脑积水、类风湿性关节炎等。五苓散与苓桂术甘汤比较v方名 五苓散 苓桂术甘汤v组成 茯苓 白术 桂枝 猪苓 泽泻 茯苓 白术 桂枝 甘草v功效 重在化气利水兼健脾 重在健脾和胃兼利水（3）饮盛遏阳痰）饮盛遏阳痰 饮饮 证证【原文41】先渴後嘔，爲水停心下，此屬飲家，小半夏加茯苓湯主之。 卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。（30）-支饮v小半夏加茯苓湯方：半夏一升 生薑半斤 茯苓三兩一法四兩上三味，以水七升，煑取一升五合，分温再服。v说明痰饮停于胃，上逆作呕的证治。（3）饮盛遏阳痰）饮盛遏阳痰 饮饮 证证v因“治饮则用辛燥，治渴必用寒润，大相径庭”（魏荔彤）。v此“渴”由饮阻气滞，津不上承所致，体内并不缺乏津液，故虽渴却不贪饮；其“呕”与心下本有水，因渴复饮，加重心下停饮有关，故所呕之物当为涎沫。此外，从原文的“先”、“后”二字，也可以体会渴呕出现的先后，对辨证有参考意义。v魏荔彤解释本证是“水停心下，阻隔正气，不化生津液上于胸咽，故渴也；渴必饮水，水得水而愈滋其冲逆，所以先渴而后必呕也”。 （3）饮盛遏阳痰）饮盛遏阳痰 饮饮 证证v（41）条云其症“为水停心下”，比照（16）条苓桂术甘汤证，故将（41）条归入狭义痰饮讨论 v病机：饮停于胃，胃失和降。v治法：和胃降逆，健脾利水。v方：小半夏加茯苓汤（3）饮盛遏阳痰）饮盛遏阳痰 饮饮 证证v生姜、半夏同“为呕家圣药” ，故后世谓该方是“治呕之专方，亦主方也，为诸半夏、生姜同用之祖” （3）饮盛遏阳痰）饮盛遏阳痰 饮饮 证证v根据小半夏加茯苓汤证原文所列主治症除呕吐外，还有心下痞、心悸、头眩等特点，临床常用本方治疗具有上述表现，且辨证属于水饮内停的下列疾病或病证，如右心衰竭、病毒性心肌炎、妊娠恶阻、肾炎尿毒症、急慢性胃炎、贲门痉挛、幽门不全梗阻、恶性肿瘤放疗或化疗后、晕车晕船、前庭神经元炎、高血压病、临界高血压等。 小半夏加茯苓汤与苓桂术甘汤比较小半夏加茯苓汤与苓桂术甘汤比较类别类别 同同 异异 小半夏加茯小半夏加茯苓汤苓汤 水饮在胃，水饮在胃，心下痞，心下痞，目眩。目眩。 重于饮邪上逆，重于饮邪上逆，见呕吐、眩悸。见呕吐、眩悸。治以和胃降逆除饮治以和胃降逆除饮 苓桂术甘汤苓桂术甘汤 重于脾虚，症见胸胁重于脾虚，症见胸胁支满，目眩短气。治支满，目眩短气。治以温阳健脾兼利水。以温阳健脾兼利水。 病案：病案： 李某李某，女，女，53岁岁，主，主诉诉：眩：眩晕晕耳耳鸣鸣伴呕吐痰涎伴呕吐痰涎1天。天。现现症：眩症：眩晕晕，耳，耳鸣鸣，如坐，如坐车车船，全身出冷汗，船，全身出冷汗，呕吐痰涎及胃内容物多次，呕吐痰涎及胃内容物多次，视视物旋物旋转转，纳纳呆，大便呆，大便溏溏烂烂，日二行。，日二行。舌体胖、舌质淡、苔白腻舌体胖、舌质淡、苔白腻 ，脉沉，脉沉细细弦。既往有弦。既往有类类似症状出似症状出现现。诊断：证型：治法：方药：v病案：病案：v诊诊断：断：痰痰饮饮病病v 证证型：型：脾虚水停，胃失和降脾虚水停，胃失和降v治法：治法：温阳化饮，健脾利水，和胃降逆温阳化饮，健脾利水，和胃降逆v方药：方药：苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤v茯苓茯苓3030、桂枝桂枝10、白术白术3030、甘草、甘草6 6、法夏、法夏1010 生姜生姜5 5片、泽泻片、泽泻1515、藿香、藿香1515、苏梗、苏梗1515v日二日二剂剂，温服，温服。眩晕明显好转，恶心呕吐症状消失眩晕明显好转，恶心呕吐症状消失2、悬饮证【原文21】脈沈而弦者，懸飲內痛。【原文22】病懸飲者，十棗湯主之。说明悬饮的脉证治。沉沉主里，主水（水饮内结）主里，主水（水饮内结）弦弦主饮，主痛主饮，主痛内痛内痛水流胁下，肝络不和水流胁下，肝络不和病机：水饮内结胸胁。2、悬饮证l治法治法破结逐水破结逐水l方药方药十枣汤十枣汤甘遂、大戟、芫花甘遂、大戟、芫花攻逐水饮攻逐水饮大枣大枣顾护脾胃，缓减诸药毒性顾护脾胃，缓减诸药毒性2、悬饮证v十棗湯方：v芫花（熬） 甘遂 大戟各等分v上三味，搗篩，以水一升五合，先煑肥大棗十枚，取九合，去滓，內藥末，強人服一錢匕，羸人服半錢，平旦溫服之；不下者，明日更加半錢。得快下後，糜粥自養。v 这是本书颇具特色之处，它强调了具体的制剂方法、剂量要因人而异、服药的时间和次数、药后的饮食调护等多方面。【十枣汤临床应用思路】v 十枣汤为逐水的峻剂，最适用于病机为水饮壅盛，积结胸胁或胁腹，且体质壮实，正气未衰之证。v 临床常用于具有上述病机的渗出性胸膜炎、外伤性胸腔积液、难治性胸水和腹水（如包裹性积液、肝硬化腹水或伴胸水、双侧卵巢癌合并大量腹水），以及重症流行性出血热少尿期肾功能衰竭、肾病综合征或肾炎出现水肿顽固不消者等疾病。【十枣汤临床应用思路】 使用本方时，要严格按照仲景所述服药法服药,尤其注意以下几点：大戟、甘遂、芫花三药均需研末，用枣汤送服。一般取肥大枣10枚煎汤至300ml，先服枣汤一半，隔510分钟后，再用余半枣汤送服药末或将药末放入余半枣汤服下。剂量宜从小开始，若不效，应逐渐加量，每次三药的总量为153g。当于清晨空腹时服药。每日只服1次，中病即止。必须时时顾护脾胃。如泻下后，应食粥以调养脾胃 3、溢饮证【原文23】 病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主之。 论述溢饮的治疗-因势利导v “两青龙俱治有表里证，皆用两解法，大青龙两青龙俱治有表里证，皆用两解法，大青龙是里热，小青龙是里寒，故发表之药相同，而治是里热，小青龙是里寒，故发表之药相同，而治里之药则殊也。里之药则殊也。”3、溢饮证l大青龙汤证大青龙汤证l主主证证：发发热热，恶恶寒寒，身身体体疼疼重重 ，不不汗汗出出，喘喘而而烦烦躁躁，脉脉浮紧等浮紧等 病机病机：饮盛于表，兼有郁热饮盛于表，兼有郁热l治法：发汗散饮，兼清郁热治法：发汗散饮，兼清郁热l方药：大青龙汤方药：大青龙汤3、溢饮证l小青龙汤小青龙汤l主证主证：恶寒，发热，身体疼重恶寒，发热，身体疼重，胸痞，干呕，咳喘等胸痞，干呕，咳喘等l病机病机：表寒里饮俱盛表寒里饮俱盛l治法治法：发汗解表，温化里饮发汗解表，温化里饮l方药方药：小青龙汤小青龙汤麻桂麻桂解表，宣肺散饮解表，宣肺散饮姜姜辛夏辛夏温化寒饮，降逆止咳温化寒饮，降逆止咳芍芍酸收，防麻辛姜发散太过，耗伤肺气酸收，防麻辛姜发散太过，耗伤肺气草草配芍酸甘化阴，以防温燥伤津配芍酸甘化阴，以防温燥伤津小青龙是治疗支饮的主方小青龙是治疗支饮的主方大大大、小青龙汤证比较大、小青龙汤证比较 、小青龙、小青龙汤证比较汤证比较分类分类 大青龙汤证大青龙汤证(麻黄汤+ 石膏、生姜、大枣） 小青龙汤证小青龙汤证 病机病机 寒邪外束，水饮内郁化热寒邪外束，水饮内郁化热 表寒里饮，肺气失宣表寒里饮，肺气失宣 证候证候 发热无汗而喘，烦躁而发热无汗而喘，烦躁而渴，苔薄黄，脉浮紧渴，苔薄黄，脉浮紧 恶寒发热，咳嗽气喘，肢恶寒发热，咳嗽气喘，肢体浮肿，苔白滑，脉弦紧体浮肿，苔白滑，脉弦紧 治法治法 解表散寒，清热除烦解表散寒，清热除烦 解表发汗，温肺化饮解表发汗，温肺化饮 方义方义 麻黄（重用达麻黄（重用达6两，）两，）、桂枝、杏仁、甘草、生桂枝、杏仁、甘草、生姜、大枣发汗散饮；姜、大枣发汗散饮；石石膏清热除烦膏清热除烦 麻黄（只用麻黄（只用3两）两） 、桂枝、桂枝、芍药、甘草和营解表；芍药、甘草和营解表；半半夏夏、五味子、细辛、干姜五味子、细辛、干姜温肺化饮，降逆止呕温肺化饮，降逆止呕 【大青龙汤临床应用思路】v 大青龙汤发散之力较强，能清里热，故适用于病故适用于病机为风寒郁滞肌腠，兼夹内热的许多病证。机为风寒郁滞肌腠，兼夹内热的许多病证。如外感如外感引起的高热无汗（尤其对呼吸道、消化道感染所致引起的高热无汗（尤其对呼吸道、消化道感染所致的急性发热效果较好）、夏季暑热无汗、杂病无汗、的急性发热效果较好）、夏季暑热无汗、杂病无汗、慢性喘息性支气管炎急性发作、慢性支气管炎合并慢性喘息性支气管炎急性发作、慢性支气管炎合并肺部感染、过敏性鼻炎、急性肾小球肾炎等肺部感染、过敏性鼻炎、急性肾小球肾炎等，v只要病机为外寒里热，肺卫郁闭的，都可运用大青龙汤。但肺卫气虚或心肾阳虚者，以及平素多汗之人，则不可单独使用本方。【小青龙汤临床应用思路】v小青龙汤长于温化水饮，并能发汗解表，故适用于病机为寒饮蕴肺，风寒束表的病证，临床常用本方治疗具有上述病机的下列疾病，如肺心病、肺气肿并感染、过敏性鼻炎、急慢性支气管炎、支气管哮喘、病毒性肺炎等。v临证时，可随病种病机酌情加味，如合玉屏风散治过敏性鼻炎；合三子养亲汤治老年慢性支气管炎；加蝉衣、地龙治小儿喘息性支气管炎；对肺心病肿势严重者，加茯苓、车前子、葶苈子；对饮邪久伏、有化热之势者，可加黄芩、地龙、瓜蒌壳。如兼脾肾阳虚，可加附子、白术。4 4、支饮证、支饮证(1) 气虚饮结支饮【原文原文24】膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己去石者三日复发，复与不愈者，宜木防己去石膏加茯苓芒硝汤主之。膏加茯苓芒硝汤主之。v支饮气虚饮结夹热的证治 。4 4、支饮证、支饮证(1)(1) 气虚饮结气虚饮结支饮支饮l本证为虚实夹杂，以实为主；l实：喘满实：喘满、心下痞坚心下痞坚、脉沉紧脉沉紧饮邪内盛饮邪内盛热：面色黧黑热：面色黧黑饮热上蒸饮热上蒸虚：虚：“得之数十日，医吐下之不愈得之数十日，医吐下之不愈吐下吐下：伤正气伤正气对对此此节节原原文文的的“虚虚者者”、“实实者者”，尤尤怡怡注注释释为为“其其虚虚者者，外外虽虽痞痞坚坚而而中中无结聚，无结聚，其实者，中实有物其实者，中实有物” (1)(1) 气虚饮结气虚饮结支饮支饮v木防己湯方：木防己三兩 石膏十二枚雞子大 桂枝二兩 人參四兩上四味，以水六升，煑取二升，分溫再服。v木防己去石膏加茯苓芒硝湯方：木防己二兩 桂枝二兩 人參四兩 芒硝三合 茯苓四兩v上五味，以水六升，煑取二升，去滓，內芒硝，再微煎，分溫再服，微利則愈。(1)(1) 气虚饮结气虚饮结支饮支饮l主证：胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛，脉沉；甚主证：胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛，脉沉；甚则喘满，心下痞坚，面色黎黑，则喘满，心下痞坚，面色黎黑，烦燥烦燥，脉沉紧。，脉沉紧。l病机：痰饮内结，有化热之象病机：痰饮内结，有化热之象l治法：治法：通阳利水，清热补虚通阳利水，清热补虚l方：木防已汤方：木防已汤4 4、支饮证、支饮证(1)(1)支饮支饮气虚饮结气虚饮结用木防已汤后复发，再与不愈者用木防已汤后复发，再与不愈者病重药轻病重药轻方药方药木木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤防己汤去石膏加茯苓芒硝汤 防己、桂枝防己、桂枝一苦一辛，行水饮散结气一苦一辛，行水饮散结气 石膏石膏沉降，降逆气，清郁热沉降，降逆气，清郁热 人参人参补虚扶正补虚扶正去石膏去石膏恐辛凉不利于化饮恐辛凉不利于化饮茯苓、芒硝茯苓、芒硝导水下行，软坚散结导水下行，软坚散结(1)(1) 气虚饮结气虚饮结支饮支饮v木防己汤中去石膏加茯苓芒硝v赵以德解释说“石膏是阳中之治气者，则去之；加芒硝，味咸寒，阴分药也，治痰实结，赖之去坚消血癖；茯苓伐肾邪，治心下坚满，佐芒硝则行水之力益倍。”其实，此处用芒硝与条文（29）己椒苈黄丸之“反加口渴，反加口渴，加芒硝以加芒硝以软坚软坚破破结结”加芒硝相同，都是为了软坚开结，以消除固结的饮邪。 （2 2）饮邪偏盛支饮）饮邪偏盛支饮【原文25】 心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。【原文28】嘔家本渴，渴者爲欲解，今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之。 【原文30】卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。 （【原文41】先渴後嘔，爲水停心下，此屬飲家，小半夏加茯苓湯主之。）【原文35】咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之。（2 2）饮邪偏盛支饮）饮邪偏盛支饮【原文原文25】 心下有支飲心下有支飲，其人苦冒眩其人苦冒眩，澤瀉湯主之澤瀉湯主之。【释义释义】支饮冒眩的证治支饮冒眩的证治 主证主证：苦冒眩，冒，头如物冒苦冒眩，冒，头如物冒l部位：心下，狭义痰饮部位：心下，狭义痰饮 病机：清阳不升，浊阴上冒。v治法：健脾利水。v方药：泽泻汤。 澤瀉五兩 白术二兩泽泻-渗湿除饮。白术-健脾燥湿。（2 2）饮邪偏盛支饮）饮邪偏盛支饮v【原文28】嘔家本渴，渴者爲欲解，今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之。v支饮在胃呕吐的证治。l病机病机饮停于胃，胃气上逆饮停于胃，胃气上逆 先呕后渴，为欲解先呕后渴，为欲解 呕吐与口渴呕吐与口渴 水饮的去留水饮的去留 呕后不渴为有饮呕后不渴为有饮 辩水饮去留辩水饮去留 先渴后呕为水停心下先渴后呕为水停心下 v病机：饮停心下，胃气上逆。v治法：和胃散饮，降逆止呕。v方药：小半夏汤。-治呕祖方、圣方半夏-辛燥，降逆涤饮。生姜-辛散，温中降逆。（2 2）饮邪偏盛支饮）饮邪偏盛支饮【原文30】卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。支饮呕痞眩悸的重证的证治卒嘔吐卒嘔吐饮邪扰胃饮邪扰胃,气逆失和气逆失和心下痞心下痞饮阻气滞饮阻气滞眩眩水饮上逆，清阳不升水饮上逆，清阳不升悸悸水饮凌心水饮凌心方药方药小半夏加茯苓小半夏加茯苓加茯苓：引水下行加茯苓：引水下行（2 2）饮邪偏盛支饮）饮邪偏盛支饮【原文35】咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之。v支饮咳嗽、喘逆的证治。主症主症咳逆倚息不得卧。咳逆倚息不得卧。v病机：外寒引动内饮，肺气不利。v治法：解表散寒，温化里饮。v方药：小青龙汤。（3 3）饮积成实支饮）饮积成实支饮【原文26】支飲胸滿者，厚朴大黃湯主之。【原文27】支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之。【原文32】咳家其脈弦，爲有水，十棗湯主之。【原文33】夫有支飲家，咳煩胸中痛者，不卒死，至一百日或一歲，宜十棗湯。（3 3）饮积成实支饮）饮积成实支饮v【原文26】支飲胸滿者，厚朴大黃湯主之。v论述支饮胃实的证治。 是支饮还是痰饮？二者均可是支饮还是痰饮？二者均可 是胸满还是腹满：二者均可，以是胸满还是腹满：二者均可，以胸满为甚胸满为甚 饮邪结实，支撑上逆是主要矛盾饮邪结实，支撑上逆是主要矛盾病机：饮停胸膈，阳明腑气不通。v治法：疏导胃肠，泻饮消满。v方药：厚朴大黄汤。 厚朴：逐饮消满；厚朴：逐饮消满； 枳实枳实导痰破滞导痰破滞 大黄大黄推荡饮热下行推荡饮热下行 厚朴三物汤、厚朴大黄汤、小承气汤三方比较（3 3）饮积成实支饮）饮积成实支饮v【原文27】支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之。v支饮在肺邪实气闭的证治。v病机：饮停胸膈，痰涎壅塞，肺气不利。v治法：泻肺逐饮。v方药：葶苈大枣泻肺汤。葶苈子-苦寒，泻肺行水，下气消痰。大枣-甘缓安中扶正。肺痈病肺痈病“喘咳不得卧者喘咳不得卧者”肺痈病肺痈病 痰涎壅盛，邪实气闭痰涎壅盛，邪实气闭痰饮病痰饮病 异病同治异病同治（3 3）饮积成实支饮）饮积成实支饮v【原文32】咳家其脈弦，爲有水，十棗湯主之。 水饮渍肺的证治。 “咳家咳家”久咳之人久咳之人 有别于外感咳嗽有别于外感咳嗽 脉双弦且无力为里虚寒脉双弦且无力为里虚寒 脉偏弦且有力者为饮病脉偏弦且有力者为饮病v病机：饮邪内结胸膈，肺失肃降。v治法：破积逐水。v方药：十枣汤。（3 3）饮积成实支饮）饮积成实支饮v【原文33】夫有支飲家，咳煩胸中痛者，不卒死，至一百日或一歲，宜十棗湯。支饮病，邪实正未虚的证治。v病机：饮邪内结胸膈，肺失肃降。v治法：破积逐水。v方药：十枣汤。4、体虚支饮误治变证及其辨证【原文原文3636】 青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沈，尺脈微，青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沈，尺脈微，手足厥逆，氣從少腹上手足厥逆，氣從少腹上衝衝胸咽，手足痹，其面翕熱胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復下流陰股如醉狀，因復下流陰股, ,小便難，時小便難，時復復冒者，與茯苓冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣桂枝五味甘草湯，治其氣衝衝。 体虚服小青龙汤后阳虚浮动，冲气上逆的证治。病机病机虚阳浮动，冲气上逆虚阳浮动，冲气上逆多唾口燥多唾口燥饮邪上逆，阳虚不化津饮邪上逆，阳虚不化津手足厥逆手足厥逆肾阳不足，四肢失于温煦肾阳不足，四肢失于温煦氣從少腹上氣從少腹上衝衝胸咽胸咽下焦冲气挟虚阳上逆下焦冲气挟虚阳上逆体虚服小青龙汤变证v病机：饮盛于上，阳虚于下，冲气上逆。v治法：平冲气，敛浮阳。v方药：苓桂五味甘草汤。桂枝、炙甘草-辛甘助阳平冲。茯苓-淡渗利水，引逆下行。五味子-收敛浮散之气。体虚服小青龙汤变证【原文37】衝氣即低，而反更咳、胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂加乾姜、細辛，以治其咳滿。承上条，论冲气已平而支饮复动的证治。l病机病机冲气已平，寒饮内盛冲气已平，寒饮内盛l治法治法散寒除饮。l方药方药苓甘五味姜辛汤苓甘五味姜辛汤 姜、辛姜、辛：温通除满，下气止咳温通除满，下气止咳 茯苓茯苓：祛邪下出，祛邪下出， 五味子与干姜、细辛相伍：一开一合，利于肺气宣降五味子与干姜、细辛相伍：一开一合，利于肺气宣降 甘草与茯苓为伍：培土制饮甘草与茯苓为伍：培土制饮体虚服小青龙汤变证【原文38】咳滿即止，而更復渴，衝氣復發者，以細辛、乾薑爲熱藥也。服之當遂渴，而渴反止者，爲支飲也。支飲者法當冒，冒者必嘔，嘔者復內半夏以去其水。 承上论服苓甘五味姜辛汤后胃中停饮未去的证治。承上论服苓甘五味姜辛汤后胃中停饮未去的证治。l服苓甘五味姜辛汤后，寒饮温散服苓甘五味姜辛汤后，寒饮温散咳满解除。两种咳满解除。两种 口渴，冲气复发口渴，冲气复发辛温剂，干姜、细辛温热，辛温剂，干姜、细辛温热，l转归转归 化燥伤津，辛热太过耗散阳气，引动冲气复发化燥伤津，辛热太过耗散阳气，引动冲气复发 口不渴口不渴支饮未愈妨碍阴阳升降，昏冒、呕。支饮未愈妨碍阴阳升降，昏冒、呕。v病机：寒饮内盛，胃中有停饮。v治法：温化水饮，和胃降逆。v方药：苓甘五味姜辛半夏汤。（方中减轻甘草、干姜、细辛的用量）方中减轻甘草、干姜、细辛的用量）原文39】水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之。其證應內麻黃，以其人遂痹，故不內之。若逆而內之者，必厥，所以然者，以其人血虛，麻黃發其陽故也. 承上论支饮承上论支饮里气转和，表气未宣之理和辨证用药宜忌。 服苓甘五味姜辛半夏汤后服苓甘五味姜辛半夏汤后 1、胃中寒胃中寒饮饮得以温化得以温化呕吐停止。呕吐停止。2、胸膈胸膈间间的支的支饮饮未去肺气不利，未去肺气不利，饮饮邪泛邪泛滥滥形体浮形体浮肿肿此宜宣肺此宜宣肺散水散水体虚服小青龙汤变证体虚服小青龙汤变证l肺卫气滞肺卫气滞麻黄宣肺散水麻黄宣肺散水l本条患者已有手足麻痹（气血俱虚）本条患者已有手足麻痹（气血俱虚）不可用麻黄。不可用麻黄。l仍用麻黄仍用麻黄峻猛开泄发散，更伤气血峻猛开泄发散，更伤气血厥逆厥逆v病机：气血不足，表气不宣,余邪未尽。v治法：宣通肺气，兼去余邪。v方药：苓甘五味姜辛夏杏汤。（干姜、细辛用量增至三两干姜、细辛用量增至三两加加强本方辛温宣散之力。）强本方辛温宣散之力。）体虚服小青龙汤变证【原文40】若面熱如醉，此爲胃熱上衝熏其面，加大黃以利之。【释义】承上论支饮未愈兼胃热上冲的证治。“若面热如醉若面热如醉”在前证基础上又出现面热如酒醉在前证基础上又出现面热如酒醉症症 一强调一强调 “面热如醉面热如醉” 性质属冒热上冲性质属冒热上冲 二二本本证证的的“面面热热如如醉醉”应应与与前前面面3636条条虚虚阳阳夹夹冲冲气气上上逆逆的的“面面翕翕热热如如醉状醉状”相区别。相区别。l此为胃热上冲，胃热不去，其症不除，此为胃热上冲，胃热不去，其症不除，“面热如醉面热如醉”必呈持续性；必呈持续性；彼属虚阳亡逆，冲气时上时下，彼属虚阳亡逆，冲气时上时下，“面翕热如醉面翕热如醉”时有时无。时有时无。l兼证：本证除见咳满、形肿外，常伴胃热其它表现，如腹满、大兼证：本证除见咳满、形肿外，常伴胃热其它表现，如腹满、大便干燥或秘结，苔黄腻，脉沉弦或沉滑等。彼证除见多唾口燥外，便干燥或秘结，苔黄腻，脉沉弦或沉滑等。彼证除见多唾口燥外，必见阳虚冲气时上时下的现象，如气从小腹上冲胸咽，手足厥逆必见阳虚冲气时上时下的现象，如气从小腹上冲胸咽，手足厥逆而痹，小便难，时复冒，寸脉沉，尺脉微等。而痹，小便难，时复冒，寸脉沉，尺脉微等。体虚服小青龙汤变证v病机：饮邪夹热,胃热上冲。v治法：温化痰饮,清泻胃热。v方药：苓甘五味姜辛夏杏大黄汤。四、预 后【原文20】 脈弦數，有寒飲，冬夏難治。【释义】 此列举寒饮预后与时令的关系 痰饮主脉痰饮主脉“偏弦偏弦”，不宜兼，不宜兼“数数” 若脉弦数若脉弦数寒饮夹热。寒饮夹热。夏令气热，利于寒饮却不利于热，用凉剂清热，又虑夏令气热，利于寒饮却不利于热，用凉剂清热，又虑伤阳碍饮；伤阳碍饮；冬令气寒，利于热则不利于饮，用温药化饮，又恐增冬令气寒，利于热则不利于饮，用温药化饮，又恐增热伤阴热伤阴“冬夏难治冬夏难治”四、预 后【原文34】久咳數歲，其脈弱者可治；實大數者死；其脈虛者必苦冒。其人本有支飲在胸中故也，治屬飲家。论述支饮久咳的脉症与预后“久咳数岁久咳数岁”耗伤正气，脉弱耗伤正气，脉弱脉症相符，扶正消饮脉症相符，扶正消饮可治。可治。“久咳数岁久咳数岁”见脉见实大数，正虚邪盛，攻邪恐伤正，补见脉见实大数，正虚邪盛，攻邪恐伤正，补益又虑助邪，攻补两难，预后不良益又虑助邪，攻补两难，预后不良“死死”肺气已虚，饮留未去肺气已虚，饮留未去苦冒苦冒治法：补虚蠲饮，苓桂术甘汤合泽泻汤治法：补虚蠲饮，苓桂术甘汤合泽泻汤小结小结v一、成因、脉证与分类v二、治则v三、辨证论治v四、预后有有 问问 题题 吗吗 ？