缺血性卒中的血压管理缺血性卒中的血压管理缺血性卒中的血压管理缺血性卒中的血压管理太钢总医院神经内科太钢总医院神经内科一、背景二、缺血性脑卒中急性期血压管理策略三、缺血性脑卒中恢复期血压管理策略2高血压是脑卒中最重要的危险因素高血压是脑卒中最重要的危险因素不可纠治不可纠治年龄年龄60岁岁脑卒中家族史脑卒中家族史男性男性曾有曾有TIA或脑卒中或脑卒中可纠治可纠治高血压高血压LVH房颤房颤糖尿病糖尿病高脂血症高脂血症肥胖肥胖吸烟吸烟American Stroke Association. What are the risk factors for stroke? Available at: 干预危险因素一年可以预防的脑卒中病例数345,100140,00086,10065,80032,900050,000100,000150,000200,000250,000300,000350,000高血压高血压胆固醇胆固醇吸烟吸烟房颤房颤饮酒饮酒*以每年发生700,000例卒中估算3降压治疗对于卒中获益最大降压治疗对于卒中获益最大Adapted from Pettigrew, LC Pharmacotherapy 21(4):452-63, 2001. 降低卒中复发危险百分比（降低卒中复发危险百分比（%）8.74323313705101520253035404550氯吡格雷氯吡格雷(CAPRIE)n=6431噻氯匹定噻氯匹定(CATS)n=1072普伐他汀普伐他汀(CARE)n=4159双嘧达莫双嘧达莫+ASA(ESPS-2)n=3299降压治疗降压治疗(PROGRESS)n=6105435-45%35-45%卒中事件卒中死亡JNC7高血压指南：积极降压达标高血压指南：积极降压达标显著降低卒中发生和死亡风险显著降低卒中发生和死亡风险6-10%6-10%Aram V. Chobanian, et al.JAMA 2003;289:2560-25725脑血管病各期血压控制原则不同脑血管病各期血压控制原则不同 急性期急性期挽救缺血脑组织，改善预后挽救缺血脑组织，改善预后 恢复期恢复期 减少复发、靶器官损害减少复发、靶器官损害 科学管理血压科学管理血压6一、背景二、缺血性脑卒中急性期血压管理策略三、缺血性脑卒中恢复期血压管理策略7脑卒中的血压管理脑卒中的血压管理出血性脑血管病出血性脑血管病缺血性脑血管病缺血性脑血管病脑梗死或脑梗死或TIATIA急性脑梗死溶栓急性脑梗死溶栓不同年龄组不同年龄组急性期急性期 8脑卒中急性期高血压脑卒中急性期高血压是否需要降压？是否需要降压？何时开始降压？何时开始降压？血压应维持在什么水平？血压应维持在什么水平？哪些脑卒中类型不宜积极降压？哪些脑卒中类型不宜积极降压？9血压和脑血流调节（血压和脑血流调节（Bayliss效应）效应）v正常情况下，当血压在一定范正常情况下，当血压在一定范围内（围内（MAP=60-160mmHg）波动时，脑血流有自动调节以波动时，脑血流有自动调节以维持脑血流量恒定，保证脑组维持脑血流量恒定，保证脑组织血液供应的能力，称为织血液供应的能力，称为Bayliss效应效应-血压升高时、脑血压升高时、脑小动脉收缩，当血压下降，血小动脉收缩，当血压下降，血管扩张；管扩张；vBP220/120或或90/60mmHg时时,便失去了保护性效应（上下浮便失去了保护性效应（上下浮动动10-20mmHg）。突然急剧）。突然急剧的血压升高，脑血管扩张，脑的血压升高，脑血管扩张，脑血流量增加，可引起脑水肿。血流量增加，可引起脑水肿。10急性脑梗死血压升高是保护性代偿急性脑梗死血压升高是保护性代偿v正常局部脑血流（正常局部脑血流（rCBFrCBF）约）约55ml/100g 55ml/100g 脑组织脑组织/min /min v平均动脉压在平均动脉压在80-140 80-140 时，时，rCBF rCBF 保持不变；动脉压降低保持不变；动脉压降低10mmHg10mmHg，CBFCBF减少减少2-7%2-7%。当。当 rCBFrCBF低于低于15ml15ml，出现脑梗死，出现脑梗死v急性脑梗死区急性脑梗死区rCBFrCBF自动调节功能缺陷，且由于慢性高血压造成脑血流自动自动调节功能缺陷，且由于慢性高血压造成脑血流自动调节曲线右移，机体为维持适度的脑灌注压（调节曲线右移，机体为维持适度的脑灌注压（CPPCPP）代偿的保护性血压升）代偿的保护性血压升高。高。v平均动脉压的下降可直接降低梗死区域的平均动脉压的下降可直接降低梗死区域的rCBFrCBF，缺血性梗死区血流和脑组，缺血性梗死区血流和脑组织代谢需求出现不平衡，导致脑组织损伤。织代谢需求出现不平衡，导致脑组织损伤。11卒中卒中- -高血压高血压v卒中后卒中后80%80%以上患者以上患者24h24h内血压增高内血压增高160/95mmHg160/95mmHg，4 41010天后血压自天后血压自行下降趋稳定。行下降趋稳定。v 临床统计临床统计7 7天后血压下降至天后血压下降至140/90mmHg140/90mmHg水平者占水平者占82%82%，其中，其中150150159/95159/9599mmHg99mmHg组占组占96%96%，160160179/100179/100109mmHg109mmHg组占组占75%75%，180/110mmHg180/110mmHg组占组占 58%58%。 v血压增高多与下列因素有关血压增高多与下列因素有关: : 病人因疼痛不适、躁动不安引起的反应性增高。病人因疼痛不适、躁动不安引起的反应性增高。脑水肿、颅内压增高引起的血管加压反射。因为在颅压增高影响下，脑脑水肿、颅内压增高引起的血管加压反射。因为在颅压增高影响下，脑血流量减少，为了增加脑血流量，机体通过血压加压反应，提高动脉压，血流量减少，为了增加脑血流量，机体通过血压加压反应，提高动脉压，使脑灌注压升高，从而提高脑血流量，改善颅压增高引起的脑缺氧。使脑灌注压升高，从而提高脑血流量，改善颅压增高引起的脑缺氧。原来有高血压病。原来有高血压病。12脑卒中的血压调控脑卒中的血压调控l l按照美国高血压指南（按照美国高血压指南（按照美国高血压指南（按照美国高血压指南（JNC8JNC8JNC8JNC8）脑卒中后血压应当控制在）脑卒中后血压应当控制在）脑卒中后血压应当控制在）脑卒中后血压应当控制在150/90mmHg150/90mmHg150/90mmHg150/90mmHg。l l从从从从PROGRESSPROGRESSPROGRESSPROGRESS的临床试验结果看出，脑卒中后降压治疗血的临床试验结果看出，脑卒中后降压治疗血的临床试验结果看出，脑卒中后降压治疗血的临床试验结果看出，脑卒中后降压治疗血压压压压140/90mmHg140/90mmHg140/90mmHg 185 mmHg185 mmHg 或舒张压或舒张压 110 mmHg110 mmHg是静脉是静脉rt-PA rt-PA 溶栓治溶栓治疗的禁忌证疗的禁忌证 ；v专家小组的共识是，除非舒张压专家小组的共识是，除非舒张压 120mmHg120mmHg 或收缩压或收缩压 220 220 mmHgmmHg，否则就不应紧急使用抗高血压药，否则就不应紧急使用抗高血压药 ；v目标是目标是避免对缺血卒中患者进行过度降压治疗避免对缺血卒中患者进行过度降压治疗。15vv对于血压高但其他方面适合接受对于血压高但其他方面适合接受对于血压高但其他方面适合接受对于血压高但其他方面适合接受rtPA rtPA rtPA rtPA 治疗的患者，溶栓治治疗的患者，溶栓治治疗的患者，溶栓治治疗的患者，溶栓治疗之前应降压至疗之前应降压至疗之前应降压至疗之前应降压至SBP185 mmHgSBP185 mmHgSBP185 mmHgSBP185 mmHg、DBP110 mmHgDBP110 mmHgDBP110 mmHgDBP110 mmHg（级推级推级推级推荐，荐，荐，荐，B B B B 级证据）；级证据）；级证据）；级证据）；vv患者接受静脉患者接受静脉患者接受静脉患者接受静脉rtPA rtPA rtPA rtPA 治疗后至少最初治疗后至少最初治疗后至少最初治疗后至少最初24h 24h 24h 24h 内维持在内维持在内维持在内维持在180/105 180/105 180/105 180/105 mmHg mmHg mmHg mmHg 以下水平；接受其他紧急干预以再通闭塞血管的患者以下水平；接受其他紧急干预以再通闭塞血管的患者以下水平；接受其他紧急干预以再通闭塞血管的患者以下水平；接受其他紧急干预以再通闭塞血管的患者应遵循上述的血压推荐（应遵循上述的血压推荐（应遵循上述的血压推荐（应遵循上述的血压推荐（级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，C C C C 级证据）级证据）级证据）级证据） vv对于血压显著增高但不溶栓的患者，合理的目标是在卒中对于血压显著增高但不溶栓的患者，合理的目标是在卒中对于血压显著增高但不溶栓的患者，合理的目标是在卒中对于血压显著增高但不溶栓的患者，合理的目标是在卒中后最初后最初后最初后最初24242424 h h h h内将血压降低大约内将血压降低大约内将血压降低大约内将血压降低大约15%15%15%15%。血压多高应当用药尚未。血压多高应当用药尚未。血压多高应当用药尚未。血压多高应当用药尚未可知。但共识是，只有当收缩压可知。但共识是，只有当收缩压可知。但共识是，只有当收缩压可知。但共识是，只有当收缩压220220220220 mmHgmmHgmmHgmmHg 或舒张压或舒张压或舒张压或舒张压120120120120 mmHgmmHgmmHgmmHg才使用降压药（才使用降压药（才使用降压药（才使用降压药（I I I I 类，证据水平类，证据水平类，证据水平类，证据水平C C C C）2013AHA/ASA 2013AHA/ASA 急性缺血性卒中的早期治疗指南急性缺血性卒中的早期治疗指南16vv一项临床试验的证据表明，在卒中发生后的一项临床试验的证据表明，在卒中发生后的一项临床试验的证据表明，在卒中发生后的一项临床试验的证据表明，在卒中发生后的24242424 h h h h内开始降内开始降内开始降内开始降压治疗相对安全。除非有特殊禁忌，以前有高血压的患者，压治疗相对安全。除非有特殊禁忌，以前有高血压的患者，压治疗相对安全。除非有特殊禁忌，以前有高血压的患者，压治疗相对安全。除非有特殊禁忌，以前有高血压的患者，如神经情况稳定，在发病如神经情况稳定，在发病如神经情况稳定，在发病如神经情况稳定，在发病24h24h24h24h后重新开始使用降血压药物是后重新开始使用降血压药物是后重新开始使用降血压药物是后重新开始使用降血压药物是合理的（合理的（合理的（合理的（IIaIIaIIaIIa 类，证据水平类，证据水平类，证据水平类，证据水平B B B B）vv未接受再灌注治疗患者的高血压管理仍然是难题。指导治未接受再灌注治疗患者的高血压管理仍然是难题。指导治未接受再灌注治疗患者的高血压管理仍然是难题。指导治未接受再灌注治疗患者的高血压管理仍然是难题。指导治疗建议的数据仍无定论或相互矛盾。在卒中发生后最初疗建议的数据仍无定论或相互矛盾。在卒中发生后最初疗建议的数据仍无定论或相互矛盾。在卒中发生后最初疗建议的数据仍无定论或相互矛盾。在卒中发生后最初24242424 h h h h，许多患者血压自发下降。在更确定的数据出现之前，许多患者血压自发下降。在更确定的数据出现之前，许多患者血压自发下降。在更确定的数据出现之前，许多患者血压自发下降。在更确定的数据出现之前，在急性卒中机构内处理高血压的获益仍不明确。（在急性卒中机构内处理高血压的获益仍不明确。（在急性卒中机构内处理高血压的获益仍不明确。（在急性卒中机构内处理高血压的获益仍不明确。（bbbb 类，类，类，类，证据水平证据水平证据水平证据水平C C C C）。有恶性高血压或其他需要积极降压的内科疾）。有恶性高血压或其他需要积极降压的内科疾）。有恶性高血压或其他需要积极降压的内科疾）。有恶性高血压或其他需要积极降压的内科疾病者，应当按需降压。病者，应当按需降压。病者，应当按需降压。病者，应当按需降压。2013AHA/ASA 2013AHA/ASA 急性缺血性卒中的早期治疗指南急性缺血性卒中的早期治疗指南172013AHA/ASA2013AHA/ASA指南溶栓治疗前后指南溶栓治疗前后v溶栓过程中和溶栓后严格监测血压，前溶栓过程中和溶栓后严格监测血压，前2 2小时每小时每1515分钟测分钟测1 1次血压，随后次血压，随后6 6小时每小时每3030分钟测分钟测1 1次血压，再后次血压，再后1616小时每小小时每小时测时测1 1次血压次血压v在溶栓治疗前后，如果血压在溶栓治疗前后，如果血压180/105mmHg180/105mmHg，则应及时降血，则应及时降血压治疗，最好微输液泵静注。压治疗，最好微输液泵静注。v如收缩压在如收缩压在180180230mmHg230mmHg，1 12 2分钟内静脉推注分钟内静脉推注10mg10mg拉贝拉贝洛尔，必要时，每洛尔，必要时，每1010一一2020分钟可以重复使用一次，最大总分钟可以重复使用一次，最大总剂量为剂量为300mg300mg。如果血压仍然不能控制，可以选择硝普钠。如果血压仍然不能控制，可以选择硝普钠点滴。点滴。v舒张压舒张压140mmHg140mmHg，用硝普钠，用硝普钠，0.5mg/kg/min0.5mg/kg/min。18ESOESO缺血性卒中和缺血性卒中和TIATIA治疗指南治疗指南（20082008）v不建议在急性缺血性卒中时进行常规降压治疗不建议在急性缺血性卒中时进行常规降压治疗v建议对以下任一情况患者应给予谨慎降压治疗建议对以下任一情况患者应给予谨慎降压治疗反复测量提示极端高压情况（反复测量提示极端高压情况（ 220/120mmHg 220/120mmHg）严重心衰严重心衰主动脉夹层主动脉夹层高血压脑病高血压脑病19v急性卒中第一周不建议降压治疗急性卒中第一周不建议降压治疗v有卒中或短暂脑缺血发作史的高血压患者有卒中或短暂脑缺血发作史的高血压患者应降压治疗，即使初始应降压治疗，即使初始SBP仅仅140一一159mmHgv有卒中或短暂脑缺血发作史的高血压患者有卒中或短暂脑缺血发作史的高血压患者血压目标值是血压目标值是140mmHgv有卒中或短暂脑缺血发作史的老年高血压有卒中或短暂脑缺血发作史的老年高血压患者起始治疗的患者起始治疗的SBP值和目标值可以稍值和目标值可以稍高一些高一些v只要能够有效降压，所有降压药物均可使只要能够有效降压，所有降压药物均可使用用高血压合并脑血管病治疗策略高血压合并脑血管病治疗策略20中华神经科杂志中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.21卒中血压调控卒中血压调控-TIA-TIAv此类患者的血压一般不会过高，因此，多此类患者的血压一般不会过高，因此，多不需进行降血压治疗。不需进行降血压治疗。v在在TIA TIA 完全控制后，应积极治疗原有的高完全控制后，应积极治疗原有的高血压病，最好使血压缓慢降至正常水平血压病，最好使血压缓慢降至正常水平v如血压降至正常水平时即不能耐受，则应如血压降至正常水平时即不能耐受，则应降至可耐受的最低水平。降至可耐受的最低水平。23TIATIA合并高血压的治疗决策合并高血压的治疗决策24l缺血或出血性卒中发生后血压升高，一缺血或出血性卒中发生后血压升高，一缺血或出血性卒中发生后血压升高，一缺血或出血性卒中发生后血压升高，一 般不需要紧急治疗，除非有其它内科疾患（心肌般不需要紧急治疗，除非有其它内科疾患（心肌般不需要紧急治疗，除非有其它内科疾患（心肌般不需要紧急治疗，除非有其它内科疾患（心肌 梗死、心力衰竭、主动脉夹层）。梗死、心力衰竭、主动脉夹层）。梗死、心力衰竭、主动脉夹层）。梗死、心力衰竭、主动脉夹层）。 如何进行降压治疗如何进行降压治疗? ?25血压调控的方法血压调控的方法短暂的短暂的对症处理对症处理Bp 180/95mmHg Bp 180/95mmHg 不干预血压不干预血压持续的持续的血压超过指南规定的血压超过指南规定的范围，尤其是原有高范围，尤其是原有高血压病血压病抗高血压药抗高血压药 严密监测血压严密监测血压26降压降压降压开始时间降压开始时间缓慢进行缓慢进行个体化个体化维持平稳维持平稳靶器官保护靶器官保护 由由于于反反应应性性血血压压增增高高常常在在卒卒中中1 1周周后后恢恢复复正正常常，故故多多主主张张在在卒卒中中1 1周周后后才才考考虑虑加加用用抗抗高高血血压压药药物物，除除非非患患者者血血压压急急骤骤升升高高而而对对症症处处理理无无效效。 每每个个高高血血压压病病患患者者的的基基础础血血压压水水平平不不尽尽相相同同, ,加加上上合合并并症症亦亦有有不不同同，需需依依据据具具体体情情况况选选用用药药物物和和控控制制降降压压程程度度。 使使血血压压在在2 24 4h h内内维维持持稳稳定定，尽尽量量避避免免血血压压波波动动，对对于于缓缓解解脑脑卒卒中中症症状状及及防防止止脑脑卒卒中中复复发发均均有有意意义义治治疗疗中中，靶靶器器官官的的保保护护尤尤其其重重要要，重重点点是是心心、脑脑、肾肾等等器器官官抗高血压治疗需参考以下几方面抗高血压治疗需参考以下几方面急急速速大大幅幅度度的的降降压压往往往往产产生生脑脑缺缺血血损损害害的的后后果果27善于识别特殊类型的脑梗死 分水岭脑梗死分水岭脑梗死多发颅内外血管狭窄多发颅内外血管狭窄脑组织的灌注不足脑组织的灌注不足加重原有病情加重原有病情诱发新的梗塞诱发新的梗塞慎重降压慎重降压过快过低过快过低对卒中患者血管学的评价非常重要！对卒中患者血管学的评价非常重要！28一、背景二、缺血性卒中急性期血压管理策略三、缺血性卒中恢复期血压管理策略29中华神经科杂志中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.302014AHA/ASA2014AHA/ASA卒中二级预防指南卒中二级预防指南v1、既往未接受降压治疗的缺血性卒中或、既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，若发病后患者，若发病后数日血压持续数日血压持续140/90mmHg，应启动降压药物治疗，若发病，应启动降压药物治疗，若发病前患者已接受降压药物治疗，应在数日后恢复治疗。前患者已接受降压药物治疗，应在数日后恢复治疗。v2、卒中或、卒中或TIA患者的降压治疗目标值尚不明确，应根据患者患者的降压治疗目标值尚不明确，应根据患者具体情况确定。一般认为应将其血压控制在具体情况确定。一般认为应将其血压控制在140/90mmHg。近期发生腔隙性脑梗死的患者，将收缩压控制在近期发生腔隙性脑梗死的患者，将收缩压控制在130mmHg可能是合理的。可能是合理的。v3、生活方式干预有助于控制血压，应成为卒中后患者血压、生活方式干预有助于控制血压，应成为卒中后患者血压管理的措施之一。生活方式干预包括：限制食盐摄入、减轻管理的措施之一。生活方式干预包括：限制食盐摄入、减轻体重、增加蔬菜水果摄入、低脂饮食、规律性有氧运动、限体重、增加蔬菜水果摄入、低脂饮食、规律性有氧运动、限制酒精摄入。制酒精摄入。31v4 4、由于缺少不同降压药物之间的头对头比较，卒中二级预、由于缺少不同降压药物之间的头对头比较，卒中二级预防中的最佳降压治疗方案仍不确定。现有证据表明，单用利防中的最佳降压治疗方案仍不确定。现有证据表明，单用利尿剂或联合应用利尿剂与尿剂或联合应用利尿剂与ACEIACEI是有效的。是有效的。v5 5、应该结合药理学特性、作用机制以及患者所并存的其他、应该结合药理学特性、作用机制以及患者所并存的其他临床疾病选择适宜的降压药物。临床疾病选择适宜的降压药物。2014AHA/ASA2014AHA/ASA卒中二级预防指南卒中二级预防指南32v降压作用：降压作用： 降压达标，平稳，持久降压达标，平稳，持久降压达标（降压达标（ 130/80mmHg 130/80mmHg ）单药无法达标，或血压单药无法达标，或血压160/100160/100者应采用联合降压者应采用联合降压v降压外作用降压外作用降压外的额外获益降压外的额外获益: :抗动脉粥样硬化作用抗动脉粥样硬化作用靶器官保护靶器官保护v循证医学证据相对充分循证医学证据相对充分v伴随内科疾病伴随内科疾病v有无严重血管狭窄，低灌注！有无严重血管狭窄，低灌注！v患者依从性：患者依从性：服用方便，耐受性好服用方便，耐受性好, , 经济承受能力。经济承受能力。卒中二级预防的降压药物选择原则卒中二级预防的降压药物选择原则Circulation 2006;113;e873-e923.33降低事件风险降低事件风险对脑血流影响对脑血流影响安全性安全性药物选择应关注药物选择应关注卒中患者降压药物选择？卒中患者降压药物选择？34小小 结结v1.急性卒中需溶栓治疗者，溶栓前后血压降至急性卒中需溶栓治疗者，溶栓前后血压降至185/105mmHg以下；以下；v2.急性卒中不溶栓者发病急性卒中不溶栓者发病24h内，血压内，血压200/110mmHg或伴有严重的内科疾患，可予谨慎降压，余暂或伴有严重的内科疾患，可予谨慎降压，余暂不降压；不降压；v3.急性卒中既往有高血压的患者，如神经情况稳定，急性卒中既往有高血压的患者，如神经情况稳定，可予可予24h内重新开始使用降压药物；内重新开始使用降压药物；v4.急性卒中既往无高血压病史，血压急性卒中既往无高血压病史，血压180/110mmHg，1周后考虑家用抗血压药物周后考虑家用抗血压药物35v5.TIA合并高血压，在合并高血压，在TIA完全控制后，开始缓慢降完全控制后，开始缓慢降压；压；v6.脑血管病恢复期血压的达标值为脑血管病恢复期血压的达标值为140/90mmHgv7.生活方式干预占主要地位生活方式干预占主要地位v8.降压药物选择：降压药物选择：国外指南国外指南利尿剂、利尿剂、ACEI/ARB；国内指南五种降压药物均可作为首选，个体化原则；国内指南五种降压药物均可作为首选，个体化原则；掌握好药物的适应症和不良反应掌握好药物的适应症和不良反应小小 结结36