牙龈癌牙龈癌1 1牙龈癌在口腔鳞癌构成比中居第二或第三位。下牙龈癌在口腔鳞癌构成比中居第二或第三位。下牙龈癌较上牙龈癌多见。男性多于女性。牙龈癌较上牙龈癌多见。男性多于女性。病因及发病机制病因及发病机制牙龈癌发病原因和发病机制与舌癌一样，可能与牙龈癌发病原因和发病机制与舌癌一样，可能与口腔卫生不良，不良牙体或义齿修复有一定关口腔卫生不良，不良牙体或义齿修复有一定关系；临床上有时亦见伴癌前病损存在。饮食习系；临床上有时亦见伴癌前病损存在。饮食习惯亦与牙龈癌发生有一定关系。惯亦与牙龈癌发生有一定关系。病理病理牙龈癌多为高分化的鳞状细胞癌，生长缓慢，以牙龈癌多为高分化的鳞状细胞癌，生长缓慢，以溃疡型为最多见。好发于后牙区，前牙区的发溃疡型为最多见。好发于后牙区，前牙区的发生者较少见。牙龈癌可发生唇颊侧牙龈黏膜，生者较少见。牙龈癌可发生唇颊侧牙龈黏膜，亦可发生于舌、腭侧牙龈黏膜。亦可发生于舌、腭侧牙龈黏膜。2 2n n扩散转移n n牙龈癌早期仅向牙槽突浸润，随后可倾及颌骨。上牙龈癌可倾入上颌窦及腭部，下牙龈癌可倾及口底及颊部。下牙龈癌比上牙龈癌淋巴转移早，同时也较多见。下牙龈癌多转移至患侧下颌下及颏下淋巴结，以后到颈深淋巴结；上牙龈癌则转移至患侧下颌下及颈深淋巴结。远处转移少见。3 3临床表现n n牙龈癌多为分化度较高的鳞状细胞癌，生长较慢，以溃疡型为最多见。n n早期向牙槽突及颌骨浸润，使骨质破坏，引起牙松动和疼痛。n n上牙龈癌可侵入上颌窦及腭部；n n下牙龈癌可侵及口底及颊部，如向后发展到磨牙后区及咽部时，可引起张口困难。4 45 56 67 78 8n n护理评估护理评估n n（一）健康史（一）健康史n n护士应询问病人发病时间，发病前的健康状况，护士应询问病人发病时间，发病前的健康状况，口腔卫生习惯，有无不良牙体或义齿修复；有口腔卫生习惯，有无不良牙体或义齿修复；有无癌前病损存在；饮食习惯，有无烟酒嗜好，无癌前病损存在；饮食习惯，有无烟酒嗜好，是否长期喜食辣刺激性食物；了解病人就诊和是否长期喜食辣刺激性食物；了解病人就诊和治疗情况；并询问病人的出生地和生活环境，治疗情况；并询问病人的出生地和生活环境，婚姻和生育情况等问题；了解家族中有无类似婚姻和生育情况等问题；了解家族中有无类似疾病发生的病史等。疾病发生的病史等。n n（二）身体状况（二）身体状况n n1.症状症状n n（1）牙龈癌生长缓慢，早期无明显症状，以）牙龈癌生长缓慢，早期无明显症状，以溃疡型多见。溃疡型多见。9 9n n（2）病人早期多以牙龈疼痛、出牙松动等症）病人早期多以牙龈疼痛、出牙松动等症状就诊。状就诊。n n（3）上牙龈癌可侵入上颌窦及腭部；下牙龈）上牙龈癌可侵入上颌窦及腭部；下牙龈癌如发展到磨牙后区及咽部时，可引起张口困癌如发展到磨牙后区及咽部时，可引起张口困难。难。n n2.体征体征n n下牙龈癌可转移至患侧下颌下及颏下淋巴结再下牙龈癌可转移至患侧下颌下及颏下淋巴结再转移至颈深上淋巴结；上牙龈癌则转移到患侧转移至颈深上淋巴结；上牙龈癌则转移到患侧下颌下及颈深淋巴结。下颌下及颈深淋巴结。n n（三）辅助检查（三）辅助检查n n1.x先检查先检查 主要用以了解牙龈癌破坏牙槽突主要用以了解牙龈癌破坏牙槽突和颌骨情况及其侵犯范围，并常规行胸部摄片和颌骨情况及其侵犯范围，并常规行胸部摄片检查肺部有无转移。检查肺部有无转移。1010n n2.CT和MRI 主要用于判断牙龈癌病损的部位、范围、破坏性质，病变累及范围、大小及性质。n n3.放射性核素检查 常在x线检查无表现之前就可以出现阳性表现，协助牙龈癌临床早期诊断有无骨质破坏或远处转移。n n4.活组织检查 牙龈癌病人一般可通过此检查明确诊断,以确定病变性质、肿瘤类型及分化程度等.n n5.肿瘤标志物检查 可以协助对肿瘤的诊断,也可用于对病人治疗效果及其预后进行有效的监护.1111n n(四)心理-社会状况n n牙龈癌病人心理表现与舌癌相似.由于手术将对病人面容及生理功能造成破坏,常会给病人带来极大的痛苦.如上颌骨切除可使病人面部塌陷,双侧不对称;下颌骨切除后时颌骨偏斜或畸形,病人的语言功能、咀嚼功能和吞咽功能均会骤然降低或基本丧失，这将极大地影响到病人的生活质量及在家庭和社会中的地位和交往，对病人产生严重的心理和精神创伤，病人常常悲观厌世，甚至自杀。1212n n治疗要点治疗要点n n1.手术治疗手术治疗 牙龈癌以外科手术为主。早期下牙龈癌以外科手术为主。早期下牙龈癌仅波及牙槽突时，应将原发灶及下颌骨牙龈癌仅波及牙槽突时，应将原发灶及下颌骨作方块切除，以保持颌骨的连续性及功能。如作方块切除，以保持颌骨的连续性及功能。如癌瘤范围较广侵入颌骨时，则应将原发灶及下癌瘤范围较广侵入颌骨时，则应将原发灶及下颌部分或一侧切除；切除后用钛板或客氏钢针颌部分或一侧切除；切除后用钛板或客氏钢针固定切除颌骨的两端或用斜面导板固定，以免固定切除颌骨的两端或用斜面导板固定，以免下颌骨偏位而发生咬合紊乱，将来再植骨。有下颌骨偏位而发生咬合紊乱，将来再植骨。有条件时，也可行一期植骨整复术。由于下颌牙条件时，也可行一期植骨整复术。由于下颌牙龈癌淋巴结转移率较高，一般应同期进行选择龈癌淋巴结转移率较高，一般应同期进行选择性颈淋巴结清扫术。性颈淋巴结清扫术。1313n n 上牙龈癌应作上颌骨次全切除。如已波及上上牙龈癌应作上颌骨次全切除。如已波及上颌窦内，可考虑将一侧上颌骨全切除，切除后颌窦内，可考虑将一侧上颌骨全切除，切除后的缺损可用赝复体整复。上牙龈癌一般不同期的缺损可用赝复体整复。上牙龈癌一般不同期行选择性颈淋巴结清扫术，应加强术后随访观行选择性颈淋巴结清扫术，应加强术后随访观察，待有临床转移征象时，再行颈淋巴结清扫察，待有临床转移征象时，再行颈淋巴结清扫术；如已有淋巴结转移，也可以行同期原发灶术；如已有淋巴结转移，也可以行同期原发灶及转移淋巴结根治性切除术。及转移淋巴结根治性切除术。n n2.放射治疗放射治疗 大多数牙龈癌为高分化磷化上皮大多数牙龈癌为高分化磷化上皮细胞，对放射性治疗不敏感，如采用大剂量放细胞，对放射性治疗不敏感，如采用大剂量放射治疗，容易发生放射性骨坏死，一般仅适用射治疗，容易发生放射性骨坏死，一般仅适用于未分化的牙龈癌。于未分化的牙龈癌。1414n n护理诊断护理诊断n n1.焦虑焦虑 与被诊断为癌症和缺乏治疗和预后的与被诊断为癌症和缺乏治疗和预后的知识有关知识有关n n2.有窒息的危险有窒息的危险 与手术后全麻未醒，分泌物与手术后全麻未醒，分泌物误吸；舌后坠有关。误吸；舌后坠有关。n n3.潜在并发症：伤口出血。潜在并发症：伤口出血。n n4.自我形象紊乱自我形象紊乱 与颌骨切除后导致面部组织与颌骨切除后导致面部组织缺损有关。缺损有关。n n5.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与手术创伤致与手术创伤致张口受限、咀嚼困难有关。张口受限、咀嚼困难有关。1515n n护理目标护理目标n n对牙龈癌病人的护理目标为，病人能够：对牙龈癌病人的护理目标为，病人能够：n n1.认识焦虑的原因并能采取有效的方法应对；认识焦虑的原因并能采取有效的方法应对；n n2.手术前后呼吸道保持通畅，无窒息发生；手术前后呼吸道保持通畅，无窒息发生；n n3.切口愈合好，无出血和感染发生；切口愈合好，无出血和感染发生；n n4.正视颌面部结构和功能的改变，并表现出正视颌面部结构和功能的改变，并表现出适应的行为；适应的行为；n n5.进食基本能满足身体需要。进食基本能满足身体需要。1616n n护理措施n n1.术前护理n n（1）心理护理：根据病人的心理反应提供心理调节方案，并取得家属支持，唤起病人的社会认同感。介绍同种病例术后恢复期的病人与其交流，使其减轻恐惧感，以最佳的心理状态接受治疗。对于情绪持续低落者，需要心理医师的帮助，恢复他们的心理健康。n n（2）饮食护理：鼓励病人进平衡膳食。对不能进食者从静脉给予必要的营养补充如氨基酸、蛋白质等，以保证机体需要量。1717n n（3 3）口腔护理：术前根据病人的口腔情况作牙周清）口腔护理：术前根据病人的口腔情况作牙周清洁，及时治疗口腔及鼻腔炎症。给予含漱剂漱口，洁，及时治疗口腔及鼻腔炎症。给予含漱剂漱口，防止术后伤口感染。防止术后伤口感染。n n（4 4）术前常规准备：按外科手术常规备血、皮试、）术前常规准备：按外科手术常规备血、皮试、教会病人有效的咳痰方法、戒烟、学会床上大小便教会病人有效的咳痰方法、戒烟、学会床上大小便等准备。等准备。n n（5 5）特殊护理）特殊护理n n1 1）语言沟通障碍的护理：教会病人简单的手语；通）语言沟通障碍的护理：教会病人简单的手语；通过文字表达感受和需求；对于不能读写的病人采用过文字表达感受和需求；对于不能读写的病人采用图片进行交流。术后由于舌切除或气管切开，部分图片进行交流。术后由于舌切除或气管切开，部分病人可能出现言语不清，在术前可以教会病人一些病人可能出现言语不清，在术前可以教会病人一些固定的手势表达基本的生理需要，或用书面的形式固定的手势表达基本的生理需要，或用书面的形式进行交流，也可制作图片让病人选择想表达的含义。进行交流，也可制作图片让病人选择想表达的含义。n n2 2）修复体准备：作一侧下颌骨切除者，术前应为病）修复体准备：作一侧下颌骨切除者，术前应为病人做好健侧的斜面导板，并试戴合适便于术后立即人做好健侧的斜面导板，并试戴合适便于术后立即佩戴，防止下颌偏位，影响病人呼吸。佩戴，防止下颌偏位，影响病人呼吸。1818n n术后护理 n n 1.去枕平卧位、头偏向健侧、颈部制动防止牵拉胸大肌血管蒂。术后24小时后可予半坐卧位、拍背、勤翻身防止坠积性肺炎和褥疮的发生。n n2.严密观察生命体征的变化尤其是呼吸要保持呼吸道通畅如有气管切开注意及时吸痰防止阻塞致窒息做好气管套护理予糜蛋白酶+庆大霉素+氟美松液滴套管q2h。超声雾化吸入冶疗、拍背有利于痰液的咳出指导病人有效咳痰。按气管切开护理常规进行护理1919n n3.3.伤口护理：观察口内伤口及颈部有无出血或渗血；伤口护理：观察口内伤口及颈部有无出血或渗血；观察伤口肿胀情况及敷料包扎松紧度，若包扎过紧，观察伤口肿胀情况及敷料包扎松紧度，若包扎过紧，影响呼吸时需立即报告医生处理；并做好记录影响呼吸时需立即报告医生处理；并做好记录n n4. 4. 做好负压引流的护理做好负压引流的护理n n1)1)行舌颌颈联合根治术者安有负压引流管，应保持引行舌颌颈联合根治术者安有负压引流管，应保持引流管通畅，并密切观察引流液的量、颜色及性状。流管通畅，并密切观察引流液的量、颜色及性状。n n2 2）一般术后）一般术后1212小时内引流量不超过小时内引流量不超过250ml250ml，若量超，若量超过过250ml250ml或短时间内引流物过快、过多，呈鲜红色，或短时间内引流物过快、过多，呈鲜红色，应考虑出血可能；若无引流物流出或流出甚少而面颈应考虑出血可能；若无引流物流出或流出甚少而面颈部肿胀明显，可能为引流管堵塞、折叠或放置于伤口部肿胀明显，可能为引流管堵塞、折叠或放置于伤口部分的引流管位置不佳，应汇报医生，立即进行处理。部分的引流管位置不佳，应汇报医生，立即进行处理。2020n n3 3）引流液颜色正常情况下应从深红转为淡红色并逐）引流液颜色正常情况下应从深红转为淡红色并逐渐变淡。若引流液位乳白色，应考虑为乳糜漏（为渐变淡。若引流液位乳白色，应考虑为乳糜漏（为术中损伤胸导管所致），应汇报医师拔除负压引流术中损伤胸导管所致），应汇报医师拔除负压引流管，局部进行加压包扎，并遵医嘱给以禁食或低脂管，局部进行加压包扎，并遵医嘱给以禁食或低脂饮食。严重者还要重新打开术区，缝合胸导管。饮食。严重者还要重新打开术区，缝合胸导管。n n4 4）一般在术后第三天，）一般在术后第三天，2424小时引流量少于小时引流量少于30ml30ml时，时，医师即可拔除负压引流管，并行伤口加压包，护士医师即可拔除负压引流管，并行伤口加压包，护士应继续观察伤口肿胀情况。应继续观察伤口肿胀情况。n n5.5.术后观察皮瓣存活术后观察皮瓣存活对舌癌切除行游离组织瓣整对舌癌切除行游离组织瓣整复者，皮瓣监测是护理的重点复者，皮瓣监测是护理的重点 护士应密切观察皮护士应密切观察皮瓣的颜色、温度、皮纹和质地等。瓣的颜色、温度、皮纹和质地等。n n1 1）体位：术后病人平卧，头部保持正中位，制动）体位：术后病人平卧，头部保持正中位，制动3737天天2121n n2 2）室温：保持在）室温：保持在25282528，防止过冷刺激引起血管，防止过冷刺激引起血管痉挛。痉挛。n n3 3）皮瓣颜色：一般术后）皮瓣颜色：一般术后1212天内皮瓣颜色苍白，以天内皮瓣颜色苍白，以后逐渐恢复正常。如发现皮瓣颜色发紫、变暗，为后逐渐恢复正常。如发现皮瓣颜色发紫、变暗，为静脉回流障碍所致；如皮瓣表面起水泡或为灰白色，静脉回流障碍所致；如皮瓣表面起水泡或为灰白色，为动脉血流受限。为动脉血流受限。n n4 4）温度：皮瓣移植温度一般低于正常组织）温度：皮瓣移植温度一般低于正常组织36 36 。温度过低，颜色出现变化则应汇报医师探查处理。温度过低，颜色出现变化则应汇报医师探查处理。n n5 5）皮纹：皮瓣表面正常的皮纹褶皱。如发生血管危）皮纹：皮瓣表面正常的皮纹褶皱。如发生血管危象则皮纹消失，皮纹肿胀。象则皮纹消失，皮纹肿胀。n n6 6）质地：皮瓣移植后仅有轻度的肿胀，如皮瓣明显）质地：皮瓣移植后仅有轻度的肿胀，如皮瓣明显肿胀，质地变硬，可能出现血管危象，应予以处理。肿胀，质地变硬，可能出现血管危象，应予以处理。n n7 7）皮瓣毛细血管充盈反应：可用棉花签轻压皮瓣，）皮瓣毛细血管充盈反应：可用棉花签轻压皮瓣，压后皮瓣在压后皮瓣在5 5秒钟内颜色恢复至正常者为良好秒钟内颜色恢复至正常者为良好2222n n6.做好口腔护理。予2%双氧水+生理盐水或呋喃西林液交替冲洗或洗必泰溶液每日2次冲洗管放于建侧防止伤口暴裂。 n n7.饮食护理：术后24小时鼻饲营养餐总热量不少于1046712560J(25003000卡)。时间710天拔管前先让病人试用口进食流质n n8.按医嘱予抗生素防止感染必要时输血或白蛋白以增强抵抗力。 n n9.功能锻炼 伤口愈合后指导病人进行舌功能锻炼舌前伸、上卷、侧伸、下抵、转动每日45次每次510分钟语音训练从单言到复杂语言。2323n n1)1)肢体锻炼：根治性颈淋巴结清扫术切除了包括副肢体锻炼：根治性颈淋巴结清扫术切除了包括副神经等在内的重要组织，会导致病人术后斜方肌瘫神经等在内的重要组织，会导致病人术后斜方肌瘫痪、萎缩，出现垂肩、耸肩无力、肩周疼痛、上臂痪、萎缩，出现垂肩、耸肩无力、肩周疼痛、上臂活动受限等功能障碍症状，严重影响患者的生存质活动受限等功能障碍症状，严重影响患者的生存质量。肢体功能锻炼可以减少不适，增强上臂和肩的量。肢体功能锻炼可以减少不适，增强上臂和肩的功能。术后第二、三天护士即可为病人做被动运动。功能。术后第二、三天护士即可为病人做被动运动。祛除引流管和敷料后，可嘱病人进行被动运动和肌祛除引流管和敷料后，可嘱病人进行被动运动和肌肉的逐渐锻炼。肉的逐渐锻炼。n n2 2）吞咽功能的锻炼：指导病人在吞咽后、吸气前，）吞咽功能的锻炼：指导病人在吞咽后、吸气前，以咳嗽祛除集聚在声带上的食物，防止误吸。以咳嗽祛除集聚在声带上的食物，防止误吸。n n3 3）语言功能的锻炼：舌癌术后的病人，语言训练）语言功能的锻炼：舌癌术后的病人，语言训练是重点，最好在语言训练师指导下完成。是重点，最好在语言训练师指导下完成。2424n n10.上颌骨切除口内植皮者，应注意观察包扎的碘仿纱布有无脱落；一般于术后一周拆除上唇、皮肤的缝线，1012天拆除口内植皮处的缝线。下颌骨切除后有颌间结扎者维持46周后换用斜面导板，并维持半年以上。上颌骨切除者，待创口初步愈合应及早进行张口训练，及时进行义颌修复。n n11.眶内容物摘除或作单眼包扎的病人，应了解其精神状态及年龄，以决定其安全需要；将病人经常使用的物品放在病人伸手能拿到的地方；保持周围无障碍物；加强生活护理，随时关心病人的需要。2525n n12.12.作下颌骨同期植骨的病人按以下护理进行：作下颌骨同期植骨的病人按以下护理进行：n n1 1）术后采用鼻饲流质方式进食，待伤口完全愈合后）术后采用鼻饲流质方式进食，待伤口完全愈合后改为口腔进食，以防感染伤口。改为口腔进食，以防感染伤口。n n2 2）部分病人需作颌间结扎固定，应注意结扎丝有无）部分病人需作颌间结扎固定，应注意结扎丝有无松动，并观察病人呼吸是否通畅等情况。松动，并观察病人呼吸是否通畅等情况。n n3 3）采用肋骨、肋软骨移植者，应观察有无皮下气肿）采用肋骨、肋软骨移植者，应观察有无皮下气肿及胸闷、气急等气胸的征象；取骨处用腹带加压包及胸闷、气急等气胸的征象；取骨处用腹带加压包扎；病人咳嗽时用手护住伤口，以防伤口裂口。扎；病人咳嗽时用手护住伤口，以防伤口裂口。n n4 4）采用髂骨移植的病人，供骨区用砂袋压迫）采用髂骨移植的病人，供骨区用砂袋压迫3434天，天，防止出血；可采用负压引流的方式，保持供骨区分防止出血；可采用负压引流的方式，保持供骨区分泌物引流通畅，防止感染发生；病人需卧位休息泌物引流通畅，防止感染发生；病人需卧位休息710710天；鼓励病人咳嗽，防止肺部并发症的发生。天；鼓励病人咳嗽，防止肺部并发症的发生。2626n n5）采用腓骨游离组织瓣移植病人的护理：全麻清醒后取半卧位，下肢抬高，膝屈位，足居中立位。密切观察供骨肢体远端足背皮肤的湿度、温度、足背动脉搏动、足趾血循环状况、小腿的移动功能、脚趾运动功能及小腿、足背的感觉功能。协助病人进行功能锻炼：卧床期间，鼓励病人适当活动脚趾及伸展下肢；一周后练习拄杖持轻物，1012天后练习行走；当病人进行功能锻炼时，护理人员或家属应在旁协助并给予鼓励，以增加病人的信心。2727n n3.健康指导n n（1）引导病人正确对待 面部外观的改变，鼓励病人保持积极向上的心理状态。n n（2）介绍有关术后恢复的知识，及早进行义颌修复，以恢复正常的语言及进食功能；下颌骨植骨后，若恢复正常，6个月后可作牙列修复；供骨区恢复顺利并配合理疗，年轻人在术后2周、老年人在术后3周可负重，但要循序渐进；坚持膝、踝关节的功能锻炼。2828n n护理评价护理评价n n通过治疗和护理计划的实施，评价病人能否达通过治疗和护理计划的实施，评价病人能否达到：到：n n1.认识引起焦虑的原因，进行自我控制；认识引起焦虑的原因，进行自我控制；n n2.呼吸道通畅；呼吸道通畅；n n3.伤口愈合良好。无出血和感染发生；伤口愈合良好。无出血和感染发生；n n4.正视颌面部和功能的改变，并表现出积极的正视颌面部和功能的改变，并表现出积极的适应行为；适应行为；n n5.进食满足机体需要，无营养不良发生。进食满足机体需要，无营养不良发生。2929