微创手术孔高茵微创手术孔高茵病例介绍一患者，女，患者，女，4242岁，岁，46Kg46Kg，因颈部血管瘤，因颈部血管瘤3 3年入院。入院后年入院。入院后B B超超 诊断：右输尿管结石，右肾重度积水转入泌尿外科。诊断：右输尿管结石，右肾重度积水转入泌尿外科。术前体查：贫血貌，术前体查：贫血貌，120/70mmHg120/70mmHg，6868次次/ /分。右侧中分。右侧中 下腹部隆起，心肺听诊正常。下腹部隆起，心肺听诊正常。术前检查：肝肾功能术前检查：肝肾功能. .血糖血糖. .电解质均正常电解质均正常 血常规：血常规：Hb78g/L,WBC3.010Hb78g/L,WBC3.0109 9/L,RBC3.2810/L,RBC3.28101212/L/L 心电图，胸片，凝血功能均正常心电图，胸片，凝血功能均正常肾图：右肾严重受损，左肾正常肾图：右肾严重受损，左肾正常超：右肾结石并右肾积水。子宫肌瘤超：右肾结石并右肾积水。子宫肌瘤第一次手术，在全身麻醉下实施颈部血管瘤手术第一次手术，在全身麻醉下实施颈部血管瘤手术成功成功手术中静脉滴入头孢哌酮钠，他唑巴坦钠（仙必它），静脉注射苏灵手术中静脉滴入头孢哌酮钠，他唑巴坦钠（仙必它），静脉注射苏灵（）。（）。术中输液术中输液1500ml(1500ml(乳酸林格液乳酸林格液500ml500ml，羟乙基淀粉，羟乙基淀粉1000ml)1000ml)，尿，尿650ml650ml。手术历时手术历时1h30min1h30min，术中，术中HRHR，BPBP及及SpOSpO2 2一直正常。手术结束一直正常。手术结束20min20min后患后患者完全清醒，者完全清醒，BP132/76mmHgBP132/76mmHg，HR86HR86次次/ /分，分，380ml380ml，14-1614-16次次/ / 分，分，ET-COET-CO2 235mmHg35mmHg，拔管后，拔管后1010分钟分钟SpOSpO2 2由由87%87%降至降至65%65%，吸氧后，吸氧后SpOSpO2 290%.90%.急查血气：急查血气：7.31 PaCO7.31 PaCO2 247.4mmHg PaO47.4mmHg PaO2 242mmHg BE-2.1mmol/L 42mmHg BE-2.1mmol/L SaOSaO2 270%70%双肺听诊：双肺呼吸音较弱，未闻及干湿啰音双肺听诊：双肺呼吸音较弱，未闻及干湿啰音病例介绍二处理：处理：地塞米松地塞米松20mg20mg，乌司他丁，乌司他丁2020万，速尿万，速尿20mg20mg，面罩双水平，面罩双水平正压通气（正压通气（bilevel positive airway pressure,BiPAPbilevel positive airway pressure,BiPAP）术后术后6h6h查血气查血气7.34 PaCO7.34 PaCO2 233.8mmHg 33.8mmHg PaOPaO2 2113.2mmHg BE-7.9 SaO113.2mmHg BE-7.9 SaO2 298%98%床旁胸片：双肺广泛模糊斑片阴影床旁胸片：双肺广泛模糊斑片阴影第三天呼吸功能显著改善，脱离第三天呼吸功能显著改善，脱离BiPAPBiPAP，复查胸片肺部阴，复查胸片肺部阴影明显消散影明显消散病例介绍二思考二思考二1 1为何出现肺间质水肿？为何出现肺间质水肿？2 2ALIALI的治疗主要是什么？的治疗主要是什么？3 3怎么把握麻醉用药及操作处理？怎么把握麻醉用药及操作处理？当代微创手术发展极为迅速，其中腔镜是其主流当代微创手术发展极为迅速，其中腔镜是其主流技术。技术。不同的内镜手术有不同的特殊性，也可能带来相不同的内镜手术有不同的特殊性，也可能带来相应的并发症。应的并发症。如何实施内镜手术的麻醉及对其并发症的处理是如何实施内镜手术的麻醉及对其并发症的处理是麻醉学科面临的新课题。麻醉学科面临的新课题。微创手术微创手术影响体液平衡的内镜手术经尿道前列腺电切术（经尿道前列腺电切术（TURPTURP）宫腔镜电切术：引起宫腔镜电切术：引起TURPTURP综合征综合征 （TURSTURS）, ,血管镜手术血管镜手术影响呼吸与循环的内镜手术上腹腔镜手术上腹腔镜手术下腹腔镜手术下腹腔镜手术后腹腔镜手术后腹腔镜手术胸腔镜手术胸腔镜手术 是一种以肺泡弥漫性浸润、进行性低氧血症和呼是一种以肺泡弥漫性浸润、进行性低氧血症和呼吸顺应性降低为特征的急性肺损害。吸顺应性降低为特征的急性肺损害。 诊断特征为：双侧肺浸润、肺毛细血管楔压，诊断特征为：双侧肺浸润、肺毛细血管楔压，18mmHg18mmHg，氧合指数（，氧合指数（PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2）300300当氧合指数当氧合指数200200时，提示已发展为急性呼吸窘迫时，提示已发展为急性呼吸窘迫综合症（综合症（ARDSARDS）急性肺损伤急性肺损伤水中毒（体液超负荷）水中毒（体液超负荷）过敏反应过敏反应 氧中毒氧中毒机械通气损伤机械通气损伤 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭心脏复苏心脏复苏麻醉手术中发生急性肺损伤的原因胃液返流误吸胃液返流误吸 脓毒血症脓毒血症脂肪或空气栓塞脂肪或空气栓塞DICDIC大量输血大量输血 急性胰腺炎急性胰腺炎严重创伤严重创伤 ALI ALI 和和ARDSARDS的病理生理的病理生理肺弥漫性肺毛细血管膜损害肺弥漫性肺毛细血管膜损害肺毛细血管内皮细胞肺毛细血管内皮细胞损伤损伤肺毛细血管肺毛细血管通透性通透性肺顺应性肺顺应性肺容积肺容积肺间质和肺泡水肿肺间质和肺泡水肿II型肺泡细胞破坏型肺泡细胞破坏PS 肺不张，透明膜形成肺不张，透明膜形成V/Q比例失调比例失调弥散功能障碍弥散功能障碍缺缺O2临床诊断临床诊断存在确切的原发疾病：右肾重度积脓存在确切的原发疾病：右肾重度积脓（B B超所见超所见） 冲洗液内大量脓液冲洗液内大量脓液存在基础疾病：重度贫血存在基础疾病：重度贫血 手术破坏机体天然屏障手术破坏机体天然屏障 全身免疫力降低全身免疫力降低 条件致病菌造成全条件致病菌造成全身身感染感染存在诱发因素：钬激光碎石术（膀胱粘膜高度扩张、输尿管粘膜损伤）存在诱发因素：钬激光碎石术（膀胱粘膜高度扩张、输尿管粘膜损伤）临床症状典型：突发寒战、烦躁不安、心率增快、突发呼吸窘迫、临床症状典型：突发寒战、烦躁不安、心率增快、突发呼吸窘迫、R45R45次次/ /分、分、SpOSpO2 2急剧下降、双肺哮鸣音急剧下降、双肺哮鸣音, ,以上均符合以上均符合AILAIL【分析病例一】【分析病例一】【分析病例一】【分析病例一】手手术术创创伤伤，破破坏坏机机体体天天然然屏屏障障大大量量脓脓液液、病病原原菌菌膀膀胱胱输输尿尿管管粘粘膜膜创创面面血血液液严严重重感感染染重重症症脓脓毒毒症症严严重重全全身身炎炎症症反反应应综综合合征征ALI,ARDS,DIC,MODS,败败血血症症,感感染染性性休休克克死死亡亡发病机制发病机制面罩加压给氧 胃肠内积气 血管张力降低 脓毒症 全身免疫反应 血管通气性增加 液体在第三间隙积聚 胃和肠腔内积气积液 肠管高度扩张 提示疾病 预示疾病不断恶化高度腹胀的原因高度腹胀的原因麻醉期间导致急性肺损伤的高危因素麻醉期间导致急性肺损伤的高危因素原发病：休克、肺挫伤、脓毒血症、肺部感染、重症胰腺炎等原发病：休克、肺挫伤、脓毒血症、肺部感染、重症胰腺炎等手术部位：腹主动脉、上腹部或胸部、颅脑、外周血管及颈部等部位手术部位：腹主动脉、上腹部或胸部、颅脑、外周血管及颈部等部位手术明显增加呼吸手术明显增加呼吸系统系统并发症的发生率并发症的发生率麻醉过程中的意外：麻醉过程中的意外： 1) 1)气管插管意外、通气不足、过早拔管气管插管意外、通气不足、过早拔管 2 2）误吸意外）误吸意外 3 3）气管痉挛或哮喘意外：近期有上呼吸道感染）气管痉挛或哮喘意外：近期有上呼吸道感染 4 4）呼吸机相关的肺损伤）呼吸机相关的肺损伤 5) 5) 输血相关的急性肺损伤（输血相关的急性肺损伤（TR-ALITR-ALI）急性进行性肺损伤的预防急性进行性肺损伤的预防 术前预防：积极治疗原发病、控制感染、纠正休克、营养支持术前预防：积极治疗原发病、控制感染、纠正休克、营养支持 术中预防：术中预防：1 1）误吸的预防：）误吸的预防：H H2 2受体阻滞剂、抗酸药、插胃管、受体阻滞剂、抗酸药、插胃管、 2 2）支气管痉挛或哮喘防治）支气管痉挛或哮喘防治 3 3）避免增加气道阻力和无效腔）避免增加气道阻力和无效腔 4 4）防止机械性肺损伤：争取肺保护性通气策略：）防止机械性肺损伤：争取肺保护性通气策略： 小潮气量：小潮气量：5 58ml/Kg 8ml/Kg 气量平台压气量平台压303035cmH35cmH2 2O O 允许高碳酸血症允许高碳酸血症PaCOPaCO2 2 60 6080mmHg PH80mmHg PH7.207.20 适当适当PEEPPEEP：从：从3-5cmH3-5cmH2 2O O开始，开始，20cmH20cmH2 2O O 5) 5) 俯卧位通气俯卧位通气 6) 6) 保证有效循环容量、心排血量、供氧，保持液体负保证有效循环容量、心排血量、供氧，保持液体负 平衡，保持平衡，保持PCWP14PCWP1418cm H18cm H2 2O O，防止容量负荷防止容量负荷 过重导致过重导致ALI/ARDSALI/ARDS 7) 7)预防输血引起的预防输血引起的ALIALI教训教训术前把关：各项检查分析忽视原发疾病和基础疾病未对病情进展引起高度重视手术方式选择不适当病例分析二病例分析二本例患者出现急性肺损伤的原因本例患者出现急性肺损伤的原因初步考虑是由于手术中静脉注射苏灵。苏灵：从白眉蝮蛇毒中提取的血凝酶，含有多种酶蛋白，其中的氨基酸氧化酶可以诱发严重急性肺损伤ALI和和ARDS的治疗的治疗一、原发病治疗：一、原发病治疗： 应积极治疗原发病，尽应积极治疗原发病，尽早去除导致早去除导致ALIALI和和ARDSARDS的原的原发病及诱因，防止病情继发病及诱因，防止病情继续发展。续发展。 改善通气和组织供氧，改善通气和组织供氧，防止肺损伤和肺水肿进一防止肺损伤和肺水肿进一步发展，是目前治疗的主步发展，是目前治疗的主要原则。要原则。二、控制感染二、控制感染 严重感染是严重感染是ARDSARDS的首位的首位高危因素，也是其高病死高危因素，也是其高病死率的主要原因。因此，控率的主要原因。因此，控制感染是治疗制感染是治疗ARDSARDS的重要的重要措施之一。感染部位不明措施之一。感染部位不明确者，应仔细查找感染灶。确者，应仔细查找感染灶。一旦发现临床感染征象，一旦发现临床感染征象，及时选用有效抗生素。及时选用有效抗生素。ALI和和ARDS的治疗的治疗三、通气治疗三、通气治疗 当当FiOFiO2 20.500.50，PaOPaO2 250mmHg50mmHg，动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度9090时，应时，应予机械通气。予机械通气。 PEEP PEEP 是常用的模式，其的作是常用的模式，其的作用：用： 改善改善V/QV/Q比值比值; ; 防止气压伤防止气压伤; ; 减少肺泡毛细血管渗出。减少肺泡毛细血管渗出。改善气体交换的其它措施改善气体交换的其它措施使用使用PEEPPEEP必须注意：必须注意： 最佳最佳PEEPPEEP水平水平5-15cmH5-15cmH2 2O,O,最高最高不超过不超过20cmH20cmH2 2O;O; 注意峰吸气压不应太高；注意峰吸气压不应太高； FiOFiO2 2 0.4 0.4，PaOPaO2 280mmHg80mmHg，SaOSaO2 29090，且稳定，且稳定12h12h以上者，以上者，可逐步降低可逐步降低PEEPPEEP至停用。至停用。 PEEPPEEP本身不能防治本身不能防治ARDSARDS，只是，只是作为一种支持手段，延长患者作为一种支持手段，延长患者的存活时间，为综合治疗赢得的存活时间，为综合治疗赢得机会机会ALI和和ARDS的治疗的治疗四、液体管理：四、液体管理： 目标：尽可能低的肺毛细血管目标：尽可能低的肺毛细血管压，尽可能理想的循环容量、压，尽可能理想的循环容量、COCO和氧输送；和氧输送； 手段：放置手段：放置Swan-GanzSwan-Ganz导管，导管，动态监测动态监测PCWPPCWP，肺动脉嵌压，肺动脉嵌压12mmHg12mmHg。 体液负平衡，每天摄取液体量体液负平衡，每天摄取液体量应限制在应限制在140014001600ml1600ml。五、药物治疗：五、药物治疗： 1.1.糖皮质激素：不能作为常规糖皮质激素：不能作为常规使用；使用； 2 2非皮质类抗炎药物：必须非皮质类抗炎药物：必须早期使用。早期使用。 3 3氧自由基清除剂和抗氧化氧自由基清除剂和抗氧化剂：可减轻氧自由基的损伤；剂：可减轻氧自由基的损伤； 4 4血管扩张剂：多不主张应血管扩张剂：多不主张应用；用； 5 5吸入吸入NONO：有选择性地舒张：有选择性地舒张肺血管；肺血管； 6 6免疫治疗：目前大多处在免疫治疗：目前大多处在实验阶段。实验阶段。教教训训 手术麻醉中患者处于一种非常特殊的状态，为防止并发症，用药及操作处理尽可能简单，严格把握指征，不可画蛇添足。微创手术的麻醉对当代麻醉医生提出新的微创手术的麻醉对当代麻醉医生提出新的挑战挑战微创手术的麻醉促进新的麻醉技术的应用微创手术的麻醉促进新的麻醉技术的应用和推和推广广谢谢谢谢谢谢谢谢! !结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！31