重症感染、脓毒血症重症感染、脓毒血症诊断与治疗诊断与治疗萧三院重症医学科萧三院重症医学科孙孙 金金 明明-萧山三院重症医学科我们团队：孙金明副主任医师，张治、沈贵洪主治医师，吕益、胡玲玲住院医师。-我们技术设备我院重症医学科（ICU）成立于是1996年，是浙江省建科较早的规范化ICU之一，经过十余年临床抢救，经验不断积累，我们已经拥有一批经过专业培训，经验丰富的医护人员，并装备与国际同步、一流水平的各种危重病救治设备，如：中央监护系统，各型进口有创人工呼吸机9台，无创人工呼吸机（2台，纤维支气管镜1台等，可以为您的家属提供一流医疗服务，水平与省级大医院持平。-感染分布于临床各科1、呼吸-重症肺炎，肺脓疡，脓胸等；2、心内-感染性心内膜炎，败血症；3、外科-重症胆管炎、腹腔感染；4、骨科-骨髓炎、皮肤软组织化脓性感染；5、消化科-肝脓疡；6、神经内外科：颅内感染，褥疮继发感染 -重重 症症 感感 染染重症感染有哪些共性；重症感染有哪些共性；重症感染病情基本演变过程；重症感染病情基本演变过程；治疗上有哪些共性；治疗上有哪些共性；-重症感染病情演变发展过程 脓脓 毒毒 血血 症症全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭 严重脓毒血症严重脓毒血症脓毒血症休克脓毒血症休克局局 部部 感感 染染-认识脓毒血症1、全身性炎症反应综合症性炎症反应综合症2、脓毒血症、3、严重脓毒血症、4、脓毒血症休克5、多脏器功能衰竭综合症（MODS）-SIRS（全身性炎症反应综合症）（全身性炎症反应综合症）由于严重的临床损伤性疾病（感染或非感染）因素导致全身性炎症反应。符合以下4项条件中两项以上即可诊断： （见下一张幻灯片）-三、临床特点及诊断 1T 3838 或 3636 2 20 20 次/分 PaCOPaCO2 23232mmHg mmHg 3H RH R 9090次次/ /分分 4WBCWBC 121012109 9/L /L 4104109 9/L/L或 未成熟粒细胞 0.10 0.10 SIRS 诊断标准诊断标准 -细胞因子风暴，细胞因子风暴，炎症介质瀑布炎症介质瀑布严重感染严重感染重大创伤重大创伤全身炎症全身炎症反应综合症反应综合症- 是指严重脓毒症患者在给予足量补液后仍无法纠正持续的低血压，或血压下降超过基础值40mmHg，伴有组织低灌注 又称重症感染，是指脓毒症伴器官功能障碍或衰竭 是感染因素引起的全身炎症反应，严重时可导致器官功能障碍和（或）循环衰竭脓毒性休克脓毒性休克脓毒症脓毒症严重脓毒症严重脓毒症一、概一、概 念念-多器官功能障碍综合征孙金明脓毒血症的诊断标准：1、肯定或怀疑的感染，加上以下5个指标：一般指标炎症指标血流动力学指标器官功能障碍指标（六系统）组织灌注指标有助于我们对患者感染有助于我们对患者感染严重程度进行初步评估严重程度进行初步评估-脓脓毒毒血血症症诊诊断断标标准准-脓脓毒毒血血症症诊诊断断标标准准脏器功能障碍：肺、肾、凝血、消化、血液、肝。脏器功能障碍：肺、肾、凝血、消化、血液、肝。-严重脓毒血症严重脓毒血症：脓毒血症合并由脓毒血症导致的器官功能障碍或组织低灌注。（SBP90mmhg，或，或MAP38.3心率心率90次次/分分呼吸急促呼吸急促频率频率20次次/分分意识改变意识改变-PaO2/FiO2=61/0.5=1211mmol/L,提示组织严重低灌注-总胆红素总胆红素34.7034.2umol/l;肌酐有上升趋势。血糖肌酐有上升趋势。血糖15.167.7mmol/L-炎性指标：白细胞减少；炎性指标：白细胞减少；C反应蛋白明显升高，一般反应蛋白明显升高，一般100mg/l提示细菌感染。提示细菌感染。血小板计数血小板计数100109/L-提示严重脓毒血症提示严重脓毒血症-组织灌注不足：组织灌注不足：皮肤出现花斑皮肤出现花斑 -严重脓毒血症治疗严重脓毒血症治疗脓毒症集束治疗策略（现对症治疗，后病因治疗） -治疗策略1、液体复苏；2、增加供氧，减少氧耗；3、感染控制；4、血管活性药物的应用；5、糖皮质激素的应用6、支持治疗：强化血糖管理、机械通气、CRRT治疗、营养支持治疗等。-脓毒血症病理生理容量不足、血管扩张、心肌抑制高代谢循环衰竭供氧供氧耗氧耗氧全身组织缺氧全身组织缺氧-灌灌 水水-开始复苏（目标性液体复苏治疗）1，一旦发现低血压或乳酸性酸中毒即要开始复苏。复苏的头6个小时要达到以下目标： CVP：8-12mmHg； MAP65mmhg； 尿量0.5ml/kg/hr； SvO270%混合动静脉血氧饱和度65% 。高乳酸患者复苏至乳酸正常水平医师必须在医师必须在6小时，对自己治疗经行评估；希望能在小时，对自己治疗经行评估；希望能在急诊室治疗中就开始实施。急诊室治疗中就开始实施。-液体复苏实施u对疑有血容量不足患者进行液体冲击治疗时，开始30分钟内至少要用1000ml晶体液。对已经存在器官灌注不足者需给予更快捷，更大剂量的液体治疗。（晶体液量至少应达到30ml/kg)u开通二路、三路静脉通路，快速滴入，宁多勿少。u以晶体为主，可适当加用白蛋白，糖水；关键是数量补足。u反对反对应用羟乙基淀粉对严重脓毒症和感染性休克进行液体复苏。（即禁用） 。-增加供氧增加供氧 减少氧耗面罩吸氧，无创面罩吸氧，无创机械通气，必要机械通气，必要时气管插管，机时气管插管，机械通气。可短时械通气。可短时间内纯氧吸入。间内纯氧吸入。充分进行镇静、充分进行镇静、镇痛治疗，减少镇痛治疗，减少患者因恐慌、焦患者因恐慌、焦虑，等引起氧耗虑，等引起氧耗增加增加-感染控制感染源查找、处理查找、处理尽可能早期明确感染部位：病史，体格检查，特别是实验室检查，胸、上下腹部、副鼻窦CT。及时留取感染标本：痰、血、尿、分泌物、引流液培养及革兰氏染色涂片明显体表化脓性病灶、脓胸、脓疡需及时引流，褥疮并发感染，可行清创VSD引流。血管内导管通路感染，及时予以拔除。-感染控制抗生素应用时间、方法抗生素应用时间、方法治疗时间：在诊断严重脓毒血症休克1小小时时内，尽早给予静脉抗生素治疗。治疗方法治疗方法：A:首选猛击疗法猛击疗法，应用强效、广谱、足量抗生素，eg：美罗培南、亚胺培南、舒谱生等3天。而后根据药敏更改抗生素，即降阶梯治疗。 B:次选：对疑似假单胞菌感染及粒细胞减少者联合抗菌治疗联合抗菌治疗。（两种抗生素联用）-感染控制监测每天对所用抗生素进行有效性评估，防止耐药菌产生。如果效果不佳需经验性更改抗生素：如：升级抗生素治疗：不带酶升级到带酶制剂；二线抗生素升级为三线；原覆盖G-改升级为覆盖G；等-血管活性药物应用时机：时机：最初复苏首先需纠正动脉性低血压，即在低血容量没有纠正时，应用血管活性药物来保证低血压时组织重要器官组织灌流。升压药升压药：首选首选：去甲肾上腺素220g/kg /min 临床应用48mg /50ml ，泵入 5ml/h 泵入 据血压调整。-血管活性药物应用次选次选：多巴胺：520ug/kg /min 临床应用3体重mg/50ml，5ml/h 起使用，据血压调整。最后治疗手段最后治疗手段：肾上腺素 110ug/min,临床应用：5mg/50ml，510ml/h,应用。 备注：备注：50ml指药物加上生理盐水总共指药物加上生理盐水总共50ml），），目标值目标值：建议血压维持在：建议血压维持在65mmhg。-尽可能使用低剂量血管活性药物，尽可能使用低剂量血管活性药物，维持血压在维持血压在65mmhg底线附近；底线附近； 补足体液及时撤离血管活性药物；补足体液及时撤离血管活性药物； 最好经中心静脉输入最好经中心静脉输入不建议持续小剂量应用多巴胺不建议持续小剂量应用多巴胺5ug/kg/min.血管活性药物应用注意点血管活性药物应用注意点-多器官功能障碍综合征孙金明糖皮质激素应用药物：氢化可的松 75mg100mg q8h治疗，每日总量不超过300mg，不超过3天。时机：对成人脓毒性休克脓毒性休克患者，患者，充分液体复苏和血管升压药仍不能使血流动力学稳定时应用。当血压稳定后及时停用。-支持治疗支持治疗强化血糖管理；强化血糖管理；机械通气；机械通气；CRRT治疗；治疗；营养支持治疗；营养支持治疗；亚冬眠疗法；亚冬眠疗法；血液制品使用；血液制品使用；预防深静脉血栓形成、应激性溃疡发生等。预防深静脉血栓形成、应激性溃疡发生等。 （重症医学科轮转讲）（重症医学科轮转讲）- 在在3小时内完成小时内完成 检测乳酸水平；检测乳酸水平； 抗生素应用前抗生素应用前 血培养留取；血培养留取； 使用广谱抗生素；使用广谱抗生素； 血压低或乳酸水平血压低或乳酸水平4mmol/L时时输注时时输注晶体液晶体液30ml/kg； 急性室完成急性室完成拯救脓毒血症拯救脓毒血症 在在6h内完成内完成 使用血管升压药，以维使用血管升压药，以维持持MAPMAP65mmhg； 液体复苏后仍持续存在液体复苏后仍持续存在低血压或初始乳酸低血压或初始乳酸4mmol/L时时测量测量CVPCVP及及ScvOScvO2 2；初始乳酸升高者复检初始乳酸升高者复检住院完成住院完成 治治 疗疗 小小 结结 -谢谢谢谢聆聆听听萧山第三人民医院萧山第三人民医院ICU孙金明孙金明-