1有机磷毒物毒性大，中毒后病势凶险，如不及时抢救或救治不当，病人可在短期内迅速死亡。在有机磷毒物中毒的急救中，除尽早充分洗消毒物，维持呼吸、循环功能和对症治疗外，正确、及时地应用解毒药物，是抢救成功的关键。2一、抗胆碱药一、抗胆碱药3 有机磷毒物中毒后，胆碱酯酶(CHE)活性受到抑制失去水解乙酰胆碱(ACH)的活力，而造成 ACH蓄积，作用于胆碱能受体( CHR)而出现毒蕈碱( M)样症状，烟碱(N)样症状及中枢神经系统症状。抗胆碱药和 ACH争夺 CHR而阻滞 ACH的作用，因而可对抗上述三类症状。4但目前还没有一个抗胆碱药能同时较好地对抗上述三类症状，而只能较好地对抗其中一类或两类症状，且每种抗胆碱药的作用特点也不完全相同，因此应用时要根据病人的症状选择用药，必要时合并用药。5 ( (一一) )周围性抗胆碱药周围性抗胆碱药6 此类药物主要是阻断节后胆碱能神经支配的效应器上的 MCHR，对抗 ACH引起的 M样症状，而对中枢 NCHR无明显作用。其代表药物为阿托品，此外还有 654，6542和樟柳碱等。本文重点介绍阿托品的临床应用。71 1阿托品阿托品 阿托品为颠茹类生物碱，作用于副交感神经节后纤维所支配的器官、组织，阻断 ACH与器官、组织发生作用，从而表现出抗胆碱作用。但阿托品只能桔抗ACH的M样作用，而不拮抗 N样作用。8应用阿托品后患者表现为心率加速，脉搏增快，肠道平滑肌松驰，支气管扩张，瞳孔散大，腺体分泌减少乃至停止。阿托品解救肌痉挛，抑制支气管腺体分泌，以保证呼吸道通畅，防止和治疗肺水肿，大剂量对中枢神经症状有一定作用，但作用较差。应用阿托品解救有机磷中毒必须注意以下几个问题：9( () ) 剂量剂量：尽早首次足量应用，使血液中尽快达到有效药物浓度，不但可避免中毒酶“老化”,而且可在短时间内减轻或消除中毒症状，防止病人突然死亡。因此首次足量给药愈早，疗效愈好，抢救成功率愈高。阿托品首次参考用量为：轻度中毒 24m，中毒 4一 10，重度中毒 1020。 10(2)(2)给药途径给药途径：一般以肌肉注射为宜。当病情危急时，应采取静脉注射，但不应静脉滴注，尤其是首次用药时，禁用静脉滴注，因静脉滴注时，药物不易达到有效血药浓度。 11 （3)3)重复用药重复用药：有机磷毒物经皮肤和消化道吸收中毒时，常由于洗消不彻底，毒物从胃肠道或毒物贮存所(体内脂肪或其它组织)重吸收造成病情反复，而阿托品作用时间短，半衰期约为 2h，因此必须重复用药，巩固疗效。12重复用药的原则是根据病情活力，结合阿托品的半衰期综合考虑，绝对不能机械的定时、定量的重复用药，以防阿托品中毒。13轻、中度中毒患者，如洗消彻底，首次足量给药，一般再给药至次即可基本治愈，中毒较重者，如首次足量给药 30一60min后未出现阿托品化指征，可重复用药。重复用药只能用单方阿托品，而不能用含有阿托品的复方制剂。14(4)(4)阿托品化指征阿托品化指征：用药后毒蕈碱症状迅速消失或出现阿托品反应，即口干、皮肤干燥、心率 90一 100bpm可认为达到轻度阿托品。15瞳孔扩大不是阿托品化的可靠指征，有的患者应用大剂量阿托品，甚至中毒也不一定出现瞳孔扩大(有机磷毒物蒸气态染毒者最常见),故瞳孔散大和颜面潮红不能作为阿托品化的可靠指征。16(5)(5)停用阿托品指征停用阿托品指征：当患者出现轻度阿托品化的指征后，应及时改为维持量，如继续给予大剂量阿托品，将抑制机体调节机制和 CHE活力，以致使 ACH释放增多，出现肺水肿和脑水肿导致病人胆碱能神经兴奋的恶性循环和呼吸麻痹而死亡。17停用阿托品的指征为：患者 CHE活力恢复至 50一60以上，或红细胞 CHE恢复正常值 30以上，可考虑停药观察。观察 12h以上， CHE活力仍保持在 60以上，可以出院。18( 6)( 6)阿托品中毒问题阿托品中毒问题：阿托品中毒和有机磷中毒在晚期临床上不易鉴别。一般说来，阿托品中毒多表现为瞳孔扩大、幻视、幻觉、烦燥不安、不自主动作、抽搐、尿潴留、潮红、干燥、体温上升，停用阿托品后症状很快好转；而有机磷中毒主要表现为淡漠、昏迷、肌震颤、瞳孔缩小应用阿托品症状有改善。19值得注意的是：阿托品首次剂量或一次剂量过大( 50)往往是患者未出现反应时即处于抑制状态，继续大剂量给药至发生阿托品中毒，其阿托品化的表现始终不明显。高纪理等介绍阿托品临床效应评分表，如为 46分，可判为阿托品化， 79分为阿托品中毒，可供参考(表 l)。20 表 l 阿托品临床效应评分表21 症状体征 评分神志清或轻度烦燥 1谵妄、躁动 2皮肤干燥 l体温 38 3瞳孔散大 l肺部罗音消失 l心率 120bPm l尿潴留 l22下列情况可列为识别阿托品过量或中毒的线索：体温持续在 3940或更高，心跳 180bpm( 6岁）或 160 bpm(6岁)者； 瞳孔过分散大； 应用阿托品后原有中毒症状曾一度好转，在未减量的情况下症状反而加重者；23在应用阿托品过程中曾出现阿托品化指征，继用后指征反而不明显或消失者；原意识清，应用阿托品后曾出现躁动，继 用 后 躁 动 停 止 并 渐 昏 迷 者 ；原双肺无异常，治疗后出现罗音或咳出血性分泌物者；24心率、呼吸由快变慢，由规则变不规则；外周血管严重扩张、充血，四肢末梢由冷变暖再变冷，并出现有效血循环、血量相对不足表现者；视网膜血管严重扩张、充血，原看不到的视网膜微血管明显可见者；25出现严重肠麻痹、尿潴留或尿失禁者。阿托品中毒的治疗主要是对症治疗，早期用巴妥类，必要时用毛果芸香碱，但禁用新斯的明、毒扁豆等胆碱酶抑制剂。26(7)(7)心心率率过过快快患患者者应应用用阿阿托托品品的的问问题题：如心率 160bpm，而有明确的有机磷中毒的症状，如瞳孔缩小，皮肤苍白或无明显潮红，肺部罗音较多，仍为阿托品用量不足，可继续使用，随着阿托品的应用，心率可逐渐减慢；如有阿托品化指征而心率过快，应暂停或减少阿托品用量进行观察。27( ) )并发脑水肿患者的处理并发脑水肿患者的处理：脑水肿时，阿托品临床效应低下，即使使用大剂量阿托品也无阿托品化表现。其机理为急性脑水肿时，颅内压急骤上升，颅内血流灌注明显下降，致药物浓度相对较低，不能在脑内充分发挥起抗胆碱作用。使用脱水剂消除成减轻脑水肿后，可见其临床效益增强。28(9)(9)反跳问题反跳问题：目前对有机磷中毒的反跳问题尚缺不乏明确的标准，一般认为：当经过抢救，病人症状明显好转后，又重新出现有机磷中毒症状加重，病情急剧恶化 ，经大剂量阿托品治疗效果不太满意并排除阿托品过量、中毒的可能性后，可确定诊断。29反跳的原因主要与毒物或减量过快，输液不当或体内脏器损害有关。对反跳的治疗，目前尚无有效的方法。30早 期 彻 底 清 除 毒 物 ， 洗 胃 后 置 Renfuss管行胆汁引流，早期足量反复应用阿托品，使之快速阿托品化，足量应用复能剂，防止输液过快，密切观察病情，注意反跳先兆并给予及时处理，对严重中毒者，配合使用糖皮质激素和输血等综合治疗。31旦出现反跳阿托品用量仍是关键，量少达不到治疗目的，过量易引起阿托品中毒，同时抑制 ACH的反馈调节机制。32我们的经验是：阿托品用量首次加倍，逐渐递加首次用量的 l/4l/2，间隔 510min 静注一次，直至M样作用消失或减轻，以此量静注， 15一 30min一次，直至阿托品化，同时注意观察病情，随时调整用量，并配以输血或换血以补充胆碱酯酶。33阿托品对中抠 NCHR 无明显作用，故对有机磷毒物中毒引起的中枢神经症状，如惊厥、躁动不安和中枢性呼吸抑制等作用较差，因此当病人出现中枢性呼吸抑制等严重中毒症状或外周呼吸肌麻痹时，且排除由于阿托品过量引起者，必须使用中枢性抗胆碱药和其他药物进行治疗。 34 2 2山茛菪碱山茛菪碱(654)(654)、 6542 6542 山茛菪碱是从茄科植物唐古特茛菪中提出的生物碱，又称 654,其人工合成品称 6542。此类药物能选择性地阻断节后胆碱能神经支配效应器上的 M受体，因而能拾抗ACH的 M样作用。35它松驰支气管平滑肌和解除微血管痉挛作用明显，抑制腺体分泌和散瞳作用较弱(约为阿托品的 l/201/10入不易透过血脑屏障，轻度中毒 10mg ，中度 1020mg ，重度 30一40mg ， 5一 l0min 重复注射。阿托品化后，逐渐延长间隔时间和减量，以至停药。36 3 3樟柳碱樟柳碱 樟柳碱(Anisodine)也是从茄科植物唐古物茛菪中分离出的一种生物碱其外周抗胆碱作用与 654相似或较强，而较阿托品为弱，毒性较阿托品、山茛菪碱、东莨菪碱为小。该药在有机磷中毒的抢救中应用不多，其效果尚待进一步观察。37 ( (二二) )中枢性抗胆碱药：中枢性抗胆碱药：此类药物对中枢 MCHR均有明显作用，不仅能对抗有磷毒物中毒引起的 M样症状,且能较好地减轻或消除中枢神经症状，如惊厥、躁动不安和中枢性呼吸抑制等。常用的有东莨菪碱和苯那辛，此外还有苯甲托品和开马君。38 1 1东茛菪碱东茛菪碱 东莨菪碱的外周作用与阿托品相似，仅作用强度不同，对虹膜括约肌睫状肌和腺体 M受体阻断作用较强，而对心血管的作用较弱。其中枢抗胆碱作用在小剂量时表现为镇静，较大剂量时产生催眠作用，可有效地对抗ACH引起的烟碱样作用，缓解肌震颤。39东茛菪碱的优点为：抑制大脑皮层，解除中枢兴奋症状较好；兴奋呼吸中枢；对肌震颤有效(纹状体内抗胆碱作用，使骨路肌张力下降);安全范围较大。根据国内经验介绍，合用东茛菪碱与解磷定优于合用阿托品与解磷定。40有报道东茛菪碱抢救有机磷中毒的死亡率为 4.64，而阿托品为 12.67，有显著差异。其用法：开始 0.9-3mg，静注，以后每 10一20min重复 1次，要求在 lh内达到莨菪碱化，然后维持给药 24d。41真不良反应有嗜睡、口干、视力模糊、体温升高等，过量可引起谵妄、躁动，甚至惊厥，可用巴比妥类药或水合氯醛解救。42 2 2苯那辛苯那辛( Benactyzine)是一种作用类似东茛菪碱的抗胆碱药，兼有轻度中枢安定作用，主要用于胃肠道疾病，不单独用于有机磷中毒的抢救，可与抗胆碱药、胆碱酯酶重活化剂组成复合解毒应用，如目前常用的解磷注射液等。 43 ( (三三) )中枢、外周性抗胆碱药中枢、外周性抗胆碱药此类药物对中枢神经 MCHR及外周 McHR服和 NCHR均有阻断作用，其代表药为长效托宁。44是具有较强的中枢抗胆碱(抗 M， N)作用和较强的外周抗胆碱(抗M强，抗 N轻弱)作用的新型抗胆碱药。作用持续时间较长，有效剂量小。参考用量为 l一2mg次 45二、胆碱脂酶重活化剂二、胆碱脂酶重活化剂有机磷毒物进人体内和CHE结合而成磷酰化酶(中毒酶),在中毒酶“老化”之前，重活化剂能使中毒酶重活化，恢复其水解 ACH的能力，这类药物叫复能剂或重活化剂。46目前国内外临床常用的重活化剂有解磷定( PAM I）氯磷定( PAMcI)、甲磺磷定( PZS)、双复磷(LUH6)、双解磷(TMB4)，这类药物均含有季铵基和肟基两个功能基因。47季铵基是一个阳离子头，能与中毒酶的阴离子通过静电引力相结合，促使药物靠近：中毒酶。肟基部位与磷酰基接近，阴离子肟基和磷鲒化 CHE的磷原子亲合力较强结合成肟类磷酷化酶复合物，尔后磷酰肟从中毒酶上脱落，使 CHE游离出来，恢复其水解 ACH能力。48此外此类药物尚有对抗有机磷中毒引起的肌颤、肌无力和肌麻痹及轻度的阿托品样作用。49 1 1解磷定解磷定 为碘甲烷盐，含有一个肟基，略溶于水，作用迅速，静注后数分钟可出现效果，后在肝脏分解，从肾排泄，作用仅维持 l.5h。使用时需注意以下几个问题。50 (1) 剂量：早期首次足量给药。对中毒较久，中毒酶已“老化”的病例，该药难以发挥活化效能。一般认为，中毒 48h以后再给重活化剂，疗效较差或无明显的重活化剂，疗效较差或无明显的重活化作用。51若中毒酶完全“老化”,再给重活化剂或中毒后给予过量的重活化剂，则与磷酰化中毒酶或者有机磷毒物形成有毒或毒性更强的磷酰肟。因此必须掌握给药时机及剂量，其参考剂量为，轻度中毒 O.40.8;中度 0.8- l.6；重度l.6-2.8。52重活化剂足量的指标是：用药后烟碱样中毒症状如肌颤、呼吸肌麻痹消失，全血 CHE或红细胞 CHE活性分别恢复至正常值的 50一60， 30以上(当中毒酶已老化时例外)。53 (2)重复用药：因该药排出较快，半衰期短，必须重复用药，以便维持适当的血药浓度。重复用药量及间隔时间应根据病情或 CHE活力而定，不能机械地定时，定量给药。54 (3)给药途径：可采取静注或肌注。静注给药快，但排泄亦快，不能维持较长时间的有效血浓度；肌注给药 35min便可产生明显作用，一般情况下以肌注为宜。55当病人呼吸循环衰竭时，宜采取静注给药，但不宜静滴给药，因不能达到有效的血药浓度。静滴只宜在首先肌注或静注给药达到血药浓度后采用。56 (4)配伍：本药与抗胆碱药配伍用，才能收到标本兼治，较全面地对抗中毒症状。该药在碱性溶液中不稳定，易水解成有毒的氯化物，故忌与碱性药物配伍应用。572 2氯磷定氯磷定 为氯甲烷盐，药理作用同PAMI,优点性质稳定，水溶性大，含肟量较PAMI， lPAMcI的作用强度相当于 l.53PAMI,为目前抢救有机磷中毒的首选药物。参考用量为：轻度中毒 0.50.75;中度 O75- l.5;重度 l.52.5。应用注意事项同PAM-I。 583 3双复磷双复磷 为含两个肟基的重活化剂，作用较 PAMI， PAMCI强，治疗指数与PAM-I相比为 153:12。该药可通过血脑屏障，对缓解中枢神经症状有较好的作用。可以皮下、肌肉或静脉注射，静注时宜缓慢，但须在 5min内注完。59副作用有面部发紧，咽、四肢及全身发麻，灼热，颜面潮红，脉搏增快及血压波动，恶心呕吐等，一般均不严重，数小时自行消失，不需特殊处理。少数患者有癔病发作。参考用量为：轻度中毒 0.25-0.5，中度 O.5-0.75;重度 0751.0，用药注意同 PAMI。60 4 4双解磷双解磷 亦为含 2个肟基的重活化剂，作用较PAM-I,PAMCI强，与 LUH6相同，该药与 LUH6相比，不能通过血脑屏障，缓解中枢神经症状比解磷定更差，且副作用较多，故一般不主张一起用。其参考用量为：轻度中毒 0.125-0.25；中度 025-0.5；重度 0.5-075。 61三、复合解毒制剂三、复合解毒制剂不同类型的胆碱脂酶重活化剂和抗胆碱药抗毒特点不同，也都有一定局限性，故近年来多主张合并用药。如抗胆碱药能对抗 M样中毒症(治标),而且作用快；62胆碱脂酶重活化剂不但能使中毒酶活性重活化(治本),而且能对抗 N样中毒症状，使肌颤、肌无力和肌麻痹消失，因此二者合用，可取长补短，标本兼治，取得较好疗效。在抗胆碱药的应用中，将周围作用较强的抗胆碱药和中枢性抗胆碱药合用，可以收到良好效果。63 因此目前急救治疗有机磷中毒时，倾向于用不同药物组成的复方进行救治。目前国内常 用的复方制剂有解磷注射液和苯克磷(双复磷)注射液。64 1. 1.解磷注射液解磷注射液 本品每支含阿托品 3mg，氯磷定 600mg，苯那辛 3mg，是由两个抗胆碱药(1个周围抗胆碱药， 1个中枢性抗胆碱药)和 1个重活化剂组成。使用方便，起效快，一般可肌肉注射，必要时静脉注射。65参考用量：轻度中毒 1/2-1支，中度 1一2 支，重度 23支。本药所含重活化剂的剂量不足，如用于中、重度中毒，应同时加用氯磷定 500一 1000mg。首次给药半小时后，如需重复用药，可给首次用药的半量。当病人症状好转后，根据病情改用单方维持治疗。66以 M样症状为主时，可用阿托品或长效托宁 l一2mg;有 N样症状或 CHE活力低于 50%时，可用氯磷定。当达到阿托品化指征时改为维持量。672 2苯克磷苯克磷( (双复磷双复磷) )注射液注射液 本品由苄托品(Benztropine),开马君(Kemadrin)及双复磷组成。苄托品与开马君属抗胆碱药，具有较强的中枢与周围作用，此外尚有抗惊厥，抗震颤与抗僵硬作用，苄托品对中枢显示镇静效果，作用持续时间较长，开马君对中枢显示兴奋效果，作用较迅速。68二者合用有显著的协同抗毒作用，双复磷含 2个肟基，重活化作用强，且可通过血脑屏障，因此三药组成的苯克磷注射液对有机磷中毒的抗毒效价高，疗效显著。其参考用量：轻度中毒 l/21支；中度中毒 l一2支；重度中毒 23支。69以后视病情，每隔 30一60min再注射 l一2支，至症状明显改善，出现心事增快(90一 100bpm)、轻度脸红、口干，皮肤粘膜干燥时停药，继以少量阿托品维持 5-7d。70苯克磷注射液治疗有机磷中毒与阿托品加解磷定传统治疗相比有下列优点：疗效高；产生疗效迅速，注射 30min即可起作用；副作用较轻；并发症少；使用方便；护理简单；疗程短。71 需要强调的是需要强调的是：对复方解磷药物的应用仍需“个体化”,要在“观察中使用，使用中观察”,随病情变化调整剂量。72由于复方制剂中各药的比例是恒定的，相互虽有协同作用的一方面，但有机磷毒物中毒因毒物种类不同，个体的反应性不同，代谢差异，胆碱能受体的个体异型性，复方制剂中某一药物成份累加偏高或相对偏少肯定存在，因此在药物剂量、用药间隔时间方面要按病情变化，个体反应性适时调整，以防某一药物累加量过多，经起毒性反应。73 急性有机磷中毒总结急性有机磷中毒总结74一一. .治疗治疗75 清清:清除未进入血液中的毒物。如洗胃、清洗衣物和皮肤、头发，轻泻剂的使用等。76解解:即解毒，阻止或减轻毒物对机体的损害或毒性作用。如特异性或和非特异性解毒剂。77排排:即加速对进入血液中的毒物及其代谢产物的排泻。如利尿、血液透析、血浆置换等。78维维:维持机体的水、电解质、酸碱平衡，维持重要生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压、意识等)79二二. .阿阿托托品品化化的的重重要要指指征征及及有有机机磷磷中中毒毒的主要临床表现的主要临床表现80瞳孔瞳孔 小小 大大皮肤皮肤 青青 红红( (冷暖冷暖) )脉搏脉搏 慢慢 快快气道气道 湿湿 干干小动可以大动不可，躁动即是过量。8182