临床药师日常工作介绍临床药师日常工作介绍 药剂科药剂科 汤逸斐汤逸斐临床药师日常工作介绍临床药师日常工作介绍l日常查房日常查房l病例讨论病例讨论l药历书写药历书写l处方点评处方点评l药物药物ADR的上报与分析的上报与分析l用药教育用药教育l药物咨询药物咨询日常查房日常查房l临床查房临床查房l药学查房药学查房临床查房临床查房l加强临床药师对疾病的认识，建立加强临床药师对疾病的认识，建立临床思维临床思维l关注患者关注患者个体用药个体用药的情况，培养职业敏感性的情况，培养职业敏感性l对临床药师的学习进步产生督促作用对临床药师的学习进步产生督促作用药学查房药学查房l重点是重点是用药监护、用药教育、用药咨询用药监护、用药教育、用药咨询l提高临床药师的专业水平提高临床药师的专业水平l提高临床药师的提高临床药师的沟通能力沟通能力及现场应变能力等及现场应变能力等药学查房药学查房初次查房初次查房锻炼接诊能力，对患者进行入院药学评估锻炼接诊能力，对患者进行入院药学评估要求要求l自我介绍自我介绍l了解药物治疗、嗜好、生活方式等有价值信息了解药物治疗、嗜好、生活方式等有价值信息l语言通俗易懂、不用医学或难懂的术语提问语言通俗易懂、不用医学或难懂的术语提问l关注患者用药问题，提出有助于患者改善用药依从性的建议，或进行用关注患者用药问题，提出有助于患者改善用药依从性的建议，或进行用药指导及建议药指导及建议l关心病人的心理和经济状况关心病人的心理和经济状况l药学查房药学查房再次查房再次查房l查房前的准备查房前的准备l通过与患者交流通过与患者交流了解疾病治疗前后的变化、治疗过程中是否出现不适症状了解疾病治疗前后的变化、治疗过程中是否出现不适症状询问患者对用药物的了解情况，并针对性进行用药教育询问患者对用药物的了解情况，并针对性进行用药教育健康教育健康教育回答患者的用药问题回答患者的用药问题l查房后对需要反馈问题及时与医生进行沟通查房后对需要反馈问题及时与医生进行沟通药学问诊表药学问诊表药学查房时应注意的问题药学查房时应注意的问题l言之有据言之有据l注意沟通技巧注意沟通技巧l把握节奏把握节奏l在患者交流中在患者交流中与医生的观点保持一致与医生的观点保持一致，避免，避免医疗纠纷医疗纠纷l学员刚开始查房时，选择易沟通的患者交流学员刚开始查房时，选择易沟通的患者交流病例讨论病例讨论l是综合应用是综合应用临床临床与与药学药学知识和技能，通过病例知识和技能，通过病例资料收集、整理、陈述、讨论，发现、分析和资料收集、整理、陈述、讨论，发现、分析和解决解决临床药物治疗实际问题临床药物治疗实际问题，学习相关知识点，学习相关知识点，总结认识规律，提高认识和技能的实践性的手总结认识规律，提高认识和技能的实践性的手段段病例讨论病例讨论l了解常见了解常见疾病相关知识疾病相关知识l训练病例资料收集、整理、书面与口头表达能力训练病例资料收集、整理、书面与口头表达能力l培养建立培养建立临床药学思维能力临床药学思维能力l提高对合理用药和药学服务技巧的认识和运用提高对合理用药和药学服务技巧的认识和运用病例讨论病例讨论l资料整理详细规范资料整理详细规范病例资料应包括适合进行相应讨论足够的内容和项目，病例资料应包括适合进行相应讨论足够的内容和项目，如患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、如患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、过敏史、体格检查、实验室检查、影像学检家族史、过敏史、体格检查、实验室检查、影像学检查、特殊检查、临床诊断、治疗过程、出院带药等。查、特殊检查、临床诊断、治疗过程、出院带药等。语言规范，描述准确，详略得当。语言规范，描述准确，详略得当。病例讨论病例讨论l问题设计明确具体、具有代表性问题设计明确具体、具有代表性每例提出每例提出35个个供集中讨论的问题供集中讨论的问题针对与教学目的相对应的各类主题针对与教学目的相对应的各类主题应紧密结合特定病例，应紧密结合特定病例，兼顾特殊与一般兼顾特殊与一般通过讨论，明确同类问题及其分析解决思路通过讨论，明确同类问题及其分析解决思路l召开病例讨论会召开病例讨论会病例讨论病例讨论药历书写药历书写l药历：药历：患者一次住院治疗的全过程记载，强调其患者一次住院治疗的全过程记载，强调其同步性同步性和和完整性完整性是由临床药师在参与临床查房过程中记录的关于发现、分是由临床药师在参与临床查房过程中记录的关于发现、分析和解决患者药物相关问题的药学资料析和解决患者药物相关问题的药学资料是为患者进行个体化药物治疗的重要依据是为患者进行个体化药物治疗的重要依据是开展药学服务工作的必备资料是开展药学服务工作的必备资料l书写目的：书写目的：培养临床资料进行采集、综合分析以及整理与归纳的能力培养临床资料进行采集、综合分析以及整理与归纳的能力 药历书写的基本内容药历书写的基本内容l患者基本情况患者基本情况l病史摘要病史摘要l用药记录用药记录l药物治疗干预措施药物治疗干预措施l结果评价结果评价首页首页-1 建立日期：建立日期： 年年 月月 日日 建立人：建立人：_ 姓名性别出生日期 年 月 日住院号住院时间 年 月 日出院时间 年 月 日籍贯民族工作单位家庭电话手机号联系地址 邮编身高(cm)体重(kg)体重指数血型血压mmHg体表面积不良嗜好（烟、酒、药物依赖）主诉和现病史： 主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。既往病史： 填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。既往用药史： 填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。首页首页-2家族史： 记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性的疾病的危险因素、职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。伴发疾病与用药情况： 系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系过敏史： 含药物、食物及其它物品过敏史药物不良反应及处置史： 系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。入院诊断：出院诊断：首页首页-3初始治疗方案分析： 系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。初始药物治疗监护计划： 系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，在“药物治疗日志”中记录。其它主要治疗药物： 系指初始治疗方案外的主要治疗药物，随时填写 药物治疗日志药 物物 治治 疗 日日 志志1、药物治疗日志记录内容应包括： （1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。 （2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）； （3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划； （4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。 （5）出院带药情况。2、每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。 3、药学带教老师每周不少于两次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见。 4、临床带教老师每周不少于一次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见。 5、一般每3天书写记录1次，危重病人随时书写记录。药物治疗总结药物治疗总结药 物物 治治 疗 总 结 药物治疗总结应包括：1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见；2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结；3.患者出院后继续治疗方案和用药指导；4.治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。带教老师评语带教老师评语临 床床 带 教教 老老 师 评 语 对完整教学药历的评语药 学学 带 教教 老老 师 评 语 对完整教学药历的评语处方点评处方点评l2007年5月1日新的处方管理办法实施，要求各级医院实行处方点评制度。l2010年卫生部文件再次下发医院处方点评管理规范（试行）。处方点评处方点评 定义：根据相关法规、技术规范，对处方书写定义：根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。进临床药物合理应用的过程。处方点评处方点评处方点评是调剂后的药物应用评价，不能与处方处方点评是调剂后的药物应用评价，不能与处方审核混淆审核混淆 处方开具处方开具审核审核调剂与核对调剂与核对发药发药用药交代用药交代既要发现存在的问题又要关注潜在的问题既要发现存在的问题又要关注潜在的问题提高临床药物治疗学水平提高临床药物治疗学水平, ,促进合理用药促进合理用药处方点评处方点评l具体抽样方法和抽样率具体抽样方法和抽样率l门急诊抽样率：门急诊抽样率：总处方量总处方量1 1；每月点；每月点评处方绝对数评处方绝对数100100张；张；l病区医嘱单抽样率：病区医嘱单抽样率：1%1%（按出院病历（按出院病历计）；每月绝对数计）；每月绝对数3030份份处方点评处方点评l是否有用药指征是否有用药指征l药物选用是否恰当药物选用是否恰当l用法用量是否正确用法用量是否正确l联合用药是否恰当联合用药是否恰当l是否重复用药是否重复用药l出现不良反应而未及时处理出现不良反应而未及时处理l中西药的联用是否合理中西药的联用是否合理l是否经济是否经济(安全性、有效性、经济性）安全性、有效性、经济性）l与用药相关检查是否完善与用药相关检查是否完善处方点评处方点评l依据：药典、说明书、指南、教科书、依据：药典、说明书、指南、教科书、循证医学的证据、合理用药的评价指标、循证医学的证据、合理用药的评价指标、国家制定的各项药物使用管理规范等国家制定的各项药物使用管理规范等处方点评处方点评l不规范处方不规范处方l用药不适宜处方用药不适宜处方l超常处方超常处方不规范处方不规范处方（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；或者字迹难以辨认的；（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；不一致的；（三）药师未对处方进行适宜性审核的；（三）药师未对处方进行适宜性审核的；（四）新生儿（四）新生儿（0-28天）天） 、婴幼儿（、婴幼儿（1-3岁）处方未写岁）处方未写明日、月龄的；明日、月龄的；（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（六）未使用药品规范名称开具处方的；（六）未使用药品规范名称开具处方的；不规范处方不规范处方（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；不清楚的；（八）用法、用量使用（八）用法、用量使用“遵医嘱遵医嘱”、“自用自用”等含糊不等含糊不清字句的；清字句的；（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；使用未注明原因和再次签名的；（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；（十二）无特殊情况下，门诊处方超过（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方日用量，急诊处方超过超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；长处方用量未注明理由的；（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；物处方的；（十五）中药饮片处方药物未按照（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使君、臣、佐、使”的顺的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。不规范处方不规范处方用药不适宜处方用药不适宜处方（一）适应证不适宜；（一）适应证不适宜；（二）遴选的药品不适宜；（二）遴选的药品不适宜；（三）药品剂型或给药途径不适宜；（三）药品剂型或给药途径不适宜；（四）无正当理由不首选国家基本药物的；（四）无正当理由不首选国家基本药物的；（五）用法、用量不适宜的；（五）用法、用量不适宜的；（六）联合用药不适宜的；（六）联合用药不适宜的；（七）重复给药的；（七）重复给药的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其他用药不适宜情况的。（九）其他用药不适宜情况的。超常处方超常处方1、无适应证用药；、无适应证用药；2、无正当理由开具高价药的；、无正当理由开具高价药的；3、无正当理由超说明书用药的；、无正当理由超说明书用药的；4、无正当理由为同一患者同时开具、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理种以上药理作用相同药物的。作用相同药物的。处方专项点评处方专项点评l抗菌药物 l血液制品l单独使用的静脉营养制剂 l中药注射 l贵重药品 l围手术期用药 l肿瘤患者l精麻药品 抗菌药医嘱专项点评抗菌药医嘱专项点评药物药物ADR的上报与分析的上报与分析药物药物ADR的上报与分析的上报与分析l报表填写：报表填写：真实真实、准确、全面、准确、全面l第一时间报告，重在立即第一时间报告，重在立即 l对每一例病例及时填写对每一例病例及时填写药品不良反应药品不良反应/ /事件报告表事件报告表药物药物ADR的上报与分析的上报与分析用药教育用药教育患者出院带药宣教患者出院带药宣教药物咨询服务药物咨询服务谢谢！谢谢！