急性过敏与过敏性休克急性过敏与过敏性休克青岛万杰医院急诊科青岛万杰医院急诊科周进科周进科急性过敏反应n属于I型变态反应，或速发型变态反应；n由血清中IgE（过敏反应素）介导；n三个阶段：1.致敏（抗体与细胞结合）；2.发敏（抗原与抗体在靶细胞表面相互作用导致生物活性介质释放）；3.效应（生物活性介质作用于效应细胞）。n致敏原初次进入机体诱发机体产生抗体（IgE）结合到嗜碱性粒细胞（血液）和肥大细胞（结缔组织）表面机体处于致敏状态；n相应的致敏原再次进入机体与被IgE致敏的嗜碱性粒细胞和肥大细胞结合，同时与靶细胞表面的IgE结合激活的靶细胞、嗜碱性粒细胞和肥大细胞脱颗粒释放炎性介质产生过敏效应。n炎性介质炎性介质：8组织胺8白三烯8过敏性嗜酸性粒细胞趋化因子8血小板活化因子8前列腺素8激肽释放酶和缓激肽产生的过敏效应产生的过敏效应：n平滑肌收缩；n腺体分泌增加；n小血管扩张；n毛细血管通透性增高；n嗜酸性粒细胞增多和浸润。急性过敏的表现形式n过敏性休克：如血清、青霉素、普鲁卡因等产生。n消化道过敏反应（急性过敏性胃肠炎）：进食鱼、虾、乳制品、蛋等所致。恶心、呕吐、痉挛性腹痛、腹泻。n过敏性皮疹：分散性荨麻疹、融合成片的风团。n支气管哮喘、气道阻塞、喉头水肿：花粉、尘螨、体味、化学品等引起。n自然界存在过敏源很多，有天然的和人工合成的。n从接触过敏原机体出现临床症状,仅几分钟或数小时。n一种过敏反应可能由多种变态反应参与。紧急处理n一般紧急处理：8肾上腺素：肾上腺素：和受体激动药，由于本药具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管等，故可缓解过敏性休克所致的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等。用于急救过敏性休克、支气管哮喘、荨麻疹、血管神经性水肿等过敏反应。1mg/ml/mg/次，最大1mg，皮下注射，10-20minmg加NS10ml稀释后缓慢静脉注射；必要时4-8mg加5%GS500-1000ml中静脉滴注。儿童0.01mg/Kg，最大0.5mg，皮下注射。n糖皮质激素糖皮质激素n氢化可的松：天然短效糖皮质激素，具有抗炎、抗休克、抗过敏、等多种作用，可用于各种急性过敏性疾病。50mg/10ml/支。严重过敏反应、哮喘持续状态或休克时，可以100mg，静脉注射；或100-200mg 入250-500ml溶液中静脉滴注。n地塞米松：人工合成的长效糖皮质激素。抗炎、抗过敏效果更好。5mg/ml/支。过敏性疾病或休克时5-10mg/次，肌注、静推或静滴。重症可重复或加量。n倍他米松：人工合成的长效糖皮质激素，是地塞米松的异构体。效果与地塞米松相似或略强。2.13或5.26mg/mg/次，最高9mg/次肌注或静脉应用。n抗组胺药：n扑尔敏：用于各种过敏反应。片剂：4mg/片，4-8mg,tid；注射剂：10mg/ml/支，5-20mg,im,st。n本海拉明：25mg/片。n异丙嗪：25mg/片，50mg/2ml/支。仅用于皮肤过敏性疾病，止痒效果更好。必要时与激素类药合用。n其它药物：赛庚啶，氯马斯汀，氯雷他定，伪麻黄碱（新康泰克），特非那定（敏迪），奥乐他定。8钙剂：10%葡萄糖酸钙10-20ml，静注或静滴。氯化钙0.5/10ml，静注。8液体补充。8吸氧。8监测和护理：监护生命体征，特别是血压。护理观察病人皮疹消退情况、血压变化以及病人精神神志变化。几种急性过敏反应的特点和处理血清病：血清病：n应用异体血清制品、动物器官提取物等后引起，如TAT、疫苗注射、冻干血浆、脑神经生长素、胰岛素、各种酶类制剂等；某些药物也可引起，如青霉素类、痢特灵、磺胺类药。n属III变态反应，也有I型变态反应参与。n全身风团、瘙痒、血管神经性水肿，可有发烧、关节肿痛、淋巴结肿大等。n皮肤试验可预防发生。n治疗：抗组胺药、糖皮质激素、钙剂等。伴哮喘时可用氨茶碱；伴末梢神经炎时用维生素B1或B12；有血压降低时按过敏性休克处理。荨麻疹荨麻疹n属I型变态反应，也有其它机制参与。n抗原包括：药物、食物、微生物、血清或疫苗、花粉、毛屑；有些物质直接作用于肥大细胞使之释放组织胺，不通过I型变态反应而发病，如鱼类、阿司匹林、吗啡、可待因、奎宁等。n临床常见类型：皮肤风团型、发热性荨麻疹、胃肠道型、寒冷性荨麻疹、胆碱能性荨麻疹、血管神经性水肿。n预防：避免接触常见或已知的过敏源或因素。n治疗：阻止生物活性物质释放：色苷酸二钠20-40mg，tid；提高细胞内cAMP浓度：肾上腺素、氨茶碱、外源性cAMP；抗组胺药；糖皮质激素；钙剂；维生素C；外用炉甘石洗剂。支气管哮喘支气管哮喘n哮喘急性发作，经常规治疗无效或恶化，或呈爆发性发作，发作开始后短时间内进入危重状态，迅速发展成呼吸衰竭，危及生命。n许多病人有支气管哮喘病史，或过敏诱发。n紧急抢救：1.尽早氧疗，使SpO2在90%以上，浓度30-50%；2.皮下注射0.5mg肾上腺素，可重复到1mg。3.吸入舒喘灵气雾剂；4.氨茶碱静脉静脉滴注，0.25加100ml液体30min内滴完。以后0.25-0.75静滴维持。或用二羟茶碱（喘定）0.25-0.5静脉滴注。5.糖皮质激素；6.机械通气，或气管内给药。过敏性休克n概念：特异性过敏原作用于过敏的病人，导致以急性周围循环灌注不足为主的全身性速发变态反应。n过敏性休克发病急骤，来势凶险，病人可在数分钟内死亡。n比其他休克发病、死亡迅速。n如青霉素过敏性休克，20%死于接受药物之后半小时内。青霉素应用者，过敏性休克的发病率为4-5/10万人。n抗原性因素：以药物最多见，青霉素最主要；其次为昆虫叮咬、食物、吸入物、接触物等；其它非常特殊的因素：蟑螂排泄物、飞蛾鳞毛、动物皮屑、油漆、虫毛、桃毛、呼出酒气、体味、口臭等。n基本病理特征：广泛毛细血管通透性增高、微动脉收缩，使周围血容量急骤下降，多系统和器官循环不足，组织水肿，分泌物增多，血液浓缩，周围血容量下降，心搏出量减少，短时间内心肌、脑、肝、肾灌注不足而损伤。n临床表现：过敏源接触后0.5h内出现休克，为急发型过敏性休克，占80-90%；0.5-24h发作者为缓发型过敏性休克，占10-20%。n三个重要临床标志：1.血压急剧下降到休克水平（80/50mmHg以下）；2.病人出现意识障碍；3.出现各种各样的过敏相关症状。过敏休克前或早期休克时的过敏迹象：n皮肤黏膜：一过性皮肤潮红、周身皮痒、手掌发痒、皮疹、风团、丘疹、血管神经性水肿、全身皮肿；口唇、舌部或四肢末梢麻木感；鼻、眼、咽喉黏膜水肿；皮肤划痕阳性；皮肤畏寒、苍白等；n呼吸系统：鼻、咽、气管部痒感，刺激性干咳，喷嚏、唾涕增多，发作性憋气、哮喘、音哑、发绀、呼吸困难或停止。n消化系统：恶心、呕吐、腹痛、食管梗阻感、大小便失禁。n循环系统：最早心悸、出汗、脉速而弱、肢冷、发绀、脉搏触不到，血压下降、心跳停止。n意识方面：休克前常有恐惧感、心慌、烦躁、头晕；以后出现突然大声呼叫、视力减退、眼前黑蒙、意识朦胧、意识完全丧失等。紧急处理紧急处理n1立即停用可疑过敏原或过敏药物，由接触过敏原而引起者应立即离开现场；结扎注射或虫咬部位以上的肢体以减缓吸收，亦可在局部注射0.005%肾上腺素2-5ml。n2立即注射肾上腺素，皮下或肌内 0.51mg、静脉内为mg，继以生理盐水或5GS静滴以维持静脉通路。根据需要可于5-10分钟后重复给于肾上腺素。一般经过1-2次肾上腺素注射，多数病人休克症状在半小时内可逐渐缓解；但若症状不缓解，则提示病情严重。n3应用肾上腺皮质激素，应及早静脉注射地塞米松 1020mg，或氢化考的松 200400mg，或甲基强的松龙120-240mg。n4其他抗过敏或抗组胺类药，常用药物有：扑尔敏10mg或异丙唤2550mg肌内注射，也可静脉注射10葡萄糖酸钙1020ml。n5输液首剂补液500ml，可快速滴入；成人一日内液量可达3000ml。输液时应注意水、电解质平衡和维持正常酸碱平衡。n6血管活性药物：常选用多巴胺、去甲肾上腺素或阿拉明。n7其它治疗措施：患者平卧、吸氧，保持呼吸道通畅。必要时气管插管，有喉头水肿、呼吸困难者立即行气管插管或气管切开。 与过敏相鉴别的情况n药物反应n迷走性晕厥n输液反应n低血糖n癫痫发作n心脏病阿-斯综合征过敏反应的预防n追问过敏史、是否过敏体质；n追问用药史；n药物过敏试验；n脱敏治疗；n过敏反应的备用药；n提高预防过敏的意识；n过敏反应与知情同意；n皮试、皮试阳性、拒绝皮试相关事务的处理。