$新生儿缺血缺氧性脑病的护理1$学习内容学习内容 定义定义 病因病因 病理机制病理机制 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 治疗预防治疗预防 主要护理问题主要护理问题 护理措施护理措施2$定义新生儿缺血缺氧性脑病（新生儿缺血缺氧性脑病（HIEHIE）：是由是由于各种围生期因素使胎儿和新生儿部于各种围生期因素使胎儿和新生儿部分或完全脑缺氧和脑血流减少或暂停分或完全脑缺氧和脑血流减少或暂停而导致的脑组织损伤。而导致的脑组织损伤。 是引起新生儿急性死亡和慢性脑损伤的是引起新生儿急性死亡和慢性脑损伤的主要原因。主要原因。3$病因围生期窒息围生期窒息 所有引起新生儿窒息的原因都可导所有引起新生儿窒息的原因都可导 致此病。脑部病变依缺氧缺血程度致此病。脑部病变依缺氧缺血程度 和时间而定。和时间而定。出生出生后后疾病疾病 呼吸暂停、肺透明膜病、重症肺炎、呼吸暂停、肺透明膜病、重症肺炎、 心衰、心脏停博心衰、心脏停博4$病理机制其病理基础是其病理基础是缺氧性脑病缺氧性脑病，基本病理改变是，基本病理改变是脑水肿脑水肿和和脑坏死脑坏死。缺氧主要引起脑水肿及神经元坏死，而缺血缺氧主要引起脑水肿及神经元坏死，而缺血主要引起脑血管梗塞及白质软化。主要引起脑血管梗塞及白质软化。五种基本类型的病理改变：五种基本类型的病理改变：1 1、脑水肿、脑水肿2 2、选择性神经元坏死、选择性神经元坏死3 3、基底神经节大理石样变性、基底神经节大理石样变性4 4、大脑矢状旁区神经元损伤、大脑矢状旁区神经元损伤5 5、脑室周围白质软化、脑室周围白质软化5$临床表现有宫内窘迫史，生后有宫内窘迫史，生后2 2天内出现天内出现 神志、肌张力改变、反射异常、呼吸暂停、惊厥神志、肌张力改变、反射异常、呼吸暂停、惊厥 轻轻、中中、重重三度三度 轻度轻度 2424小时内小时内 兴奋兴奋 3 35 5天好转天好转 中度中度 24247272小时小时 抑制并惊厥抑制并惊厥 1 12 2周周 恢复恢复 重度重度 1212小时内出现惊厥，小时内出现惊厥，7272小时最重小时最重 抑制抑制 大多大多1 1周内死亡，有后遗症周内死亡，有后遗症6$7$颅脑超声检查：有特异性诊断价值颅脑超声检查：有特异性诊断价值ACTCT：多有脑萎缩表现：多有脑萎缩表现B脑干听觉诱发电位（脑干听觉诱发电位（BAEPBAEP）C血清磷酸肌酸激酶脑型同工酶增高血清磷酸肌酸激酶脑型同工酶增高D辅助检查辅助检查8$治疗与预防一、关键是预防窒息，产程中加强胎心监护，及时发现并正确处理宫一、关键是预防窒息，产程中加强胎心监护，及时发现并正确处理宫内窘迫及生后窒息。内窘迫及生后窒息。二、支持治疗：维持有效通气，给氧气、纠酸、纠正低血糖、维持正二、支持治疗：维持有效通气，给氧气、纠酸、纠正低血糖、维持正常血压、控制液量。常血压、控制液量。三、控制惊厥，防治脑水肿，降颅内压。三、控制惊厥，防治脑水肿，降颅内压。四、积极开展康复治疗，定期随访。四、积极开展康复治疗，定期随访。9$护理评估致病因素：致病因素：宫内缺氧、生后窒息宫内缺氧、生后窒息身体状况身体状况 1 1症状评估：肌张力、意识、呼吸、惊厥、反应等。分轻、中、重度。症状评估：肌张力、意识、呼吸、惊厥、反应等。分轻、中、重度。 2 2护理体检：意识是兴奋或抑制，肌张力是否低下，原始反射，瞳孔、护理体检：意识是兴奋或抑制，肌张力是否低下，原始反射，瞳孔、呼吸等呼吸等10$心理社会资料：心理社会资料：该病可能导致永久性神经损伤，家长对这大多非常恐该病可能导致永久性神经损伤，家长对这大多非常恐惧和不知所措，应了解家长对该病了解程度，评估家属对该病后遗症惧和不知所措，应了解家长对该病了解程度，评估家属对该病后遗症的康复治疗了解程度。的康复治疗了解程度。 辅助检查：辅助检查： 对可疑新生儿协助进行对可疑新生儿协助进行B B超、超、CTCT检查等。检查等。11$主要护理问题1 1、不能进行有效呼吸：不能进行有效呼吸：与脑损伤有关与脑损伤有关2 2、有惊厥的危险有惊厥的危险: :与生后缺氧有关与生后缺氧有关3 3、体温异常：体温异常：与体温调节功能失调，摄入不足有关与体温调节功能失调，摄入不足有关4 4、有感染的危险：有感染的危险：与免疫功能不成熟有关与免疫功能不成熟有关5 5、潜在并发症：颅内压增高、呼吸衰竭、脑瘫、潜在并发症：颅内压增高、呼吸衰竭、脑瘫6 6、焦虑（家长）：焦虑（家长）：与病情严重，担心预后有关与病情严重，担心预后有关 12$一般护理一般护理症状护理症状护理亚低温治疗的护理亚低温治疗的护理用药护理用药护理01020304护理措施护理措施05健康教育健康教育13$一般护理1 1、适宜的环境适宜的环境：新生儿体温易受：新生儿体温易受环境影响，保持环境的中性温度是环境影响，保持环境的中性温度是维持体温的重要条件，应当适当保维持体温的重要条件，应当适当保温，温，中性温度中性温度是指在这种温度下新是指在这种温度下新生儿能维持正常体温，而能量消耗生儿能维持正常体温，而能量消耗最少。室温：最少。室温：22222424；温度；温度 555565%65%14$2 2、保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅，防治吸入性肺炎，防治吸入性肺炎3 3、皮肤护理皮肤护理：保持脐带的干燥，以及：保持脐带的干燥，以及皮肤的干燥和清洁。皮肤的干燥和清洁。4 4、喂养喂养：先用温水或：先用温水或5%5%10%10%糖水试糖水试喂，吸吮、吞咽良好且无呕吐者可喂喂，吸吮、吞咽良好且无呕吐者可喂配方奶粉，如不能吸吮，可采用鼻饲配方奶粉，如不能吸吮，可采用鼻饲喂养，也可采用从胃管持续点滴，以喂养，也可采用从胃管持续点滴，以保证充足的热量供给，有昏迷者暂禁保证充足的热量供给，有昏迷者暂禁食。食。15$5 5、预防交叉感染预防交叉感染：建立消毒管理：建立消毒管理制度，接触新生儿先后均应洗手，制度，接触新生儿先后均应洗手，保持室内空气新鲜，定时通风，每保持室内空气新鲜，定时通风，每天进行空气消毒，每月进行空气培天进行空气消毒，每月进行空气培养一次。养一次。16$症状护理惊厥护理惊厥护理1 1、侧卧位，保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌、侧卧位，保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物，防止乳汁及口鼻分泌物引起窒息。物，防止乳汁及口鼻分泌物引起窒息。2 2、吸氧，以减少缺氧对脑部的损害。、吸氧，以减少缺氧对脑部的损害。3 3、备好抢救物品，迅速建立静脉通路，遵医嘱准、备好抢救物品，迅速建立静脉通路，遵医嘱准确及时使用镇静剂。密切观察患儿面色、呼吸、确及时使用镇静剂。密切观察患儿面色、呼吸、心率、意识、神经反射及惊厥程度。记录惊厥程心率、意识、神经反射及惊厥程度。记录惊厥程度及时间。度及时间。4 4、保持病室安静，避免一切不必要刺激，注意安、保持病室安静，避免一切不必要刺激，注意安全，防止撞伤。全，防止撞伤。17$颅内高压护理颅内高压护理 密切观察患儿神志、呼吸、前囟密切观察患儿神志、呼吸、前囟张力、瞳孔的变化，出现颅内压增张力、瞳孔的变化，出现颅内压增高症状时，及时采取相应措施，积高症状时，及时采取相应措施，积极降低颅内压，首选甘露醇极降低颅内压，首选甘露醇0.1g0.1gkgkg快速静脉注射，快速静脉注射，6-86-8小时重复一次，小时重复一次，利尿药如呋塞米利尿药如呋塞米0.51mg0.51mg（kgkg 次）次）等可减轻脑水肿，与甘露醇联合用等可减轻脑水肿，与甘露醇联合用可增加疗效可增加疗效。18$呼吸衰竭的护理呼吸衰竭的护理密切观察患儿呼吸节律、频率变化及有无呼吸暂密切观察患儿呼吸节律、频率变化及有无呼吸暂停等，呼吸不规则是本病恶化的主要表现。停等，呼吸不规则是本病恶化的主要表现。脑组织对缺氧极为敏感，及早合理给氧是提高血脑组织对缺氧极为敏感，及早合理给氧是提高血氧浓度、减轻脑损伤的关键，因此应根据病情变化氧浓度、减轻脑损伤的关键，因此应根据病情变化选择适当的给氧方式。轻度的选择适当的给氧方式。轻度的HIE可面罩给氧，重度可面罩给氧，重度则用呼吸机辅助通气，待出现规则自主呼吸、皮肤则用呼吸机辅助通气，待出现规则自主呼吸、皮肤转红后改为面罩供氧。吸氧过程中应注意防止因用转红后改为面罩供氧。吸氧过程中应注意防止因用氧过度引起肺不张及晶体后纤维增生等不良反应。氧过度引起肺不张及晶体后纤维增生等不良反应。19$低（高）体温护理低（高）体温护理HIEHIE患儿窒息后机体各器官功能均可损害，要维持机体内环境稳定和各器患儿窒息后机体各器官功能均可损害，要维持机体内环境稳定和各器官的正常功能，在观察中应注意保持体温在正常范围内。因此患儿常规官的正常功能，在观察中应注意保持体温在正常范围内。因此患儿常规4 4小时测体温一次，体温不升、四肢冰冷的患儿应置于辐射台或暖箱中保小时测体温一次，体温不升、四肢冰冷的患儿应置于辐射台或暖箱中保暖，注意调整温湿度，维持肛温暖，注意调整温湿度，维持肛温36.53736.537为宜。体温高者，即松包被或为宜。体温高者，即松包被或减少盖被，并予温水擦浴，或予以枕冰袋降温。减少盖被，并予温水擦浴，或予以枕冰袋降温。20$亚低温疗法的护理亚低温疗法定义定义:人工诱导将体温下降人工诱导将体温下降26，减少脑组织的基础代谢，减少脑组织的基础代谢，保护神经细胞；改善血管通透保护神经细胞；改善血管通透性，减轻脑水肿；提高血中氧性，减轻脑水肿；提高血中氧含量，促进有氧代谢。含量，促进有氧代谢。21$亚低温临床研究国内外现状亚低温临床研究国内外现状新西兰、英国、美国、加拿大等新西兰、英国、美国、加拿大等2525个围产儿中心，选择性头部降温个围产儿中心，选择性头部降温（1999.71999.72002.12002.1；随访；随访1818个月）个月）美国加拿大等美国加拿大等7 7个中心，全身降温（个中心，全身降温（1998.11998.12001.122001.12；随访；随访1212个月）个月）国内，复旦大学儿科医院主持，国内，复旦大学儿科医院主持，1313个省市个省市1616家医院，选择性头部降温家医院，选择性头部降温（2002.52002.520072007）22$降温方法 选择性头部降温选择性头部降温 全身降温全身降温 头部全身降温头部全身降温23$使用指征胎龄胎龄 37周及周及 42周的足月儿周的足月儿日龄日龄6小时的窒息患儿小时的窒息患儿 5分钟分钟Apgar评分评分5分或有明确的重度分或有明确的重度窒息病史者。窒息病史者。24$禁忌症: :头部大血肿、硬肿症、有出血头部大血肿、硬肿症、有出血倾向、先天畸形及病情极危重倾向、先天畸形及病情极危重者。者。 25$具体操作方法具体操作方法:先测定患儿的体重、体温（肛温）、先测定患儿的体重、体温（肛温）、血压、心率、呼吸等情况并记录，抽血压、心率、呼吸等情况并记录，抽血做有关化验检查。然后将患儿置于血做有关化验检查。然后将患儿置于辐射台上，设定腹温，辐射台上，设定腹温， 头部置于冰帽头部置于冰帽中（中（YZK 1066医用低温治疗仪），设医用低温治疗仪），设定冰帽温度，使鼻腔内温度保持在定冰帽温度，使鼻腔内温度保持在322之间，每小时记录有关情况，之间，每小时记录有关情况，根据情况进行处理，持续根据情况进行处理，持续7272小时，其小时，其26$他治疗同一般他治疗同一般缺氧缺血性脑病常规。缺氧缺血性脑病常规。冰帽冰帽治疗结束后治疗结束后抽血复查有关化验，抽血复查有关化验，并并逐步复温至正常体温。日龄逐步复温至正常体温。日龄5 5天天检查脑电图及头颅检查脑电图及头颅CT CT ，7 7天进行神天进行神经行为测定并长期随访。经行为测定并长期随访。27$28$亚低温存在的问题多中心临床研究的结果提示：亚低温多中心临床研究的结果提示：亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病是有效的，治疗新生儿缺氧缺血性脑病是有效的，也是安全可行的。亚低温能全面保护也是安全可行的。亚低温能全面保护细胞，几乎影响了急性脑损伤的所有细胞，几乎影响了急性脑损伤的所有关键环节，这是任何一种药物难以媲关键环节，这是任何一种药物难以媲美的。但是目前国内外运用的病例数美的。但是目前国内外运用的病例数均不多，尚有一些问题有待解决，如均不多，尚有一些问题有待解决，如治疗的合适时间，最佳的肛温控制，治疗的合适时间，最佳的肛温控制，治疗持续时间，合适的复温速度等，治疗持续时间，合适的复温速度等，今后的方向是联合治疗。今后的方向是联合治疗。29$用药护理新生儿心肺发育不成熟，需在保证患儿对液体及能量需要的前提下控新生儿心肺发育不成熟，需在保证患儿对液体及能量需要的前提下控制输液速度和量，特别是在应用血管活性药物时，要精确控制输液量制输液速度和量，特别是在应用血管活性药物时，要精确控制输液量和速度，观察输液通路是否通畅、有无局部液体外渗，一旦发生外漏，和速度，观察输液通路是否通畅、有无局部液体外渗，一旦发生外漏，立即更换输液部位。应用多巴胺维持循环时应定时测量血压，检查有立即更换输液部位。应用多巴胺维持循环时应定时测量血压，检查有无血压增高，心率增快等不良反应。应用脱水药、利尿药时应密切观无血压增高，心率增快等不良反应。应用脱水药、利尿药时应密切观察患儿精神状态、前囟、皮肤弹性、尿量及色泽的变化，以防脱水过察患儿精神状态、前囟、皮肤弹性、尿量及色泽的变化，以防脱水过度导致水电解质平衡失调。度导致水电解质平衡失调。30$健康教育加强社区卫生宣教，指导孕妇定期作产前检查，加强社区卫生宣教，指导孕妇定期作产前检查，发现并及时处理高危妊娠，避免早产和手术产。发现并及时处理高危妊娠，避免早产和手术产。安慰家长，耐心细致地解答病情；介绍有关的医安慰家长，耐心细致地解答病情；介绍有关的医学基础知识，减轻家长的恐惧心理，得到家长最学基础知识，减轻家长的恐惧心理，得到家长最佳的配合；培训家长早期康复干预的方法，对疑佳的配合；培训家长早期康复干预的方法，对疑有功能障碍者，将其肢体固定于功能位。早期给有功能障碍者，将其肢体固定于功能位。早期给予患儿动作训练和感知刺激的干预措施，促进患予患儿动作训练和感知刺激的干预措施，促进患儿脑功能的恢复，指导患儿家长做好家庭护理及儿脑功能的恢复，指导患儿家长做好家庭护理及长期追踪长期追踪。 31$谢谢聆听thankyou9.2332$AYBB33