卫生部特殊管理药品培训项目卫生部特殊管理药品培训项目麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药在癌痛及特殊人群中的合理应用在癌痛及特殊人群中的合理应用河北医科大学第四医院河北医科大学第四医院王玉栋王玉栋麻醉性镇痛药在癌性疼痛及特殊人群中的应用麻醉性镇痛药在癌性疼痛及特殊人群中的应用一、基本原则一、基本原则二、难治性癌痛二、难治性癌痛三、特殊人群三、特殊人群2麻醉性镇痛药在癌性疼痛及特殊人群中的应用麻醉性镇痛药在癌性疼痛及特殊人群中的应用一、基本原则一、基本原则二、难治性癌痛二、难治性癌痛三、特殊人群三、特殊人群3癌痛治疗基本原则癌痛治疗基本原则癌症疼痛癌症疼痛癌症疼痛癌症疼痛定义：癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致疼痛定义：癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致疼痛分类：分类：原因原因比例比例 举例举例肿瘤侵犯肿瘤侵犯70-80%70-80%癌肿压迫，软组织浸润癌肿压迫，软组织浸润肿瘤治疗相关肿瘤治疗相关8-10%8-10%手术，放化疗后损伤手术，放化疗后损伤肿瘤相关肿瘤相关6-8%6-8%便秘，褥疮便秘，褥疮与肿瘤无关与肿瘤无关6-8%6-8%关节炎，动脉瘤，末梢神经痛关节炎，动脉瘤，末梢神经痛4 全世界每年新发癌症患者全世界每年新发癌症患者10001000余万，死亡余万，死亡600600万以上万以上 全球每年至少有全球每年至少有500500万癌症患者在遭受疼痛的折磨万癌症患者在遭受疼痛的折磨新诊断的癌症患者约新诊断的癌症患者约25%25%出现疼痛出现疼痛接受治疗的接受治疗的50%50%癌症患者有不同程度的疼痛癌症患者有不同程度的疼痛70%70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%30%具有难具有难以忍受的剧烈疼痛以忍受的剧烈疼痛癌症疼痛的严峻现状癌症疼痛的严峻现状5癌症患者：癌症患者：300300万人万人/ /年年新发癌症：新发癌症：200200万人万人/ /年年死于癌症：死于癌症：160160万人万人/ /年年每天，至少有每天，至少有100100万癌症患者在忍受万癌症患者在忍受癌痛的折磨。癌痛的折磨。中国癌痛现状中国癌痛现状6癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展影响睡眠影响睡眠食欲下降食欲下降免疫力下降免疫力下降慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病成为一种疾病导致患者自杀的重要原因之一导致患者自杀的重要原因之一癌痛对癌症患者的影响癌痛对癌症患者的影响7按照按照WHOWHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗方法，进行癌痛治疗原则原则早期、持续、有效地消除疼痛早期、持续、有效地消除疼痛限制药物的不良反应限制药物的不良反应对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低最大限度地提高生活质量最大限度地提高生活质量Good Pain Management,GPMGood Pain Management,GPM癌痛的规范化治疗癌痛的规范化治疗8 数字评估法的疼痛强数字评估法的疼痛强度度33或达到或达到0 0 24 24小时疼痛危象次数小时疼痛危象次数 3 3 24 24小时内需要解救药小时内需要解救药物次数物次数 3 3 吗啡剂量滴定时间在吗啡剂量滴定时间在5 5天以内，最好天以内，最好2-32-3天天疼痛控制标准疼痛控制标准 睡眠不受疼痛影响睡眠不受疼痛影响 白天安静时无疼痛白天安静时无疼痛 站立活动时无疼痛站立活动时无疼痛9 疼痛的正确评估疼痛的正确评估 癌痛控制的前提癌痛控制的前提10癌症疼痛评估癌症疼痛评估原则原则 强调相信病人主诉，鼓励病人自我评估疼痛强调相信病人主诉，鼓励病人自我评估疼痛 数字化评估疼痛程度数字化评估疼痛程度 综合评估疼痛综合评估疼痛（类型、部位、心理状况等）（类型、部位、心理状况等） 动态评估疼痛动态评估疼痛11部位、性质部位、性质原因、肿瘤原因、肿瘤既往治疗、心理既往治疗、心理(抑郁，家庭，精神病史等抑郁，家庭，精神病史等)高危病人高危病人 儿童，老年儿童，老年 药物滥用史药物滥用史 神经病理性疼痛神经病理性疼痛疼痛程度疼痛程度 疼痛综合评估疼痛综合评估12疼痛评估的时机镇痛治疗前镇痛治疗前镇痛治疗开始后不同时间段镇痛治疗开始后不同时间段在进行其他药物或非药物治疗前在进行其他药物或非药物治疗前在进行其他药物或非药物治疗后适当的时机（如口服药物在进行其他药物或非药物治疗后适当的时机（如口服药物后后1 1小时、静脉用药小时、静脉用药1515至至3030分钟后）分钟后）爆发性疼痛或出现新的疼痛爆发性疼痛或出现新的疼痛13疼痛评估的方法患者的主诉是评估疼痛的标准方法患者的主诉是评估疼痛的标准方法如果患者无语言交流能力则应采用其他方法来评估疼痛强如果患者无语言交流能力则应采用其他方法来评估疼痛强度和疗效度和疗效14评估疼痛程度的分级法简易疼痛强度分级法简易疼痛强度分级法(VRS)(VRS)0 0级：级： 无痛无痛1 1级级( (轻度轻度) )：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2 2级级( (中度中度) )：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰到干扰3 3级级( (重度重度) )：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位癌症三阶梯止痛指导原则癌症三阶梯止痛指导原则2002 2002 15成人或7岁以上儿童数字分级法（数字分级法（NRSNRS）划线法（划线法（VASVAS）主诉疼痛强度分级法（主诉疼痛强度分级法（VRSVRS）0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 107 8 9 10无痛无痛最剧烈疼痛最剧烈疼痛NRSNRS法：法：无痛无痛最剧烈疼痛最剧烈疼痛VASVAS法：法：167岁以下儿童或认知障碍的成年人儿童脸谱评分法儿童脸谱评分法024681017疼痛尺疼痛尺18疼痛部位的特征-疼痛的部位、强度部位部位全面的描述全面的描述重点的部位重点的部位牵涉痛牵涉痛放射痛放射痛强度强度静息时静息时活动时：活动对疼痛强度的影活动时：活动对疼痛强度的影响：日常活动、情绪、与其他响：日常活动、情绪、与其他人之间的关系、睡眠、食欲人之间的关系、睡眠、食欲19疼痛部位的特征-病理生理学皮肤、肌肉、骨骼的皮肤、肌肉、骨骼的躯体性疼痛躯体性疼痛常表现为酸痛、刺痛、搏常表现为酸痛、刺痛、搏动性疼痛和压痛动性疼痛和压痛内脏器官的内脏器官的内脏性疼痛内脏性疼痛常表现为绞痛、痉挛痛、钝痛、刀常表现为绞痛、痉挛痛、钝痛、刀割样痛割样痛神经损伤引起的神经损伤引起的神经病理性疼痛神经病理性疼痛常表现为刀割样痛、麻刺常表现为刀割样痛、麻刺痛、伴耳鸣的耳痛、电击样痛痛、伴耳鸣的耳痛、电击样痛20疼痛部位的特征-时间因素持续性持续性间断性间断性爆发性爆发性21疼痛部位的特征-疼痛史既往的镇痛治疗既往的镇痛治疗用药的原因、持续时间、疗效、停药原因用药的原因、持续时间、疗效、停药原因目前的疼痛治疗计划目前的疼痛治疗计划包括药物和非药物手段，如果正在用药，要明确：用什么药、药包括药物和非药物手段，如果正在用药，要明确：用什么药、药量、周期、当前的处方医师量、周期、当前的处方医师目前的疗效目前的疗效疼痛缓解程度、患者对药物治疗计划的依从性、药物副作用疼痛缓解程度、患者对药物治疗计划的依从性、药物副作用22疼痛部位的特征-社会心理因素（1）评估疼痛对日常功能活动的影响程度，可以促进护士对患者的心理行评估疼痛对日常功能活动的影响程度，可以促进护士对患者的心理行为应对方式的理解，并为制订护理干预措施提供依据为应对方式的理解，并为制订护理干预措施提供依据评估疼痛引起的心理情绪改变。评估疼痛引起的心理情绪改变。 慢性复杂的癌症疼痛通常会使患者产生焦虑、沮丧、烦躁、内疚、慢性复杂的癌症疼痛通常会使患者产生焦虑、沮丧、烦躁、内疚、绝望甚至产生自杀的念头，这些情绪改变又会加重患者对疼痛的感知绝望甚至产生自杀的念头，这些情绪改变又会加重患者对疼痛的感知和体验。和体验。在癌症疼痛评估中，患者的文化背景是评估的重要因素。在癌症疼痛评估中，患者的文化背景是评估的重要因素。23评估患者对疼痛的认识和对疼痛治疗的态度评估患者对疼痛的认识和对疼痛治疗的态度在癌症疼痛控制中，患者愿不愿意向医护人员报告疼痛在癌症疼痛控制中，患者愿不愿意向医护人员报告疼痛是否按时服药是疼痛能否得到有效缓解的关键是否按时服药是疼痛能否得到有效缓解的关键患者对用药的顾虑来自对疼痛的错误认识患者对用药的顾虑来自对疼痛的错误认识担心抱怨疼痛会分散医生治疗肿瘤的注意力，或不愿意麻烦护士担心抱怨疼痛会分散医生治疗肿瘤的注意力，或不愿意麻烦护士评估社会家庭支持系统在疼痛治疗的作用评估社会家庭支持系统在疼痛治疗的作用提醒患者按时服药提醒患者按时服药记录患者的疼痛变化和缓解情况记录患者的疼痛变化和缓解情况预防和处理止痛药物不良反应预防和处理止痛药物不良反应实施非药物治疗措施实施非药物治疗措施提供情感支持等提供情感支持等家属对止痛药的顾虑在一定程度上也会影响患者的态度和行为家属对止痛药的顾虑在一定程度上也会影响患者的态度和行为患者家属在疼痛护理中的参与对护患双方都是支持患者家属在疼痛护理中的参与对护患双方都是支持疼痛部位的特征-社会心理因素（2）24疼痛部位的特征-患者目标/期望舒适度舒适度功能需求功能需求包括休息睡眠、日常活动、娱乐、社会交往、性生活、包括休息睡眠、日常活动、娱乐、社会交往、性生活、家庭角色等方面家庭角色等方面25癌症疼痛治疗中的基本问题癌症疼痛治疗中的基本问题（1）要求控制癌痛是患者的权利）要求控制癌痛是患者的权利（2）确定癌痛原因十分重要）确定癌痛原因十分重要（3）药物治疗是癌痛最基本的治疗方法）药物治疗是癌痛最基本的治疗方法（4）镇痛药治疗遵循）镇痛药治疗遵循WHO五项原则五项原则（5）防治镇痛药不良反应）防治镇痛药不良反应（6）患者自我疼痛评估十分重要）患者自我疼痛评估十分重要一、癌痛治疗基本原则一、癌痛治疗基本原则26一、癌痛治疗基本原则一、癌痛治疗基本原则癌痛治疗基本方法：镇痛药治疗癌痛治疗基本方法：镇痛药治疗阿片类镇痛药阿片类镇痛药（麻醉性镇痛药）（麻醉性镇痛药）具有不可取代的地位具有不可取代的地位麻醉性镇痛药：麻醉性镇痛药：药政管理范畴所说的麻醉药品是指具有药物依赖性，需要实施特殊管理的麻醉药品，即麻醉性镇痛药。27IAHPC止痛治疗基本药品止痛治疗基本药品轻度、中度疼痛：对乙酰氨基酚，布洛芬，轻度、中度疼痛：对乙酰氨基酚，布洛芬，双氯芬酸，曲马多，可待因；双氯芬酸，曲马多，可待因；中度、重度疼痛：吗啡（即释剂或缓释剂），中度、重度疼痛：吗啡（即释剂或缓释剂），芬太尼（透皮贴剂），羟考酮，芬太尼（透皮贴剂），羟考酮，美沙酮（即释剂）；美沙酮（即释剂）；神经病理性疼痛：阿米替林，卡马西平，神经病理性疼痛：阿米替林，卡马西平，地塞米松，加巴喷丁；地塞米松，加巴喷丁；内脏疼痛：丁溴东莨菪碱内脏疼痛：丁溴东莨菪碱一、癌痛治疗基本原则一、癌痛治疗基本原则28WHO WHO 癌症三阶梯止痛治疗原则癌症三阶梯止痛治疗原则1 12 23 35 5个体化给药个体化给药注意具体细节注意具体细节按阶梯给药按阶梯给药口服给药口服给药按时给药按时给药4 4WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则29按阶梯给药按阶梯给药 选择镇痛药应从低级向高级顺序提高选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯第一阶梯 第二阶梯第二阶梯 第三阶梯第三阶梯不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物第一、二阶梯用药有第一、二阶梯用药有天花板效应天花板效应以吗啡为代表的第三阶梯药物，以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应无天花板效应”二阶梯弱化二阶梯弱化30WHOWHO三三阶梯梯镇痛痛对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚+ +非甾体消炎药非甾体消炎药辅助药物辅助药物弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物NO PainNO Pain轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度31口服给药口服给药尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径情况下的患者才考虑其它给药途径2 2三阶梯治疗原则之二三阶梯治疗原则之二WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则322 2三阶梯治疗原则之二三阶梯治疗原则之二口服给药口服给药直肠给药直肠给药舌下给药舌下给药皮肤给药皮肤给药最易接受最易接受吸收影响因素少吸收影响因素少吸收完全吸收完全调整剂量方便调整剂量方便经济、方便、依经济、方便、依从性好从性好但有首过效应但有首过效应建议首选建议首选不易接受不易接受直肠影响吸收直肠影响吸收吸收完全吸收完全调整剂量容易调整剂量容易首过效应少首过效应少无法口服患者或无法口服患者或儿童的选择儿童的选择吸收受药物溶解吸收受药物溶解性、口腔性、口腔PHPH值等影值等影响响吸收较完全吸收较完全无首过效应无首过效应建议用于爆发痛建议用于爆发痛的处理，不适合慢的处理，不适合慢性疼痛长期治疗性疼痛长期治疗吸收影响因素多吸收影响因素多吸收不完全吸收不完全不易调整剂量不易调整剂量影响生活习惯影响生活习惯无首过效应无首过效应卫生经济学劣势卫生经济学劣势不能口服的选择不能口服的选择之一之一WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则33口服是癌痛治疗的最佳选择口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服能口服的患者尽量选择口服2 2三阶梯治疗原则之二三阶梯治疗原则之二34按时给药按时给药 即按照规定的间隔时间即按照规定的间隔时间给药，如每隔给药，如每隔1212小时一次，小时一次，无论给药当时病人是否发作无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，以疼痛，而不是按需给药，以保证疼痛连续缓解。保证疼痛连续缓解。三阶梯治疗原则之三三阶梯治疗原则之三3 3WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则35按时给药（按时给药（Around the clock,ATCAround the clock,ATC）按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解缓解反对单一按需给药的反对单一按需给药的PRNPRN医嘱医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱三阶梯治疗原则之三三阶梯治疗原则之三3 3过量过量镇痛镇痛疼痛疼痛持续预防疼痛疗法持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量疼痛病人需要新的药量Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.时间时间时间时间疼痛发作，需要服止痛药疼痛发作，需要服止痛药PRNPRN给药方案给药方案WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则36用药个体化用药个体化药物的选择：必须考药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用虑主要用药，辅助用药和爆发痛的处理药和爆发痛的处理根据患者疼痛强度、根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的性质，对生活质量的影响，对药物的耐受影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承性、偏爱性、经济承受能力，受能力，个体化的选个体化的选择药物，确定剂量择药物，确定剂量三阶梯治疗原则之四三阶梯治疗原则之四4 4对麻醉药品的敏感度个体间对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是应最低的剂量就是最佳剂量最佳剂量WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则37u对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应u目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量高患者的生活质量三阶梯治疗原则之五三阶梯治疗原则之五5 5WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则38 轻度疼痛轻度疼痛( 1( 13 ) ) 单用非甾体类抗炎药单用非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药阿片类复方剂非甾体类抗炎药阿片类复方剂 即释剂睡前可加倍服药即释剂睡前可加倍服药镇痛药初始用药方法镇痛药初始用药方法39 中度疼痛中度疼痛(4-6)(4-6)方案一方案一 吗啡即释片吗啡即释片 5-10mg PO q4h ATC5-10mg PO q4h ATC 2.5-7.5mg PO q2h PRN2.5-7.5mg PO q2h PRN方案二方案二 可待因等阿片复方剂可待因等阿片复方剂 1-2# PO q4h ATC1-2# PO q4h ATC 1/2-1# PO q2h prn1/2-1# PO q2h prn镇痛药初始用药方法镇痛药初始用药方法方案三方案三强阿片类镇痛药（见重度疼痛）强阿片类镇痛药（见重度疼痛）注意剂量滴定注意剂量滴定40 重度疼痛（重度疼痛（7-107-10）方案一方案一 吗啡即释片吗啡即释片 10-30mg PO q4h ATC10-30mg PO q4h ATC 5-15mg PO q2h PRN5-15mg PO q2h PRN方案二方案二 吗啡缓释片吗啡缓释片 30mg q12h ATC30mg q12h ATC 即释片即释片 10mg q3-4h PRN10mg q3-4h PRN方案三方案三 芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂 25 25 g 贴皮贴皮 q72hq72h 吗啡即释片吗啡即释片 10mg q3-4h PRN10mg q3-4h PRN镇痛药初始用药方法镇痛药初始用药方法方案四方案四 羟考酮缓释片羟考酮缓释片10mg q12h 10mg q12h 备用吗啡即释片备用吗啡即释片41 吗啡吗啡吗啡吗啡1 1、吗啡镇痛作用强、吗啡镇痛作用强2 2、对吗啡的药理学研究深入、对吗啡的药理学研究深入3 3、无器官毒性、无器官毒性4 4、吗啡在世界上大多数国家和地区、吗啡在世界上大多数国家和地区 可以得到，且价格不贵可以得到，且价格不贵5 5、无、无“天花板效应天花板效应”6 6、提供多种剂型、提供多种剂型7 7、有特效解毒药、有特效解毒药WHO:WHO:癌痛治疗的核心药物癌痛治疗的核心药物42WHO:WHO:WHO:WHO:吗啡的正确理解吗啡的正确理解吗啡的正确理解吗啡的正确理解耐耐 受受镇镇 痛痛成成 瘾瘾身体依赖身体依赖43WHO:WHO:WHO:WHO:吗啡的正确理解吗啡的正确理解吗啡的正确理解吗啡的正确理解耐受性耐受性 长期使用药物后，对该药物或同类药物作长期使用药物后，对该药物或同类药物作 用的反应性降低的状态。用的反应性降低的状态。身体依赖性身体依赖性 为了维持个体正常机能活动需要药物为了维持个体正常机能活动需要药物 存在的状态。突然停药可引起身体的病态，即存在的状态。突然停药可引起身体的病态，即 戒断综合症。戒断综合症。身体依赖和耐受性皆为连续用药后对药物正常的药理学反应，不能与成瘾性相互混淆身体依赖和耐受性皆为连续用药后对药物正常的药理学反应，不能与成瘾性相互混淆。44WHO:WHO:WHO:WHO:吗啡的正确理解吗啡的正确理解吗啡的正确理解吗啡的正确理解成瘾性成瘾性 即精神依赖性，也称心理依赖性。它是即精神依赖性，也称心理依赖性。它是 一种行为模式，其特征表现为抑一种行为模式，其特征表现为抑制不住制不住 的寻找药物的行为，这种行为导的寻找药物的行为，这种行为导致不可致不可 抑制的使用和获取麻醉药品。抑制的使用和获取麻醉药品。 癌症病人使用吗啡成瘾极为罕见癌症病人使用吗啡成瘾极为罕见45WHOWHOWHOWHO世界卫生组织：世界卫生组织：世界卫生组织：世界卫生组织： “一个国家的吗啡消耗量能反一个国家的吗啡消耗量能反应该国癌症疼痛控制的水平。应该国癌症疼痛控制的水平。”46两类国家吗啡人均消耗量比较两类国家吗啡人均消耗量比较两类国家吗啡人均消耗量比较两类国家吗啡人均消耗量比较47两类国家两类国家两类国家两类国家20032003年吗啡医疗消耗量比较年吗啡医疗消耗量比较年吗啡医疗消耗量比较年吗啡医疗消耗量比较48调整剂量至理想止痛（调整剂量至理想止痛（24-72h24-72h内）内）调整阿片类止痛药用量的要点调整阿片类止痛药用量的要点ATCATC和和PRNPRN同时调整同时调整NSAIDs NSAIDs 超限量（扑热息痛超限量（扑热息痛4g/d4g/d）只增阿片量）只增阿片量可待因限量可待因限量 1.5mg/kg 1.5mg/kg理想止痛时，改用缓释剂或控释剂，备用即释剂理想止痛时，改用缓释剂或控释剂，备用即释剂疼痛疼痛 4 3-4, 3-4, 或有戒断症状或有戒断症状, , 应缓减量应缓减量缓控释剂半衰期长（多瑞吉缓控释剂半衰期长（多瑞吉13-22h), 停药后需观察。停药后需观察。阿片类药停药问题阿片类药停药问题51美美美美 菲菲菲菲 康康康康 （盐酸吗啡缓释片）（盐酸吗啡缓释片）（盐酸吗啡缓释片）（盐酸吗啡缓释片）太极集团西南药业股份有限公司太极集团西南药业股份有限公司荣荣 誉誉 出出 品品52 西南药业是西南药业是唯一唯一获得研制和生产获得研制和生产吗啡缓释片资格的国内企业。吗啡缓释片资格的国内企业。中华人民共和国卫生部：中华人民共和国卫生部：53专专专专 有有有有 控控控控 释释释释 技技技技 术术术术 固体分散熔合制粒固体分散熔合制粒固体分散熔合制粒固体分散熔合制粒提高控释水平提高控释水平 增加用药安全增加用药安全分散均匀度分散均匀度 分子分散分子分散释放稳定性释放稳定性 更稳定更稳定安全性更高安全性更高 避免避免“突释突释”54专专专专 有有有有 控控控控 释释释释 技技技技 术术术术 固体分散熔合制粒固体分散熔合制粒固体分散熔合制粒固体分散熔合制粒提高生物利用度提高生物利用度129.0%（美菲康美菲康 VS VS 普通吗啡片）普通吗啡片）55普通吗啡片美 菲 康曾德惠：熔合法制颗粒的研究进展曾德惠：熔合法制颗粒的研究进展T(h)T(h)独特控释技术确保药物的平稳释放独特控释技术确保药物的平稳释放56正确的剂量滴定正确的剂量滴定剂量个体化的重要步骤剂量个体化的重要步骤57美菲康美菲康的剂量个体化方案的剂量个体化方案初始计量的确定：初始计量的确定：根据疼痛程度、年龄及服镇痛药病史根据疼痛程度、年龄及服镇痛药病史从从1030mg Q12h 1030mg Q12h 开始开始剂量滴定：剂量滴定：剂量滴定方案（剂量滴定方案（TIMETIME原则）原则） 58美菲康美菲康剂量滴定方法剂量滴定方法当患者应用当患者应用MSTMST后达不到后达不到1212小时小时镇痛并需要加用即释吗啡时，即镇痛并需要加用即释吗啡时，即应当考虑增加下一次应当考虑增加下一次MSTMST的用量的用量当爆发性疼痛发生时，如果用即当爆发性疼痛发生时，如果用即释吗啡来处理，其剂量是释吗啡来处理，其剂量是1212小时小时MSTMST的的1/41/31/41/3应按应按30%50%30%50%的幅度增加剂量的幅度增加剂量每每2424小时调整剂量一次小时调整剂量一次TIMETIME原则原则ElevateManageIncreaseTitrate59美菲康美菲康剂量滴定举例剂量滴定举例30mg4Q12h30mg3Q12h30mg2Q12h40mg（30mg+10mg） Q12h30mg1Q12h10mg2Q12h10mg1Q12h10mg30mg按按3050幅度增加幅度增加60为什么不推荐用杜冷丁为什么不推荐用杜冷丁?止痛作用欠佳止痛作用欠佳 等效止痛剂量等效止痛剂量口服口服胃肠外胃肠外吗啡吗啡30mgq3-4h10mgq3-4h杜冷丁杜冷丁300mgq2-3h100mgq3h 潜在毒性反应重潜在毒性反应重 代谢物去甲哌替啶代谢物去甲哌替啶:神经毒神经毒,肾毒肾毒半半衰期衰期3-18h止痛作用微弱止痛作用微弱61麻醉性镇痛药在癌性疼痛及特殊人群中的应用麻醉性镇痛药在癌性疼痛及特殊人群中的应用一、基本原则一、基本原则二、难治性癌痛：骨转移痛二、难治性癌痛：骨转移痛 神经病理性疼痛神经病理性疼痛 爆发痛爆发痛 内脏痛内脏痛三、三、特殊人群特殊人群62一、骨转移疼痛一、骨转移疼痛骨转移是癌症转移的常见部位，约骨转移是癌症转移的常见部位，约60608484晚晚期癌症病人会出现骨转移。晚期肺癌、乳腺癌、期癌症病人会出现骨转移。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的骨转移率高达前列腺癌的骨转移率高达8585。虽然止痛药是骨转移疼痛治疗的主要方法，但虽然止痛药是骨转移疼痛治疗的主要方法，但是采用个体化综合止痛治疗才能镇正解决这类是采用个体化综合止痛治疗才能镇正解决这类疼痛。疼痛。个体化综合止痛治疗不仅能提高止痛效果，还个体化综合止痛治疗不仅能提高止痛效果，还能减低发生病理性骨折、神经压迫等并发症的能减低发生病理性骨折、神经压迫等并发症的危险。危险。63一、骨转移疼痛综合治疗一、骨转移疼痛综合治疗放射治疗放射治疗阿片类止痛药阿片类止痛药非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药双磷酸盐类药双磷酸盐类药辅助性药辅助性药放射性核素放射性核素固定术固定术化疗化疗64止痛药止痛药非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药阿片类止痛药阿片类止痛药辅助用药（三环类抗抑郁药，抗惊厥类药辅助用药（三环类抗抑郁药，抗惊厥类药神经弛缓剂，糖皮质激素）神经弛缓剂，糖皮质激素）骨转移疼痛治疗骨转移疼痛治疗65骨转移止痛用药治疗特点骨转移止痛用药治疗特点阿片类药非甾体类抗炎药阿片类药非甾体类抗炎药阿片类药用量相对较高阿片类药用量相对较高骨转移疼痛治疗骨转移疼痛治疗双膦酸盐双膦酸盐辅助助药66 药名药名 剂量剂量 日限制量日限制量 布洛芬布洛芬 400mg qid 3.2g/d400mg qid 3.2g/d 非诺洛芬非诺洛芬 200-400mg q4-6h 200-400mg q4-6h 3.2g/d3.2g/d 舒林酸舒林酸 150-200150-200mg bid mg bid 400mg/d400mg/d 扑热息痛扑热息痛 650mg 650mg 或或1g q6h 1g q6h 4g/d4g/dNSAIDsNSAIDs和扑热息痛剂量和扑热息痛剂量67二、神经病理性疼痛二、神经病理性疼痛定定 义义6869神经病理性疼痛的临床特点神经病理性疼痛的临床特点疼痛性质疼痛性质：剧烈、尖锐、灼热痛、钝样痛、寒冷、：剧烈、尖锐、灼热痛、钝样痛、寒冷、敏感、不舒服、痛痒、深部、体表等。敏感、不舒服、痛痒、深部、体表等。几乎伴有感觉的改变。（几乎伴有感觉的改变。（ 一些非肿瘤性的神经病一些非肿瘤性的神经病理性疼痛，如三叉神经病理性疼痛理性疼痛，如三叉神经病理性疼痛/ /舌咽神经病理舌咽神经病理性疼痛没有感觉的改变。）性疼痛没有感觉的改变。）有感觉过敏（尤其是痛觉）与异常疼痛。有感觉过敏（尤其是痛觉）与异常疼痛。 部分伴有交感神经功能障碍，如皮肤血管扩张、皮部分伴有交感神经功能障碍，如皮肤血管扩张、皮温增高、出汗改变。温增高、出汗改变。69灼痛或麻木样神经病理性疼痛灼痛或麻木样神经病理性疼痛辅助性药物选用三环类抗抑郁药：辅助性药物选用三环类抗抑郁药：去甲替林去甲替林(nortriptylin)5-150mg/d阿米替林阿米替林10-25mgqn,调整剂量调整剂量,一般一般10-50mg/d，个别，个别300mg/d。年龄。年龄40岁不宜用高剂量。岁不宜用高剂量。多虑平多虑平30-200mg/d去甲丙咪嗪去甲丙咪嗪75-100mg/d二、神经病理性疼痛二、神经病理性疼痛70电击样或枪击样神经病理性疼痛电击样或枪击样神经病理性疼痛辅助性药物选择抗惊厥剂类药：辅助性药物选择抗惊厥剂类药：加巴喷丁加巴喷丁(gabapentin)100-200mgtid卡马西平卡马西平100-400mgqd-bid普瑞巴林普瑞巴林二、神经病理性疼痛二、神经病理性疼痛71N-甲基甲基-D-天门冬氨酸（天门冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂（右美沙芬）受体拮抗剂（右美沙芬） 能能减减少少伤伤害害性性神神经经递递质质进进入入大大脑脑疼疼痛痛中中枢枢，提提高高痛痛阈阈，减减少阿片类镇痛药的需要量和副作用。少阿片类镇痛药的需要量和副作用。2-2-肾上腺素受体激动剂（肾上腺素受体激动剂（右美托咪定右美托咪定 ）其他辅助用药：其他辅助用药：安定类药物、布洛芬类药物可解除横纹肌的痉挛。东莨菪碱或氯苯呢酰胺可抑肠痉挛。抗生素能减轻继发感染的疼痛。 二、神经病理性疼痛二、神经病理性疼痛72爆发痛爆发痛 是一种突发性疼痛，常呈烧灼样或电击样，发作时是一种突发性疼痛，常呈烧灼样或电击样，发作时令患者痛不欲生。它对患者造成极大的心理压力，令患者痛不欲生。它对患者造成极大的心理压力，形成恐惧和抑郁，是诱发患者自杀的重要因素。这形成恐惧和抑郁，是诱发患者自杀的重要因素。这种爆发痛应视为种爆发痛应视为“疼痛危象疼痛危象”，它的解救应与休克、，它的解救应与休克、昏迷、出血等同看待。昏迷、出血等同看待。爆发痛的产生与多种机制相关，尤其与癌组织侵犯、爆发痛的产生与多种机制相关，尤其与癌组织侵犯、压迫导致外周或压迫导致外周或/ /和中枢神经系统发生一系列病理生和中枢神经系统发生一系列病理生理改变（异位放电、外周敏化、中枢敏化）理改变（异位放电、外周敏化、中枢敏化）采用即释阿片，重视神经病理性疼痛的控制（平衡采用即释阿片，重视神经病理性疼痛的控制（平衡止痛）止痛）每日爆发痛每日爆发痛335 5次，药物加量。次，药物加量。三、爆发性疼痛三、爆发性疼痛73现现 状状目前爆发痛的治疗目前爆发痛的治疗控缓释给药控缓释给药药物过量药物过量持续性疼痛持续性疼痛Time74滴定及调整剂量滴定及调整剂量控制爆发性疼痛控制爆发性疼痛 长效阿片长效阿片ATC短效阿片短效阿片PRN三、爆发性疼痛三、爆发性疼痛75短效阿片类药短效阿片类药: 吗啡即释片吗啡即释片-口服口服, 直肠直肠 吗啡注射剂吗啡注射剂-静脉静脉,肌肉肌肉,皮下皮下, 阻滞用药阻滞用药 芬太尼粘膜含剂芬太尼粘膜含剂单次用药量为单次用药量为10%10%日用量日用量三、爆发性疼痛三、爆发性疼痛76理想地控制爆发痛理想的爆发痛控制理想的爆发痛控制控缓释阿片类控缓释阿片类药物理想的药物理想的慢性背景疼痛慢性背景疼痛的控制的控制药物过量药物过量持续性疼痛持续性疼痛time77例如：恶性肠梗阻腹痛例如：恶性肠梗阻腹痛阿片类镇痛药阿片类镇痛药：机制中枢镇痛作用：机制中枢镇痛作用临床持续性痛和绞痛均有效临床持续性痛和绞痛均有效首选芬太尼透皮贴剂、吗啡皮下注射首选芬太尼透皮贴剂、吗啡皮下注射抗胆碱类药：抗胆碱类药：机制缓解平滑肌痉挛和抑制蠕动机制缓解平滑肌痉挛和抑制蠕动临床缓解腹绞痛临床缓解腹绞痛药物氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱药物氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱四、内脏疼痛四、内脏疼痛78麻醉性镇痛药在癌性疼痛及特殊人群中的应用麻醉性镇痛药在癌性疼痛及特殊人群中的应用一、基本原则一、基本原则二、难治性癌痛二、难治性癌痛三、特殊人群：三、特殊人群： 老年老年 儿童儿童79三、特殊人群：老年患者三、特殊人群：老年患者老年患者用药注意事项老年患者用药注意事项1、合理选择止痛药合理选择止痛药选择药物代谢活性产物或毒性产物选择药物代谢活性产物或毒性产物2、低剂量开始：吗啡、低剂量开始：吗啡60mg/d或多瑞吉或多瑞吉25ug/h3、个体化滴定用药剂量、个体化滴定用药剂量4、选择恰当给药途径，避免血药峰值浓度过高、选择恰当给药途径，避免血药峰值浓度过高5、肝肾功正常者耐受性好，应达到适宜有效量、肝肾功正常者耐受性好，应达到适宜有效量6、评估疼痛及病情、评估疼痛及病情 80 客观、动态评估客观、动态评估 高龄的生理学及药代动力学特征高龄的生理学及药代动力学特征 伴发病：高血压，心脑血管病伴发病：高血压，心脑血管病, ,糖尿病糖尿病, ,痴呆痴呆 选择适合的药物剂型，缓慢剂量滴定选择适合的药物剂型，缓慢剂量滴定 从患者角度出发：从患者角度出发：耐心沟通耐心沟通 细心观察细心观察 小心用药小心用药三、特殊人群：老年患者三、特殊人群：老年患者81儿童癌症患者镇痛用药注意事项儿童癌症患者镇痛用药注意事项1.1.镇痛药治疗原则与成人相同镇痛药治疗原则与成人相同2.2.仔细评估疼痛及病情仔细评估疼痛及病情3.3.尽可能选简单、有效、创伤最小的方法尽可能选简单、有效、创伤最小的方法4.4.注意用药剂量个体化滴定注意用药剂量个体化滴定三、特殊人群：儿童癌症患者三、特殊人群：儿童癌症患者82三、特殊人群：儿童癌症患者三、特殊人群：儿童癌症患者儿童儿童(体重体重50kg）病人阿片）病人阿片类药物的物的剂量量阿片阿片类相等相等剂量量静脉或皮下注射静脉或皮下注射剂量量口服口服剂量比量比一般起始量一般起始量半衰期半衰期(h)注射注射口服口服短效阿片短效阿片类可待因可待因130mg200mg不推荐不推荐1:1.50.5-1mg/kg q3-4h2.5-3羟考考酮30mg0.2mg/kg q3-4h2-3哌替替啶#75mg300mg0.75mg/kg q2-4h1: 41-1.5mg/kg q3-4h3吗啡啡10mg30mg注射注射:0.05-0.1mg/kg, 连续滴注滴注:0.03/kg.h1:30.15-0.3mg/kg q4h2.5-3氢吗啡啡酮1.5mg7.5mg0.015mg/kg每每2-4h1: 50.06mg/kg q4h2-3羟吗啡啡酮1mg0.02mg/kg q2-4h1.5芬太尼芬太尼100ug0.5-2ug/h连续滴注滴注3长效阿片效阿片类控控释吗啡啡0.06mg/kg q8h或或0.9mg/kg q12h美沙美沙酮10mg20mg0.1mg/kg q4-8h1:20.2mg/kg q4-8h12-50注：注：* 相等相等剂量是从成人量是从成人单次次剂量推算的量推算的# 不推荐用于慢性疼痛，因其毒性代不推荐用于慢性疼痛，因其毒性代谢物半有效期物半有效期长，可能蓄，可能蓄积83麻醉性镇痛药在癌性疼痛及特殊人群中的应用麻醉性镇痛药在癌性疼痛及特殊人群中的应用一、基本原则一、基本原则二、难治性癌痛：骨转移痛二、难治性癌痛：骨转移痛 神经病理性疼痛神经病理性疼痛 爆发痛爆发痛 内脏痛内脏痛三、特殊人群：三、特殊人群： 老年患者老年患者 儿童患者儿童患者评估癌痛与病情评估癌痛与病情药物种类与剂量药物种类与剂量内容内容要点要点84“消除疼痛是患者的基本人权消除疼痛是患者的基本人权”让患者无痛让患者无痛 医生的责任医生的责任肿瘤治疗呼唤人文关怀肿瘤治疗呼唤人文关怀85患者及家属患者及家属良好的良好的治疗依从性治疗依从性携手共创无痛世界携手共创无痛世界社会和管社会和管理部门理部门 理解和理解和政策支持政策支持医护人员医护人员规范治疗规范治疗指导和教育指导和教育8687谢谢谢！谢！87