腮腺浅叶摘除面神经解剖术2013-09腮腺浅叶摘除面神经解剖术腮腺肿瘤 良性（70%） 恶性（30%）生长缓慢 病期长生长较快 病期较短表面光滑呈结节状 肿块大多形状不规则质地中等硬质地硬界限清楚界限不清活动无粘连与周围组织粘连而不活动不会出现面瘫20%出现程度不同的面瘫有的侵及皮肤，出现表面溃疡。侵犯咬肌时致张口受限，少数病例出现淋巴结肿大腮腺浅叶摘除面神经解剖术患者资料一般资料：患者陈树有：男，56岁，已婚临床资料：主诉：右侧面部无痛渐增长包块1年余诊断：右腮腺包块 现病史：患者于1年前无明显诱因发现右面部长一包块，无压痛、触痛，渐增大，当时未行特殊处理，现至我科就诊，病程中,患者精神饮食及睡眠状况良好。既往史：无过敏史：无专科检查：右腮腺区可触及一约3cm4cm大小包块，活动度可，质地中等，与皮肤无粘连，与基底组织有粘连，未及明显面瘫症状，颌面颈部未触及明显肿大淋巴结，余无特殊。辅助检查胸片：肺心膈未见明显异常心电图：正常范围心电图大便常规：正常尿常规：正常血常规：正常腮腺浅叶摘除面神经解剖术手术方案 该患者采取解剖分离保存面神经，将腮腺全叶和肿瘤一并切除的标准术式。于2013年9月12日在全麻下行“右腮腺全叶及包块切除术面神经解剖术”。腮腺浅叶摘除面神经解剖术术前准备1.制订护理计划，并向患者及家属宣教，解释手术的重要性及必要性，麻醉的方法及注意事项，如保持情绪稳定、保暖、保持良好的睡眠，预防呼吸道感染。2.完善相关检查，女患者询问月经是否来潮3.术区备皮、剃发至患者耳后4指。男患者剃胡须，并在术晨将头发梳到健侧，充分暴露手术部位。4.术前三天洁牙，保持口腔卫生。5.术前针腮腺浅叶摘除面神经解剖术【术前准备】药品准备：局麻药品：利多卡因、布比卡因。特殊：亚甲蓝:在进行手术之前，可从腮腺导管口注射1亚蓝溶液2ml，使腮腺染成蓝色，以便于在手术中识别及解剖面神经。也可以从导管口同时插入塑料管，这对手术中找寻腮腺导管更为容易。物品准备：中器械、眼科剪镊、薄剪、血管拉勾、探勾、花生米、小纱块、5ml、50ml注射器、负压引流球或胶片引流、4/0#胶原蛋白线、单极电刀头电刀刷、吸收管、小吸头、备超声刀头、绷带或弹性绷带、十把蚊弯仪器准备：高频电刀、超声刀、吸引器腮腺浅叶摘除面神经解剖术【麻醉与体位】可在局麻下施行手术。对一些思想紧张难以合作的病员，最好采用气管内全麻。平卧位，头偏向健侧。体位垫准备:头圈、沙袋、方巾数条垫颈部防悬空注意：全麻病人要注意保护眼睛腮腺浅叶摘除面神经解剖术【手术步骤】1、切口 通常采用“S”形切口，即自耳屏前方直向下行，绕耳垂下方至颞乳突尖，再转向下经颌后区，在下颌角下方1.5-2cm处转向前行，止于舌骨平面，切开皮肤，皮下组织和颈阔肌。腮腺浅叶摘除面神经解剖术【手术步骤】2、翻起皮瓣 在腮腺筋膜的浅面，将皮肤及皮下组织瓣往前翻起，直至暴露腮腺的上、前、下缘为止。腮腺浅叶摘除面神经解剖术【手术步骤】3、暴露面神经 解剖分离面神经的手术途径有两种：先暴露面神经分支再解剖面神经主干或先暴露面神经主干，然后再解剖各分支。腮腺浅叶摘除面神经解剖术【手术步骤】（1）从面神经分支向主干解剖法：用弯蚊式止血钳从腮腺浅叶前缘钝性分离脂肪组织，在咬肌浅面易于找到面神经分支，一般主张先寻找颊支或颧支，也有主张先找下颌缘支的。临床实践证明采取先暴露腮腺导管，找到面神经颊支，再解剖各分支而达面神经主干的方法较为可靠而稳妥。在腮腺浅叶前上缘暴露面神经各分支后，顺神经支走行的方向，用止血钳逐一解剖面神经各分支，同时翻起腮腺浅叶。暴露面神经分支的方法如下：腮腺浅叶摘除面神经解剖术面神经解剖颊支：面神经颊支常有一主支平腮腺导管上方前行或斜向上前方越过导管。一般可在颧弓下方13cm处，相当于耳垂至鼻翼根部与口角连线中点所作的连线上，用钝分离法寻找腮腺导管，尽可能往前解剖导管至咬肌前缘转入颊部处，双重结扎后剪断导管。向后上方提起已切断的腮腺导管近心端，循已显露的面神经颊支往后分离，并仔细解剖面神经其余的分支，逐步将腮腺浅叶向后翻起。颧支：可在颧弓下方约1.5cm处寻找与颧弓下缘平行的颧支。下颌缘支：可在暴露面神经颊支与颧支至面神经上、下二大支汇合处，再沿下支往前下方暴露下颌缘支；也可在下颌角上方，咬肌浅面腮腺前缘寻找下颌缘支；也可在下颌角后方约2cm处，于颈阔肌深面暴露面后静脉，即可找到横越该静脉浅面或深面的面神经下颌缘支。腮腺浅叶摘除面神经解剖术面神经解剖神经主干向分支解剖法：在颞骨乳突与外耳道软骨下缘之间分离腮腺，并暴露胸锁乳突肌，将肌肉往后牵引。此时即可清楚显出二腹肌后腹的止端。在二腹肌后腹与外耳道软骨所成交角的分角线上，寻找面神经主干，然后用钝分离法循主干仔细往前外下方向分离进入腮腺的面神经各分支，同时翻起腮腺。腮腺浅叶摘除面神经解剖术【手术步骤】4、切除腮腺浅叶与肿瘤 在分离面神经的同时，逐步将腮腺浅叶翻起至完全分离后，连同肿瘤一并整块切除。在分离腮腺与解剖面神经的过程中，常有断裂的小血管出血。此时应用蚊式止血钳止血，但应小心勿夹伤神经。在分离腮腺浅叶后缘的深面时，注意勿损伤穿行其间的面后静脉，颈外动脉及其分支。5、切除腮腺深叶 如果需同时切除腮腺深叶，应继续用弯蚊式止血钳小心的从腮腺实质中分离出面神经主干及其分支。手术中可用神经钩轻轻牵引神经，便于分离，但勿牵拉过重，以免损伤神经。为了保护颌后凹深面的血管，手术宜仔细，可以将腮腺深叶分段取出，直至腮腺组织完全切除为止。6、创口的处理 冲洗创口、彻底止血、将皮瓣复位后，分层缝合皮下组织及皮肤，创口内置橡皮引流条。用纱布或弹性绷带将皮肤压在切除腮腺的颌后凹内，加压包扎，消除死腔。或可不做加压包扎而采用负压引流，2-3天拆除。腮腺浅叶摘除面神经解剖术1切除腮腺浅叶2 切除腮腺深叶的残余组织3缝合切口安置橡皮引流条腮腺浅叶摘除面神经解剖术【术后注意】术后严密观察病人在加压包扎情况下，呼吸道是否通畅。术后24-48小时抽出引流条，继续加压包扎。如为负压引流，术后3天拔出，视情况再考虑是否加压包扎。酌情选用抗生素以预防伤口感染，可以考虑给予阿托品口服抑制唾液分泌。术后7天拆线。腮腺浅叶摘除面神经解剖术术后并发症1.面神经损伤：面瘫，眼睑不能闭合2.切口出血3.涎篓4.切口感染5.窒息6.其他：如味觉出汗综合症,耳垂麻木等腮腺浅叶摘除面神经解剖术【并发症的预防及处理】1、涎液皮下潴留或涎漏 残留的腺组织继续分泌可致涎液潴留，自发破溃则形成涎漏。术中结扎或缝 扎残余腺体以及术后扎实的加压包扎是最好的预防方法，一旦发生涎液皮下积存，可抽吸后继续加压包扎，一般2-3周后即有效。在此同时可口服小剂量阿托品，以抑制涎腺分泌。如无效而有涎漏形成，可考虑放射线治疗，一般给予10-15Gy足矣，但对年轻人要慎用。2、面神经功能减弱或麻痹 轻柔操作可避免。但有些情况难免神经创伤，如肿瘤紧贴面神经或肿瘤位于腮腺深层组织时，神经若非切断，一般在3-6月以内均能回复正常功能，少数损伤严重者时间会稍长一些。为促进神经功能恢复可以予VitB1或VitB12，辅以红外线理疗等。3、耳垂麻木 常见，时耳大神经被切断所致。有时耳大神经虽在术中保留，但耳垂仍有麻木感，此乃因支配耳垂的耳大神经末梢支被切断所致。4、味觉性出汗综合征（Freysyndrome） 较常见，其发生率各家报告不一，有报告100发生，大多数报告在70左右。临床表现为在进食时术区某一部分有潮红出汗现象。其发生的原因是司分泌的节后副交感神经纤维长入到被切断的支配汗腺的节后交感神经纤维中，于是当味觉刺激或咀嚼活动时，副交感神经兴奋，就出现了术区皮肤出汗和潮红现象。对此综合征目前尚无有效的最佳治疗方法，而患者对此现象也无迫切的治疗要求。腮腺浅叶摘除面神经解剖术护理护理问题P1.焦虑（与患者或家属担心手术效果和术后面神经受损有关）P2.有感染的危险（与手术及术区引流不畅涎液滞留有关）P3.潜在并发症：出血（与手术创口有关）P4.有面瘫的危险（与术中面神经受刺激有关）P5.有负压引流不畅的危险（与负压引流管护理不当有关）P6.知识缺乏（患者及家属缺乏疾病的相关知识）腮腺浅叶摘除面神经解剖术措施1.焦虑作好患者的心理护理，给患者介绍同种病例术后恢复的情况，使其减轻恐惧心理，以最佳的心理状态接受治疗。告知患者手术时面神经受到机械性刺激，术后如出现暂时性的面瘫属于正常现象，以提高患者及家属术后心理应对能力2.知识缺乏给患者讲解疾病的相关知识及术前、术后注意事项，以利于患者积极配合治疗和疾病的恢复。腮腺浅叶摘除面神经解剖术措施3.有感染的危险遵医嘱正确使用抗生素控制感染。局部创口敷料有污染要通知医生及时更换。注意观察患者体温变化，如有异常，及时报告医生。强调忌食酸冷刺激性食物，以免刺激创口内残留腺泡分泌引起涎液滞留，不利于伤口愈合。做好口腔护理。患者绷带包扎张口受限，嘱患者饭后用淡盐水或含漱剂含漱口腔。4.潜在并发症：出血 5.有面瘫的危险术后及时与医生沟通，了解手术中面神经受损情况。严密观察患者有无面瘫症状出现，如果发现立即通知医生采取对症处理。面瘫所致的眼睑闭合不全者，应注意眼的保护。做好解释工作，告知患者术后出现暂时性面瘫是术中器械牵拉所致，用VitB族药物治疗或理疗等均有助于面神经功能的恢复，指导患者能以积极乐观的心态配合治疗。6.有负压引流不畅的危险腮腺浅叶摘除面神经解剖术效果评价1.患者或家属焦虑程度减轻，术前情绪稳定，并对术后不良反映有充分的心理准备。2.通过治疗患者未发生感染，局部创口愈合良好。3.患者创口未见明显出血。4.患者能乐观应对术后出现的暂时性面瘫。5.患者能积极配合护理，负压引流通畅有效。6.患者能正确认识自身的疾病且能遵从指导，积极配合治疗。腮腺浅叶摘除面神经解剖术出院健康指导1.忌食酸冷刺激性食物2周。2.绷带加压包扎需1-2周或更长时间。3.拆线和拆除绷带后，切口处防晒，避免摩擦，尽量减少瘢痕增生和色素沉着而影响美观。4.嘱患者定期复诊，不适随诊。腮腺浅叶摘除面神经解剖术腮腺浅叶摘除面神经解剖术腮腺浅叶摘除面神经解剖术