脑脑 梗梗 死死概念概念:脑梗死指因脑部血液循环障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。脑梗死脑梗死:包括脑血栓形成腔隙性梗死和脑栓塞等。 约占全部脑卒中的70%一、脑血栓形成脑血栓形成：是脑梗死最常见的类型斑块不稳定斑块不稳定和血栓形成和血栓形成斑块形成斑块形成炎症炎症/氧化氧化内皮功能受损内皮功能受损斑块破裂斑块破裂泡沫细胞泡沫细胞单核细胞单核细胞黏附分子黏附分子胆固醇胆固醇病因和发病机制病因和发病机制1. 动脉粥样硬化：发生在管径动脉粥样硬化：发生在管径500500 m m以上以上高血压病、糖尿病和高脂血症可加速动脉粥样硬高血压病、糖尿病和高脂血症可加速动脉粥样硬化。化。常见部位：常见部位： 颈总动脉与颈内、颈外颈总动脉与颈内、颈外 动脉分叉处动脉分叉处 大脑前、中动脉起始段大脑前、中动脉起始段 椎动脉进入颅内段椎动脉进入颅内段 基底动脉起始段基底动脉起始段 和分叉部和分叉部 椎动脉在锁骨下椎动脉在锁骨下 动脉起始部动脉起始部病因和发病机制病因和发病机制2. 2. 动脉炎：动脉炎动脉炎：动脉炎( (结缔组织病结缔组织病& &细菌、病毒、螺细菌、病毒、螺旋体感染等旋体感染等) )3.3.少见原因：药源性少见原因：药源性( (可卡因、安非他明可卡因、安非他明) )；血液；血液系统疾病（红细胞增多症、血小板增多症、血栓系统疾病（红细胞增多症、血小板增多症、血栓栓塞性血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝血、栓塞性血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝血、镰状细胞贫血、抗凝血酶镰状细胞贫血、抗凝血酶缺乏、高凝状态等）；缺乏、高凝状态等）；蛋白蛋白C C 和蛋白和蛋白S S异常；脑淀粉样血管病、异常；脑淀粉样血管病、MoyamoyaMoyamoya病、肌纤维发育不良、夹层动脉瘤等病、肌纤维发育不良、夹层动脉瘤等病理和病理生理病理和病理生理1. 1. 病理：闭塞血管内可见动脉粥样硬化，血管病理：闭塞血管内可见动脉粥样硬化，血管炎，血栓形成和栓子。炎，血栓形成和栓子。 梗死区脑组织软化、坏死，梗死区脑组织软化、坏死， 伴脑水肿和毛细血管周围点状出血。伴脑水肿和毛细血管周围点状出血。 大面积脑梗死可发生出血性梗死。大面积脑梗死可发生出血性梗死。脑梗死发生率：脑梗死发生率： 颈内动脉系统约占颈内动脉系统约占80%80%， 椎椎- -基底基底动脉系统约动脉系统约20%20%病变血管部位依次为：病变血管部位依次为： 颈内颈内A A 大脑中大脑中A A 大脑大脑 后后A A 大脑前大脑前A A 椎椎- -基底基底A A病理和病理生理病理和病理生理脑缺血性病变病理分期脑缺血性病变病理分期：超早期超早期(1(1- -6h): 6h): 部分血管内皮细胞、神经细胞、星形部分血管内皮细胞、神经细胞、星形 胶质细胞肿胀胶质细胞肿胀, , 线粒体肿胀空化。线粒体肿胀空化。急性期急性期(6(6- -24h): 24h): 缺血脑组织苍白、轻度肿胀缺血脑组织苍白、轻度肿胀, , 神经神经 细胞、胶质细胞、内皮细胞明显缺血改变。细胞、胶质细胞、内皮细胞明显缺血改变。坏死期坏死期(24(24- -48h): 48h): 大量神经细胞消失大量神经细胞消失, , 胶质细胞坏胶质细胞坏 变变, , 中性粒细胞、淋巴、巨噬细胞浸润中性粒细胞、淋巴、巨噬细胞浸润, , 脑组织水肿脑组织水肿软化期软化期(3d(3d- -3w): 3w): 病变区液化变软病变区液化变软恢复期恢复期(3(3- -4w4w后后): ): 坏死脑组织被格子细胞清除坏死脑组织被格子细胞清除, , 脑脑 组织萎缩组织萎缩, , 小病灶形成胶质瘢痕小病灶形成胶质瘢痕, , 大病灶大病灶中风囊中风囊病理和病理生理病理和病理生理 脑组织对缺血、缺氧损害极敏感；脑组织对缺血、缺氧损害极敏感； 阻断血流阻断血流3030秒脑代谢发生改变；秒脑代谢发生改变； 缺血缺血1 1分钟神经元功能活动停止；分钟神经元功能活动停止； 完全性脑缺血完全性脑缺血55分钟分钟脑梗死。脑梗死。v 神经元缺血损伤具有选择性神经元缺血损伤具有选择性v 轻度缺血：仅某些神经元丧失；轻度缺血：仅某些神经元丧失；v 完全缺血：神经元、胶质完全缺血：神经元、胶质C C、内皮、内皮C C均坏死。均坏死。 病理和病理生理病理和病理生理急性脑梗死病灶：中心坏死区急性脑梗死病灶：中心坏死区-完全缺血完全缺血脑细胞死亡脑细胞死亡周围缺血半暗带：存在侧支循环周围缺血半暗带：存在侧支循环& &部分血供，部分血供，有大量可存活神经元，如血流恢复、脑代谢有大量可存活神经元，如血流恢复、脑代谢改善，神经细胞仍可恢复功能。改善，神经细胞仍可恢复功能。缺血半暗带脑细胞损伤的缺血半暗带脑细胞损伤的可逆性是急性脑梗死患者急可逆性是急性脑梗死患者急诊溶栓的病理学基础。诊溶栓的病理学基础。病理和病理生理病理和病理生理缺血半暗带脑组织损伤的可逆性是有时间限缺血半暗带脑组织损伤的可逆性是有时间限制的，即：制的，即：治疗时间窗治疗时间窗，脑缺血超早期治疗，脑缺血超早期治疗时间窗在时间窗在6h6h之内。之内。脑血流再通超过此时间窗，脑损伤可继续脑血流再通超过此时间窗，脑损伤可继续加剧，甚至产生加剧，甚至产生再灌注损伤再灌注损伤。颈动脉椎动脉系统模式图基底动脉系统血液循环 颈内动脉系统颈内动脉系统 大脑前大脑前A A 大脑中大脑中A A椎椎- -基底基底A A系统系统 大脑后大脑后A A病理和病理生理病理和病理生理再灌注损伤机制：自由基再灌注损伤机制：自由基“瀑布式瀑布式”连锁反应。连锁反应。 神经细胞内钙超载；神经细胞内钙超载； 兴奋性氨基酸细胞毒性作用和酸中毒等；兴奋性氨基酸细胞毒性作用和酸中毒等；抢救缺血半暗带，关键是超早期溶栓；抢救缺血半暗带，关键是超早期溶栓；减轻再灌注损伤，应积极进行脑保护；减轻再灌注损伤，应积极进行脑保护；缺血半暗带和再灌注损伤概念提出，更新了急缺血半暗带和再灌注损伤概念提出，更新了急性脑梗死的临床治疗观念。性脑梗死的临床治疗观念。临床表现临床表现脑梗死包括脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死。脑梗死包括脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死。他们病理表现相同，但起病形式有所区别：他们病理表现相同，但起病形式有所区别：脑血栓形成：多于安静或睡眠中发病，局灶性体征脑血栓形成：多于安静或睡眠中发病，局灶性体征在发病后在发病后1010余小或余小或1 1- -2 2天达高峰。天达高峰。脑栓塞：常于活动中突然发病，可立即或数小时内脑栓塞：常于活动中突然发病，可立即或数小时内达到高峰。达到高峰。腔隙性脑梗死：可毫无征兆或有轻度症状体征。腔隙性脑梗死：可毫无征兆或有轻度症状体征。均可有均可有TIATIA前驱症状：如言语不清、肢麻、无力等。前驱症状：如言语不清、肢麻、无力等。 一般意识清楚，基底动脉或大面积脑梗死可出现意一般意识清楚，基底动脉或大面积脑梗死可出现意识障碍识障碍临床表现临床表现不同脑血管闭塞的临床特点不同脑血管闭塞的临床特点1. 1. 颈内动脉闭塞颈内动脉闭塞v可无症状可无症状( (取决于侧支循环取决于侧支循环););v 单眼一过性黑矇单眼一过性黑矇; ;v 偶见永久性失明偶见永久性失明( (视网膜动脉缺血视网膜动脉缺血) ); ;v Horner Horner征征( (颈上交感神经节后纤维受损颈上交感神经节后纤维受损) ); ;v 伴对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲等伴对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲等 ( (大脑中动脉缺血大脑中动脉缺血) ); ;v 优势半球伴失语症优势半球伴失语症, , 非优势半球可有体象障碍非优势半球可有体象障碍; ;v 颈动脉搏动减弱和血管杂音颈动脉搏动减弱和血管杂音. .临床表现临床表现2. 2. 大脑中动脉闭塞大脑中动脉闭塞n主干闭塞主干闭塞X 病灶对侧中枢性面舌瘫和对侧均等性偏瘫，偏身病灶对侧中枢性面舌瘫和对侧均等性偏瘫，偏身感觉障碍和同向偏盲感觉障碍和同向偏盲( (三偏三偏) )。X优势半球优势半球完全性失语完全性失语, , 非优势半球非优势半球体象障碍。体象障碍。临床表现临床表现2. 2. 大脑中动脉闭塞大脑中动脉闭塞n皮质支闭塞皮质支闭塞 上部分支卒中上部分支卒中( (眶额眶额 额部额部 中央前回中央前回 顶前部分支顶前部分支) )； 病灶对侧面部、手、上肢轻偏瘫和感觉缺失；病灶对侧面部、手、上肢轻偏瘫和感觉缺失； 优势半球伴运动性失语，非优势半球伴体象障碍；优势半球伴运动性失语，非优势半球伴体象障碍； 无同向性偏盲。无同向性偏盲。临床表现临床表现2. 2. 大脑中动脉闭塞大脑中动脉闭塞n皮质支闭塞皮质支闭塞 下部分支卒中下部分支卒中( (颞极颞极 颞枕颞枕 颞叶前中后分支颞叶前中后分支) )对侧同向性偏盲对侧同向性偏盲( (下部视野受损较重下部视野受损较重) )；对侧皮质感觉明显受损对侧皮质感觉明显受损( (图形觉图形觉 实体辨别觉实体辨别觉) )；病觉缺失、穿衣失用、结构性失用等病觉缺失、穿衣失用、结构性失用等, , 无偏瘫；无偏瘫；优势半球感觉性失语优势半球感觉性失语, , 非优势半球急性模糊状态。非优势半球急性模糊状态。临床表现临床表现2. 2. 大脑中动脉闭塞大脑中动脉闭塞n深穿支闭塞深穿支闭塞 对侧中枢性均等性偏瘫对侧中枢性均等性偏瘫, , 可伴面舌瘫可伴面舌瘫; ; 对侧偏身感觉障碍对侧偏身感觉障碍, , 可伴对侧同向性偏盲可伴对侧同向性偏盲; ; 优势半球出现皮质下失语优势半球出现皮质下失语 （音量小、语调低）（音量小、语调低）. .临床表现临床表现3. 3. 大脑前动脉闭塞大脑前动脉闭塞n 前交通动脉前主干闭塞前交通动脉前主干闭塞-无症状无症状( (对侧代偿对侧代偿) )n 前交通动脉后闭塞前交通动脉后闭塞- 对侧中枢性面舌瘫和下肢瘫；对侧中枢性面舌瘫和下肢瘫； 尿潴留、尿急尿潴留、尿急( (旁中央小叶受损旁中央小叶受损) )； 淡漠、反应迟钝、欣快、缄默等淡漠、反应迟钝、欣快、缄默等( (额极额极 胼胝体受胼胝体受损损) )； 强握、吸吮反射强握、吸吮反射( (额叶受损额叶受损) )； 优势半球出现运动性失语和上肢失用。优势半球出现运动性失语和上肢失用。临床表现临床表现3. 3. 大脑前动脉闭塞大脑前动脉闭塞n皮质支闭塞皮质支闭塞 对侧中枢性下肢瘫；对侧中枢性下肢瘫； 可伴感觉障碍可伴感觉障碍( (胼周和胼缘动脉闭塞胼周和胼缘动脉闭塞) )； 对侧肢体短暂性共济失调、强握反射、精神症状对侧肢体短暂性共济失调、强握反射、精神症状 ( (眶动脉和额极动脉闭塞眶动脉和额极动脉闭塞) )。n深穿支闭塞深穿支闭塞 对侧中枢性面舌瘫和上肢近端轻瘫。对侧中枢性面舌瘫和上肢近端轻瘫。 ( (累及内囊膝部和部分前肢累及内囊膝部和部分前肢) ) 临床表现临床表现4. 4. 大脑后动脉闭塞大脑后动脉闭塞n主干闭塞主干闭塞v 对侧同向性偏盲对侧同向性偏盲( (上部视野受损较重上部视野受损较重) )；v 黄斑视力可不受累黄斑视力可不受累( (大脑中大脑中 后动脉双重供血后动脉双重供血) )；v 优势半球枕叶受累优势半球枕叶受累-命名性失语、失读、不伴失命名性失语、失读、不伴失写。写。临床表现临床表现4. 4. 大脑后动脉闭塞大脑后动脉闭塞n 中脑水平大脑后动脉起始处闭塞：中脑水平大脑后动脉起始处闭塞：X 垂直性凝视麻痹、动眼神经瘫、核间性眼肌麻痹；垂直性凝视麻痹、动眼神经瘫、核间性眼肌麻痹；X 眼球垂直性反向偏斜；眼球垂直性反向偏斜；n 双侧大脑后动脉闭塞：双侧大脑后动脉闭塞： 皮质盲、记忆受损皮质盲、记忆受损( (累及颞叶累及颞叶) )； 不能识别熟悉面孔不能识别熟悉面孔( (面容失认面容失认) )、幻视、行为综合征。、幻视、行为综合征。临床表现临床表现大脑后动脉深穿支闭塞大脑后动脉深穿支闭塞n丘脑穿通动脉丘脑穿通动脉红核丘脑综合征：红核丘脑综合征： 病侧小脑性共济失调，意向性震颤；病侧小脑性共济失调，意向性震颤； 舞蹈样不自主运动；舞蹈样不自主运动； 对侧感觉障碍。对侧感觉障碍。n丘脑膝状体动脉丘脑膝状体动脉丘脑综合征：丘脑综合征： 对侧深感觉障碍，自发性疼痛，感觉过度；对侧深感觉障碍，自发性疼痛，感觉过度； 轻偏瘫，共济失调，舞蹈轻偏瘫，共济失调，舞蹈- -手足徐动症等。手足徐动症等。 临床表现临床表现5. 5. 椎椎- -基底动脉闭塞基底动脉闭塞n基底动脉基底动脉& &双侧椎动脉闭塞双侧椎动脉闭塞脑干梗死脑干梗死, , 危及生命。危及生命。 眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调、昏迷和高热；眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调、昏迷和高热； 中脑受累中脑受累-中等大固定瞳孔；中等大固定瞳孔； 脑桥病变脑桥病变-针尖样瞳孔，眼球垂直性反向偏斜。针尖样瞳孔，眼球垂直性反向偏斜。 娃娃头，冰水试验眼球水平运动缺如或不对称；娃娃头，冰水试验眼球水平运动缺如或不对称； 眼球向偏瘫侧同向偏视眼球向偏瘫侧同向偏视, , 垂直性眼球运动可受损。垂直性眼球运动可受损。临床表现临床表现 椎椎- -基底动脉中脑支闭塞基底动脉中脑支闭塞v WeberWeber综合征：同侧动眼神经瘫，对侧肢体瘫综合征：同侧动眼神经瘫，对侧肢体瘫( (动动眼神经交叉瘫眼神经交叉瘫) )。v Benedit Benedit综合征：同侧动眼神经瘫伴对侧不自主综合征：同侧动眼神经瘫伴对侧不自主运动。运动。临床表现临床表现 椎椎- -基底动脉脑桥支双侧闭塞基底动脉脑桥支双侧闭塞 闭锁综合征闭锁综合征: :意识清醒，但只能以眼球上下运动示意识清醒，但只能以眼球上下运动示意，眼球水平运动以下的一切运动都不能。意，眼球水平运动以下的一切运动都不能。 脑桥腹外侧综合征（脑桥腹外侧综合征（Millard-Gubler syndMillard-Gubler synd. .）：）：同侧外展和面神经瘫，对侧肢体瘫。同侧外展和面神经瘫，对侧肢体瘫。脑桥腹内侧综合征脑桥腹内侧综合征(Foville syndrome)(Foville syndrome)：同侧凝：同侧凝视麻痹、周围性面瘫伴对侧偏瘫。视麻痹、周围性面瘫伴对侧偏瘫。 临床表现临床表现基底动脉尖综合征：基底动脉尖综合征： 基底动脉尖是指以基底动脉顶端为中心的基底动脉尖是指以基底动脉顶端为中心的2cm2cm直径范围内直径范围内5 5条血管交叉的部位条血管交叉的部位, ,即左右大脑后动即左右大脑后动脉、左右小脑上动脉和基底动脉顶端脉、左右小脑上动脉和基底动脉顶端, ,形成一个形成一个“干干”字。主要供血中脑、丘脑、字。主要供血中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧、枕叶。小脑上部、颞叶内侧、枕叶。临床表现临床表现基底动脉尖综合征是特殊类型的脑干血管病基底动脉尖综合征是特殊类型的脑干血管病, ,病变病变累及的供血部位包括丘脑、中脑、小脑、枕叶、累及的供血部位包括丘脑、中脑、小脑、枕叶、颞叶内侧以及丘脑下部等颞叶内侧以及丘脑下部等, ,其病死率、致残率高其病死率、致残率高, ,发病迅速发病迅速, ,治疗效果差治疗效果差, ,发病率约占脑梗死的发病率约占脑梗死的4-4-10%,10%,其中以丘脑及中脑缺血最为常见。其中以丘脑及中脑缺血最为常见。临床表现临床表现 血栓多见于基底动脉中部血栓多见于基底动脉中部, , 栓塞多在基底动脉尖。栓塞多在基底动脉尖。u临床表现多样：临床表现多样：uFaconFacon等认为基底动脉尖梗死的病人等认为基底动脉尖梗死的病人, ,最突出症状为最突出症状为睡眠过长与动眼神经麻痹；睡眠过长与动眼神经麻痹；u一过性或持续数日意识障碍；一过性或持续数日意识障碍；u眼球运动障碍及瞳孔异常；眼球运动障碍及瞳孔异常；u幻觉，主要表现为幻听、幻视；幻觉，主要表现为幻听、幻视；u 对侧偏盲和皮质盲对侧偏盲和皮质盲( (枕叶受累枕叶受累) )；u 严重记忆障碍严重记忆障碍( (颞叶内侧受累颞叶内侧受累) )。临床表现临床表现n 基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征诊断：诊断： 中老年卒中突发意识障碍又较快恢复；中老年卒中突发意识障碍又较快恢复； 瞳孔改变，动眼神经麻痹，垂直注视障碍；瞳孔改变，动眼神经麻痹，垂直注视障碍； 无明显运动，感觉障碍；无明显运动，感觉障碍； 皮质盲和偏盲；皮质盲和偏盲； 严重记忆障碍。严重记忆障碍。n 确诊确诊-CT-CT和和MRIMRI双侧丘脑双侧丘脑 枕叶枕叶 颞叶颞叶 中脑病灶中脑病灶临床表现临床表现r小脑后下动脉闭塞（小脑后下动脉闭塞（ 延髓背外侧延髓背外侧-Wallenberg)-Wallenberg)综综合征合征-脑干梗死最常见类型脑干梗死最常见类型 眩晕、呕吐、眼球震颤眩晕、呕吐、眼球震颤( (前庭神经核前庭神经核) )； 交叉性感觉障碍交叉性感觉障碍( (三叉三叉N N脊束核和对侧交叉脊髓丘脊束核和对侧交叉脊髓丘脑束脑束) )； 同侧同侧HornerHorner征征( (下行交感神经纤维下行交感神经纤维) )； 饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑( (疑核疑核) )； 同侧小脑性共济失调同侧小脑性共济失调( (绳状体和小脑受损绳状体和小脑受损) )。临床表现临床表现特殊类型的脑梗死特殊类型的脑梗死1.1.大面积脑梗死大面积脑梗死v颈内动脉主干、大脑中动脉主干及皮质支完全性卒中；颈内动脉主干、大脑中动脉主干及皮质支完全性卒中；v 病灶对侧完全性偏瘫；病灶对侧完全性偏瘫；v 偏身感觉障碍；偏身感觉障碍；v 向病灶对侧凝视麻痹。向病灶对侧凝视麻痹。椎椎- -基底动脉主干梗死基底动脉主干梗死意识障碍、四肢瘫、多数脑神经麻痹意识障碍、四肢瘫、多数脑神经麻痹, , 进行性加重；进行性加重；明显脑水肿、颅内压增高征象明显脑水肿、颅内压增高征象, , 甚至发生脑疝。甚至发生脑疝。临床表现临床表现2.2.分水岭脑梗死分水岭脑梗死v是相邻血管供血区分界处和边缘带是相邻血管供血区分界处和边缘带(border zone)(border zone)缺血；缺血；v 典型为颈内动脉严重狭窄和闭塞伴血压降低；典型为颈内动脉严重狭窄和闭塞伴血压降低；v 心源性和动脉源性栓塞；心源性和动脉源性栓塞；v 卒中样发病卒中样发病 症状较轻症状较轻 恢复较快。恢复较快。临床表现临床表现2.2.分水岭脑梗死分水岭脑梗死 皮质前型皮质前型-大脑前、大脑中动脉分水岭梗死：大脑前、大脑中动脉分水岭梗死： 病灶位于额中回；病灶位于额中回； 以上肢为主的偏瘫和偏身感觉障碍；以上肢为主的偏瘫和偏身感觉障碍； 情感障碍、强握反射、局灶性癫痫；情感障碍、强握反射、局灶性癫痫； 主侧病变出现经皮质运动性失语。主侧病变出现经皮质运动性失语。临床表现临床表现2.2.分水岭脑梗死分水岭脑梗死 皮质后型：大脑中、大脑后动脉，大脑前、大皮质后型：大脑中、大脑后动脉，大脑前、大脑中、大脑后动脉皮质支分水岭梗死：脑中、大脑后动脉皮质支分水岭梗死：v 病灶位于顶、枕、颞交界区；病灶位于顶、枕、颞交界区；v 偏盲偏盲, , 下象限盲为主；下象限盲为主；v 皮质性感觉障碍皮质性感觉障碍, , 无偏瘫或较轻；无偏瘫或较轻；v 情感淡漠、记忆力减退和情感淡漠、记忆力减退和 Gerstmann Gerstmann综合征（朊综合征（朊病毒感染，小脑共济失调伴有痴呆和脑内淀粉样病毒感染，小脑共济失调伴有痴呆和脑内淀粉样蛋白沉积，多为家族性）；蛋白沉积，多为家族性）；v 主侧病变主侧病变-经皮质感觉性失语经皮质感觉性失语, , 非主侧非主侧-体象障体象障碍。碍。临床表现临床表现2.2.分水岭脑梗死分水岭脑梗死 皮质下型皮质下型-大脑前、中、后动脉皮质支与深大脑前、中、后动脉皮质支与深穿支分水岭梗死；穿支分水岭梗死； 或大脑前动脉回返支或大脑前动脉回返支(Heubner(Heubner动脉动脉) )与大脑中动与大脑中动脉豆纹动脉分水岭梗死。脉豆纹动脉分水岭梗死。 病灶位于大脑深部白质、壳核、尾状核等；病灶位于大脑深部白质、壳核、尾状核等； 纯运动性轻偏瘫、感觉障碍、不自主运动等。纯运动性轻偏瘫、感觉障碍、不自主运动等。 临床表现临床表现3 3 出血性脑梗死出血性脑梗死脑梗死灶动脉坏死使血液脑梗死灶动脉坏死使血液漏出并继发出血；漏出并继发出血； 常见于大面积脑梗死后。常见于大面积脑梗死后。 4 4 多发性脑梗死多发性脑梗死 2 2个以上不同供血系统个以上不同供血系统脑血管闭塞引起的梗死：脑血管闭塞引起的梗死： 反复发生脑梗死所致。反复发生脑梗死所致。辅助检查辅助检查1. 1. 神经影像学检查神经影像学检查n CTCT检查检查, , 病后病后24h24h逐渐显示低密度梗死灶，逐渐显示低密度梗死灶，u 病后病后2 2- -15d15d见均匀片状和楔形低密度灶；见均匀片状和楔形低密度灶；u 大面积脑梗死伴脑水肿和占大面积脑梗死伴脑水肿和占 位效应；位效应；u 出血性梗死呈混杂密度；出血性梗死呈混杂密度；u 病后病后2 2- -3w3w“模糊效应模糊效应”， CTCT难以分辨病灶；难以分辨病灶；u 梗死吸收期梗死吸收期, , 水肿消失水肿消失 和吞噬细胞浸润。和吞噬细胞浸润。辅助检查辅助检查nMRIMRI清晰显示早期缺血性梗死清晰显示早期缺血性梗死, , 梗死后数小时：梗死后数小时： T1WI T1WI低信号低信号T2WIT2WI高信号病灶，出血性梗死混杂高信号病灶，出血性梗死混杂T1WIT1WI高信号高信号, , 钆增强敏感。钆增强敏感。 DWIDWI发病发病2h2h内可显示病变。内可显示病变。图： MRI显示右颞枕叶大面积脑梗死(A: T1, B: T2)右侧外侧裂池明显变窄, 脑沟几乎消失。辅助检查辅助检查nDSADSA 发现血管狭窄和闭塞部位；发现血管狭窄和闭塞部位； 显示动脉炎、显示动脉炎、MoyamoyaMoyamoya病、动脉瘤、动静脉畸形。病、动脉瘤、动静脉畸形。图： DSA显示闭塞大脑中动脉辅助检查辅助检查2. 2. 腰穿检查腰穿检查 无条件做无条件做CTCT检查和临床难以区别脑梗死或脑出血检查和临床难以区别脑梗死或脑出血者：脑压和者：脑压和 CSF CSF常规正常。常规正常。3. 3. 经颅多普勒经颅多普勒(TCD)(TCD)发现颅内外动脉狭窄、动脉发现颅内外动脉狭窄、动脉粥样硬化斑、血栓形成。粥样硬化斑、血栓形成。4. 4. 超声心动图检查发现心脏附壁血栓、心房粘液超声心动图检查发现心脏附壁血栓、心房粘液瘤、二尖瓣脱垂。瘤、二尖瓣脱垂。 5.5.血液化验和心电图检查。血液化验和心电图检查。诊断诊断u 中年以上，有高血压及动脉硬化患者；中年以上，有高血压及动脉硬化患者；u 静息状态下或睡眠中突然发病；静息状态下或睡眠中突然发病；u 一至数日出现脑局灶性损害症状体征；一至数日出现脑局灶性损害症状体征；u 可归因于某颅内动脉闭塞综合征；可归因于某颅内动脉闭塞综合征；u CTCT或或MRIMRI检查发现梗死灶可以确诊；检查发现梗死灶可以确诊；u 有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑 动脉炎致血栓形成的可能。动脉炎致血栓形成的可能。 鉴别诊断鉴别诊断(1) 脑出血：脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出血发病年龄多年龄偏大（60岁以上）多年龄偏小（60岁以下）起病状态安静或睡眠中活动中或情绪激动起病速度10余h & 12d症状达到高峰数10min至数h 症状达到高峰全脑症状轻或无头痛呕吐嗜睡打哈欠等颅压高症状意识障碍通常较轻或无较重神经体征非均等性偏瘫(大脑中动脉主干和皮质支)多均等性偏瘫(基底节区)CT检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明血性(洗肉水样)鉴别诊断鉴别诊断 (2) (2) 脑栓塞起病急骤起病急骤, , 局灶性体征数秒至数分钟达到高峰；局灶性体征数秒至数分钟达到高峰；心源性栓子来源心源性栓子来源( (风心病风心病 冠心病冠心病 心肌梗死心肌梗死 亚急亚急性细菌性心内膜炎性细菌性心内膜炎), ), 合并心房纤颤；合并心房纤颤；大脑中动脉栓塞常见大脑中动脉栓塞常见大面积脑梗死大面积脑梗死脑水肿和脑水肿和颅内压增高颅内压增高, , 可伴痫性发作。可伴痫性发作。 鉴别诊断鉴别诊断v(3) 颅内占位病变：v卒中样发病的颅内肿瘤卒中样发病的颅内肿瘤, ,硬膜下血肿硬膜下血肿, ,脑脓肿脑脓肿 出现偏瘫等局灶性体征。出现偏瘫等局灶性体征。v 颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆。颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆。v CT CT 和和 MRI MRI可鉴别。可鉴别。治疗治疗要点提示：急性卒中和短暂性脑缺血发作是神经内科急症；急性卒中和短暂性脑缺血发作是神经内科急症；时间就是生命；时间就是生命；应用溶栓药、抗血小板药、抗凝药、外科手术治应用溶栓药、抗血小板药、抗凝药、外科手术治疗可取得较好疗效；疗可取得较好疗效；早期诊断、超早期治疗至关重要。早期诊断、超早期治疗至关重要。急性期治疗原则急性期治疗原则超早期治疗超早期治疗 提高全民脑卒中的急症和急救意识；提高全民脑卒中的急症和急救意识；了解超早期治疗重要性和必要性；了解超早期治疗重要性和必要性； 力争发病后力争发病后3 3- -6h6h治疗时间窗内溶栓治疗。治疗时间窗内溶栓治疗。个体化治疗个体化治疗 根据病人年龄、卒中类型、病情和基础疾病根据病人年龄、卒中类型、病情和基础疾病 采取最适当的治疗。采取最适当的治疗。急性期治疗原则急性期治疗原则防治并发症：防治并发症：u 感染；感染；u 脑心综合征；脑心综合征；u 下丘脑损伤；下丘脑损伤；u 卒中后焦虑和抑郁症；卒中后焦虑和抑郁症；u 抗利尿激素分泌异常综合征；抗利尿激素分泌异常综合征；u 多器官衰竭。多器官衰竭。整体化治疗整体化治疗, , 降低病残率和复发率；降低病残率和复发率； 支持疗法、对症治疗、早期康复；支持疗法、对症治疗、早期康复； 干预卒中危险因素干预卒中危险因素( (高血压高血压 糖尿病糖尿病 心脏病心脏病) )。 一般治疗一般治疗: 维持生命功能和处理并发症维持生命功能和处理并发症缺血性卒中后通常无须紧急处理高血压缺血性卒中后通常无须紧急处理高血压 切忌过度降压导致脑灌注压降低，切忌过度降压导致脑灌注压降低， 病后病后2424- -48h Bp220/120mmHg 48h Bp220/120mmHg ，平均动脉压，平均动脉压130mmHg130mmHg的病人，可服用卡托普利的病人，可服用卡托普利6.256.25- -12.5mg12.5mg。意识障碍和呼吸道感染者意识障碍和呼吸道感染者 选用适当抗生素控制感染，选用适当抗生素控制感染， 保持呼吸道通畅、吸氧、防治肺炎，保持呼吸道通畅、吸氧、防治肺炎， 预防尿路感染预防尿路感染& &褥疮。褥疮。 一般治疗一般治疗发病后发病后48h48h- -5d5d为脑水肿高峰期，为脑水肿高峰期， 临床观察和颅内压监测，临床观察和颅内压监测， 20%20%甘露醇甘露醇125125250ml, 250ml, iv.gttiv.gtt, 1, 1次次/6/6- -12h12h， 速尿速尿40mg, i.v40mg, i.v注射注射, 2, 2次次/d/d, , 甘油果糖甘油果糖250250500ml500ml，1 12 2次次/ /日日, , 10%10%白蛋白白蛋白50ml, i.v50ml, i.v滴注，滴注， 1 12 2次次/ /日。日。n 必须根据颅内压增高的程度和心肾功能状况来必须根据颅内压增高的程度和心肾功能状况来 选用脱水剂的种类和剂量。选用脱水剂的种类和剂量。卧床病人预防肺栓塞和深静脉血栓形成，卧床病人预防肺栓塞和深静脉血栓形成， 低分子肝素低分子肝素4000IU4000IU皮下注射皮下注射, 1, 1- -2 2次次/d/d。一般治疗一般治疗发病发病3d3d内内ECGECG监护监护v 预防致死性心律失常预防致死性心律失常( (室速室速 室颤等室颤等) )和猝死；和猝死；v 必要时给予钙拮抗剂，必要时给予钙拮抗剂，-受体阻滞剂治疗。受体阻滞剂治疗。控制血糖控制血糖(6(6- -9 9 mmol/L)mmol/L) 过高或过低均加重缺血性脑损伤，过高或过低均加重缺血性脑损伤， 10mmol/L10mmol/L宜用胰岛素。宜用胰岛素。及时控制癫痫发作，处理卒中后抑郁和焦虑障及时控制癫痫发作，处理卒中后抑郁和焦虑障碍。碍。一般治疗一般治疗防治上消化道出血：应激性溃疡；防治上消化道出血：应激性溃疡；注意水电解质平衡紊乱：纠正低钠时不宜过快，注意水电解质平衡紊乱：纠正低钠时不宜过快，以免发生脑桥中央髓鞘溶解症；以免发生脑桥中央髓鞘溶解症；中枢性发热：提倡物理降温。中枢性发热：提倡物理降温。特殊治疗特殊治疗 超早期溶栓治疗，恢复梗死区血流灌注，减轻超早期溶栓治疗，恢复梗死区血流灌注，减轻神经元损伤，挽救缺血半暗带。神经元损伤，挽救缺血半暗带。1) 1) 静脉溶栓疗法：静脉溶栓疗法：尿激酶尿激酶(UK)(UK)：5050- -150150万万IUIU加入加入0.9%0.9%生理盐水生理盐水100ml 1h100ml 1h内内i.vi.v滴注。滴注。重组组织型纤溶酶原激活物重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)(rt-PA)：0.9mg/kg,0.9mg/kg, 最大剂量最大剂量90mg90mg，10%10%剂量剂量i.vi.v推注推注, , 其余在其余在60min i.v60min i.v滴注。滴注。特殊治疗特殊治疗注意：注意： 用用rt-PArt-PA最初最初24h24h内不能用抗凝剂和抗血小板药；内不能用抗凝剂和抗血小板药； UK UK 和和 rt-PA rt-PA溶栓必须在专科医院进行；溶栓必须在专科医院进行； 用药过程中出现严重头痛、呕吐、血压急骤升高用药过程中出现严重头痛、呕吐、血压急骤升高 应立即停用应立即停用, , 并检查并检查CTCT溶栓适应证。溶栓适应证。适应症：适应症：年龄年龄18-8018-80岁，岁，临床明确急性缺血性卒中临床明确急性缺血性卒中, NIHSS, NIHSS评分评分4 4分，分，发病发病3h3h，卒中症状持续至少卒中症状持续至少30min30min， 患者本人或家属知情同意患者本人或家属知情同意 。绝对禁忌证绝对禁忌证 CTCT证实颅内出血；证实颅内出血； 神经功能障碍非常轻微且迅速好转；神经功能障碍非常轻微且迅速好转； 发病超过发病超过3h3h或无法确定；或无法确定； 伴有明确癫痫发作；伴有明确癫痫发作； 既往有颅内出血、动静脉瘤、颅内动脉瘤病史；既往有颅内出血、动静脉瘤、颅内动脉瘤病史； 最近最近3 3月内有颅内手术、头外伤、卒中史；月内有颅内手术、头外伤、卒中史；3 3周内有消周内有消化道、泌尿系等内脏器官活动性出血史；化道、泌尿系等内脏器官活动性出血史；2 2周内大手术或周内大手术或创伤史；创伤史；1 1周内腰穿或动脉穿刺；周内腰穿或动脉穿刺； 有明显出血倾向：血小板计数有明显出血倾向：血小板计数1001.5INR1.5； 血糖血糖2.7mmol185/100mmHg,Bp185/100mmHg； CTCT显示低密度显示低密度1/31/3大脑中动脉供血区。大脑中动脉供血区。溶栓并发症溶栓并发症梗死灶继发出血：梗死灶继发出血： UKUK是非选择性纤维蛋白溶解剂；是非选择性纤维蛋白溶解剂； 激活血栓和血浆内纤溶酶原；激活血栓和血浆内纤溶酶原； 有诱发出血潜在风险；有诱发出血潜在风险； 应监测凝血时和凝血酶原时间。应监测凝血时和凝血酶原时间。溶栓可引起再灌注损伤和脑水肿。溶栓可引起再灌注损伤和脑水肿。溶栓再闭塞率高达溶栓再闭塞率高达10%10%- -20%, 20%, 机制不清。机制不清。 特殊治疗特殊治疗2) 2) 动脉溶栓疗法动脉溶栓疗法 发病时间发病时间6h6h； DSA DSA直视下超选择介入动脉溶栓；直视下超选择介入动脉溶栓； 尿激酶和尿激酶和rt-PArt-PA。3) 3) 抗血小板治疗抗血小板治疗 急性脑梗死发病急性脑梗死发病48h48h内内, , 阿司匹林阿司匹林0.0.1 1-0.-0.3/d3/d， 氯吡格雷氯吡格雷75mg/d75mg/d； 可降低死亡率和复发率；可降低死亡率和复发率； 与溶栓和抗凝药合用可增加出血风险。与溶栓和抗凝药合用可增加出血风险。特殊治疗特殊治疗4) 4) 抗凝治疗抗凝治疗 短期应用预防进展性卒中或溶栓后再闭塞；短期应用预防进展性卒中或溶栓后再闭塞； 肝素、低分子肝素、华法令等；肝素、低分子肝素、华法令等； 监测监测INRINR、凝血时间和凝血酶原时间；、凝血时间和凝血酶原时间； 准备拮抗剂准备拮抗剂( (维生素维生素KK硫酸鱼精蛋白硫酸鱼精蛋白) )。5) 5) 降纤治疗降纤治疗n降解血纤维蛋白原、增强纤溶系统活性、抑制血降解血纤维蛋白原、增强纤溶系统活性、抑制血栓形成栓形成 巴曲酶巴曲酶 10BU, 10BU, 隔日隔日5BU, i.v5BU, i.v注射注射3 3- -4 4次；次； 降纤酶降纤酶(Defibrase)(Defibrase)； 安克洛安克洛( (一种蛇毒抗栓酶一种蛇毒抗栓酶) )； 蚓激酶。蚓激酶。特殊治疗特殊治疗6) 6) 脑保护治疗脑保护治疗自由基清除剂：自由基清除剂：V.EV.CV.EV.C依达拉奉依达拉奉(edaravone)(edaravone)； 阿片受体阻断剂阿片受体阻断剂: : 纳洛酮；纳洛酮； 电压门控性钙通道阻断剂；电压门控性钙通道阻断剂； 兴奋性氨基酸受体阻断剂；兴奋性氨基酸受体阻断剂； 镁离子；镁离子； 早期早期(2h)(2h)头部和全身亚低温（头部和全身亚低温（32-3532-350 0C C）。）。许多脑保护剂动物实验有效许多脑保护剂动物实验有效, , 临床疗效不肯定。临床疗效不肯定。特殊治疗特殊治疗7) 7) 其它药物其它药物v 扩血管药扩血管药: : 急性期慎用或不用急性期慎用或不用, , 缺血区血管麻痹和过度灌流缺血区血管麻痹和过度灌流脑内盗血。脑内盗血。 中药制剂中药制剂( (银杏银杏 川芎嗪川芎嗪 三七三七 葛根葛根 丹参丹参) ) 有活血化瘀作用有活血化瘀作用, , 尚缺乏大样本临床研究。尚缺乏大样本临床研究。8) 8) 外科治疗外科治疗 幕上大面积脑梗死，脑水肿严重，产生占位效幕上大面积脑梗死，脑水肿严重，产生占位效应应 导致脑疝形成导致脑疝形成开颅减压术。开颅减压术。 小脑梗死小脑梗死脑干受压病情恶化脑干受压病情恶化后颅窝减压术。后颅窝减压术。特殊治疗特殊治疗9) 9) 康复治疗：早期进行康复治疗：早期进行, , 个体化原则。个体化原则。 制定短期和长期治疗计划；制定短期和长期治疗计划； 分阶段或因地制宜选择治疗方法；分阶段或因地制宜选择治疗方法； 进行针对性体能和技能训练。进行针对性体能和技能训练。降低致残率降低致残率, , 增进神经功能恢复。增进神经功能恢复。提高生活质量提高生活质量& &重返社会重返社会 。特殊治疗特殊治疗10) 10) 预防性治疗预防性治疗X尽早预防性治疗危险因素：尽早预防性治疗危险因素： 高血压、糖尿病、心房纤颤、颈动脉狭窄等。高血压、糖尿病、心房纤颤、颈动脉狭窄等。X AspirineAspirine 5050- -100mg/d ,100mg/d ,氯吡格雷氯吡格雷 75mg/d75mg/d 对脑卒中二级预防有肯定效果。对脑卒中二级预防有肯定效果。颈动脉狭窄颈动脉狭窄70%70%，可选择，可选择血管内治疗：经皮腔血管内治疗：经皮腔内血管成形术，血管内支架置入术；内血管成形术，血管内支架置入术；内膜剥离内膜剥离手术。手术。卒中单元卒中单元(stroke unit, SU)n 卒中单元卒中单元：由多科医师、护士、治疗师参与：由多科医师、护士、治疗师参与, , 经经专业培训融卒中急救、治疗、护理和康复等为一专业培训融卒中急救、治疗、护理和康复等为一体的医疗机构。体的医疗机构。 使病人得到及时、规范的诊断和治疗；使病人得到及时、规范的诊断和治疗； 有效降低病死率和致残率；有效降低病死率和致残率； 改善预后、提高生活质量、缩短住院时间和减少改善预后、提高生活质量、缩短住院时间和减少花费；花费； 有利于出院后管理和社区治疗。有利于出院后管理和社区治疗。大面积脑梗死、小脑梗死、椎基底动脉主干梗死大面积脑梗死、小脑梗死、椎基底动脉主干梗死和病情不稳定脑梗死病人均应进入和病情不稳定脑梗死病人均应进入SUSU治疗。治疗。