护理查房护理查房 房室传导阻滞房室传导阻滞1.w查房题目查房题目:房室传导阻滞病人护理主查者:乐群w查房对象：查房对象：急诊抢救室学时数：2小时w查房日期：查房日期：2013-6-6w查房目标：查房目标：通过本课时学习，大家对房室传导阻滞心电图特点有所了解,对本疾病的护理措施予以掌握.对心脏起搏器的安装后护理及指导了解,能更好的运用到以后的工作中ww重点分析内容：重点分析内容：1房室传导阻滞分度及其心电图特点2房室传导阻滞病人的护理3安装起搏器术后护理4安装起搏器病人日常注意事项w拟提问题：拟提问题：1房室传导阻滞临床表现2房室传导阻滞病人心电图特点3三度房室传导阻滞病人护理要点4植入永久性起搏器的适应症5安装起搏器病人日常注意事项2.病史病史门卫男65岁心源性休克度房室传导阻滞患者弯腰时突发晕厥呕吐一次.由同事于9:30送入我院急诊,入院时患者神志淡漠,双瞳孔0.35/0.35cm对光反射迟钝,口鼻间大量呕吐物残留,清理口鼻呕吐物,保持呼吸道通畅.立即心电监护（有无注意心电波形）,Bp72/43mmHgp65次/分R26次/分Spo287%吸氧开通静脉通路林格500mlivgtt（滴速？）抽血化验心肌酶谱心梗三项电解质9:40Bp85/53mmHgp70次/分R25次/分Spo292%护送CT检查报告示颅内未见异常9：52返回抢救室BP58/32mmHgp58次/分R27次/分Spo292%3.病史病史9：55床边心电图示窦性心律不齐完全性房室分离度房室传导阻滞10：00血压Bp82/49mmHgp30次/分予肾上腺素1mgiv请心内科会诊10：20p41次/分予阿托品5mgiv10：25p36次/分地塞米松10mgiv阿托品5mgiv肾上腺素1mgiv10：31p59次/分10：33p155次/分患者多次呕吐为胃内容物.经医院领导及心内科医生决定及与其家属商量后联系上级医院。于10：35BP162/104mmHgp147次/分R29次/分Spo295%.由120转第一医院继续治疗，患者神志清，双瞳孔0.35/0.35cm对光反射灵敏。4.房室传导阻滞房室传导阻滞房室束分支以上阻滞部位病程阻滞程度房室束分支以下急性慢性不完全性完全性（三度）分类分类5.房室传导阻滞房室传导阻滞病因病因以各种原因的心肌炎症最常见，如风湿性、病毒性心肌炎和其它感染以各种原因的心肌炎症最常见，如风湿性、病毒性心肌炎和其它感染。迷走神经兴奋，常表现为短暂性房室传导阻滞迷走神经兴奋，常表现为短暂性房室传导阻滞药物：如洋地黄和其他抗心律失常药物，多数停药后消失药物：如洋地黄和其他抗心律失常药物，多数停药后消失各种器质性心脏病如冠心病、风湿性心脏病及心肌病各种器质性心脏病如冠心病、风湿性心脏病及心肌病高血钾、尿毒症等高血钾、尿毒症等特发性的传导系统纤维化、退行性变等特发性的传导系统纤维化、退行性变等外伤，心脏外科手术时误伤或波及房室传导组织外伤，心脏外科手术时误伤或波及房室传导组织6.房室传导阻滞房室传导阻滞一度房室传导阻滞一度房室传导阻滞临床症状：临床症状：一度房室传导阻滞患者常无症状。听诊一度房室传导阻滞患者常无症状。听诊时心尖部第一心音减弱，此是由于时心尖部第一心音减弱，此是由于PR间期延长，心间期延长，心室收缩开始时房室瓣叶接近关闭所致。室收缩开始时房室瓣叶接近关闭所致。ECGECG：PR间期间期0.20秒，秒，每个每个P波后，均有波后，均有QRS波群波群.7.房室传导阻滞房室传导阻滞二度二度1 1型房室传导阻滞（文氏现象型房室传导阻滞（文氏现象）临床症状：临床症状：可有心搏暂停感觉可有心搏暂停感觉ECGECG：P-R间期逐渐长，间期逐渐长，直至直至P波受阻与心波受阻与心室脱漏室脱漏RR间期逐渐缩短，间期逐渐缩短，直至直至P波受波受包含受阻包含受阻P波波的的RR间期比间期比两个两个PP间期间期之和为之和为长长8.房室传导阻滞房室传导阻滞二度二度2 2型房室传导阻滞型房室传导阻滞临床症状：临床症状：常疲乏、头昏、昏厥、抽搐和心功能不常疲乏、头昏、昏厥、抽搐和心功能不全，常在较短时间内发展为完全性房室传导阻滞全，常在较短时间内发展为完全性房室传导阻滞 ECGECG：PR间期固定，间期固定，可正常或延可正常或延长长QRS波群有间期性脱漏，波群有间期性脱漏，阻滞程度可变化，可为阻滞程度可变化，可为1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等等。下传的下传的QRS波群多波群多呈束支传导阻滞呈束支传导阻滞图型。图型。9.房室传导阻滞房室传导阻滞二度房室传导阻滞二度房室传导阻滞10.房室传导阻滞房室传导阻滞二度房室传导阻滞二度房室传导阻滞11.房室传导阻滞房室传导阻滞三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞临床症状：临床症状：如心室自主节律未及时建立则出现心室停搏。自主节律点较高如恰位于希氏束下方，心室率较快达4060次分，病人可能无症状。双束支病变者心室自主节律点甚低，心室率慢在40次分以下，可出现心功能不全和阿-斯综合征（Adams-Stokes,Syndrome）或猝死。心室率缓慢常引起收缩压升高和脉压增宽。ECGECG：P波与QRS波群相互无关；心房速率比心室速率快，心房心律可能为窦性或起源于异位；心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。12.房室传导阻滞房室传导阻滞三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞13.房室传导阻滞房室传导阻滞 治疗要点：治疗要点：1、针对病因、针对病因2、一度或二度、一度或二度1型方式传导阻滞心率不太慢者无型方式传导阻滞心率不太慢者无需特殊治疗需特殊治疗3、二度、二度2型或三度如心率慢有明显血流动力学障型或三度如心率慢有明显血流动力学障碍，应予以起搏器治疗碍，应予以起搏器治疗4、阿托品、异丙肾上腺素仅适用于心脏起搏条件、阿托品、异丙肾上腺素仅适用于心脏起搏条件的应急情况的应急情况14.房室传导阻滞房室传导阻滞药物治疗药物治疗（1 1）拟交感神经药物：）拟交感神经药物：预防或治疗房室传导阻滞引起的阿-斯综合征发作，宜用05mg异丙肾上腺素溶液连续静脉滴注，控制滴速使心室率维持在6070次min；过量不仅可明显增快房率而使房室阻滞加重，而且还能导致严重室性异位心律（2 2）阿托品：）阿托品：适用于房室束分支以上的阻滞，尤其是迷走神经张力过高所致的阻滞（3 3）碱性药物：）碱性药物：碳酸氢钠或乳酸钠有改善心肌细胞应激性、促进传导系统心肌细胞对拟交感神经药物反应的作用，尤其适用于高血钾或伴酸中毒时。15.房室传导阻滞房室传导阻滞人工心脏起搏治疗人工心脏起搏治疗心室率缓慢并影响血流动力状态的度房室传导阻滞，尤其是阻滞部位在房室束分支以下，并发生在急性心肌炎、急性心肌梗塞或心脏手术损伤时，均有用临时起搏治疗的指征。安装永久起搏前，或高度至度房室传导阻滞患者施行麻醉或外科手术时，临时起搏可保证麻醉或手术诱发心室停搏时患者的安全，并可预防心室颤动的发生。保持高度或度房室传导阻滞伴有心、脑供血不足症状、活动量受限或有过阿-斯综合征发作者，均可考虑采用永久起搏治疗。16.护理问题wP1心输出量减少与心律失常有关wI11.密切观察病情，持续监测生命体征的变化，观察皮肤温度、颜色，尿量w2.保持休克体位，床头抬高20-30，下肢抬高15-20，以利静脉回流，防止脑缺血w3.遵医嘱尽早给予药物治疗，维持静脉通路w4.保暖，保持抢救室安静，避免吵闹等刺激，并避免不必要搬动,减少心肌耗氧量wO1病人心率增加,血压上升.休克改善17.护理问题wP2有受伤窒息的危险与房室传导阻滞引起的头晕呕吐有关wI21.病人感觉头晕不适时要立即躺下休息,采取高枕卧位,半卧位等舒适体位,尽量减少左侧卧位.w2.保持呼吸道通畅，鼻导管给氧,必要时可用面罩吸氧.w3.呕吐时头偏向一侧,及时清理呕吐物.wO2病人无危险发生18.护理问题wP3恐惧与频发晕厥心脏骤停有关wI31.加强心理护理,态度和蔼，耐心回答病人及家属的问题w2.允许病人说出内心感受并作出回应w3.给病人及家属讲解疾病的有关知识及预后情况,增加治疗疾病信心w4.同病种病人的现身说法,以减轻其对疾病的恐惧.wO3病人对疾病恐惧减轻19.护理问题wP4潜在并发症猝死20.起搏器安装相关护理w术后护理w1.1心理护理应加强术前心理护理。患者思想顾虑多，心理负担重，情绪紧张，因此心理护理应从术前开始，术后在不影响患者休息的情况下，或利用治疗时多交流、多倾听、多解释。向其解释安装起搏器后因心率较前增快而感到不适属正常现象，不必担心，不必有更多顾虑，如果顾虑、担心已影响到正常休息，应在医生指导下给予适当镇静剂。w2.2体位护理术后24h内绝对卧床，可取平卧位或左侧卧位，这样可使右心室损伤处形成足量的胶原纤维包牢电极头，防止电极脱落。72h后允许下床，在室内轻微活动，这样可防止下肢血栓，可指导患者尽量左侧行事（把一些生活必需品，如水杯、尿壶、毛巾、纸张放在左侧），同时指导患者做上肢及肩关节前后适当运动（防止做外展运动），这样可有效减少肩关节粘连，在此必须注意禁止激烈运动。21.起搏器安装相关护理w2.3伤口护理术后伤口包扎后用砂袋压迫612h，每天换药1次，观察有无渗血、感染以及足背动脉搏动、足部皮温情况，应保持局部敷料清洁干燥，严格无菌操作，如有敷料渗湿、脱落应及时更换。圈式棉垫应用可降低起搏器安置术后血肿发生率。w2.4生命体征的观察每6h测体温1次，体温正常后改为12h测1次。30min测脉搏、心率1次，平稳后2h测1次，测12次后，改为每12h测1次。测血压时，术后前4h每30min测1次，测4次后改为每2h测1次，3天后改为每12h测1次。22.起搏器安装相关护理w2.5起搏器工作状况的观察术后患者入ICU病房，仔细观察心脏起搏器的各种参数，继续观察心电图变化，床旁备电复律器。术后应进行心电监护2448h，结合患者的自觉症状，观察起搏器安置后的工作状况。如果（1）有起搏信号但其后无心电信号，提示心内膜水肿，有导致起搏阈值升高的可能。（2）起搏信号时有时无或完全消失，提示电极固定不良、移位。（3）若出现固定频率起搏，而未按所需设定，考虑为起搏器感知不良。（4）若出现起搏频率奔放，是由于电子元件失效或电池耗竭，线路不稳，使脉冲频率突然增速而引起加速型心动过速，如引发室颤可致患者死亡。（5）人工心脏起搏器综合征：患者会出现血压下降、脉搏减低、心悸、头晕、头胀痛、血管搏动。一旦发生上述问题，应立即通知医生及时进行调整或重新安装。w2.6饮食及排便的护理应给高维生素、高蛋白质、粗纤维、易消化饮食，营养丰富的饮食可增加患者的抵抗力，粗纤维饮食可预防便秘。23.起搏器安装相关护理w出院指导w3.1日常生活指导（1）衣服不可穿得过紧，避免对伤口或心脏起搏器造成压迫。（2）患者应远离有高压电的设备，如微波炉、遥控器，如自觉心率改变，应离开1.83m，一般起搏器会恢复正常工作。（3）教导患者必须按时按剂服药。（4）教会患者如感呼吸困难、头昏眼花、短暂昏厥、无原因疲倦、胸闷、胸痛应立即就诊。（5）应保持心情舒畅，避免发怒、急躁、抑郁、焦虑等不良情绪。（6）在饮食上注意增加营养，多吃蔬菜、水果，避免便秘，同时应适量进食，避免过饱，切忌暴饮暴食和酗酒，注意个人卫生及饮食卫生。24.起搏器安装相关护理w3.2日常生活注意事项（1）触摸脉搏，检查自己的脉搏就可以间接地检查起搏器的功能。检测脉搏应坚持，尤其是在安置初期及电池寿命将至时，指导患者及家属每日定时测量心率并做记录，如有异常及时通知医生查明原因。如每日心跳大约减少8次/min，表示起搏器的电池将耗尽，应与医生联系及时更换电池。（2）医院内多种诊断和治疗仪器都可能对起搏器功能造成一定的干扰和影响，如CT、核磁共振、碎石震波、手术电刀、透热理疗，因此，置入起搏器患者应禁止以上检查和治疗。（3）雷达、高压电场、移动电话对起搏器均有影响，因此安装起搏器者应避免接近此类设备。（4）定期到医院查心电图和起搏器的功能。25.起搏器安装相关护理w3.3随访指导（1）指导患者应随身携带“心脏起搏器的识别片”诊断卡和异丙肾上腺素或阿托品药物。（2）积极宣传随访的重要性，使患者增强随访意识。要求新装起搏器患者在2个月以内每23周门诊随访1次；2个月1年内12个月随访1次，以后每2个月随访1次至起搏器电池耗尽前半年，最后半年每月复查1次，直至更换起搏器。w3.4随访内容（1）复查心电图，以了解起搏器的起搏功能、感知功能、带动功能。（2）摄胸片了解起搏器电极位置。（3）检查起搏器电源情况。（4）询问病情有无特殊不适。（5）检查起搏器埋植处皮肤有无炎症26.拟提问题拟提问题w1房室传导阻滞临床表现房室传导阻滞临床表现w第一度房室传导阻滞的患者通常无症状，听诊第一心音强度减弱.预后较好，心室率不太慢时不需要治疗。w二度I型房室传导阻滞的患者可以无症状，听诊第一心音强度逐渐减弱,并有心搏脱漏。当不引起临床症状、心室率不太慢时，不需要特殊治疗。w三度房室转导阻滞病人有间歇性心搏脱漏,但第一心音强度恒定,临床症状与心室率的快慢和伴随疾病相关，患者可感到疲倦、乏力、头晕、晕厥、心绞痛等，如并发心力衰竭会有胸闷气促，活动受限。w若心室率过慢导致脑缺血,病人可出现短暂性意识丧失,甚至抽搐,即阿斯综合征,严重者可猝死.27.拟提问题拟提问题w2房室传导阻滞心电图特点房室传导阻滞心电图特点一度房室传导阻滞：每个心房冲动都传导至心室，但PR间期超过0.20s二度型房室传导阻滞：PR间期进行性延长直至一个P波受阻不能下传心室；相邻PR间期呈进行性缩短，直至一个P波不能下传心室；包含受阻P波在内的PR间期正常窦性PP间期的两倍。w二度型房室传导阻滞：心房冲动传导突然阻滞，但PR间期恒定不变。下传搏动的PR间期正常或延长。2：1房室阻滞可属第二度型或型房室阻滞。若同时记录到3：2阻滞，第二个心动周期之PR间期延长者，便可确认为型阻滞。w三度房室传导阻滞：心房与心室活动各自独立，互不相关；心房率快于心室率，心房冲动来自窦房结或心房异位节律（房性心动过速、心房扑动或心房颤动）；心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。如位于希氏束及其近邻，心室率4060次/min，QRS波群正常，心律亦较稳定；如位于室内传导系统的远端，心室率可低至40次/min以下，QRS波群增宽，心室节律亦常不稳定。28.拟提问题拟提问题3三度房室传导阻滞病人护理要点三度房室传导阻滞病人护理要点w绝对卧床休息,保持抢救室安静，避免吵闹等刺激，并避免不必要搬动,减少心肌耗氧量w建立静脉通路,为抢救用药做准备.遵医嘱用药,使用输液泵,严格控制滴速.w保持呼吸道通畅，鼻导管给氧,必要时可用面罩吸氧.w心电监护,通常选择波形明显的二导联w观察病人意识变化.呼吸频率,节律变化w床旁备抢救物品,药品,使之处于功能状态w加床档保护,防止受伤.w加强基础护理,生活护理,心理护理w心跳骤停者立即CPR,出现室颤立即除颤.29.拟提问题拟提问题4 植入永久性起搏器的适应症植入永久性起搏器的适应症w伴有临床症状的任何水平的高度或完全传导阻滞；w束支-分支水平阻滞，间歇发生二度II型房室阻滞，有症状者；w病态窦房结综合征或房室传导阻滞，心室率经常低于50次/分，有明确临床症状，或是间歇发生心室率低于40次/分，或由动态心电图显示有长达3秒的RR间期（房颤患者长间歇可放宽至5秒），虽无症状，也应考虑起搏器植入；w有窦房结功能障碍或/及房室传导阻滞的患者，因其他情况必须使用减慢心率药物时，为保证适当的心室率，应植入起搏器。简单来说，就是当心率低于某一标准，或心率不是低于该标准但又明显临床症状（晕厥、乏力、意识丧失等），需要起搏器治疗。30.拟提问题拟提问题w5安装起搏器病人日常注意事项安装起搏器病人日常注意事项w（1）衣服不可穿得过紧，避免对伤口或心脏起搏器造成压迫。（2）患者应远离有高压电的设备，如微波炉、遥控器，如自觉心率改变，应离开1.83m，一般起搏器会恢复正常工作。（3）教导患者必须按时按剂服药。（4）教会患者如感呼吸困难、头昏眼花、短暂昏厥、无原因疲倦、胸闷、胸痛应立即就诊。（5）应保持心情舒畅，避免发怒、急躁、抑郁、焦虑等不良情绪。（6）在饮食上注意增加营养，多吃蔬菜、水果，避免便秘，同时应适量进食，避免过饱，切忌暴饮暴食和酗酒，注意个人卫生及饮食卫生。w（1）触摸脉搏，检查自己的脉搏就可以间接地检查起搏器的功能。检测脉搏应坚持，尤其是在安置初期及电池寿命将至时，指导患者及家属每日定时测量心率并做记录，如有异常及时通知医生查明原因。如每日心跳大约减少8次/min，表示起搏器的电池将耗尽，应与医生联系及时更换电池。（2）医院内多种诊断和治疗仪器都可能对起搏器功能造成一定的干扰和影响，如CT、核磁共振、碎石震波、手术电刀、透热理疗，因此，置入起搏器患者应禁止以上检查和治疗。（3）雷达、高压电场、移动电话对起搏器均有影响，因此安装起搏器者应避免接近此类设备。（4）定期到医院查心电图和起搏器的功能31.新进展生物心脏起搏器(BiologicalCardiacPacemaker)是心脏起搏治疗领域的未来发展方向。其原理是利用细胞技术与基因治疗技术,将起搏基因导入非起搏细胞,构建一种“人造”的起搏细胞,然后植入体内使其发挥其起搏心室提高心率的作用。 窦房结细胞自体移植：一种治疗完全性房室传导阻滞的新方法窦房结细胞自体移植：一种治疗完全性房室传导阻滞的新方法目的：完全性房室传导阻滞是心脏外科术后的一种最为严重的并发症之一。由于完全性房室传导阻滞的病理基础是传导束中断,而窦房结功能正常。因此可以设想将窦房结下移到传导束中断位置以下,我们通过动物实验,将成年犬自体窦房结细胞异位移植到右室壁心肌内,研究其起搏心室的作用和效果,为治疗心脏术后导致的完全性房室传导阻滞探索新的方法。方法：取健康成年犬24只,随机分为移植组和对照组(每组n=12)。安置临时心外膜起搏导线后,利用电生理标测方法和解剖定位的方法确定窦房结位置,获取自体窦房结组织并制成细胞悬液,体外荧光标记后注射到移植组自体右室前壁心肌内,对照组右心室相同部位注射等量培养液。2周后标测定位并射频消融希氏束,建立完全性房室传导阻滞动物模型。对移植组犬经股静脉应用异丙肾上腺素(ISO),研究心律变化。细胞移植4周后,双重免疫荧光染色观察移植的细胞存活状况及其与原位心室肌细胞形成的缝隙连接结构。32.新进展结果：急性分离的成年犬窦房结细胞多为长梭形,且细胞活性好,体外可自发搏动(6311bpm,n=16)。建立完全性房室传导阻滞犬模型1h后,移植组室性自主心律高于对照组(9715)bpm,n=12VS(4813)bpm,n=9(P001),且移植组室性心律起源于细胞移植部位。注射ISO后,移植组室性心率变化明显(9610)bpm增至(12413)bpm,n=10(P005)。双重免疫荧光染色法证实,移植的细胞在移植部位存活,且细胞间有缝隙连接形成。结论：成年犬窦房结细胞移植到自体右室前壁心肌内,能够提高心室率,且对异丙肾上腺素(ISO)具有良好的反应性,并可与周围细胞形成稳定的缝隙连接结构,提示具有电-机械耦联存在的结构基础。33.谢谢谢谢 ！34.