第五章第五章泌尿系统疾病病人的护理泌尿系统疾病病人的护理1第六节第六节慢性肾衰竭病人的护理慢性肾衰竭病人的护理 2学习目标学习目标 学习重点：学习重点： 慢性肾衰竭的概念、临床分期及特点；慢性肾衰竭病人的身体状况；饮食护慢性肾衰竭的概念、临床分期及特点；慢性肾衰竭病人的身体状况；饮食护理和病情观察内容。理和病情观察内容。 学习难点：学习难点： 辅助检查；治疗要点和并发症的识别。辅助检查；治疗要点和并发症的识别。 3 3疾病概要疾病概要 慢性肾衰竭简称肾衰，是在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退慢性肾衰竭简称肾衰，是在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭，导致以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为特征的临床综而至衰竭，导致以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为特征的临床综合征。合征。 根据肾损害的程度，将慢性肾衰竭分为根据肾损害的程度，将慢性肾衰竭分为 肾储备能力下降期、肾储备能力下降期、 氮质血症期、氮质血症期、 肾衰竭期肾衰竭期 尿毒症期尿毒症期 。 在我国本病病因依顺序为：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾及在我国本病病因依顺序为：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾及梗阻性肾病等。梗阻性肾病等。 4 4疾病概要疾病概要分期肾储备能力下降期氮质血症期肾衰竭期尿毒症期肾小球滤过率（比例%）约50%80%约25%50%约10%25%约10%以下内生肌酐清除率（ml/min）80505025251010血肌酐mol/L正常高于正常450450707707临床症状无症状通常无明显症状，可有轻度贫血、多尿和夜尿增多贫血较明显，夜尿增多，水、电解质紊乱，有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状肾衰竭晚期，临床表现和血生化异常十分显著5 5护理评估护理评估（一）健康史（一）健康史 详细询问病人有无各种原发肾脏疾病及泌尿系其它疾病；详细询问病人有无各种原发肾脏疾病及泌尿系其它疾病； 有无高血压、糖尿病肾病、痛风性肾病、淀粉样变性肾病、狼疮性肾炎及有无高血压、糖尿病肾病、痛风性肾病、淀粉样变性肾病、狼疮性肾炎及多发性骨髓瘤等；多发性骨髓瘤等； 有无感染、血容量不足、肾毒性物质、心力衰竭、手术及创伤、水、电解有无感染、血容量不足、肾毒性物质、心力衰竭、手术及创伤、水、电解质平衡失调及高蛋白饮食等诱因；质平衡失调及高蛋白饮食等诱因； 有无过敏史及家族史；询问病人诊疗经过及用药情况。有无过敏史及家族史；询问病人诊疗经过及用药情况。6 6护理评估护理评估（二）身体状况（二）身体状况 慢性肾衰的病变十分复杂，从无明显症状到尿毒症累及人体各脏器、各系慢性肾衰的病变十分复杂，从无明显症状到尿毒症累及人体各脏器、各系统出现代谢紊乱，症状轻重不一。统出现代谢紊乱，症状轻重不一。1 1水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调 可出现高钾或低钾血症、高钠或低钠血症、水肿或脱水、低钙血症、高磷可出现高钾或低钾血症、高钠或低钠血症、水肿或脱水、低钙血症、高磷血症、高镁血症和代谢性酸中毒等。血症、高镁血症和代谢性酸中毒等。7 7护理评估护理评估2 2各系统表现各系统表现（1 1）胃肠道表现：食欲减退是常见的最早期表现。此外，恶心、呕吐、腹胀及）胃肠道表现：食欲减退是常见的最早期表现。此外，恶心、呕吐、腹胀及腹泻也很常见。腹泻也很常见。 尿毒症晚期，由于唾液中的尿素被分解成氨，呼气常有尿味和金属味。尿毒症晚期，由于唾液中的尿素被分解成氨，呼气常有尿味和金属味。 晚期病人多由于胃黏膜糜烂或消化性溃疡，而发生消化道出血，尤以前者晚期病人多由于胃黏膜糜烂或消化性溃疡，而发生消化道出血，尤以前者常见。常见。8 8护理评估护理评估（2 2）心血管系统表现：）心血管系统表现：高血压和左心室肥大：高血压是慢性肾衰竭最常见的并发症，左心室病变是最高血压和左心室肥大：高血压是慢性肾衰竭最常见的并发症，左心室病变是最常见的死亡原因。常见的死亡原因。心力衰竭：是常见死因之一。心力衰竭：是常见死因之一。心包炎：见于尿毒症终末期或透析不充分者，其表现同一般心包炎，心包积液心包炎：见于尿毒症终末期或透析不充分者，其表现同一般心包炎，心包积液多为血性，严重者出现心脏压塞。多为血性，严重者出现心脏压塞。动脉粥样硬化：病人常有高甘油三酯血症及轻度胆固醇升高，其动脉粥样硬化动脉粥样硬化：病人常有高甘油三酯血症及轻度胆固醇升高，其动脉粥样硬化发展迅速，是主要的死因之一。发展迅速，是主要的死因之一。9 9护理评估护理评估（3 3）血液系统表现：）血液系统表现：贫血：肾衰常有不同程度贫血。贫血：肾衰常有不同程度贫血。出血倾向：可表现为皮下瘀斑、鼻出血及月经过多等。出血倾向：可表现为皮下瘀斑、鼻出血及月经过多等。白细胞异常：部分病人白细胞计数减少，中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力白细胞异常：部分病人白细胞计数减少，中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，容易发生感染。减弱，容易发生感染。1010护理评估护理评估（4 4）呼吸系统表现：）呼吸系统表现： 可出现尿毒症性支气管炎、肺炎及胸膜炎等。可出现尿毒症性支气管炎、肺炎及胸膜炎等。 酸中毒时，呼吸深而长。酸中毒时，呼吸深而长。 （5 5）神经、肌肉系统表现：）神经、肌肉系统表现： 早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等症状早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等症状. . 后期出现性格改变、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉及昏迷等。后期出现性格改变、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉及昏迷等。 晚期病人常有周围神经病变，出现肢体麻木、腱反射消失及肌无力等。晚期病人常有周围神经病变，出现肢体麻木、腱反射消失及肌无力等。1111护理评估护理评估（6 6）皮肤症状：）皮肤症状： 皮肤瘙痒是常见症状，有时难以忍受，可能与继发性甲状旁腺功能亢进症皮肤瘙痒是常见症状，有时难以忍受，可能与继发性甲状旁腺功能亢进症和皮下组织钙化有关。和皮下组织钙化有关。 病人面色萎黄，轻度浮肿，呈病人面色萎黄，轻度浮肿，呈“ “尿毒症尿毒症” ”面容，与贫血和尿素霜的沉积有面容，与贫血和尿素霜的沉积有关。关。1212护理评估护理评估（7 7）肾性骨病：）肾性骨病： 临床上约有临床上约有10%10%的慢性肾衰病人在透析前出现骨病症状，如纤维囊性骨炎、肾的慢性肾衰病人在透析前出现骨病症状，如纤维囊性骨炎、肾性骨软化症及骨质疏松症和骨硬化症等，可引起骨痛、行走不便和自发性骨折。性骨软化症及骨质疏松症和骨硬化症等，可引起骨痛、行走不便和自发性骨折。（8 8）内分泌失调：）内分泌失调： 病人常有性功能障碍，小儿性成熟延迟，女性病人性欲减退，肾衰晚期可闭经、病人常有性功能障碍，小儿性成熟延迟，女性病人性欲减退，肾衰晚期可闭经、不孕，男性病人性欲缺乏和阳痿。不孕，男性病人性欲缺乏和阳痿。1313护理评估护理评估（9 9）感染：）感染： 尿毒症病人易并发严重感染，以肺部和尿路感染常见，与机体免疫功能低下和尿毒症病人易并发严重感染，以肺部和尿路感染常见，与机体免疫功能低下和白细胞功能异常有关。白细胞功能异常有关。（1010）代谢失调及其他：）代谢失调及其他： 可有体温过低、碳水化合物代谢异常、高尿酸血症、脂代谢异常等临床表现。可有体温过低、碳水化合物代谢异常、高尿酸血症、脂代谢异常等临床表现。1414护理评估护理评估（三）心理（三）心理- -社会状况社会状况 慢性肾衰病人因预后不佳，治疗费用昂贵，尤其是需要进行长期透析或做慢性肾衰病人因预后不佳，治疗费用昂贵，尤其是需要进行长期透析或做肾移植手术时，病人及家属心理压力大，可出现抑郁、恐惧、悲观和绝望等肾移植手术时，病人及家属心理压力大，可出现抑郁、恐惧、悲观和绝望等心理。心理。1515护理评估护理评估（四）辅助检查（四）辅助检查l l血液检查血液检查 红细胞计数下降，血红蛋白浓度降低，白细胞计数升高或降低，血小板红细胞计数下降，血红蛋白浓度降低，白细胞计数升高或降低，血小板正常或减少，红细胞沉降率多增快。正常或减少，红细胞沉降率多增快。 内生肌酐清除率降低，血肌酐及血尿素氮增高。血浆清蛋白降低、血钙降低、内生肌酐清除率降低，血肌酐及血尿素氮增高。血浆清蛋白降低、血钙降低、血磷增高及血磷增高及pHpH值降低等。值降低等。2 2尿液检查尿液检查 夜尿增多，尿比重降低。尿沉渣中有红细胞、白细胞、颗粒管型及蜡样夜尿增多，尿比重降低。尿沉渣中有红细胞、白细胞、颗粒管型及蜡样管型等。管型等。3 3影像学检查影像学检查 超声或超声或X X线检查可见双肾缩小。线检查可见双肾缩小。1616护理评估护理评估（五）治疗要点（五）治疗要点治疗原则是按照慢性肾衰竭的不同阶段（肾衰竭分期），选择不同的防治策略治疗原则是按照慢性肾衰竭的不同阶段（肾衰竭分期），选择不同的防治策略. .早期、系统防治。具体措施包括：早期、系统防治。具体措施包括：治疗原发疾病，消除引起慢性肾衰竭恶化的治疗原发疾病，消除引起慢性肾衰竭恶化的因素。因素。延缓慢性肾衰竭的发展：采取饮食治疗，应用必需氨基酸，控制全延缓慢性肾衰竭的发展：采取饮食治疗，应用必需氨基酸，控制全身性和（或）肾小球内高压力以及其他西医治疗和中医药治疗。身性和（或）肾小球内高压力以及其他西医治疗和中医药治疗。并发症的并发症的治疗：积极纠正水、电解质和酸碱平衡失调及各系统并发症。治疗：积极纠正水、电解质和酸碱平衡失调及各系统并发症。替代治疗。替代治疗。1717护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 1 1营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入、消化功能紊乱、水电与长期限制蛋白质摄入、消化功能紊乱、水电解质紊乱及贫血等因素有关。解质紊乱及贫血等因素有关。 2 2活动无耐力活动无耐力 与心脏病变、贫血、水、电解质和酸碱平衡失调有关。与心脏病变、贫血、水、电解质和酸碱平衡失调有关。 3 3有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与水肿、皮肤瘙痒、凝血障碍及机体抵抗力低下与水肿、皮肤瘙痒、凝血障碍及机体抵抗力低下有关。有关。 4 4有感染的危险有感染的危险 与机体免疫功能低下、白细胞功能异常及透析有关。与机体免疫功能低下、白细胞功能异常及透析有关。 5 5潜在并发症：水、电解质和酸碱平衡失调。潜在并发症：水、电解质和酸碱平衡失调。1818护理目标护理目标病人食欲改善，摄入的营养物质增加，营养状况好转。病人食欲改善，摄入的营养物质增加，营养状况好转。活动耐力增强。活动耐力增强。水肿逐渐减轻或消退，皮肤保持完整。水肿逐渐减轻或消退，皮肤保持完整。无感染发生。无感染发生。1919护理措施护理措施（一）一般护理（一）一般护理1 1休息与活动休息与活动 以休息为主，避免过度劳累。休息与活动的量视病情而定：以休息为主，避免过度劳累。休息与活动的量视病情而定：症状不明显、症状不明显、病情稳定者，可在护理人员或亲属陪伴下活动，以不出现疲乏、心慌、气喘及头病情稳定者，可在护理人员或亲属陪伴下活动，以不出现疲乏、心慌、气喘及头晕为度。晕为度。症状明显，病情加重者，应绝对卧床休息，并提供安静的休息环境，症状明显，病情加重者，应绝对卧床休息，并提供安静的休息环境，协助病人做好各项生活护理。协助病人做好各项生活护理。对长期卧床者，应指导或帮助其进行适当的床上对长期卧床者，应指导或帮助其进行适当的床上活动，定时为病人翻身和做被动肢体活动，防止压疮或肌肉萎缩。活动，定时为病人翻身和做被动肢体活动，防止压疮或肌肉萎缩。2020护理措施护理措施2 2饮食护理饮食护理目的：减少体内氮代谢产物的积聚及体内蛋白质的分解，维持氮平衡目的：减少体内氮代谢产物的积聚及体内蛋白质的分解，维持氮平衡, ,增强机体增强机体抵抗力，缓解尿毒症症状和延缓病情发展等。抵抗力，缓解尿毒症症状和延缓病情发展等。原则：给予优质蛋白质、高热量、高维生素及易消化饮食，尽量少摄入植物蛋白。原则：给予优质蛋白质、高热量、高维生素及易消化饮食，尽量少摄入植物蛋白。2121护理措施护理措施3 3皮肤及口腔护理皮肤及口腔护理 指导病人注意个人卫生，勤洗澡、勤换内衣、勤剪指（趾）甲，保护好水指导病人注意个人卫生，勤洗澡、勤换内衣、勤剪指（趾）甲，保护好水肿部位的皮肤；皮肤瘙痒时遵医嘱应用止痒剂，嘱病人切勿用力搔抓，以免肿部位的皮肤；皮肤瘙痒时遵医嘱应用止痒剂，嘱病人切勿用力搔抓，以免被抓破或擦伤而引起皮肤感染；被抓破或擦伤而引起皮肤感染； 尿毒症病人口中常有尿素臭味，且易发生牙龈肿胀、口腔炎，每日早晚用尿毒症病人口中常有尿素臭味，且易发生牙龈肿胀、口腔炎，每日早晚用3%3%过氧化氢溶液擦洗口腔，进食后必须漱口，防止口腔及咽喉感染。过氧化氢溶液擦洗口腔，进食后必须漱口，防止口腔及咽喉感染。2222护理措施护理措施（二）病情观察（二）病情观察 严密监测病人的生命体征、意识状态；严密监测病人的生命体征、意识状态； 准确记录准确记录24h24h出入液量，每日定时测量体重；观察有无液体量过多的表现；出入液量，每日定时测量体重；观察有无液体量过多的表现； 有无各系统症状；有无各系统症状； 有无电解质代谢紊乱和代谢性酸中毒表现；有无电解质代谢紊乱和代谢性酸中毒表现； 有无感染的征象。有无感染的征象。2323护理措施护理措施（三）治疗配合（三）治疗配合l l用药护理用药护理 遵医嘱用药，观察药物疗效及不良反应。遵医嘱用药，观察药物疗效及不良反应。应用红细胞生成素时，注意有无头痛、应用红细胞生成素时，注意有无头痛、高血压及癫痫发作等，定期查血常规。禁输库存血。高血压及癫痫发作等，定期查血常规。禁输库存血。使用骨化三醇治疗肾性骨病时，使用骨化三醇治疗肾性骨病时，要随时监测血钙、血磷的浓度，防止内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。要随时监测血钙、血磷的浓度，防止内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。必需氨基酸疗法。宜口服给药，若需静脉输入，应注意控制输液速度。输液过程中若必需氨基酸疗法。宜口服给药，若需静脉输入，应注意控制输液速度。输液过程中若有恶心、呕吐应给予止吐剂，同时减慢输液速度。切勿在氨基酸液内加人其他药物，有恶心、呕吐应给予止吐剂，同时减慢输液速度。切勿在氨基酸液内加人其他药物，以免引起不良反应。以免引起不良反应。2 2透析疗法透析疗法2424护理措施护理措施（四）心理护理（四）心理护理 护理人员应以热情、关切的态度去接近病人，使其感受到真诚和温暖。护理人员应以热情、关切的态度去接近病人，使其感受到真诚和温暖。 与病人及家属建立有效的沟通，鼓励家属理解并接受病人的改变，介绍本病的与病人及家属建立有效的沟通，鼓励家属理解并接受病人的改变，介绍本病的治疗进展，耐心解答病人的疑问，积极为病人排忧解难，使他们能正确对待疾病，治疗进展，耐心解答病人的疑问，积极为病人排忧解难，使他们能正确对待疾病，保持乐观情绪，树立战胜疾病的信心，提高生活质量，积极配合治疗和护理。保持乐观情绪，树立战胜疾病的信心，提高生活质量，积极配合治疗和护理。2525护理措施护理措施（五）健康指导（五）健康指导1 1疾病知识指导疾病知识指导 注意个人卫生，保持口腔、皮肤的清洁。皮肤搔痒时切勿用力搔抓，以免注意个人卫生，保持口腔、皮肤的清洁。皮肤搔痒时切勿用力搔抓，以免破损引起感染；破损引起感染； 注意会阴部的清洁，观察有无尿路刺激征的出现；注意会阴部的清洁，观察有无尿路刺激征的出现； 注意保暖，避免受凉，以免引起上呼吸道感染；注意保暖，避免受凉，以免引起上呼吸道感染； 积极治疗原发病，去除加重肾衰竭的诱因。积极治疗原发病，去除加重肾衰竭的诱因。2626护理措施护理措施 2 2生活指导生活指导 强调合理饮食对本病的重要性，严格遵从饮食治疗的原则，尤强调合理饮食对本病的重要性，严格遵从饮食治疗的原则，尤其是蛋白质的合理摄入和水钠限制；根据病情和活动耐力，进行适当的活动，其是蛋白质的合理摄入和水钠限制；根据病情和活动耐力，进行适当的活动，增强机体的抵抗力。增强机体的抵抗力。 3 3用药指导用药指导 遵医嘱用药，避免使用肾毒性较大的药物，如氨基糖苷类抗生遵医嘱用药，避免使用肾毒性较大的药物，如氨基糖苷类抗生素等；定期复查肾功能、血清电解质等，准确记录每日的尿量、血压及体重；素等；定期复查肾功能、血清电解质等，准确记录每日的尿量、血压及体重；血液透析者，注意保护好动静脉瘘管，腹膜透析者，保护好腹膜透析管道。血液透析者，注意保护好动静脉瘘管，腹膜透析者，保护好腹膜透析管道。 2727小结小结 本节主要讲述了慢性肾功能衰竭的概念，临床分期和临床表现，治疗原则和本节主要讲述了慢性肾功能衰竭的概念，临床分期和临床表现，治疗原则和护理措施。护理措施。2828思考题思考题 1.1.慢性肾功能衰竭的概念和临床分期。慢性肾功能衰竭的概念和临床分期。 2.2.慢性肾功能衰竭的临床表现有哪些？慢性肾功能衰竭的临床表现有哪些？2929