进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅长的时间隧道，袅外科学创伤和战伤创伤和战伤创伤和战伤Trauma and Military injury按伤情轻重分类按伤情轻重分类一般分类：一般分类：轻轻 中中 重重 各专科有不同的分类方法及原则各专科有不同的分类方法及原则战伤的特殊分类战伤的特殊分类一般分类：一般分类：伤类伤类 伤部伤部 伤型伤型 伤势等伤势等伤式分类：伤式分类：大出血大出血 窒息窒息 休克休克 昏迷昏迷 骨骨折折 气胸气胸 截肢截肢 抽搐等。抽搐等。收容分类收容分类 ： 救治分类救治分类 后送分类后送分类伤标：伤标：红红重伤重伤 白白骨折骨折 蓝蓝放放射损伤射损伤 黑黑传染病传染病 黄黄化学毒剂化学毒剂 分类牌：分类牌：主要用于救治分类和后送分类主要用于救治分类和后送分类二二 病理病理（一）局部反应（一）局部反应（二）全身反应（二）全身反应（三）组织修复和创伤愈合（三）组织修复和创伤愈合（四）创伤并发症（四）创伤并发症二二二二 病理病理病理病理（一）局部反应（一）局部反应创伤性炎症创伤性炎症 组织细胞损害组织细胞损害组织细胞损害组织细胞损害创伤创伤创伤创伤 出血、伤口污染出血、伤口污染出血、伤口污染出血、伤口污染 炎性介质、细胞因子释放炎性介质、细胞因子释放炎性介质、细胞因子释放炎性介质、细胞因子释放 细菌侵入细菌侵入细菌侵入细菌侵入 血管通透性增加血管通透性增加血管通透性增加血管通透性增加 充血、渗出充血、渗出充血、渗出充血、渗出 炎症反应炎症反应炎症反应炎症反应 中性、吞噬细胞中性、吞噬细胞中性、吞噬细胞中性、吞噬细胞 清除细菌、异物、坏死组织清除细菌、异物、坏死组织清除细菌、异物、坏死组织清除细菌、异物、坏死组织 纤维蛋白渗出纤维蛋白渗出纤维蛋白渗出纤维蛋白渗出 充填裂隙、促进修复。充填裂隙、促进修复。充填裂隙、促进修复。充填裂隙、促进修复。 休克休克休克休克 反应强烈、渗出过多反应强烈、渗出过多反应强烈、渗出过多反应强烈、渗出过多 水肿水肿水肿水肿 代谢变化代谢变化代谢变化代谢变化 二二二二 病理病理病理病理（二）全身反应（二）全身反应 1、神经内分泌的变化、神经内分泌的变化 2、代谢变化、代谢变化 3、免疫系统变化、免疫系统变化 ACTHACTH 下丘脑下丘脑下丘脑下丘脑- -垂体垂体垂体垂体- -肾上腺皮质轴肾上腺皮质轴肾上腺皮质轴肾上腺皮质轴 ADH ADH 水钠水钠水钠水钠吸收吸收吸收吸收 GH GH 尿量尿量尿量尿量 交感神经交感神经交感神经交感神经- -肾上腺髓质轴肾上腺髓质轴肾上腺髓质轴肾上腺髓质轴 儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺 肾素肾素肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统醛固酮系统醛固酮系统醛固酮系统 排排排排K K+ H H+, , 保保保保NNa a+1、神经内分泌的变化、神经内分泌的变化创创伤伤疼痛疼痛紧张紧张失血失血失液失液2、代谢变化、代谢变化 （1）基础代谢率增高，能量消耗增加，）基础代谢率增高，能量消耗增加，糖、蛋白质、脂肪分解加速，糖异生增糖、蛋白质、脂肪分解加速，糖异生增加加 高血糖、高乳酸血症、血中游离高血糖、高乳酸血症、血中游离脂肪酸和酮体增加，尿素氮排出增加，脂肪酸和酮体增加，尿素氮排出增加， 负氮平衡。负氮平衡。 （2）水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡）水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调失调 3、免疫系统变化、免疫系统变化创伤创伤1 1、免疫抑制因子、免疫抑制因子2 2、免疫抑制细胞、免疫抑制细胞3 3、神经、神经- -内分泌内分泌- - 免疫功能网络紊乱免疫功能网络紊乱吞噬细胞吞噬细胞淋巴细胞淋巴细胞 细胞因子细胞因子功能下降功能下降对感染的易感性对感染的易感性增加增加二二二二 病理病理病理病理（三）组织修复和创伤愈合（三）组织修复和创伤愈合 组织修复的基本方式：组织修复的基本方式：由伤后增生由伤后增生的细胞和细胞间质再生增殖、充填、连的细胞和细胞间质再生增殖、充填、连接或替代损伤后的缺损组织。接或替代损伤后的缺损组织。 理想修复：理想修复：组织缺损完全由原来组织缺损完全由原来性性质质的细胞来修复，恢复原有的结构和功的细胞来修复，恢复原有的结构和功能。能。1、组织修复的基本过程、组织修复的基本过程（1）炎症期）炎症期伤后立即发生，持续伤后立即发生，持续35天天 血管和细胞反应血管和细胞反应;免疫应答免疫应答;血液凝固和血液凝固和纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解.目的目的是清除损伤后坏死组织是清除损伤后坏死组织及异物，充填伤口，为组织再生和修复奠及异物，充填伤口，为组织再生和修复奠定基础。定基础。1、组织修复的基本过程、组织修复的基本过程（2）再）再/增生期增生期组织再生、分化和肉芽组织生组织再生、分化和肉芽组织生组织再生、分化和肉芽组织生组织再生、分化和肉芽组织生成，约成，约成，约成，约4646周。周。周。周。 成纤维细胞成纤维细胞成纤维细胞成纤维细胞 创伤创伤创伤创伤 局部炎症局部炎症局部炎症局部炎症 内皮细胞内皮细胞内皮细胞内皮细胞 组织基质（胶原）组织基质（胶原）组织基质（胶原）组织基质（胶原） 肉芽组织肉芽组织肉芽组织肉芽组织 新生血管新生血管新生血管新生血管 2448h增值、分化增值、分化迁移迁移合成、分泌合成、分泌脱离基膜脱离基膜1、组织修复的基本过程、组织修复的基本过程(3)塑性期塑性期通过各种介质、酶的作用和通过各种介质、酶的作用和运动应力作用，运动应力作用，调整修复调整修复组织，进一步组织，进一步改改构和重建构和重建，以适应生理功能。，以适应生理功能。 胶原纤维交联增加、强度增大；胶原纤维交联增加、强度增大； 多余的胶原纤维被胶原蛋白酶降多余的胶原纤维被胶原蛋白酶降解；解； 过度丰富的毛细血管网消退；过度丰富的毛细血管网消退； 伤口的粘蛋白及水分减少等。伤口的粘蛋白及水分减少等。 2、创伤愈合的基本类型、创伤愈合的基本类型（1）一期愈合）一期愈合组织修复以原来组织修复以原来性质性质的的细胞为主，仅含少量纤维组织，局部无感细胞为主，仅含少量纤维组织，局部无感染、血肿或坏死组织，疤痕较小，修复快，染、血肿或坏死组织，疤痕较小，修复快，结构和功能达到或接近正常组织。结构和功能达到或接近正常组织。（2）二期愈合）二期愈合以纤维组织修复为主，以纤维组织修复为主，疤痕较大，不同程度地影响结构和功能。疤痕较大，不同程度地影响结构和功能。3、影响创伤愈合的因素、影响创伤愈合的因素（1）感染）感染最常见。损害细胞和基质。最常见。损害细胞和基质。（2）损伤重、坏死组织多或有异物存留。）损伤重、坏死组织多或有异物存留。（3）局部血运障碍：）局部血运障碍：局部血管直接受损；局部血管直接受损；伤口包扎过紧，缝合张力过大，止血带应伤口包扎过紧，缝合张力过大，止血带应用过久；用过久；休克；休克；原发血管病（静脉曲张，原发血管病（静脉曲张，脉管炎等）。脉管炎等）。（4）局部处理不当：制动不妥、清创不利等。）局部处理不当：制动不妥、清创不利等。（5）全身因素：）全身因素：营养不良；营养不良；大量使用细大量使用细胞增生抑制剂；胞增生抑制剂；免疫功能低下；免疫功能低下；全身性全身性严重疾病。严重疾病。（四）创伤并发症（四）创伤并发症1、感染：、感染：伤口污染；伤口污染；免疫功能下降；免疫功能下降；肠原性感染。肠原性感染。2、休克：、休克：失血性休克、感染性休克。失血性休克、感染性休克。3、脂肪栓塞综合征：、脂肪栓塞综合征：可见于严重的长管骨可见于严重的长管骨折。主要病变部位是肺。折。主要病变部位是肺。4、应激性溃疡。、应激性溃疡。5、凝血功能障碍。、凝血功能障碍。6、器官功能障碍：、器官功能障碍：ARF ARDS等严重等严重内脏并发症；内脏并发症；心脏、肝功能损害；心脏、肝功能损害；具体部位及器官并发症。具体部位及器官并发症。第二节第二节 创伤的诊断和治疗创伤的诊断和治疗一一 创伤的诊断创伤的诊断（一）受伤史（一）受伤史对了解损伤机制和估计对了解损伤机制和估计伤情及演变有重要价值。伤情及演变有重要价值。1、受伤情况、受伤情况：致伤原因（类型、性质、程：致伤原因（类型、性质、程度）；时间、地点（受伤环境）；暴力度）；时间、地点（受伤环境）；暴力大小、着力部位、作用方式（直接或间大小、着力部位、作用方式（直接或间接）、作用持续时间；受伤姿势等。接）、作用持续时间；受伤姿势等。2、伤后表现及演变过程、伤后表现及演变过程 不同部位的创伤有不同的表现，相同不同部位的创伤有不同的表现，相同部位的创伤表现也不尽相同；了解病情的部位的创伤表现也不尽相同；了解病情的演变可有助于判断伤情性质及轻重；不要演变可有助于判断伤情性质及轻重；不要忽视伤后处理情况。忽视伤后处理情况。 伤口及出血伤口及出血：估计失血量、口渴等。：估计失血量、口渴等。 头部损伤头部损伤：意识状态、昏迷时间、肢：意识状态、昏迷时间、肢体运动情况等。体运动情况等。 胸部损伤胸部损伤：呼吸情况、胸痛、咳嗽等。：呼吸情况、胸痛、咳嗽等。 3、伤前情况、伤前情况既往史既往史相关疾病：高血压、出血史、慢性消耗性相关疾病：高血压、出血史、慢性消耗性疾病、陈旧骨折等；疾病、陈旧骨折等；长期应用皮质激素、细胞毒性药物史等；长期应用皮质激素、细胞毒性药物史等；饮酒；饮酒；手术史；手术史；药物过敏史；药物过敏史；输血史。输血史。（二）体格检查（二）体格检查 分清轻重缓急，急、危、重者先分清轻重缓急，急、危、重者先积极抢救，并在急救中逐渐检查。积极抢救，并在急救中逐渐检查。（二）体格检查（二）体格检查（二）体格检查（二）体格检查1、首先观察生命体征及面容、意识、体位、首先观察生命体征及面容、意识、体位等，特别注意有无窒息、休克、大出血等，特别注意有无窒息、休克、大出血等，然后进行全身情况检查。等，然后进行全身情况检查。2、根据受伤史及突出体症，详细检查局部。、根据受伤史及突出体症，详细检查局部。3、开放性损伤、开放性损伤伤口的大小、形状、深伤口的大小、形状、深浅、出血情况、有无污染及异物、创道浅、出血情况、有无污染及异物、创道位置、有无液体或气体溢出等；位置、有无液体或气体溢出等； 有的损伤检查需在手术室进行。有的损伤检查需在手术室进行。（三）辅助检查（三）辅助检查有的放矢有的放矢1、实验室检查：、实验室检查： 血常规、尿常规、血生化检查等；血常规、尿常规、血生化检查等；2、穿刺和导管检查：、穿刺和导管检查： 导尿及留置尿管、胸穿、腹穿、腰穿、导尿及留置尿管、胸穿、腹穿、腰穿、CVP监测等；监测等；3、影像学检查：、影像学检查： X线平片、线平片、CT 、B超、超、 MRI 、DSA （四）创伤检查的注意事项（四）创伤检查的注意事项1、危重情况（窒息、休克、大出血、心搏、危重情况（窒息、休克、大出血、心搏骤停等）应骤停等）应立即抢救立即抢救，再进行检查。，再进行检查。2、检查步骤应尽量简捷，动作谨慎、轻巧，、检查步骤应尽量简捷，动作谨慎、轻巧，与询问病史同时进行。与询问病史同时进行。3、不要遗漏比较隐蔽的损伤。、不要遗漏比较隐蔽的损伤。4、不可忽视异常安静的病人。、不可忽视异常安静的病人。5、一时难以诊断清楚的损伤，应在对症处、一时难以诊断清楚的损伤，应在对症处理过程中密切观察，争取尽早确诊理过程中密切观察，争取尽早确诊。二二 创伤的处理创伤的处理（一）急救（一）急救目的：目的：挽救生命。挽救生命。原则：原则：在处理复杂伤情时，应首先解除危及在处理复杂伤情时，应首先解除危及伤员生命的情况，使伤情得到初步控制，伤员生命的情况，使伤情得到初步控制，然后再进行后续处理，并尽可能稳定伤情，然后再进行后续处理，并尽可能稳定伤情，为转送和后续确定性治疗创造条件。为转送和后续确定性治疗创造条件。（一）急救（一）急救必须优先抢救的急症：必须优先抢救的急症： 心跳、呼吸骤停心跳、呼吸骤停 窒息窒息 活动性大出血活动性大出血 张力性气胸张力性气胸 休克休克 内脏脱出内脏脱出 脑疝等脑疝等 （一）急救（一）急救重视重视 住院前创伤救治住院前创伤救治 急症室抢救急症室抢救1、复苏、复苏心肺复苏、脑复苏心肺复苏、脑复苏2、通气、通气（1）解除气道梗阻）解除气道梗阻 （2）维持呼吸道通畅）维持呼吸道通畅 （3）保障换气功能）保障换气功能3、止血、止血指压、加压包扎、填塞、指压、加压包扎、填塞、止止血带、血带、钳夹等。钳夹等。常用急救技术常用急救技术常用急救技术常用急救技术4、包扎、包扎保护伤口、减少污染、压迫止保护伤口、减少污染、压迫止血、固定骨折及关节脱位、固定敷料等。血、固定骨折及关节脱位、固定敷料等。5、固定、固定制动，减轻疼痛，避免骨折端制动，减轻疼痛，避免骨折端损伤血管和神经，有利于防治休克和搬运。损伤血管和神经，有利于防治休克和搬运。6、搬运、搬运利于进一步诊断和治疗，防止利于进一步诊断和治疗，防止重复搬运及再损伤。重复搬运及再损伤。（二）创伤的进一步救治（二）创伤的进一步救治1、判断伤情：、判断伤情：（1）第一类：致命性创伤（如大出血、开放）第一类：致命性创伤（如大出血、开放性或张力性气胸、窒息等）性或张力性气胸、窒息等）紧急复苏、紧急复苏、立即手术。立即手术。（2）第二类：生命体征基本平稳，（不会立）第二类：生命体征基本平稳，（不会立即危及生命的刺伤，胸、肾、脊柱损伤，即危及生命的刺伤，胸、肾、脊柱损伤，大骨折，颅内血肿等。）大骨折，颅内血肿等。）完成必要的术完成必要的术前检查及准备，及时手术。前检查及准备，及时手术。1、判断伤情、判断伤情（3）第三类：潜在性损伤，诊断尚不十分）第三类：潜在性损伤，诊断尚不十分清楚，生命体征及一般情况尚好，在非清楚，生命体征及一般情况尚好，在非手术治疗的同时密切观察病情，进一步手术治疗的同时密切观察病情，进一步检查，做好手术准备，必要时手术。检查，做好手术准备，必要时手术。（二）创伤的进一步救治（二）创伤的进一步救治 2、呼吸支持：、呼吸支持：维持呼吸道通畅，保障维持呼吸道通畅，保障呼吸功能（通气、换气）。呼吸功能（通气、换气）。 3、循环支持：、循环支持：积极抗休克（止血、输积极抗休克（止血、输血、输液等），维持心脏功能。血、输液等），维持心脏功能。 创伤救治的基本措施创伤救治的基本措施 “A.B.CA.B.C支持支持”（二）创伤的进一步救治（二）创伤的进一步救治4、镇静、止痛和心理治疗、镇静、止痛和心理治疗5、防治感染、防治感染：及时正确的清创和换药；及时正确的清创和换药；严格无菌操作；严格无菌操作；应用有效抗生素。应用有效抗生素。6、密切观察、及时处理、密切观察、及时处理7、支持治疗：、支持治疗：维持水、电平衡；维持水、电平衡；保护重要脏器功能；保护重要脏器功能；选用合适营养。选用合适营养。（三）（三）急救程序急救程序 原则：先救命、后治伤原则：先救命、后治伤1、随时把握生命体征和意识、瞳孔等情况，、随时把握生命体征和意识、瞳孔等情况，认真检查伤部，迅速评估伤情；认真检查伤部，迅速评估伤情；2、迅速处理危及生命的情况；、迅速处理危及生命的情况；3、重点询问病史，仔细检查、分析病情；、重点询问病史，仔细检查、分析病情；4、进行必要的诊断性穿刺或辅助检查；、进行必要的诊断性穿刺或辅助检查；5、确定治疗方案、确定治疗方案。（四）批量伤员的救治（四）批量伤员的救治积极积极 迅速迅速 沉着沉着 有序有序 有力有力 有效有效 （五）闭合性创伤的治疗（五）闭合性创伤的治疗1、浅部软组织损伤、浅部软组织损伤2、闭合骨折、脱位、闭合骨折、脱位3、器官的闭合性损伤、器官的闭合性损伤（六）开放性创伤的处理（六）开放性创伤的处理1、原则：、原则： 及时清创、变污染伤口为清洁伤口，及时清创、变污染伤口为清洁伤口，改善局部组织修复的条件，使伤口边缘改善局部组织修复的条件，使伤口边缘对合或接近，促使伤口早日愈合。对合或接近，促使伤口早日愈合。（六）开放性创伤的处理（六）开放性创伤的处理2、创伤伤口分类及处理原则：、创伤伤口分类及处理原则：（1 1）清洁伤口：）清洁伤口：）清洁伤口：）清洁伤口：无菌伤口无菌伤口无菌伤口无菌伤口缝合。缝合。缝合。缝合。（2 2）污染伤口：）污染伤口：）污染伤口：）污染伤口：有细菌沾染但尚未构成感有细菌沾染但尚未构成感有细菌沾染但尚未构成感有细菌沾染但尚未构成感染的伤口染的伤口染的伤口染的伤口清创缝合清创缝合清创缝合清创缝合 一般伤口一般伤口一般伤口一般伤口8 8小时小时小时小时头颈部伤口头颈部伤口头颈部伤口头颈部伤口1212小时小时小时小时胃肠道及肺部手术切口。胃肠道及肺部手术切口。胃肠道及肺部手术切口。胃肠道及肺部手术切口。（3 3）感染伤口）感染伤口）感染伤口）感染伤口：伤口有化脓或受伤时间距清创时：伤口有化脓或受伤时间距清创时：伤口有化脓或受伤时间距清创时：伤口有化脓或受伤时间距清创时间过长间过长间过长间过长扩创、引流、换药等。扩创、引流、换药等。扩创、引流、换药等。扩创、引流、换药等。 （六）开放性创伤的处理（六）开放性创伤的处理3、异物的处理、异物的处理尽量取出尽量取出（1）伤口浅、暴露的异物）伤口浅、暴露的异物取出取出（2）伴有感染者）伴有感染者取出取出（3）伤口已闭）伤口已闭酌情定位取出，注意防酌情定位取出，注意防止破伤风。止破伤风。（4）数量多、位置深而散、特除部位的异）数量多、位置深而散、特除部位的异物物权衡利弊决定取否权衡利弊决定取否（七）康复治疗（七）康复治疗物理治疗物理治疗功能练习功能练习结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！48