在急救中，昏迷是常见的急危重症之一，列于在急救中，昏迷是常见的急危重症之一，列于急症谱的第急症谱的第4位，发生率约为位，发生率约为 10% 。昏迷是所有原因。昏迷是所有原因引起的呼吸停止心跳停搏的前兆，说明病情已十分严引起的呼吸停止心跳停搏的前兆，说明病情已十分严重，必须予以高度的重视，应立即进行抢救！重，必须予以高度的重视，应立即进行抢救！要 求o了解昏迷的病因o熟悉昏迷的概念及临床表现o掌握昏迷病人的诊断、急救处理【概念概念】昏迷昏迷各种病因引起觉醒状态与意识各种病因引起觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失内容以及躯体运动均完全丧失（中枢神经系统发生高度抑制中枢神经系统发生高度抑制）的一种严重的意识障碍的一种严重的意识障碍觉醒障碍觉醒障碍意识内容的障碍意识内容的障碍嗜睡嗜睡昏睡昏睡昏迷昏迷轻度昏迷轻度昏迷中度昏迷中度昏迷 深度昏迷深度昏迷意识混浊意识混浊精神错乱精神错乱谵妄状态谵妄状态意识障碍的程度意识障碍的程度o 嗜嗜睡睡：患者持续处于睡眠状态，但是能被唤醒，醒后能基本正确回答问题，检查也能配合，停止刺激后即又入睡。o 昏昏睡睡：只能被较重的痛觉或较响的言语刺激唤醒，回答问题模糊、不完全，刺激停止后即又入睡。o 浅浅昏昏迷迷：意识丧失，对强烈刺激（如压迫眶上神经）有痛苦表情及躲避反应，不能回答问题，各种浅反射存在，生命体征多正常。o 深深昏昏迷迷：自发性动作完全消失，对任何外界刺激均无反应。角膜反射、瞳孔对光反射、腱反射均消失，出现病理症。嗜睡嗜睡昏睡昏睡昏迷昏迷轻度昏迷轻度昏迷中度昏迷中度昏迷 深度昏迷深度昏迷病理性睡眠过多过深病理性睡眠过多过深各种刺激能被唤醒各种刺激能被唤醒能正确回答和做出各种反应能正确回答和做出各种反应刺激停止后即入睡刺激停止后即入睡处于熟睡状态，不易唤醒处于熟睡状态，不易唤醒持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避可作简短而模糊的回答可作简短而模糊的回答很快又再入睡很快又再入睡轻度昏迷轻度昏迷中度昏迷中度昏迷 深度昏迷深度昏迷意识大部分丧失，无自主运动；意识大部分丧失，无自主运动；对声、光刺激无反应；对声、光刺激无反应；对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应；退缩等防御反应；角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等存在吞咽反射等存在对周围事物及各种刺激均无反应对周围事物及各种刺激均无反应对于剧烈刺激或可出现防御反射对于剧烈刺激或可出现防御反射角膜反射减弱角膜反射减弱瞳孔对光反射迟钝瞳孔对光反射迟钝眼球无运动眼球无运动生命体征改变生命体征改变全身肌肉松弛全身肌肉松弛对各种刺激全无反应对各种刺激全无反应深、浅反射均消失深、浅反射均消失呼吸不规则、血压下降呼吸不规则、血压下降【发病机理发病机理】意意识识内内容容觉觉醒醒状状态态大脑皮质功能活动大脑皮质功能活动记忆、思维、定向力、情感、记忆、思维、定向力、情感、 视、听、语言和复杂运动视、听、语言和复杂运动脑干网状上行激活系统脑干网状上行激活系统 维持大脑皮层的兴奋性，使机体保维持大脑皮层的兴奋性，使机体保持觉醒状态持觉醒状态 由由于于各各种种病病因因造造成成脑脑的的缺缺血血、缺缺氧氧、能能量量代代谢谢障障碍碍或或神神经经递递质质代代谢谢紊紊乱乱等等，损损害害了了脑脑干干网网状状结结构构上上行行激激活活系系统统，不不能能维维持持大大脑脑皮皮层层的的正正常常兴兴奋奋状状态态，或或者者大大脑脑皮皮层层遭遭受受广广泛泛损损害，或者二者均存在。害，或者二者均存在。发病机制发病机制病因病因一、颅内疾病一、颅内疾病o 颅内感染性疾病；颅内感染性疾病；o 脑血管病：脑血管病：脑出血、大面积脑梗死、蛛网膜脑出血、大面积脑梗死、蛛网膜 下腔出血、脑动脉瘤破裂；下腔出血、脑动脉瘤破裂；o 颅内占位性疾病；颅内占位性疾病；o 闭合性颅脑外伤：闭合性颅脑外伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅内脑震荡、脑挫裂伤、颅内 血肿；血肿；o 颅内压增高综合征；颅内压增高综合征；o 癫痫。癫痫。病因病因二、全身性疾病o全身急性感染性疾病：流行性出血热、败血症；o内分泌及代谢障碍性疾病：糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷。甲亢危象、垂体危象、低血糖。肝性脑病、肺性脑病、尿毒症性脑病等；o水、电解质平衡紊乱：稀释性低钠血症、低氯血症性碱中毒、高氯血症性酸中毒。o中毒性疾病：CO、有机磷、乙醇、药物等。o 物理因素所致疾病：中暑、电击伤、高原病等。一、病史病史二、体格检查二、体格检查三、实验室检查三、实验室检查一、病史一、病史昏迷时间、诱因、起病缓急、方式、过程等起病形式首发症状伴随症状现场环境调查工作生活情况过去史(1).突然发生，进行性加剧，并持续昏迷者突然发生，进行性加剧，并持续昏迷者急性脑血管疾病、外伤等急性脑血管疾病、外伤等(2).缓慢起病，逐渐加重缓慢起病，逐渐加重颅内占位性病变、代谢性脑病等颅内占位性病变、代谢性脑病等以剧烈头痛起病者：以剧烈头痛起病者：以高热起病者：以高热起病者：以早期表现为精神症状者：以早期表现为精神症状者：以眩晕或头晕为首发症状者：以眩晕或头晕为首发症状者：o 伴随症状：n头疼、呕吐：脑血管病；n眩晕：椎基底动脉供血不足；n发热：感染性疾病；n多饮、多尿：糖尿病；n扑翼样震颤：肝性脑病。现场环境调查现场环境调查Thursday,July25,202418了解患者的职业、工作、思想、了解患者的职业、工作、思想、家庭、婚姻情况家庭、婚姻情况工作生活情况工作生活情况高血压病、糖尿病、阻塞性肺部疾病高血压病、糖尿病、阻塞性肺部疾病（COPDCOPD）、心、肝、肾等方面疾病）、心、肝、肾等方面疾病过去史：过去史：（二）体格检查（二）体格检查o1、体温：n昏迷伴发热：各种颅内外感染、脑出血、热射病；n昏迷伴低温：休克、低血糖、中毒、甲状腺机能减退、垂体及肾上腺皮质功能减退等；(二二)体格检查体格检查o2、脉搏：n快：休克、发热、低血糖等；n慢：颅内高压；n不规则：心房纤颤，附壁血栓脱落。3、血压：n高血压：脑血管疾病或高血压脑病；n低血压：感染、失血性休克、心脏病、低 血糖等。体格检查体格检查o4、呼吸：节律改变、气味n间脑受损：潮式呼吸；n延髓病变：深大、不规则的共济失调呼吸；n酸中毒：深大呼吸；n氨味：尿毒症；n烂苹果味：酮症酸中毒；n大蒜味：有机磷中毒；n肝臭味：肝昏迷。（二）体格检查（二）体格检查5、皮肤、黏膜：、皮肤、黏膜：n灼热、干燥：热射病、感染性疾病；n皮肤湿润：低血糖、吗啡类中毒、有机磷中毒；n苍白：尿毒症。n出血点：出血热、流行性脑脊髓膜炎；n头皮外伤：脑外伤昏迷；n发绀：亚硝酸盐中毒、肺性脑病；n口唇呈樱桃红色：CO中毒。体格检查体格检查6、神经系统检查、神经系统检查n瞳孔变化：瞳孔变化：o双双侧侧瞳瞳孔孔散散大大：药药物物、食食物物中中毒毒：巴巴比比妥妥类类、可可待待因因、阿托品；阿托品；o双侧瞳孔缩小：双侧瞳孔缩小：有机磷、吗啡、乙醇、氯丙嗪有机磷、吗啡、乙醇、氯丙嗪o针尖样针尖样+ +发热：发热：原发性桥脑出血；原发性桥脑出血；o双侧不等大：双侧不等大：脑疝形成；脑疝形成；o一一侧侧瞳瞳孔孔散散大大，对对光光反反射射消消失失，伴伴有有球球结结膜膜水水肿肿和和眼眼球球固定：固定：海绵窦血栓性静脉炎；海绵窦血栓性静脉炎；o一一侧侧瞳瞳孔孔缩缩小小，眼眼球球内内陷陷，眼眼裂裂变变窄窄（霍霍纳纳征征）：颈颈内内动脉栓塞。动脉栓塞。6、神经系统检查、神经系统检查 o 眼球运动眼球运动： 活动异常或位置异常可提示脑损害的平面。活动异常或位置异常可提示脑损害的平面。o两眼向下凝视：两眼向下凝视：丘脑或丘脑底部病变；丘脑或丘脑底部病变；o两眼球向偏瘫对侧凝视：两眼球向偏瘫对侧凝视：大脑半球；大脑半球；o明显的分离性斜视：明显的分离性斜视：中脑病变或动眼神经麻痹；中脑病变或动眼神经麻痹；o眼球震颤：眼球震颤：水平震颤：水平震颤：前庭器官、前庭神经核、前庭器官、前庭神经核、 脑干、小脑病变脑干、小脑病变; ; 垂直震颤：垂直震颤：脑干病变。脑干病变。6、神经系统检查、神经系统检查n眼底检查眼底检查o视神经乳头水肿：视神经乳头水肿：颅内高压；颅内高压；o视网膜水肿、黄斑部星芒状渗出物：视网膜水肿、黄斑部星芒状渗出物：尿毒症；尿毒症；o黄黄斑斑部部硬硬性性渗渗出出物物，眼眼底底小小而而圆圆形形出出血血灶灶：糖糖尿尿病；病；o玻璃体出血：玻璃体出血：蛛网膜膜下腔出血；蛛网膜膜下腔出血；o一侧视乳头水肿，另一侧萎缩：一侧视乳头水肿，另一侧萎缩：萎缩侧额叶底部萎缩侧额叶底部占位性病变。占位性病变。 6、神经系统检查、神经系统检查n脑膜刺激征 颈项强直、 Kernig Brudzinski征（三）实验室检查（三）实验室检查实验室检查：实验室检查：三大常规、血清电解质、尿素三大常规、血清电解质、尿素氮、血糖等氮、血糖等影像学检查：影像学检查：心电图、心电图、X线、线、CT、MR等等局限性神经体征：局限性神经体征：颅神经损害，肢体瘫痪、颅神经损害，肢体瘫痪、局限性抽搐、偏侧锥体束征等局限性抽搐、偏侧锥体束征等常见于脑出血、脑梗塞（包括栓塞常见于脑出血、脑梗塞（包括栓塞和血栓）、颅脑外伤、颅内占位性和血栓）、颅脑外伤、颅内占位性病等病等脑膜刺激征：脑膜刺激征：常见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎等常见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎等o 原发病变在颅外的脏器原发病变在颅外的脏器o 继发性脑弥散性损害继发性脑弥散性损害o 脑损害为非特异性脑损害为非特异性o 无局限性神经体征，无脑膜刺激征无局限性神经体征，无脑膜刺激征o主要见于：主要见于：n内分泌与代谢障碍内分泌与代谢障碍n严重的感染性中毒严重的感染性中毒n外源性中毒外源性中毒n心血管疾病心血管疾病n物理及缺氧性损害物理及缺氧性损害n水、电解质平衡紊乱水、电解质平衡紊乱昏迷的诊断流程昏昏迷迷外伤史外伤史头外伤头外伤中毒史中毒史中毒中毒神经系统定位体征神经系统定位体征颅内病变颅内病变脑膜刺激征脑膜刺激征颅内压增高颅内压增高血糖，电解质理化指标异常血糖，电解质理化指标异常相关疾病相关疾病引起昏迷引起昏迷环境，理化因素环境，理化因素环境因素环境因素引起昏迷引起昏迷昏迷的诊断流程有有神神经经系系统统定定位位体体征征突然出现的昏迷血压升高，CT提示脑出血脑出血血压升高，CT未提示脑出血，MRI提示脑梗塞脑梗塞血压急剧升高，无出血血压急剧升高，无出血或梗塞的提示或梗塞的提示高血压脑病逐渐出现的昏迷头痛，呕吐，视乳头水肿，CT示占位脑肿瘤数日前有外伤史，CT提示硬膜外/下出血硬膜外/下出血有感染症状颅内感染三、急救处理三、急救处理o及时生命支持措施及时生命支持措施 o及时病因治疗及时病因治疗o恢复脑功能恢复脑功能 o防治并发症防治并发症维持基础生命功能 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅o打开气道：如呼吸停止按打开气道：如呼吸停止按CPR处理处理n充分吸痰充分吸痰供氧供氧 维持呼吸功能维持呼吸功能o监测血氧饱和度监测血氧饱和度o鼻导管给氧鼻导管给氧面罩面罩气囊供氧气囊供氧气管内插管 人工呼吸机判断循环情况判断循环情况大动脉搏动、末梢循环情况、大动脉搏动、末梢循环情况、SaO2SaO2、血压、血压42处理各种危象处理各种危象昏迷病人常规检查快速血糖昏迷病人常规检查快速血糖低血糖昏迷低血糖昏迷- 50% GS 40-80ml, iv糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷 -输液及胰岛素治疗输液及胰岛素治疗43高度怀疑急性脑血管意外脑出血，高度怀疑急性脑血管意外脑出血，并出现颅内高压危象并出现颅内高压危象20%20%甘露醇甘露醇125125250250毫升，毫升，20203030分钟内静滴分钟内静滴处理各种危象处理各种危象Thursday,July25,202444如有休克，注意外伤：如有休克，注意外伤：头颅、颈、胸、腹部、四肢等头颅、颈、胸、腹部、四肢等o降低脑代谢降低脑代谢，减少脑耗氧量减少脑耗氧量、改善脑缺氧改善脑缺氧: : 可采用头部降温法可采用头部降温法o促进脑细胞代谢药物的应用促进脑细胞代谢药物的应用： 能量合剂、脑活素、脑复康等能量合剂、脑活素、脑复康等o中枢神经系统苏醒剂的应用中枢神经系统苏醒剂的应用： 纳洛酮、胞二磷胆碱、醒脑静纳洛酮、胞二磷胆碱、醒脑静促进脑功能恢复促进脑功能恢复病因治疗病因治疗o低血糖低血糖o颅内出血或颅内肿瘤尽快进行手术颅内出血或颅内肿瘤尽快进行手术o大量出血者及时支持循环、输血和应用止血剂大量出血者及时支持循环、输血和应用止血剂o脑膜炎脑膜炎: :足量有效的抗生素足量有效的抗生素o癫痫持续状态癫痫持续状态o全身性病因：如化学药物或其他毒物急性中毒全身性病因：如化学药物或其他毒物急性中毒者，按急性中毒抢救原则处理者，按急性中毒抢救原则处理Thursday,July25,202447加强支持治疗o在监测生命体征的基础上做必要的脏器在监测生命体征的基础上做必要的脏器功能支持功能支持o维持营养和热量维持营养和热量o注意水、电解质平衡注意水、电解质平衡Thursday,July25,202448 脑水肿和脑疝的处理脑水肿和脑疝的处理n 高渗脱水剂高渗脱水剂n 利尿剂利尿剂n 胶体脱水剂胶体脱水剂n 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素