护理查房 -支气管扩张支气管扩张案例分析案例分析姓名：xxx 性别：男 年龄：55岁床号：9 床 职业：保安文化程度：初中入院日期：2013-05-10 12:12入院诊断：1.支气管扩张 2.2型糖尿病主诉：反复咳嗽咳痰30年，加重10余天一般资料一般资料现病史：现病史： 患者于30年前无明显诱因下即反复出现咳嗽咳痰，时黄痰，量中等，反复发作，抗感染治疗后可以好转，10余天来患者咳嗽咳痰加重，咳中量黄痰，无痰血，胸闷不明显，无胸痛、恶心呕吐、腹痛腹泻。入院T:36.7 P：104次/分 R:20次/分，BP:120/70mmHg 神清，精神差，呼吸平稳，口唇无紫绀，辅检：我院胸部CT示:两肺支气管扩张伴感染,血常规示WBC 12.3x109 L。既往史既往史：有反复咳嗽咳痰病史30年，有2型糖尿病病史。治疗经过治疗经过 入院给予二级护理，头孢他啶及左氧抗感染，羧甲司坦片化痰等治疗，并监测三餐血糖，一直予门冬胰岛素 30皮下注射治疗。 现在咳嗽咳痰情况较前明显好转，有少量黄脓痰。定义（定义（definition）支气管扩张是指由于支气管及其周围肺组织 慢性化脓性炎症和纤维化，使支气管壁的肌肉和弹性组织破坏，导致支气管变形及持久扩张。病因1.感染感染感染是引起支气管扩张的最常见原因。肺结核、百日咳、腺病毒肺炎可继发支气管扩张。曲霉菌和支原体以及可以引起慢性坏死性支气管肺炎的病原体也可继发支气管扩张。2.先天性和遗传性疾病先天性和遗传性疾病引起支气管扩张最常见的遗传性疾病是囊性纤维化。3.纤毛异常纤毛异常纤毛结构和功能异常是气管扩张的重要原因。4.免疫缺陷免疫缺陷一种或多种免疫球蛋白的缺陷可引起支气管扩张，一个或多个IgG亚类缺乏通常伴有反复呼吸道感染，可造成支气管扩张。IgA缺陷不常伴有支气管扩张，但它可与IgG2亚类缺陷共存，引起肺部反复化脓感染和支气管扩张。5.异物吸入异物吸入异物在气道内长期存在可导致慢性阻塞和炎症，继发支气管扩张。扩张的好发部位扩张的好发部位下叶多于上叶下叶多于上叶：由于下叶支气管易发生引流 不畅。左侧多于右侧左侧多于右侧：（1）左下支气管较右下更细长（2）与大气管的角度较大（3）受心脏压迫，以上原因导致引流不畅。病理（病理（pathology） 支气管壁肥厚，呈囊性扩张，分泌物堵塞管腔。 细支气管扩张，腔内充满脓液，支气管被覆柱状上皮，周围肺组织纤维化。临床表现临床表现慢性咳嗽、伴大量脓痰慢性咳嗽、伴大量脓痰 严重程度根据痰量估计：每天少于10ml为轻度，10-150ml为中度，重度每天大于150ml,急性感染时，黄绿色浓痰出现分层的特征：即上层为泡沫，下悬脓性成分；中层为浑浊粘液；下层为坏死组织沉淀物。反复咯血（反复咯血（50%-70%50%-70%） 干性支气管扩张（10%）：反复咯血，无咳嗽、咳脓痰等症状，病变部位多位于上叶反复肺部感染（部位相对较固定）反复肺部感染（部位相对较固定）慢性感染中毒症状：发热、消瘦、贫血慢性感染中毒症状：发热、消瘦、贫血症症 状状临床表现临床表现 病变重或继发感染时常可闻及下胸部、背部固定而持久的局限性粗湿啰音，有时可闻及哮鸣音，部分慢性患者伴有杵状指（趾）。体体 征征主要检查主要检查1、痰培养2、肺功能检查3、X线胸片：肺纹理增多，增粗，紊乱，严重者可见环状、管状透亮影或蜂窝状影，早期病人X线胸片可无异常。4、CT主要诊断方法主要诊断方法，特征性表现为管壁增厚的柱状扩张或成串成影5、支气管造影正常支气管正常支气管右侧支气管扩张右侧支气管扩张治疗（治疗（therapy）1234保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅控制感染控制感染处理咯血处理咯血必要时手术治疗必要时手术治疗 祛痰剂：溴己新口服、氯化铵、沐祛痰剂：溴己新口服、氯化铵、沐舒坦舒坦 支气管扩张剂：氨茶碱支气管扩张剂：氨茶碱 体位引流体位引流 纤维支气管镜吸痰、局部用药纤维支气管镜吸痰、局部用药保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 体位引流体位引流顺位排痰顺位排痰每日13次每次1520min全身衰竭病人禁忌 雾化吸入促进排痰雾化吸入促进排痰庆大霉素糜蛋白酶引流宜在饭前引流宜在饭前1h或饭后或饭后13h观察病情变化观察病情变化体位引流体位引流是指对分泌物的重力引流，应配合使用一些胸部手法治疗。如拍背、振颤等，多能获得明显的临床效果。治疗者可参照X线胸片跟踪肺内分泌物的方法，并通过血气分析监测肺内分泌物清除效果，提供氧合的客观数据。主要促进脓痰的排出，使病肺处于高位，其引流支气管的开口向下，促使痰液借重力作用，顺体位引流气管咳出，有助于痰液的引流。五、操作方法及步骤五、操作方法及步骤1准备准备引流前向病人说明体位引流的目的及操作过程，以消除顾虑，取得病人的合作。痰液粘稠不易咳出者，可先用生理盐水超声雾化吸入、应用祛痰药（氯化氨、溴己新等）稀释痰液，或应用支气管舒张剂，提高引流效果。2 2体位体位 根据病变部位及病人耐受程度，采取相应的体位。原则上抬高患肺位置，使引流支气管开口向下，同时辅以拍背，以借助重力的作用使痰液排出。 3时间时间 引流宜在饭前1h，饭后13h进行，以免引流导致呕吐。每次引流1520min，每日13次。一般安排在早晨起床时、晚餐前及睡前。 4观察观察 引流过程中应有护士或家人协助，以便及时发现异常。引流中注意观察病人反应，若出现咯血、头昏、发绀、呼吸困难、出汗、脉搏细速、疲劳等情况应立即停止引流。注意观察体位引流出痰液的颜色、量、性质以及静置后是否分为三层。 5排痰排痰 引流过程中鼓励病人做深呼吸及有效咳嗽，并辅以叩背，以利于痰液排出。 6引流完毕引流完毕 嘱病人休息嘱病人休息。为消除痰液咳出时引起口臭，应用漱口水彻底漱口，以保持口腔清洁，以增进食欲，减少呼吸道感染机会。记录排出的痰量和性质，必要时将痰液送检。痰液用漂白粉等消毒剂消毒后再弃去。注意事项不合宜人群：不合宜人群： (1) 年迈及一般情况极度虚弱、无法耐受所需的体位、无力排除分泌物(在这种情况下,体位引流将导致低氧血症) (2) 抗凝治疗 (3) 胸廓或脊柱骨折、近期大咯血和严重骨质疏松。有上述症状者。检查前禁忌：检查前禁忌： (1) 引流应在饭前进行，一般在早晚进行，因饭后易致呕吐。(2) 说服病人配合引流治疗，引流时鼓励病人适当咳嗽。(3) 引流过程中注意观察病人，有无咯血、发绀、头晕、出汗、疲劳等情况，如有上述症状应随时终止体位引流。(4) 引流体位不宜刻板执行，必须采用病人即能接受，又易于排痰的体位。检查时要求：积极配合医生可参考药物敏感试验来选择抗生素可参考药物敏感试验来选择抗生素常用：阿莫西林常用：阿莫西林 环丙沙星环丙沙星 青霉素青霉素G控制感染控制感染 反复感染、反复大咯血、内科治疗不理想，反复感染、反复大咯血、内科治疗不理想，但范围局限，全身情况良好者可考虑手术但范围局限，全身情况良好者可考虑手术切除。切除。手术治疗手术治疗 护理诊断清理呼吸道无效：与痰多粘稠咳嗽无力有关清理呼吸道无效：与痰多粘稠咳嗽无力有关焦虑：与疾病迁延，个体健康受到威胁有关焦虑：与疾病迁延，个体健康受到威胁有关有继发感染的危险：与血糖升高，脂代有继发感染的危险：与血糖升高，脂代谢紊乱，营养不良免疫力低下有关。谢紊乱，营养不良免疫力低下有关。舒适的改变舒适的改变:与其咳嗽咳痰有关与其咳嗽咳痰有关气体交换受损：与肺部及支气管感染致分泌物潴气体交换受损：与肺部及支气管感染致分泌物潴留，引流不畅，引起通气障碍有关。留，引流不畅，引起通气障碍有关。气体交换受损与肺部及支气管感染致分泌物潴留，引流不畅，引起通气障碍有关。气体交换受损与肺部及支气管感染致分泌物潴留，引流不畅，引起通气障碍有关。知识缺乏：缺乏疾病预防和保健知识知识缺乏：缺乏疾病预防和保健知识营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与肺部感染导致机体与肺部感染导致机体消耗增加以及糖尿病病人胰岛素分泌和作用缺陷引消耗增加以及糖尿病病人胰岛素分泌和作用缺陷引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱有关起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱有关睡眠形态紊乱：睡眠形态紊乱：与夜间咳嗽频繁、呼吸道分与夜间咳嗽频繁、呼吸道分泌物潴留、气道阻力增加有关。泌物潴留、气道阻力增加有关。潜在并发症：大咯血、窒息、低血糖、酮症酸中潜在并发症：大咯血、窒息、低血糖、酮症酸中毒、高渗性昏迷毒、高渗性昏迷清理呼吸道无效清理呼吸道无效1、卧床休息，保持室内空气流通，注意保暖。2、避免冰冷食物诱发咳嗽，少食多餐。3、指导患者在咳痰后及进食前后用清水或漱口液漱口。保持口腔清洁。4、鼓励病人多饮水，每天1500ml以上。5、病情观察：观察痰液的量、颜色、性质、气味与体位的关系。6、遵医嘱使用抗生素、祛痰药，观察药效。气体交换受损1.采取半坐卧位或高枕卧位，因合适的体位有利于呼吸和咳痰，从而减轻呼吸困难。 2.遵医嘱给予吸氧，一般23l/min，浓度为30%35%，同时保持输氧装置通畅。 3.监测动脉血气分析。 4.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物： 5.教会合适的咳嗽方法。 6.指导支气管扩张的患者练习咳嗽方法，每日4次。饭前半小时及睡觉前进行，每次约15min。 7.使用蒸气吸入或体位引流，并协助支气管扩张的患者翻身拍背，促进痰液排出，以利呼吸。 8.鼓励支气管扩张的患者有意识地使用呼吸技术（包括缩拢嘴唇呼吸和用膈肌呼吸），以增加肺活量。 9.根据支气管扩张的患者耐受程度逐渐增加肺活量，以保持肺功能。 舒适的护理舒适的护理1、环境和休息：保持室内安静，空气新鲜流通。2、生活护理：衣服、被褥柔软舒适，协助生活护理，减少病人体 力消耗，使病人感觉舒适。3、防止交叉感染：减少探视，及时处理呕吐物。4、心理护理：加强护患密切沟通。维持其情绪平稳，主动配合治疗与护理。焦虑焦虑 1.耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使其能积极配合治疗和得到充分休息。2.经常巡视病房，了解病人需要，帮助病人解决问题，鼓励病人产生焦虑时告诉医护人员。3.保持环境安静以减少感官刺激。4.指导病人运用放松技术，如缓慢深呼吸，全身肌肉放松等。 有继发感染的危险有继发感染的危险1、保持环境温度、湿度适宜，定时开窗通风。注意保暖。2、加强营养，提高抵抗力。3、监测病人的生命体征，并做好记录。4、遵医嘱预防用药，做好用药护理。营养失调营养失调1.给予高碳水化合物、低脂肪、适量蛋白和高纤维的糖尿病饮食，避免干硬、粗糙和辛辣酸咸等刺激性食物。2.向病人讲解饮食营养知识。3.监测体重变化。4.必要时遵医嘱予营养液静滴。知识缺乏知识缺乏1、 通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，评估学习的需要以及影响学习的因素，给予解释或指导。2、让病人和家属共同参与计划和目标的制定过程。3、允许和鼓励学习者可自学有关知识。4、使用各种方法提供信息，如：解释、讨论、示教、图片、书面材料、录像。5、记录学习的进步情况，对学习效果给予肯定和鼓励。6、鼓励病人提出问题，耐心给予解答 。睡眠形态紊乱1.评估导致病人睡眠型态紊乱的具体原因（属于病理生理、心理或情境哪一方面的因素）。病人睡眠型态，如早醒、入睡困难、易醒、多梦等；监测病人具2.尽量减少或消除影响病人睡眠型态的相关因素；如治疗躯体、精神不适和疾病；及时妥善处理好病人的排泄问题。协助医生调整影响规律的药物种类、剂量或给药时间。为病人安排合理的运动、活动及减少白天卧床、睡眠。帮助病人适应生活方式或环境的改变。夜间病人睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠。 3.心理护理措施：通过进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、恐惧、抑郁，及兴奋程度，从而改善病人的睡眠医.学教育网搜集整理。4.健康教育和指导：向病人和照顾者介绍有关睡眠和失眠的知识；让他们知道成年人特别是老年人睡眠型态紊乱为常见的主诉；同时让他们了解影响睡眠规律的因素有哪些，教给病人诱导睡眠的技巧等。 潜在并发症：大咯血、窒息潜在并发症：大咯血、窒息 1、绝对卧床休息，尽量避免搬动病人。取患侧卧位，可减少患侧活动度，既防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气功能。 2、专人护理，保持口腔的清洁。及时清理病人咯出得血块，避免因精神过度紧张而加重病情。 3、保持呼吸道的通畅。 4、宜进少量温、凉流质饮食，多饮水，多食富含维生素的食物，以保持大便通畅。 5、密切观察病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度，生命体征及意识状态的变化； 有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白等窒息征象； 有无阻塞性肺不张、肺部感染及休克的表现。护理措施1.病房整洁、空气流通，每日开窗通风两次，每次30分钟。维持适宜的温湿度，温度18-20，湿度50%-60%，防止交叉感染；2.卧床休息适，适当的户外锻炼，增强抗病能力；3.给予高碳水化合物、低脂肪、适量蛋白和高纤维的糖尿病饮食，避免干硬、粗糙和辛辣酸咸等刺激性食物，鼓励多饮水；4病情观察：观察痰液的量、颜色、性质、气味和与体位的关系，痰液静置后是否有分层现象，记录24小时痰液排出量。观察咯血的颜色、性质及量。病情严重者需观察病人缺氧情况，是否有发绀、气促等表现。注意病人有无发热、消瘦、贫血等全身症状。有无窒息的先兆症状如胸闷、气急、烦躁不安等，及时采取措施，备好抢救物品，同时做好记录。5. 根据病情合理给氧，观察氧疗效果。6.做好体位引流的护理，协助拍背，指导有效咳嗽；7. 关心安慰病人，做好心理护理。8.遵医嘱正确用药，观察药物的作用和副作用；9. 口腔护理，保持口腔清洁舒适，晨起、睡前进食后漱口或刷牙等。 健康教育健康教育积极治疗百日咳、支气管肺炎等呼吸道感积极治疗百日咳、支气管肺炎等呼吸道感染，预防支扩染，预防支扩指导病人和家属掌握有效咳嗽、胸部指导病人和家属掌握有效咳嗽、胸部叩击的排痰方法叩击的排痰方法指导病人和家属共同了解疾病的进程，制指导病人和家属共同了解疾病的进程，制定防治计划定防治计划避免呼吸道感染避免呼吸道感染补充营养和水分，稀释痰液，有利于补充营养和水分，稀释痰液，有利于排痰排痰加强锻炼，加强锻炼，规律生活，戒烟戒酒，注意个规律生活，戒烟戒酒，注意个人卫生，养成良好的生活习惯。人卫生，养成良好的生活习惯。注意保暖，预防上感注意保暖，预防上感