肿瘤学概论温温州州医医科科大大学学附附属属第第一一医医院院讲者简介l1994-1999 温州医学院临床医学系l1999-2001 温州医学院附属第一医院普通外科住院医师l2001-2006 中山医科大学乳腺肿瘤学硕士、博士l2006- 温州医学院附属第一医院肿瘤外科副教授、副主任医师肿瘤定义l机体中正常细胞，在不同的始动及促进因素的长期作用下，增生、异常分化形成的新生物l新生物一旦形成，不因病因消除而停止，不受机体正常生理调节，破坏正常组织器官l良性肿瘤 ，恶性肿瘤恶性肿瘤对人类的生命健康的影响lWHO统计1997-1998年，恶性肿瘤患者1000万，死亡600-700万l我国50年代，居民死亡：呼吸系统疾病，急性传染病，肺结核l70年代居民死亡：脑血管，心脏病，恶性肿瘤l90年代：恶性肿瘤，脑血管，呼吸系统疾病恶性肿瘤危害生命l最常见的死亡之一l女性第三，男性第二死因l我国新发病例200万/年，死亡140万/年l我国最常见的肿瘤：u城市：肺癌、胃癌、肝癌、肠癌、乳腺癌u农村：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌环境、行为因素与相关恶性肿瘤的发生部位肿瘤发生原因l外界因素u 化学因素烷化剂肺癌，造血器官肿瘤多环芳香烃如3，4-苯并笓皮肤癌，肺癌氨基偶氮类，主要为染料-膀胱癌，肝癌亚硝胺：食管癌，胃癌，肝癌真菌及植物毒素：黄曲霉毒素-肝癌其他：镍，鉻，砷，DDT，氯乙烯，苯等肿瘤发生原因l外界因素u物理因素电离辐射-皮肤癌，白血病紫外线-皮肤癌其他：皮肤慢性溃疡刺激变癌，石棉慢性刺激致肺癌肿瘤发生原因l外界因素u生物因素病毒：EB病毒鼻咽癌 伯基特淋巴瘤；人乳头状病毒、单纯疱疹病毒-宫颈癌；HBV、HCV与肝癌；细菌：如幽门螺旋杆菌胃淋巴瘤寄生虫：主要是血吸虫：埃及血吸虫膀胱癌 华枝睾吸虫肝癌 ； 日本血吸虫大肠癌肿瘤发生原因l外界因素 最常见、又非常方便、轻易可以预防的外界因素-吸烟肿瘤发生原因l内在因素u遗传因素-癌症具有遗传倾向性，即遗传易感性：结肠息肉病综合症，乳腺癌，胃癌等BRCA-1基因变异者患乳腺癌的机会非常大u内分泌因素：雌激素与乳腺癌，子宫内膜癌有关u免疫因素：HIV感染者容易患肿瘤，主要是免疫功能受到抑制，器官移植后长期服用免疫抑制剂病人，容易患肿瘤发病机制l肿瘤恶变生物学过程：细胞增生，DNA复制过度，细胞周期功能紊乱，细胞永生化，逃逸凋亡，血管增生，浸润转移u分子机制：癌基因激活，u抑癌基因失活，u微卫星灶不稳定，u修复相关基因的功能缺失，u凋亡机制丢失，u端粒酶过度表达，u信号转导调控机制紊乱u浸润转移相关因子的活化病理及分子事件 -恶性肿瘤发生正常细胞癌前期细胞-不典型增生原位癌浸润性癌浸润，转移致癌因素30-40年致癌因素持续作用10年左右促癌因素3-5年1年左右，可长达10年大肠癌癌变分子改变机制模式图发病机制l化学致癌：启动（癌基因或者抑癌基因的突变）、促进（干扰细胞传到信号通道，可逆）、演进（出现形态学改变，不可逆）l病毒致癌：DNA插入，形成转化基因；RNA逆转录DNA插入，形成转化基因l肿瘤干细胞学说恶性肿瘤分类l良性肿瘤一般称为“瘤”l上皮来源恶性肿瘤“癌”l来源于间叶组织“肉瘤”l某些胚胎组织来源：“母细胞瘤”如神经母细胞瘤l惯用名称：恶性淋巴瘤，白血病等l交界性肿瘤：形态良性，生物学恶性，容易复发转移肿瘤命名l部位l组织来源l良恶性l分化程度 如胃高分化腺癌 乳房纤维腺瘤病理及分子事件 -细胞分化l分级-/（高，中，低分化）l高分化接近正常，恶性度低l低分化高度恶性，核分裂多l实体瘤、非实体瘤肿瘤诊断之肿瘤临床诊断 -恶性肿瘤的信号l身体任何部位发现肿物并逐渐增大l身体任何部位发现经久不愈的溃疡l中年以上妇女出现阴道不规则流血或白带增多l进食时胸骨后不适。灼痛、异物感或进行性吞咽困难l久治不愈的干咳或痰中带血肿瘤诊断之肿瘤临床诊断 -恶性肿瘤的信号l大便习惯改变或便血l长期消化不良，进行性食欲减退，不明原因的消瘦l鼻塞或者鼻血l黑痣增大或破溃出血l无痛性血尿肿瘤诊断之肿瘤临床诊断 -局部表现l肿块：大小，生长速度，生长方式，移动度，质地等l疼痛：压迫或破坏神经，空腔脏器梗阻l溃疡：中心坏死l出血l梗阻l浸润与转移肿瘤临床表现 -全身症状l早期一般无明显全身症状l全身症状：非特异性贫血，消瘦，乏力，低热等，晚期病人恶病质l特异性症状：相应脏器功能症状-嗜铬细胞导致高血压，甲状旁腺肿瘤骨代谢性疾病肿瘤诊断 -病史l年龄：儿童胚胎性肿瘤，青少年肉瘤及造血淋巴系统肿瘤，中老年癌多见l病程：进展缓慢良性居多，进展快恶性可能性较大l个人史与过去史：u明显相关或癌前病史：EB病毒，乙肝，胃肠腺瘤性息肉，慢性胃溃疡及萎缩性胃炎，乳头状瘤感染u个人行为：吸烟，饮酒，特殊暴露环境，职业习惯u家族史或遗传倾向：消化道肿瘤，乳腺，鼻咽癌u造血系统：慢性发热肿瘤诊断 -体格检查l全身检查：一般体检外，颈部，腋窝，腹股沟等处淋巴结，腹部，直肠指诊l局部检查u肿块位置u肿瘤性状：大小，质地，软硬度，表面温度，血管分布，有无包膜，活动度等u区域淋巴结或转移灶检查：乳房癌腋窝及锁骨上，胃癌，左锁骨上淋巴结检查等肿瘤诊断 -实验室检查l常规检查：血常规：常见贫血，血液系统病变常见血细胞改变；尿常规：泌尿系肿瘤血尿，骨髓瘤本-周蛋白l肿瘤标志物检查表达或表达水平与肿瘤相关的分子；分为特异性及肿瘤相关抗原u细胞癌变后细胞产物u病毒整合入细胞后相应表达产物u细胞突变后表达产物肿瘤诊断 -实验室检查l血清学u酶学：AKP及 酸性磷酸酶前列腺癌，乳酸脱氢酶-肝癌，恶性淋巴瘤u糖蛋白：肺癌-血清酸性糖蛋白，消化系统癌-CA199，50等u激素类：-HCG绒癌，胰岛素胰岛细胞瘤等 肿瘤诊断 -实验室检查l免疫学检查：胚胎抗原，相关抗原，病毒抗原u胚胎抗原：CEA，胃肠道，乳房癌，肺癌u-胚胎抗原：AFP肝癌及恶性畸胎瘤 u肿瘤相关抗原：EB病毒抗原的抗体（IgA）滴度检查肿瘤诊断 -实验室检查l流式细胞仪（flow cytometry）：u染色体倍体，DAN倍体，DNA指数；u细胞周期及细胞凋亡检查；u抗体表达检查肿瘤诊断 -实验室检查l基因诊断：根据有无特定基因序列以确定是否有肿瘤或癌变特定基因存在u癌基因激活，过度表达u抑癌基因突变失活u微卫星不稳，核苷酸异常串联u错配修复基因突变l主要技术：PCR，凝胶电泳， 核酸杂交肿瘤诊断 -影像学检查l包括X线，超声，造影，核素，CT，MRI等uX线：肺骨肿瘤，钼靶X：乳房癌u造影：消化道造影，泌尿系造影等，DSA血管造影，空气造影，特殊显影及断层摄影uCT：横断面显影；仿真内镜，三维成像，血管造影u超声：囊实性判断非常有效。可以探测血流，还有超声造影u放射性核素：甲状腺，骨，肝脏肿瘤等；uMRI：氢原子核中的质子在强磁场下，激发氢原子共振，产生的电磁波被接收圈接收并作空间定位，神经系统及软组织佳uPET（正电子发射型计算机断层）：氟化脱氧葡萄糖（18F-FDP），动态，对肿瘤转移及早期肿瘤检查有效果，功能性，诊断率90%肿瘤诊断 -内镜检查l消化道u胃镜u纤维结肠镜u直肠镜u肛镜u胆道镜l鼻咽镜l纵隔镜l泌尿系统u膀胱镜u输尿管镜l妇产科u阴道镜u宫腔镜l腹腔镜肿瘤诊断 -病理学检查l确定肿瘤性质最可靠，最直接的证据，细胞学及组织学u细胞学：体液脱落细胞；粘膜细胞；细针穿刺u病理组织学：空心针穿刺，切取，切除活检；快速冰冻病理检查，常规石蜡切片检查u免疫组化：辅助定性，指导预后治疗，如ER/PR/Her-2检查肿瘤分期l国际抗癌联盟TNM分期法：T 肿瘤大小 N 淋巴结有无转移 M 有无远处转移 临床分期（cTNM）； 病理分期（pTNM）期期期期T1N0M0T02N1M0 T12N2M0 或T3N02M0 T12N02M1 或T0N02M1 乳腺癌国际乳腺癌国际TNM临床分期临床分期肿瘤治疗l提倡综合治疗：根据病人的机体状况，肿瘤病理类型、病期和发展趋势，有计划、合理地应用现有治疗手段，以期最大限度提高病人生存率，改善生存质量u手术u化疗u放疗u内分泌治疗u生物治疗u中医药治疗肿瘤治疗 -手术治疗l预防性手术：癌前病变，防止发生恶变及发展成进展期癌，如隐睾，大肠息肉l诊断性手术：u切除活检u切取活检u剖腹探查肿瘤治疗 -手术治疗l根治性手术u瘤切除术，良性肿瘤u广泛切除术适用于软组织肉瘤及体表高分化癌l根治术及扩大根治术：适用于转移主要发生在区域淋巴结的各类癌症，根治术包括原发肿瘤所在器官部分或全部切除，连同周围正常组织和区域淋巴结在根治范围上，再切除部分正常组织或淋巴结l改良根治：根治范围内，根据实际情况保留部分器官或组织肿瘤治疗 -手术治疗l姑息性手术：手术减轻症状，缓解痛苦l减瘤手术当肿瘤体积较大时，单靠手术无法根治的恶性肿瘤，做大部分切除，术后采用化疗、放疗等以控制肿瘤l复发或转移灶的手术：复发和转移肿瘤的治疗比原发肿瘤更为困难，疗效较差l重建与康复手术：如乳房重建等肿瘤治疗 -手术治疗l肿瘤外科的原则u基本思想是防止术中肿瘤细胞脱落种植和血行转移u不切割原则：手术中不直接切割癌肿组织，由四周向中央解剖，一切操作均应在癌肿的正常组织中进行u整块切除原则：将原发灶和所属区域淋巴结连续性的整块切除u无瘤技术：防止手术过程中肿瘤的种植和转移，手术中的任何操作不接触肿瘤本身肿瘤治疗 -化疗l肿瘤化疗适应症：u首选化疗的恶性和肿瘤：滋养细胞恶性肿瘤，睾丸精原细胞瘤，Burkitt淋巴瘤，大细胞淋巴瘤，中枢系统淋巴瘤，小细胞肺癌，急性淋巴细胞性白血病，胚胎性横纹肌肉瘤u可获得长期缓解的肿瘤：应用化疗可使一些肿瘤获得缓解或者肿瘤缩小，或可使手术范围缩小以尽可能多地保留器官功能，如乳腺癌，直肠癌骨肉瘤等u化疗配合其他治疗：放化疗结合，鼻咽癌等肿瘤治疗 -化疗l抗肿瘤治疗药物分类： u细胞毒：烷化剂氮芥基团作用核酸酶，如CTX，氮芥，马利兰等u抗代谢：与核酸代谢物结构相似，与酶结合后导致DNA合成障碍：5-Fu，MTXu抗生素类：阿霉素，表阿霉素u生物碱：干扰细胞内纺锤体形成，长春碱/新碱，紫杉醇类药物，干扰微管形成u激素和抗激素类药物：如他莫西芬u金属类药物：铂类如卡铂，顺铂，奥沙利铂等u分子靶向治疗：肿瘤相关的特异分子作为靶点而尚未明确归类的药物，单克隆抗体，小分子化合物，靶点可以是细胞受体，信号传递，抗血管生成等肿瘤治疗 -化疗药物分类l根据细胞增殖周期分类u细胞周期特异性化疗药物：作用于细胞周期或者大部分周期的药物：抗代谢类药物u细胞周期时相特异性药物：作用于细胞周期的某一时相：阿糖胞苷作用S期，长春新碱M期u细胞周期非特异性药物：该类药物对诊治或非增殖细胞均有作用肿瘤治疗 -化疗l化疗方式：化疗药物只能杀灭一定比例的肿瘤细胞u诱导化疗（induction chemotherapy）用于可治愈肿瘤或晚期播散性肿瘤，此时化疗为首选方案，应用化疗希望达到治愈或者使病情缓解后再选用其他治疗u辅助治疗（adjuvant chemotherapy）用于肿瘤局部被满意控制了后，针对可能残留的微小病灶进行治疗，以达到进一步提高局部治疗效果的目的u初始治疗（primary chemotherapy, neoadjuvant chemotherapy）用于尚可选用手术或者放疗的局限性肿瘤，应用初始化疗后常可使肿瘤缩小，进而缩小手术范围，减少放疗剂量或者提高局部治疗的疗效肿瘤治疗 -化疗给药方式及副作用l给药方式u静脉注射：持续或快速滴注，口服，肌注，区域灌注治疗（肝动脉插管化疗）u按照一定的化疗方案进行l化疗副作用u化疗注射本身引起的副作用：静脉炎，局部组织坏死u药物毒性作用：骨髓造血功能抑制；脱发；免疫功能抑制；消化道反应，包括恶心、呕吐，腹泻，从口腔到肛门的全消化道粘膜可能发生溃疡；血尿；肿瘤治疗 -放射治疗l光子治疗：深度X线，射线，各种同位素l粒子治疗：粒子加速器，产生电子束与中子束l可以分为内照射与外照射l按照对射线的敏感性：u高度敏感：淋巴造血系统，性腺肿瘤等u中度敏感：上皮癌如鼻咽癌，基底细胞癌，乳房癌，宫颈癌等u低度敏感：肉瘤，消化道肿瘤，肿瘤治疗 -放射治疗l放射线的类型u电磁辐射：X线：波长（0.001-120）*10-10m，由电能产生；射线，0.001-1.5*10-10m，来自天然或人工合成的放射性核素u粒子辐射：射线：带正电粒子，一束运动的氦原子核；射线：带负电粒子，电子；其他的如负介子线，中子线，质子线肿瘤治疗 -放射治疗l放射治疗机类型u加速器：电子感应加速器，电子直线加速器及回旋加速器，直线加速器应用最多，前两者可以产生电子束及高能X线u60Co远距离治疗机：现在较少用，射线u137Cs中距离治疗机：人工放射性核素，射线，0.66MeV，半衰期33年，适合腔内照射uX线治疗机：很少用于临床，肿瘤治疗 -放射治疗l放射治疗技术：u远距离治疗：外放射，指放射源位于体外一点距离，集中照射人体某一部位，最常用u近距离治疗：将放射源直接放射源直接放入病变组织或者人体天然管道内，又称组织间放疗或腔内放疗肿瘤治疗 -放射治疗l放射治疗技术：u立体定向放射外科（stereotactic radiosurgery): 指采取立体定向等中心激素通过三维空间将高能放射线一次大剂量聚照在病变部位，使病灶区发生放射性坏死而周围正常组织因剂量曲线急剧陡降免受伤害，从而在靶区边缘形成如刀割样的损伤边界，达到既能够摧毁病灶又不损伤周围组织和重要器官的目的，适合位置固定且体积较小的肿瘤，通常X刀可用于治疗直径5cm一下， 射线，刀适用直径小于3cm肿瘤肿瘤治疗 -放射治疗l放射治疗技术：u适形放射治疗（comformal radiation therapy):是一种新的放疗技术，它使找色高剂量分布区的三维形态与病变形状一致，最大限度将剂量集中到病灶内，而使其周围正常组织器官少受或者免受不必要的照射，适形技术有助于减少放疗副作用，增加靶区放射剂量，扩展了放疗应用范围放疗的适应症l适合放疗的肿瘤：u对放射线高度敏感的淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤、多发性骨髓瘤，肾母细胞瘤；u中度敏感的表浅肿瘤和位于生理管道的肿瘤：如鼻咽癌，口腔癌，恶性腮腺多形性腺瘤，脑肿瘤，宫颈癌，皮肤癌，外阴癌，阴茎癌，肢体和躯干部皮肤癌u肿瘤位置使手术难以根治的肿瘤：颈段食管癌、中耳癌放疗的适应症l放疗与手术综合治疗的肿瘤： 乳腺癌、淋巴结转移癌、食管癌，支气管肺癌、卵巢癌、恶性腮腺多形性腺癌，脑肿瘤，宫颈癌，外阴癌，阴茎癌，躯干及机体部位皮肤癌，主要用于恶性肿瘤的局部控制，减低局部复发率，对远处转移作用可能不大放疗的适应症l放疗价值有限，仅能缓解症状的肿瘤：喉外型喉癌，下咽癌，甲状腺肿瘤，恶性唾液腺肿瘤，尿道癌，阴道癌l放疗价值不大的肿瘤：骨肉瘤、纤维肉瘤、一般的横纹肌肉瘤、脂肪肉瘤、恶性黑色素瘤，胃肠道高分化癌、胆囊癌，肾上腺癌，肝转移癌肿瘤治疗 -放射治疗l副作用u骨髓抑制作用u皮肤粘膜损伤u正常器官组织放射性损伤如放射肺炎，反射性胃肠炎肿瘤治疗 -中医药治疗l中医抗癌药物治疗-目前许多中成药含有抗癌成分，可以应用于肿瘤治疗，但是需要进一步发掘l中医调理：有效且效果明显。在放化疗期间应用中医调节可以明显提高病人对治疗的耐受力，提高患者生活质量肿瘤治疗-其他治疗l射频消融l超声消融l激光消融肿瘤预防l癌症：环境，营养饮食，遗传，病毒感染，生活方式l1/3可以预防，1/3可以治疗，1/3可以减轻痛苦，延长生命l一级预防：病因预防，减少致癌因素，防止癌症发生，80%以上的人类癌症同环境有关l二级预防：早期发现癌症，早期治疗l三级预防：诊断治疗后康复，提高生活质量，缓解痛苦，延长生命肿瘤预防措施l一级预防：80%恶性肿瘤由环境引起，脱离致癌环境，改变不良生活习惯，改善饮食营养。注意戒烟l二级预防：早期诊断，早期治疗。开展高位人群普查，癌前病变早期干预处理l三级预防：改善生存质量，延长生命。合理进行癌症止痛，如三级止痛阶梯止痛法，三级癌痛治疗基本原则l最初应用非吗啡类药物，效果不好再用吗啡类药物，再而用强吗啡类药或者加药l小剂量开始，逐渐加量l口服为主，无效时直肠给药，最后注射l定期给药肿瘤治疗后的随访的目的l早期发现有无转移或者复发l研究、评价、比较各种恶性肿瘤治疗方法的疗效，提供改进综合治疗的依据，以进一步提高疗效l随访对肿瘤病人有心理治疗和支持的作用肿瘤治疗后的随访内容l恶性肿瘤治疗后最初2年内，3个月至少随访一次，以后每半年一次，5年后一年一次l包括：u肿瘤切除后有无局部和区域淋巴结复发u肿瘤有无全身转移u肿瘤相关的肿瘤标记物、激素和生化指标：白血病，大肠癌，肝癌，绒癌，睾丸癌，垂体瘤u机体免疫功能测定，了解患者免疫状况肿瘤患者转归l临床治愈：各种治疗清除了体内所有的癌细胞，病人获得长期生存，即使体内有少量的微转移灶，也可以被机体的免疫系统所杀灭l恶化：肿瘤未能控制，继续发展而死亡l复发：经过一个缓解期后又出现新的病灶，机体免疫系统不能清除治疗残留或者转移的癌细胞l恶性肿瘤不同，复发时间不同常见体表肿瘤与肿块l皮肤乳头状瘤u乳头状疣：病毒感染，非肿瘤性u老年性色素疣：头颈部，暴露部位，或躯干高出皮面，黑色，斑块样 ，局部增高扩大可癌变常见体表肿瘤及肿块l皮肤癌：多见颜面部及下肢u基底细胞癌：来源皮肤或附件基地细胞；发展慢，浸润性生长，血道，淋巴道转移少；放疗敏感，早期可以手术治疗u鳞状细胞癌：常见于慢性溃疡及窦道开口，经久不愈而癌变：边缘不规则，菜花状；局部浸润生长，可有淋巴结转移；手术治疗为主，区域淋巴结清扫 常见体表肿瘤及肿块l痣与黑色素瘤u痣：皮内痣光滑，有毛，真皮内，突出皮肤，少见恶变：皮内痣基底细胞层，手足易受外伤处多见；混合痣：兼有两者。处理原则：出现色素加深，出血，溃疡，完整切除，不可激光，药物消除u黑色素瘤：高度恶性，妊娠发展快，完整切除，明确诊断，需要区域淋巴结清扫；免疫治疗：卡介苗，干扰素，白介素-2常见体表肿瘤及肿块l脂肪瘤：好发四肢及躯干；境界清楚，分叶状，质软，可达巨大体积，深部者容易恶变，应该切除；多发者可伴有疼痛常见体表肿瘤及肿块l纤维瘤及纤维瘤样变：瘤体不大，质硬，生长缓慢u纤维黄色瘤：多见躯干上臂近段；外伤或瘙痒后形成，常伴内出血，可见含铁血黄素，故呈黄色，浸润感，易误诊为恶性，大于1cm要怀疑恶变u隆突性皮纤维肉瘤：多见躯干，低度恶性，可出现血道转移，切除后容易复发，复发后恶性度增加，故切除范围足够大u带状纤维瘤：腹壁为外伤或产后修复性纤维瘤，无明显薄膜，应完整切除常见体表肿瘤及肿块l神经纤维瘤u神经鞘瘤：四肢神经干，中央型：神经干中央，薄膜即为神经纤维，肿瘤梭形，易切断神经干，应纵形切开；边缘型，神经边缘，易切除u神经纤维瘤：可夹杂脂肪、毛细血管，多发对称，大多无症状，可伴明显疼痛，皮肤常伴咖啡色样色素斑，可伴智力低下，不明原因头痛，头晕，家族倾向。常见体表肿瘤及肿块l血管瘤u毛细血管瘤：婴幼儿，女性；早期小红点或红斑，逐渐增大、红色加深、隆起，瘤体境界清楚，压之色稍退，释手复色，一年内可停止生长u治疗：瘤体较小容易治疗，手术或冷冻；瘤体大，手术有疤痕；范围广可以采用波尼松常见体表肿瘤及肿块l血管瘤u海绵状血管瘤：小静脉与脂肪构成，多数在皮下，也可在肌肉，少数在内脏及骨骼u皮肤者，可有轻度隆起，可呈青紫色，肿瘤质地软不规则u及早手术治疗常见体表肿瘤及肿块l血管瘤u蔓状血管瘤：较粗迂曲血管构成，多数为静脉，也可以动脉或动静脉瘘，除发生在皮下及肌肉，还常侵入骨组织，范围大，有明显压缩性和膨胀性，下肢可以导致营养障碍，皮肤变薄，溃疡，累计骨组织，肢体可以增长，增粗。u治疗：应该手术切除常见体表肿瘤及肿块l囊性肿物及囊肿u皮样囊肿：囊性畸胎瘤，好发眉梢及颅骨骨缝，哑铃状，手术充分估计手术范围u皮脂囊肿：皮脂腺排泄受阻潴留，多见皮脂腺分布密集区：头面背部。切开呈豆腐渣样u表皮样囊肿：外伤后表皮基底细胞进入皮下形成囊肿u腱鞘或滑膜囊肿：慢性劳损所致，手腕及足背腱鞘或关节附近，坚硬乳腺甲状腺疾病 胡孝渠温州医学院附属第一医院肿瘤外科讲者简介l1994-1999 温州医学院临床医学系l1999-2001 温州医学院附属第一医院普通外科住院医师l2001-2006 中山医科大学乳腺肿瘤学硕士、博士l2006- 温州医学院附属第一医院肿瘤外科副教授、副主任医师甲状腺疾病l解剖：u分为左右腺叶及峡部，2-6气管环 u两层包膜，外科包膜增厚形成甲状腺悬韧带，固有被膜包绕，其间分布血管/神经u血管：发自颈外动脉的甲状腺上动脉，及锁骨下动脉的甲状腺下动脉；引流的上中静脉入境内静脉，下静脉入无名静脉u淋巴引流：颈内静脉旁淋巴结u神经：喉上神经，喉返神经甲状腺疾病 -甲状腺生理功能l合成，储存及分泌甲状腺素u增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生u促进蛋白质，碳水化合物及脂肪的分解u促进人体的生长发育及组织分化，l甲状腺素分泌控制u下丘脑垂体甲状腺轴u甲状腺自身控制TRHTRHTSHTSH甲状腺素甲状腺素碘碘单纯性甲状腺肿 l病因：u甲状腺合成原料缺乏（如地方性缺碘）u甲状腺需要量增加（青春期，妊娠等）u甲状腺素合成和分泌障碍（硫脲药物，合成酶缺乏）TSHTSH甲状腺素甲状腺素碘碘单纯性甲状腺肿l病理经过：u弥漫性甲状腺肿 结节性甲状腺肿 钙化，纤维化，囊性变等青春期甲状腺肿一般可以自行消退单纯性甲状腺肿临床表现l甲状腺不同程度肿大，结节l结节或者重大颈部肿物随吞咽上下移动l囊内出血迅速增大l气管压迫，软化，吞咽困难等单纯性甲状腺肿诊断1.病史：缺碘，家族类似病史2.体检：甲状腺肿大，结节3.核素扫描，B超4.颈部X线及CT 单纯性甲状腺肿预防/治疗l提高碘摄入u加碘盐u肌肉注射碘油l治疗u生理性甲肿：多食含碘丰富食物u20岁弥漫甲肿，口服小量甲状腺素u甲状腺大部切除：气管/食管受压出现症状；胸骨后甲状腺肿；巨大甲肿影响工作、生活及美容； 结节甲状腺肿继发 甲亢；怀疑癌变甲状腺功能亢进外科治疗l甲亢：正常甲状腺素分泌反馈控制机制丧失，循环中甲状腺素异常增多，全身代谢亢进l分类：原发甲亢，继发甲亢，高功能腺瘤l病因：原发甲亢长效甲状腺激素（LATS）与TSH类似，甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI）与TSH受体结合甲状腺功能亢进诊断l主要依靠临床表现：高代谢症群，精神、神经系统，心血管系统，消化系统，肌肉骨骼系统，眼部表现高代谢症群：突眼、颈粗、兴奋貌，怕热、多汗、手震颤；腹泻、易饿、肌无力，心悸、消瘦、月经乱；良性突眼无感觉。恶性突眼症状多。 甲状腺功能亢进诊断l基础代谢率：脉率+脉压-111（20-30，30-60）l甲状腺摄碘率的测定：2小时摄入大于25；提前出现吸碘高峰；24小时摄入大于50l血清T3,T4测定甲状腺功能亢进外科治疗l目前治疗甲亢最有效最常用的方法之一l90-95的病人获得治愈，死亡率小于1l缺点：4-5术后复发，少数病人术后甲低甲状腺功能亢进外科治疗手术指征l继发性继高功能腺瘤l原发甲亢：u中度以上原发甲亢u腺体较大伴有压迫症状，或伴有胸骨后甲状腺肿等类型甲亢u抗甲状腺药物或131I治疗后复发，不能长期坚持服药或者131I治疗禁忌u妊娠期妇女应该在早中期治疗甲状腺功能亢进外科治疗手术禁忌症l青少年l症状轻l老年人或有严重器质性疾病不能耐受手术甲亢外科手术术前准备l一般准备：镇静，心率快利血平或心得安l术前检查：颈部透视或平片气管受压或移位；心脏体检，心电图检查；喉镜检查-声带功能；基础代谢率甲亢程度，选择手术时机l药物准备：硫脲或药物控制后，碘剂口服两周；直接开始碘剂口服两周，如果症状不能控制，联合硫脲药物，症状控制再手术l碘剂口服：3滴开始，tid，每日每次增加一滴，约四天到达16滴，继续口服；抑制甲状腺素释放，不手术不要采取 甲亢手术及术后注意事项l麻醉：全麻l手术：u切除范围：两侧腺体80-90，同时切除峡部；保留甲状腺背部以保护喉返神经及甲状旁腺，u紧贴甲状腺上极切断上血管，尽量离开甲状腺背面切除下极u严格止血，放置引流管l术后观察：床头备气管切开包，观察生命体征，半卧位以利引流及呼吸甲亢手术及术后并发症l术后呼吸困难及窒息u出血u喉头水肿u气管塌陷l喉返神经损伤声嘶，双侧者窒息l喉上神经损伤：外支音调降低，内支，饮水呛咳l手足抽搐：甲旁腺缺血损伤，术后1-3出现，一般2-3周恢复。葡萄糖酸钙可以改善症状甲亢手术及术后并发症l甲状腺危象：因甲状腺素过量释放导致爆发性肾上腺素能兴奋，由术前准备不足，甲亢症状控制不佳，手术应激所致l表现：高热，体温39度，脉率120，同时伴有神经，循环及消化系统严重紊乱；处理不及时，易致昏迷虚脱，休克，乃至死亡，20-30甲亢危象处理l肾上腺素能阻滞：利血平及瓜乙啶，心得安l碘剂：降低周围甲状腺素水平，口服碘化钾3-5ml，或直接加到GS滴l氢化可的松：200-400mg，拮抗过多甲状腺素反应，降低应激l镇静剂：本巴比妥，冬眠灵2号l降温：物理或化学降温，维持在37du左右l大量葡萄糖补充能量，吸氧l心衰者予以洋地黄制剂甲状腺炎l亚急性甲状腺炎：u常有病毒性上感诱因；表现为甲状腺肿胀、发硬、吞咽困难、疼痛，向患侧耳聂放射，3个月病程，愈合后甲状腺功能不减退u诊断：病史，1-2w前上感史，一周内甲状腺素高，吸碘率下降，泼尼松治疗有效u治疗：泼尼松，复发者可予以放疗l慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺肿）u自身免疫性疾病：病变甲状腺组织被淋巴细胞及浆细胞、纤维化替代u诊断：弥漫甲状腺肿大，结节，甲状腺功能减退；血清学：多种甲状腺自身抗体，碘吸收降低u治疗：长期服用甲状腺素，有症状，怀疑恶变，手术甲状腺腺瘤l常见的甲状腺腺瘤分类：滤泡性状及乳头状囊腺瘤，前者多见l表现：颈前肿块或结节，随吞咽上下移动，质地中等，光滑，无痛，少数多发；出血可迅速增大及疼痛；20演变为甲亢，10恶变l与结节性甲状腺肿单发结节区别：u 较少发生在单纯性甲状腺肿流行地区u甲状腺瘤经过数年仍然保持单发，结节性甲状腺肿，演变为多发u腺瘤包膜完整而结节甲状腺肿常无包膜l手术切除，大部或部分甲状腺癌l甲状腺癌：起源于滤泡上皮，除髓样癌l分类及生物学性状：u乳头状癌：最常见，约占60，儿童全部，30-45岁女性多见，恶性度低，80多中心性，13累及对侧，颈部淋巴结转移早，预后好u滤泡状腺癌：约20，50岁左右中年人，生长较快，中度恶性，33血运转移，淋巴结转移10，预后较乳头状癌差u未分化癌：1570岁左右老年人，发展迅速，高度恶性，50早期淋巴结转移，局部严重侵犯，血道转移早，一年生存率5-15u髓样癌：7，滤泡旁降钙素分泌细胞（C细胞），可有颈部淋巴结及血行转移，预后介于乳头状癌与未分化癌之间，可有内分泌相关症状甲状腺癌临床表现l甲状腺肿块，无痛，质较硬，随吞咽而上下移动，可伴有颈部肿大淋巴结l晚期病人具有严重的局部侵犯症状：气管压迫，声嘶，Horners综合症，周围器官疼痛，转移症状。l诊断：超声，CT，核素扫描，细针穿刺甲状腺癌治疗l手术为最基本的方法，辅以核素及甲状腺素与外放射l手术治疗：包括甲状腺切除及颈淋巴清扫u甲状腺切除范围：低危甲状腺腺叶加峡部切除，高危患者腺叶加对侧次全或全切；具体方案：腺叶次全切除：术中为良性，术后病理微小癌腺叶加峡部切除：肿瘤1.5cm，明确局限于一叶近全切除术：肿瘤1.5cm，较较广泛的一侧乳头状癌伴颈淋巴结转移甲状腺全切除：高度侵袭性乳头状及滤泡状乳头状癌，明显多灶性，两侧颈部淋巴结肿大，肿瘤侵犯周围组织或远处有转移病灶甲状腺癌治疗淋巴结清扫l一般不做预防性清扫l低危甲状腺癌病人，手术未谈及肿大淋巴结，不做预防清扫l如有转移性淋巴结，需要淋巴结清扫甲状腺癌治疗l内分泌治疗：终身服用甲状腺素，防止甲状腺功能减退及抑制TSHl放射性核素治疗：核素131I治疗指征：45岁以上病人，多发性癌灶，局部侵袭性肿瘤，存在远处转移l放射外照射：未分化型甲状腺癌甲状腺结节的诊断及处理原则l诊断u病史：u体格检查：明显地孤立结节最重要地体征，4/5分化型2/3甲状腺癌表现为孤立结节，下颈部肿大淋巴结u血清学检查： 意义不是很大uB超检查：囊实性判断效果佳，可以看血流及钙化u细针穿刺抽吸细胞学检查甲状腺结节的诊断及处理原则l甲状腺结节治疗：u术前如能通过针刺细胞学明确诊断，或者怀疑，需要手术治疗u细胞学穿刺为良性，进一步核素扫描及甲功测试：如为冷结节，服用甲状腺素3个月，肿块增大者需要手术；如无变化，再观察3个月，无缩小，手术u可疑甲状腺结节手术一般选择腺叶及峡部切除 ，快速病理切片乳房疾病l乳房解剖u位于2-6肋，浅筋膜与深筋膜之间(可谓皮里肉外）u包含15-20乳房腺叶，每个腺叶包含很多小叶，小叶由小乳管与腺泡组成小叶小叶腺泡，小乳管腺泡，小乳管乳乳 管管Coopers 韧带韧带乳房疾病l乳房淋巴结引流途径u主要：腋窝淋巴结锁骨下淋巴结u乳房内侧部分通过肋间淋巴管胸骨旁淋巴结u皮下淋巴管对侧乳房u乳房深部淋巴管腹直肌鞘及肝镰状韧带肝脏u胸大小肌淋巴结锁骨下乳房检查l视诊：u乳房是否对称u有无凹陷或隆起u有无红，水肿及橘皮样变u浅表静脉有无扩张u乳头有无凹陷，糜烂乳房检查l触诊：u端坐或平卧，不能拿捏，采用指掌面，u顺序：外上外下内下内上及中央区，先健侧后患侧u触及肿块：大小，硬度，光滑度，边界及活动度u腋窝淋巴结：左手查对侧右腋，放松上臂，检查中央组及胸肌，肩胛下组，最后锁骨上下乳房特殊检查l乳房钼靶X-1u钙化，肿块，毛刺l乳房B超：血流，肿块，边缘回声lMRIl乳管镜DCISIDC乳房特殊检查l乳房B超：u血流，肿块，形态，囊实性，边缘回声立体定向活检立体定向活检 乳房特殊检查lMRI乳房特殊检查l细针穿刺细胞学检查l切除活检l乳管镜检查lB超下立体定位活检等多乳头、多乳房畸形l腋窝至腹股沟连线6-8对乳房急性乳房炎l急性化脓性感染，多位哺乳期妇女，初产妇多见，产后3-4周u乳汁淤积u细菌侵入l临床表现：红、肿、热、痛l治疗：消除感染，排空乳汁u早期脓肿形成之前，抗菌处理，局部清洁u脓肿形成后：切开排脓u一般不停止哺乳：影响婴儿，提供乳汁淤积机会；感染严重，脓肿切开后并发乳漏，停止哺乳l预防：防止乳头损伤，避免乳汁淤积，保持清洁乳腺囊性增生症l多见于中年女性，为乳腺实质良性疾病l原因：女性激素代谢失调，雌孕激素比例失调；激素受体质与量异常l表现：乳房胀痛与肿块，往往伴有月经前疼痛，经后缓解，体检双乳可及结节或颗粒，或片状肿物l诊断：注意与乳腺癌鉴别，通过运用有效影像学诊断来鉴别，必要时需要手术活检来确诊l治疗：对症乳房肿瘤纤维腺瘤l雌激素刺激小叶内纤维细胞异常增生l表现：年轻女性多见，20-25岁最多见，75单发，好发外上象限l体检：肿块光滑、活动、移动度好，质韧不硬l预后：可能肉瘤变，癌变机会很小l治疗：手术切除，尤其注意妊娠期肿物乳管内乳头状瘤l多发中年妇女，75发生在大乳管接近乳头的壶腹部l临床表现：一般无症状，体征主要为乳头溢液，暗棕色，肿瘤偶可触及，l治疗：手术切除，放射状切口，整个乳腺区段切除l预后：外周型导管乳头状瘤容易恶变，需要密切关注乳房肉瘤l来源于中胚叶结缔组织：间质肉瘤，纤维肉瘤，血管肉瘤及淋巴肉瘤；良性上皮与富于细胞的间质组成的分叶状肿瘤l分叶状肿瘤：良性分叶状纤维腺瘤，恶性-叶状囊肉瘤l表现：中年妇女，乳房肿块体积较大，边界清晰，可见表面静脉曲张，也我淋巴结转移少见，主要肺/纵隔及骨l治疗：单纯乳房切除或局部过广泛切除 乳腺癌l女性最常见的恶性肿瘤之一，在我国仅此于宫颈癌，在部分城市已经超过宫颈癌，成为威胁妇女生命健康的最大杀手l病因不清，风险因素：u是内分泌相关性-月经年龄早，绝经晚，不孕及初次足月产年龄较大等；u一级亲属有乳腺癌病史；乳腺导管上皮或小叶不典型增生；u肥胖/营养过剩/脂肪饮食，导致雌激素受体对激素敏感性u环境乳腺癌病理类型非浸润性癌：癌细胞未突破基底膜，预后佳非浸润性癌：癌细胞未突破基底膜，预后佳导管原位癌（导管原位癌（DCIS)DCIS)小叶原位癌（小叶原位癌（LCIS)LCIS)不伴浸润性癌的乳头不伴浸润性癌的乳头PagetPagets s病病早期浸润性癌：早期浸润性癌：早期浸润性导管癌早期浸润性导管癌早期浸润性小叶癌早期浸润性小叶癌浸润性特殊癌浸润性特殊癌浸润性非特殊癌浸润性非特殊癌浸润性特殊v乳头状癌乳头状癌v髓样癌伴大量淋巴细胞浸润髓样癌伴大量淋巴细胞浸润v小管癌小管癌( (高分化腺癌高分化腺癌) )：5 5、1010年存活年存活100%100%v腺样囊性癌腺样囊性癌v粘液腺癌：上皮粘液成份占癌实质一半以上粘液腺癌：上皮粘液成份占癌实质一半以上v大汗腺样癌大汗腺样癌v鳞状细胞癌：可见细胞间桥和角化鳞状细胞癌：可见细胞间桥和角化vPagetPagets diseases disease：均与导管癌或其他浸润性癌并存均与导管癌或其他浸润性癌并存此型分化一般较高，预后尚好。此型分化一般较高，预后尚好。浸润性非特殊癌v浸润性小叶癌浸润性小叶癌v浸润性导管癌：浸润性导管癌： 浸润成份浸润成份50%50%；国外没有该定义。超过半量则以浸；国外没有该定义。超过半量则以浸 润性成份的主要形态命名。润性成份的主要形态命名。v硬癌：纤维间质成份硬癌：纤维间质成份2/32/3v髓样癌髓样癌( (无大量淋巴细胞浸润无大量淋巴细胞浸润) )：纤维间质：纤维间质1/31/3 实质实质2/3 2/3 v单纯癌：介于硬癌与髓样癌之间（纤维与间质相近）单纯癌：介于硬癌与髓样癌之间（纤维与间质相近）v腺癌：腺管样结构占半量以上腺癌：腺管样结构占半量以上-此型占此型占80%80%；预后较上述类差；预后较上述类差 乳腺癌转移途径l局部扩展：癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，继而侵及Cooper韧带和皮肤l淋巴转移：u胸大肌外侧淋巴管同侧腋窝锁骨下锁骨上（60-80%）u内侧淋巴管胸骨旁锁骨上（20-30%）u逆行转移到对侧腋窝和腹股沟l血运转移：早期已有，肺、骨、肝临床表现l早期乳腺癌可无明显的症状和体征，或只是乳房无痛性肿物，肿块特征：无痛，浸润感，境界欠清，质地较硬，不易被推动l皮肤：酒窝征、“橘皮样”改变、溃疡l乳头：扁平、回缩、凹陷、溢液l卫星灶l炎性乳癌l乳头湿疹样癌（Pagets carcinoma of the breast)乳腺癌诊断及鉴别诊断l病史+体检+辅助检查（钼钯，超声，MRI及穿刺活检）一般可以明确诊断l鉴别诊断：u纤维腺瘤：青年多见，光滑活动，进展缓慢，超声钼钯有助于诊断u囊性增生：中年妇女，伴有胀痛，肿块随月经周期而大小改变，必要时活检明确诊断u浆细胞性乳腺炎：炎症改变，伴有皮肤橘皮样变，必要时活检明确诊断u乳房结核：一般难以鉴别，需要手术或者穿刺活检来明确乳腺癌分期T0 T0 原位癌原位癌T1 2cm T1 2cm T2 2cm T2 2cm 5cm5cmT3 5cmT3 5cmT4T4侵犯皮肤及胸壁侵犯皮肤及胸壁N0 N0 腋窝无淋巴结肿大腋窝无淋巴结肿大N1 N1 肿大淋巴结可以推动肿大淋巴结可以推动N2N2肿大淋巴结相互融合或肿大淋巴结相互融合或与周围组织融合与周围组织融合N3N3胸骨盘淋巴结转移胸骨盘淋巴结转移M0 M0 无远处转移无远处转移 M1 M1 伴有远处转伴有远处转移移乳腺癌预防l病因学预防目前比较困难，因此很难作到一级 预防l二级预防主要加强普查，早期发现早期治疗，预后非常好乳腺癌治疗手术治疗历史1717世纪乳房切除术世纪乳房切除术Wilhelm Fabry M.D.: Father of Breast Surgery in Germany, 1685Surgical Instruments used for Mastectomy乳腺癌外科历程碑- 1894年Halsted乳腺癌根治术乳腺癌外科治疗 常见术式lHalsted乳腺癌根治术：肿瘤周围3cm皮肤，手术范围上至锁骨，下至腹直肌，外背扩肌前缘，内至胸骨盘，切除胸大小肌，level1.2.3组淋巴结l乳腺癌扩大根治术：在上述范围上，再清扫胸骨盘淋巴结l改良根治术：分为两类：1.保留胸大小肌，其余范围同根治术 2.保留胸大肌，切除胸小肌，其余范围同根治术 l单纯乳房切除：原位癌，微小癌，年迈体弱l保留乳房的乳房癌根治术：完整切除乳房肿块，外周包含一定正常组织， +腋窝淋巴结清扫，术后放化疗乳腺癌辅助化疗l乳腺癌化疗效果明显，可以提高病人生存率，改善预后l联合化疗优于单药化疗，主要目的：杀灭亚临床转移灶l化疗指征：u浸润性癌伴有淋巴结转移u淋巴结阴性伴有高危因素：如肿瘤大于2cm，Her-2阳性，组织学分类差，ER/PR受体阴性，脉管侵犯，核分裂像多，异倍体肿瘤细胞多等l常用方案：uCMF(环磷酰胺，甲胺蝶呤，氟尿嘧啶）uCAF/CEF（环磷酰胺，阿霉素/表阿霉素）u含紫杉醇类药物等（紫杉醇/多西紫杉醇）辅助内分泌治疗l雌激素是乳腺癌发生，发展的重要因素l抗雌激素只对激素受体阳性的乳腺癌有效ER+（雌激素受体） and/or PR+（孕激素受体)有效l内分泌治疗的效果非常好，可以同某些化疗方案的效果相当，但是副作用非常小，值得推荐u雌激素受体拮抗剂：三苯氧胺等u芳香化酶抑制剂：莱曲唑，阿那曲唑等u孕激素，雌激素等（主要运用于晚期乳腺癌）乳腺癌内分泌治疗模式LHRH(下丘脑下丘脑)Gonadotrophins(FSH + LH)ACTH肾上腺肾上腺垂体垂体雌激素雌激素Androgens OestrogensPeripheral conversion (芳香化酶芳香化酶)OvaryACTH, adrenocorticotrophichormone; FSH, follicle stimulating hormone; LH, luteinising hormone; LHRH, LH-releasing hormoneSERM-TAM/托瑞米芬托瑞米芬/雷洛昔芬雷洛昔芬SERD-fulvestrant芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂阿那曲唑阿那曲唑/莱曲唑莱曲唑芳香化酶灭火剂芳香化酶灭火剂ExemestaneLHRHa乳腺癌辅助放疗l一种有效的局部治疗手段l应用指征： u保留乳房根治性术后u具有局部复发风险的病人：病理报告腋中组及腋上组淋巴结转移病人阳性淋巴结占总受检淋巴结半数以上或4个淋巴结以上阳性病理证实胸骨盘淋巴结转移原发灶位于乳房中央或内侧而行根治术，腋窝淋巴结阳性乳腺癌生物治疗lHER-2(C-erbB-2):人表皮生长因子受体-2l抗HER-2治疗药物：赫赛汀 （Trustzumab,Herceptin)l价格昂贵，但是效果非常好，治疗成本，30来万人民币乳腺癌治疗总结l乳腺癌治疗从单纯的手术治疗发展到现在的包括手术治疗/化疗/内分泌/生物治疗/放疗各种手段的综合治疗主要是基于对乳腺癌生物学行为了解的深入l1894年Halsted提出的根治术设想是基于：乳腺癌通过淋巴系统逐级转移，故淋巴结清扫后肿瘤可以被根治，然而事实证明，单纯的根治术并不能完全治愈乳腺癌，即使是相对早期癌肿，但是在此后的100多年里，这种理论一直占主导乳腺癌治疗总结l目前：对乳腺癌生物学认识：乳腺癌不但是局部的病变，更是全身性病变l这种理论导致：保留乳房的乳腺癌治疗是可行的（事实已经证明），不是所有乳腺癌病人都得把乳房切除，全身治疗包括化疗/内分泌治疗/生物治疗是必需的，可以提高病人生存率