心肺脑复苏心肺脑复苏cardiopulmonary cerebral resuscitation,CPCR概概 述述概念：使心跳骤停的病人迅速恢复自主循环和自主呼吸,尽早加强脑保护所采取的紧急医疗救治措施，称为心肺脑复苏心肺脑复苏。电机械分离电机械分离 心脏停搏的类型心脏停搏的类型 心室停顿心室停顿心室纤颤心室纤颤 复苏后治疗复苏后治疗 post-resuscitation treatment, PRT心肺脑复苏分为三个阶段心肺脑复苏分为三个阶段 初期心肺复苏初期心肺复苏 （基础生命支持）（基础生命支持） basic life support , BLS 后期心肺复苏后期心肺复苏 （高级生命支持）（高级生命支持） advanced life support, ALS判断患者有无反应判断患者有无反应 意识消失为首要表现意识消失为首要表现 判断方法判断方法: 拍打或摇动拍打或摇动 大声呼唤大声呼唤基础生命支持基础生命支持事件位置事件位置事件类型事件类型患者人数和情况患者人数和情况需要何种救助？需要何种救助？是否需要指导？是否需要指导？挂电话！挂电话！时间就是生命！时间就是生命！1818秒后脑缺氧秒后脑缺氧3030秒后昏迷秒后昏迷6060秒脑细胞开始死亡秒脑细胞开始死亡6 6分钟脑细胞全部死亡分钟脑细胞全部死亡1010分钟不可逆转的死亡分钟不可逆转的死亡4 4分钟内为抢救的黄金时间，分钟内为抢救的黄金时间，所以要强调所以要强调现场现场复苏复苏一旦呼吸心跳停止一旦呼吸心跳停止什么叫现场？ 放置心肺复苏体位放置心肺复苏体位为使复苏有效，必须使患者仰卧在坚实为使复苏有效，必须使患者仰卧在坚实的平面上的平面上(背靠坚硬地板或垫硬板背靠坚硬地板或垫硬板)，头不，头不可高于胸部，要与躯干呈水平位，解开可高于胸部，要与躯干呈水平位，解开衣领及裤带。衣领及裤带。 三、CPR操作方法vA Airway 开放气道vB Breathing 人工呼吸vC Circulation 人工循环目的在于尽快地恢复目的在于尽快地恢复 氧和血供应脑。氧和血供应脑。力争呼吸心跳骤停后力争呼吸心跳骤停后 4分钟内开始。分钟内开始。20102010年年年年AHAAHA复苏指南复苏指南复苏指南复苏指南 （适适用于成人用于成人，儿童和婴儿，但不包括新生儿，儿童和婴儿，但不包括新生儿）C C 循环支持循环支持 （1 1）胸外心脏按压：部位，为胸骨下）胸外心脏按压：部位，为胸骨下1/21/2处，胸廓正中，乳头线之间；处，胸廓正中，乳头线之间；手指先触手指先触及肋弓下缘，滑向中线，到肋骨与胸骨及肋弓下缘，滑向中线，到肋骨与胸骨连接处向上连接处向上4cm(两横指两横指)手法手法:掌根置胸壁，另掌交叉重叠掌根置胸壁，另掌交叉重叠手指翘起，肘关节伸直手指翘起，肘关节伸直双肩双臂与胸骨垂直双肩双臂与胸骨垂直利用上身重量垂直下压利用上身重量垂直下压放松时双手不离开胸壁放松时双手不离开胸壁3.3.5cm(1.55cm(1.52inch)2inch)按压幅度按压幅度: :. .5cm 5cm 至少至少5cm5cm频率频率:100:100次次/min/min至少至少100100次次/ /分分按压按压/ /放松时间放松时间:50% :50% ，下压胸廓后充分回弹。，下压胸廓后充分回弹。按压按压/ /人工呼吸比人工呼吸比: :单人单人30:230:2，双人，双人5:1 5:1 30:230:2尽量避免因人工呼吸和电除颤引起的心脏按压中断尽量避免因人工呼吸和电除颤引起的心脏按压中断一人操作一人操作注意事项注意事项两手手指跷起两手手指跷起( (扣在一起扣在一起) )离开胸壁离开胸壁为何要保持为何要保持100次次/min ？动物和人体研究均表明？动物和人体研究均表明:按压频率按压频率80次次/min以上时血流最理想。以上时血流最理想。为何保持为何保持30:2比例？比例？CPR时的冠状动脉灌注随按压时间延时的冠状动脉灌注随按压时间延长而逐渐升高，长而逐渐升高，30次连续按压，较次连续按压，较15次连续按压产生的冠次连续按压产生的冠脉压更高。脉压更高。为何尽量不中断心脏按压？心脏停止按压时间越长，复苏为何尽量不中断心脏按压？心脏停止按压时间越长，复苏效果越差。效果越差。为何心脏按压时间占整个按压周期的为何心脏按压时间占整个按压周期的50%：？：？ CPR时主动脉的舒张压与自主循环功能的恢复呈正时主动脉的舒张压与自主循环功能的恢复呈正相关，冠脉的灌注压较高将预示自主循环的恢复。相关，冠脉的灌注压较高将预示自主循环的恢复。而冠脉的灌注取决于心脏按压时间占整个按压周而冠脉的灌注取决于心脏按压时间占整个按压周期的时间和胸廓的回弹程度。研究表明期的时间和胸廓的回弹程度。研究表明20%-50%时最佳。另胸泵机制，胸外按压和放松时间相等时最佳。另胸泵机制，胸外按压和放松时间相等时，循环血流最大，故综合取时，循环血流最大，故综合取50%的心脏按压时的心脏按压时间。间。注意事项注意事项 1. 按压部位、姿势要正确；2. 按压应平稳、规律，用力要均匀、适度3. 为避免按压时呕吐物反流至气管，病人头部应适当放低；4. 如果2人以上进行心脏按压，建议每次2分钟交换1次，但交换时（5s）不能影响按压，注意心脏按压的连续性。 胸外心脏按压的并发症胸外心脏按压的并发症 肋骨骨折、胸骨骨折、肋骨与肋软肋骨骨折、胸骨骨折、肋骨与肋软骨脱离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕骨脱离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂以及脂肪栓塞等。裂以及脂肪栓塞等。（2 2）胸内心脏按压）胸内心脏按压胸外心脏按压的CO只有心搏骤停前的10%-33%。正规的心脏按压比胸外心脏按压更好的维持血流动力学的稳定，开胸按压心脏的CO可达正常时的52%，并且冠脉血流量和大脑的血流量也得到改善，并且对颅内压和中心静脉压的影响较小，有利于改善冠脉灌注和保护脑细胞功能。适应证：适应证： 胸部创伤引起心脏骤停者；胸廓畸形或胸部外伤、多发肋骨骨折、心包填塞者。 经常规胸外心脏按压10-15分钟（最多不超过20分钟）无效者。方法：方法：采用左前外侧第四肋间切口，以右手进胸。进胸后右手大鱼际肌和拇指置于心脏前面，另四手指和手掌放在心脏后面，以80次/分的速度，有节律的挤压心脏。（2）胸内心脏按压）胸内心脏按压 A 保持呼吸道通畅，是人工呼吸先决条件保持呼吸道通畅，是人工呼吸先决条件 后仰、托下颌、张口后仰、托下颌、张口(徒手三步手法徒手三步手法)具体步骤头具体步骤头 1.判断有判断有无反应，确定是否意识丧失无反应，确定是否意识丧失 2.2.放好体位放好体位 3.3.去除气道异物去除气道异物 4.4.开放气道开放气道 一个基本原则 只只要要不不影影响响呼呼吸吸道道通通畅畅，不不要要因因清清理理呼呼吸吸道而影响道而影响BLS的开始的开始昏迷后舌根后坠气道梗阻昏迷后舌根后坠气道梗阻仰头抬颏法仰头抬颏法仰头仰头-抬颏法抬颏法将一手小鱼际置于患者将一手小鱼际置于患者前额部，用力使头部后前额部，用力使头部后仰，另一手置于下颏骨仰，另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地下颌尖、耳垂连线与地面垂直。面垂直。托下颌法托下颌法托颌法托颌法将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，则将上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用面颊下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸。托颌法因贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸。托颌法因其难以掌握和实施，常常不能有效的开放气其难以掌握和实施，常常不能有效的开放气道，还可能导致脊髓损伤，因而不建议基础道，还可能导致脊髓损伤，因而不建议基础救助者采用。救助者采用。B 人工通气人工通气口对口口对口/口对鼻口对鼻口对气管导管吸口对气管导管吸口对防护罩口对防护罩/口对面罩口对面罩面罩呼吸球人工呼面罩呼吸球人工呼尽量不用中断心脏按压，尽量不用中断心脏按压，30:2气道通畅，夹闭鼻孔气道通畅，夹闭鼻孔呼出气氧浓度呼出气氧浓度16，PaO2可达可达80mmHg，pacO2可达可达3040mmHg仰头抬颈仰头抬颈仰头抬颈仰头抬颈口对口人工呼吸的方法：口对口人工呼吸的方法：在保持气道开放的同在保持气道开放的同时，抢救者用压在患者前额的手的拇指和食指，时，抢救者用压在患者前额的手的拇指和食指，捏住患者的鼻孔，以防吹气时气体从鼻孔溢出。捏住患者的鼻孔，以防吹气时气体从鼻孔溢出。同时，深呼吸再深吸一口气后，用双唇包严患者同时，深呼吸再深吸一口气后，用双唇包严患者的口唇，以防漏气，然后缓慢而持续地将气体吹的口唇，以防漏气，然后缓慢而持续地将气体吹入。连续进行两次充分吹气。第一次吹气完毕，入。连续进行两次充分吹气。第一次吹气完毕，应抬起嘴，手松开鼻，并侧转头吸入新鲜空气，应抬起嘴，手松开鼻，并侧转头吸入新鲜空气，同时观察患者胸部。同时观察患者胸部。 口对口人工呼吸口对口人工呼吸吹气时间吹气时间: :持续持续1 1秒以上秒以上潮气量约潮气量约500500600ml600ml频率频率:6:68 8次次/min/min避免过度通气（增加胸内压，减少回心血量，容避免过度通气（增加胸内压，减少回心血量，容易引起胃肠胀气增加返流误吸可能）易引起胃肠胀气增加返流误吸可能）胸部抬起为有效标志胸部抬起为有效标志步骤：步骤：开放气道开放气道捏鼻子捏鼻子口对口口对口 “正常正常”吸吸气气缓慢吹气（缓慢吹气（1秒以上秒以上），），胸廓明显抬起胸廓明显抬起，6-8次次/分分松口、松鼻松口、松鼻气体呼出气体呼出 胸廓回落胸廓回落简易呼吸器通气简易呼吸器通气面罩面罩面罩面罩面罩面罩 、单向阀、球体、氧气储气阀、氧气、单向阀、球体、氧气储气阀、氧气、单向阀、球体、氧气储气阀、氧气、单向阀、球体、氧气储气阀、氧气、单向阀、球体、氧气储气阀、氧气、单向阀、球体、氧气储气阀、氧气储气袋、氧气导管。储气袋、氧气导管。储气袋、氧气导管。储气袋、氧气导管。储气袋、氧气导管。储气袋、氧气导管。其中氧气储气阀及氧气储气袋必须与外接其中氧气储气阀及氧气储气袋必须与外接其中氧气储气阀及氧气储气袋必须与外接其中氧气储气阀及氧气储气袋必须与外接其中氧气储气阀及氧气储气袋必须与外接其中氧气储气阀及氧气储气袋必须与外接氧气组合，如未接氧气时应将两项组件取氧气组合，如未接氧气时应将两项组件取氧气组合，如未接氧气时应将两项组件取氧气组合，如未接氧气时应将两项组件取氧气组合，如未接氧气时应将两项组件取氧气组合，如未接氧气时应将两项组件取下下下下下下简易呼吸器通气简易呼吸器通气球囊面罩球囊面罩体位：仰卧体位：仰卧, ,头后仰体位头后仰体位 抢救者位于患者头顶端。抢救者位于患者头顶端。手法：手法：ECEC手法固定面罩手法固定面罩 1 1、C C法法左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部，左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部， 固定面罩，保持面固定面罩，保持面罩密闭无漏气。罩密闭无漏气。 2 2、E E法法中指中指, ,无名指和小指放在病人下颌角无名指和小指放在病人下颌角 处处, ,向前上托起下颌，保持气道通畅。向前上托起下颌，保持气道通畅。 3 3、用右手挤压气囊、用右手挤压气囊挤压球囊的挤压球囊的1/21/22 2/3,/3,使胸廓扩张，超过使胸廓扩张，超过1s 1s 频率频率频率频率 ：12-2012-20次次次次/ /分；分；分；分；D D 电除颤（尽早）电除颤（尽早）心心心心 室室室室 纤纤纤纤 颤颤颤颤电除颤是用一定能量的电流使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时发生除极化，并均匀一致地进行复极，然后由窦房结发放冲动，从而恢复有规律的、协调一致的收缩。电除颤是治疗室颤的有效方法，粗颤时效果更好。各种措施再加肾上腺素可将细颤转为粗颤。D D 尽早进行电除颤尽早进行电除颤电除颤defibrillation：心脏骤停时约85%心律失常是室颤；治疗室颤和无脉性室性心动过速最有效的办法是电除颤；成功除颤的机会转瞬即逝；室颤在数分钟内就可能转为心搏停止。早期电除颤是决定复苏是否成功的关键因素之一，每延迟1分钟成功率下降7%-10%。适应症为室颤、有血流动力学改变及药物治疗无效的室速。除颤能量双相波120-200J，单相波为360J。提倡使用自动体外除颤（AED）。除颤开始时间与存活率除颤开始时间与存活率02040608010012345678910存活率除颤开始时间（min）电极板电极板电能量电能量选择选择充电充电放电放电一个电极放置在靠近胸骨右缘第2肋间，另一电极放置左胸壁心尖部。用两个电极片将用两个电极片将AEDAED与患者相连与患者相连除颤之后继续按压除颤之后继续按压室颤发生室颤发生3min3min内除颤，内除颤，70%70%80%80%的病人将恢复足够的灌的病人将恢复足够的灌注心率。推荐注心率。推荐2min2min内除颤。内除颤。体内自动除颤起搏器体内自动除颤起搏器 / / 体外自动除颤器（体外自动除颤器（automated automated external defibrillatorexternal defibrillator，AEDAED）AHA AHA 将其归入将其归入 BLSBLS，并将该技术的使用范围扩大到所有，并将该技术的使用范围扩大到所有受过培训的急救人员。受过培训的急救人员。期心肺复苏的停止和持续期心肺复苏的停止和持续效果判断：瞳孔、面色、神志、脉搏、呼吸效果判断：瞳孔、面色、神志、脉搏、呼吸 1.有效：瞳孔缩小，对光有反应，面色转红，神志渐清，脉搏有效：瞳孔缩小，对光有反应，面色转红，神志渐清，脉搏在停止胸外心脏按压时仍有搏动并有自主呼吸在停止胸外心脏按压时仍有搏动并有自主呼吸 2.停止：能摸到颈动脉，桡动脉在停止：能摸到颈动脉，桡动脉在50次次/ /分以上。分以上。 3.3.停止复苏的条件：停止复苏的条件：患者已恢复自主呼吸和心跳患者已恢复自主呼吸和心跳确认已死亡，指征：深度昏迷、无意识；无自主呼吸；心肺复确认已死亡，指征：深度昏迷、无意识；无自主呼吸；心肺复苏抢救持续苏抢救持续1 1小时以后，心电活动不恢复；瞳孔固定性散大小时以后，心电活动不恢复；瞳孔固定性散大3030分钟以上。分钟以上。 2010与2005主要变化1生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环：1）早期识别与呼叫；2）早期CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR；3）早期除颤：如有指征应快速除颤；4）有效的高级生命支持（ALS）；5）完整的心脏骤停后处理。与2005主要变化 2几个数字的变化：1）胸外按压频率由2005年的100次/min改为“至少100次/min”2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm”3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作 用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道 和呼吸5）除颤能量不变，但更强调CPR6）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或无脉电活动（ PEA）者常规使用阿托品7）维持自主循环恢复 （ROSC）的血氧饱和度在94%-98%8）血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖9）强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s与2005主要变化3整合修改了基本生命支持（BLS）和高级生命支持（ACLS） 程序图 2010年AHA（美国心脏学会）的CPR和ECC（心血管急救）指南最新发生变化是将成人和儿童患者（不包括新生儿）BLS中“ABC”（气道，呼吸，胸外按压）的步骤更改“CAB”（胸外按压，气道，呼吸）。其重要性是减少开始首次胸外按压的时间，这一步骤顺序变化需要所有人重新学习心肺复苏术。指南推荐变化的理由如下：绝大多数心跳骤停发生在成人，据报告所有年龄心脏骤停者CPR存活率最高均属被目击的室颤或无脉搏性室性心动过速（VT）患者。这些患者CPR早期最关键要素是胸外按压和电除颤。 指南推荐变化的理由如下：在ABC程序中，当施救者开放气道以进行口对口呼吸、寻找防护装置或收集并装配通气设备的过程中，胸外按压往往会被延误。胸外按压往往会被延误。 更改为更改为CAB程序，程序，可以尽快开始胸外按压，同时能尽量缩短通气的可以尽快开始胸外按压，同时能尽量缩短通气的延误。延误。对于心脏病因导致的心脏骤停，单纯胸外按压心肺复苏或同时进行胸外按压和人工呼吸的心肺复苏的存活率相近存活率相近。指南推荐变化的理由如下：大多数院外心脏骤停患者没有由任何旁观者进行心肺复苏。这可能是多种原因造成的，但其中一个障碍可能是ABC程序，该程序的第一步是施救者认为最困难的步骤最困难的步骤，即开放气道并人工呼吸。假如先进行胸外按压，可能会鼓励更多的施救者立即开始实施心肺复苏。 是基本生命支持的继续，是专业人员以高质量的是基本生命支持的继续，是专业人员以高质量的复苏技术，复苏器械、设备和药物治疗争取最佳疗效复苏技术，复苏器械、设备和药物治疗争取最佳疗效和预后的复苏阶段，也是生存链的重要环节。其中主和预后的复苏阶段，也是生存链的重要环节。其中主要包括氧疗、建立人工气道、循环支持和药物治疗。要包括氧疗、建立人工气道、循环支持和药物治疗。 高级生命支持高级生命支持advanced life support, ALSadvanced life support, ALSALS的内容的内容vD.药物治疗药物治疗(Drugs)vE.心电监护心电监护(ECG)vF.心脏除颤心脏除颤(Fibrillation)目的目的促进心脏复跳，恢复自主循环促进心脏复跳，恢复自主循环提高心脑灌注压提高心脑灌注压减轻酸血症减轻酸血症提高室颤阈值提高室颤阈值ALS应尽早开始，最好与应尽早开始，最好与BLS同时进行同时进行。一、维持呼吸道的通畅和有效的人工呼吸支持： 气管内插管气管内插管是其中最可靠的保持气道通畅的方法，不仅可以保证CPR的通气与供氧、防止发生误吸，避免中断胸外心脏按压，并可监测呼气末二氧化碳分压，有利于提高CPR的质量。 吸入氧浓度达到血氧饱和度94%以上即可，避免氧中毒。 潮气量和呼吸频率应适当调整，维持气道压低于30cmHg,避免过度通气。 二、恢复和维持自主循环 1、CPR开始后即要考虑电除颤，因VF/VT引起的心搏骤停者，诊断一旦成立立即除颤， CPR2min 仍为VF/VT 除颤、CPR2min 自主心跳恢复。2、经过CPR阶段自主循环恢复者，应采取液体治疗和药物来维持循环稳定，并重视病因治疗，以求改善患者预后。 肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素人工气道建立，监测人工气道建立，监测人工气道建立，监测人工气道建立，监测PetCO2PetCO2胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮三、心肺复苏期间的监测 心电图的监测：尽快，有无其他心律失常呼气末CO2：升高，心排量增加，组织灌注改善冠脉灌注压（CPP）和动脉血压： 舒张压20mmHg难以恢复自主循环中心静脉氧饱和度（ScvO2）：反应组织氧平衡 40%，复苏几率低四、药物治疗四、药物治疗给药途径给药途径: :首选肘前静脉、气管、骨内注射首选肘前静脉、气管、骨内注射肘前静脉肘前静脉: :起效快，不需要中断胸外按压，气管插管者选用颈内、起效快，不需要中断胸外按压，气管插管者选用颈内、外静脉。中心静脉。外静脉。中心静脉。气管内给药气管内给药: :肾上腺素、利多卡因、溴苄胺、阿托品、纳络酮等，肾上腺素、利多卡因、溴苄胺、阿托品、纳络酮等，用盐水稀释用盐水稀释5-10ml5-10ml。喷药后正压通气。喷药后正压通气5 56 6次。碳酸氢钠不宜。次。碳酸氢钠不宜。药物治疗的： 1.是增加心肌血液灌注量、脑血流量； 2.减轻酸血症，使其它血管活性药物能有效地发挥作用； 3. 提高室颤阈或心肌张力，为除颤创造条件。Drugs肾上腺素肾上腺素 肾上腺素等药的应用肾上腺素等药的应用心脏复苏中最常用、最有效的药物心脏复苏中最常用、最有效的药物 兴奋兴奋受体，收缩外周血管，提高主动脉舒张压，增加冠脉受体，收缩外周血管，提高主动脉舒张压，增加冠脉灌注压灌注压 恢复已停跳心脏的心电活动恢复已停跳心脏的心电活动(心脏复跳首选药物心脏复跳首选药物)心室纤颤由细颤转为粗颤心室纤颤由细颤转为粗颤标准剂量标准剂量:0.51mg，必要时重复，必要时重复(3-5min)主张早期、大剂量、连续给药主张早期、大剂量、连续给药近年来，建议近年来，建议0.1mg/kg(15mg)，总量，总量 0.2mg/kg？Drugs利多卡因利多卡因纠正室性心律失常纠正室性心律失常:室性早搏、室性心动过速及室性早搏、室性心动过速及室颤室颤 提高室颤和电除颤阈值提高室颤和电除颤阈值首次量首次量:11.5mg/kg静注静注追加量追加量:0.50.75mg/kg510min重复重复维持量维持量:24mg/min总量总量3mg/kg Drugs胺碘酮胺碘酮同时阻断钠钾钙离子通道，有同时阻断钠钾钙离子通道，有、肾上腺能受体阻肾上腺能受体阻断作用断作用对室颤、室上性心动过速有效，可引起低血压和心对室颤、室上性心动过速有效，可引起低血压和心动过缓动过缓电除颤、电除颤、CPR、血管加压药无效时可使用、血管加压药无效时可使用 用法用法:初始初始300mg IV，必要时可重复，必要时可重复150mg。Drugs阿托品阿托品效应效应(M受体阻滞剂受体阻滞剂) :降低心脏迷走神经张力，增强降低心脏迷走神经张力，增强窦房结兴奋性，加快房室传导。窦房结兴奋性，加快房室传导。用途用途:窦性心动过缓，房室传导阻滞等。对抗胆碱能窦性心动过缓，房室传导阻滞等。对抗胆碱能作用所致外周血管阻力降低和血压下降。作用所致外周血管阻力降低和血压下降。 用法用法:心跳停止心跳停止:1mg IV，35min重复。心动过缓重复。心动过缓:0.5mg IV，使，使HR达达60次次/分以上。总量分以上。总量3mg可获完全可获完全性迷走神经阻滞。性迷走神经阻滞。碳酸氢钠碳酸氢钠混合性酸中毒混合性酸中毒:代谢性、呼吸性。代谢性、呼吸性。 早期呼吸性为主，充分通气可纠正。早期呼吸性为主，充分通气可纠正。动态形成代谢性酸中毒动态形成代谢性酸中毒: 低血流灌注低血流灌注组织酸组织酸中毒中毒酸血症，取决于心跳停止时间及血流灌酸血症，取决于心跳停止时间及血流灌注水平，低血流使组织的注水平，低血流使组织的CO2不能灌洗出来，不能灌洗出来，应用碱性药未必能纠正。应用碱性药未必能纠正。CPR纠酸手段纠酸手段:充分通气、尽快恢复组织灌注。充分通气、尽快恢复组织灌注。Drugs钙剂钙剂生理钙在心肌收缩和冲动传导时起重要作用。生理钙在心肌收缩和冲动传导时起重要作用。心跳骤停后发生再灌注损伤，心肌细胞内钙超载，补钙过多致心跳骤停后发生再灌注损伤，心肌细胞内钙超载，补钙过多致高钙血症，可能反而有害。高钙血症，可能反而有害。回顾和前瞻性研究显示回顾和前瞻性研究显示:用钙剂无效。用钙剂无效。故抢救心跳骤停，不宜常规补钙。故抢救心跳骤停，不宜常规补钙。适应证适应证:高钾低钙血症、钙通道阻滞剂中毒。高钾低钙血症、钙通道阻滞剂中毒。 用法用法:10%氯化钙氯化钙24mg/kg，缓慢静脉注射。，缓慢静脉注射。10分钟后，酌分钟后，酌情给情给10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙58ml。 复苏后治疗复苏后治疗vG. Gauging评估病情和救治评估病情和救治vH. Hypothermia脑复苏是重点和关键脑复苏是重点和关键 vI. Intensive Care防治多脏器功能障碍防治多脏器功能障碍基本内容基本内容:全身支持、脑复苏全身支持、脑复苏 （一）呼吸管理（一）呼吸管理（二）维持血流动力学稳定（二）维持血流动力学稳定（三）多器官功能障碍或衰竭的防治（三）多器官功能障碍或衰竭的防治（四）脑复苏（四）脑复苏* 概念：概念：防止心搏骤停后缺氧性脑损伤所采 取的措施。 主要任务：主要任务：防治脑水肿和颅内压升高、保 护脑细胞功能。脑复苏脑复苏脑代谢的特点脑代谢的特点氧耗量大氧耗量大 脑重量占体重脑重量占体重2% 、耗氧量占全身、耗氧量占全身2025% 血流量占全身血流量占全身15%正常脑血流正常脑血流45-60ml/min/100g，低于，低于20ml/min脑功能脑功能损害为神经功能临界值，停于损害为神经功能临界值，停于8ml/min为脑衰竭临界值。为脑衰竭临界值。对缺氧耐受性差对缺氧耐受性差 60ml/min血流中断血流中断10秒，大脑缺氧而昏迷秒，大脑缺氧而昏迷24分钟后，大脑葡萄糖和糖原储备耗尽分钟后，大脑葡萄糖和糖原储备耗尽45分，分，ATP耗竭耗竭极限极限?! 全脑缺血全脑缺血5分钟以上，即发生不可逆性损害，分钟以上，即发生不可逆性损害，也有认为，也有认为，8分钟为全脑停循环极限时间分钟为全脑停循环极限时间 1 1、低温治疗、低温治疗及早降温：脑缺血缺氧最初10min内是降温的关键时刻。足够降温：迅速降至35-33(浅低温)。 肌张力松弛，呼吸、血压平稳，EKG无异常。降温到底：听觉初步恢复，四肢动作协调后方可终止。 逐步复温，切忌反跳。降温前给予镇静药，避免寒战。 2 2、促进脑血流灌注、促进脑血流灌注 脱水、低温和肾上腺皮质激素仍是现今常用的防治急性脑水肿和降低颅内压的措施。 适当的血液稀释（HCT：3035%）有利于改善脑血流灌注，促进神经功能的恢复。 3 3、药物治疗、药物治疗 钙通道阻滞剂、氧自由基；肾上腺皮质激素有争议复苏后仍要积极的救治复苏后仍要积极的救治心脏骤停复苏后救治的后续目的为：将体温控制在可使患者存活及神经功能恢复的最佳状态；确定并治疗急性冠脉综合征（ACS）；妥善使用机械通气，尽量减少肺损伤；降低多器官损伤的风险，支持器官功能；客观地评估患者预后；给予存活患者各种康复性服务。cpr.wmvC P R 目目 标标终极目标：出院存活率次级目标：减少神经系统损伤初级目标：自主循环恢复（自主循环恢复（ROSC） 重症监测治疗Intensive CareIntensive Care一、概述一、概述重症医学重症医学（critical care medicine CCM)critical care medicine CCM) 是一门研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。重症监测治疗室重症监测治疗室（Intensive Care unitIntensive Care unit，ICUICU） 是集中多专业的知识和技术，对重症病例进行病理生理功能的监测治疗的专门单位。是反映医院综合救治能力是反映医院综合救治能力综合性综合性综合性综合性ICU ICU ICU ICU （general ICUgeneral ICUgeneral ICUgeneral ICU） SICU，外科ICU (surgical ICU) CCU，冠心病监测治疗ICU (coronar 专科专科专科专科 RCU，呼吸系统疾病ICU (respirator disease care unit) ECU，急诊ICU (emergency care unit) PICU，儿科ICU (pediatric ICU)ICUICU模模式式lICU监测和治疗的设备心电监护仪、呼吸机、除颤仪、输液泵等 l人员配置医师：病人= 12:1护士：病人= 23:1的收治对象的收治对象主要收治那些经过严密监测和积极治疗后有可能恢主要收治那些经过严密监测和积极治疗后有可能恢复的各类危重病人复的各类危重病人: :1.1.严重创伤、大手术及器官移植术后病人严重创伤、大手术及器官移植术后病人2.2.各种原因引起的循环不稳定的病人各种原因引起的循环不稳定的病人3.3.各种原因引起的呼吸不稳定的病人各种原因引起的呼吸不稳定的病人4.4.严重水电解质紊乱和酸碱平衡失调病人严重水电解质紊乱和酸碱平衡失调病人5.5.心肺复苏后的病人心肺复苏后的病人二、二、ICUICU的工作内容的工作内容 *应用先进的监测监测与生命支持技术生命支持技术，对重症病人的生理功能进行连续、动态的定性和定量监测，对重症病人的病理生理状态、病情严重性和治疗迫切性进行评估，提供规范的、高质量的生命支持，改善重症病人的预后。（一）监测目的（一）监测目的 1、早期发现高危因素 2、连续评价器官功能状态 3、评估原发疾病严重程度 4、指导诊断和鉴别诊断 5、实施早期目标导向治疗（EGDT)循环系统的监测和治疗1.循环系统的监测循环系统的监测 1）心电图是危重病人的常规监测项目。临床意义主要是了解心率的快慢，心律失常类型的诊断，心肌缺血的判断等。 2）血液动力学监测，尤其是有创伤性监测，可以实时反映病人的循环状态，并可以根据测定的心排出量和其他参数计算出血流动力学的全套数据，为临床诊断、治疗和预后的评估提供可靠的依据。循环循环监测监测桡桡动脉穿刺测压动脉穿刺测压 血流动力学监测的主要目的血流动力学监测的主要目的： 进行循环功能的判断，即判断患者的血容量、心泵功能、心肌的氧供需等情况，以指导治疗和判断预后。 深静脉穿刺置管 血液动力学监测循环系统的监测和治疗1）肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(PCWP)意义意义当肺毛细血管楔压(PCWP)低于l0mmHg，表示心脏前负荷降低，有效循环血量不足。参考血细胞比容及血浆胶体渗透压，选择不同输液补充； 当PCWP高于18mmHg时，说明心脏前负荷升高，应用利尿药或血管扩张药降低前负荷，保护心肌功能，心排出量(CO)增加或维持不变。2）外周血管阻力（）外周血管阻力（TPR）意义）意义 当外周血管阻力TPR低于lOOkPasL时，表示心脏后负荷降低，首先补充血容量，可辅以适量血管收缩药治疗；当TPR高于200kPasL时，表示心脏后负荷升高，应用血管扩张药可使心搏出量(SV)和CO增加，并降低心肌氧耗量。根据临测结果评估循环功能和决定治疗原则根据临测结果评估循环功能和决定治疗原则 (一)低血容量的判断 1. 判断血容量的血流动力学指标主要有：BP、CVP、PAWP。三个指标低于正常水平，都应当考虑到低血容量的问题，尤其是CVP和PAWP反映更为准确、可靠。 2. 未进行CVP和PAWP监测的病人，仅根据BP的变化判断血容量常有失偏颇，应密切结合病人的症状、体征以及操作等因素进行综合判断。监测血流动力学指标的同时，应密切监测出血量、尿量以及输血、输液量，注意液体的出入平衡。(二二)心泵功能的判断心泵功能的判断心泵功能主要取决于心脏的前负荷、后负荷与心肌收缩性。心脏前负荷的指标：心脏前负荷的指标：左室舒张末容积(LVEDV)、左室舒张末压力(LVEDP)、PAWP、CVP。 大时表明前负荷越大，心功差。心脏后负荷的指标心脏后负荷的指标：SVR、PVR。SVR与左心后负荷有关；PVR与右心后负荷。 心肌收缩性的指标：心肌收缩性的指标：心脏指数(CI)、每搏指数(SI)、每搏功(SW)、左心室每搏功指数(LVSWI)、右心室每搏功指数(RVSWI)和左室射血分数(EF) 。数值愈大，心肌收缩性越好。(三三)心肌的氧供需判断心肌的氧供需判断心肌的氧供需平衡，是维持心功能的重要因素。心肌的氧供需平衡，是维持心功能的重要因素。 常用的指标 1心心率率与与收收缩缩压压的的乘乘积积(RPP)：正常12 000，大时反映心肌耗氧增加，可能有心肌缺血。2三三重重指指数数(TI)：TI=RPP*PCWP，正常值1，如0.3mg/dl;血肌酐水平大道基线水平（7天前水平）的1.5倍或尿量持续6h少于0.5ml/kg.h二、二、病病 因因可分为三类：可分为三类：肾前性肾前性肾性肾性肾后性肾后性(一一) 肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭(Prerenal acute renal failure)出血、休克、脱水、心脏疾病、出血、休克、脱水、心脏疾病、过敏等致过敏等致有效循环血量有效循环血量药物等致药物等致肾血管肾血管收缩收缩 肾血流灌注急剧肾血流灌注急剧GFR肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭(功能性肾衰功能性肾衰)肾小球损伤肾小球损伤肾间质疾患肾间质疾患GFR肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭(器质性肾衰器质性肾衰)(二二) 肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭(Intrarenal acute renal failure)肾小管坏死肾小管坏死 肾实质损害肾实质损害肾缺血、肾毒素致肾缺血、肾毒素致(三三) 肾后性急性肾功能衰竭肾后性急性肾功能衰竭(Postrenal acute renal failure)见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻ARF三大临床表现尿量明显减少少尿-少于400 ml/d无尿-不足100 ml/d血肌酐,尿素氮急剧升高出现水电解质,酸碱平衡失调ARF分为两个阶段 少尿期 多尿期四、临床表现四、临床表现少尿期临床表现1. 水电解质和酸碱平衡失调高钾血症高镁血症高磷血症低钙血症低氯血症低钠血症水中毒酸中毒“三高、三低、三中毒、一倾向”2. 代谢产物的积聚：呕吐,头疼,烦躁,无力,意识模糊,甚至昏迷氮质血症 尿毒症3. 出血倾向：常有皮下,口腔,胃肠出血.由于血小板的质量下降凝血因子减少毛细血管的脆性增加多尿期临床表现少尿少尿714天后天后24h尿量增加至尿量增加至800ml.尿量增加的三种形式：尿量增加的三种形式： 突然增加突然增加 逐步增加逐步增加 缓慢增加缓慢增加尿量增加并不一定病情减轻尿量增加并不一定病情减轻，多尿期易出现：感染低血钾五、诊五、诊 断断病史及体格检查病史及体格检查尿量和尿液检查尿量和尿液检查血清尿素氮、肌酐血清尿素氮、肌酐血清肌酐血清肌酐177 mol/L血清尿素氮血清尿素氮18 mmol/L电解质测定电解质测定其它检查：影像学、肾穿刺其它检查：影像学、肾穿刺少尿期治疗：少尿期治疗：预防和治疗高血钾预防和治疗高血钾5.5mmol/L5.5mmol/L时时静注静注10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 20 ml20 ml静滴静滴5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠 100 ml100 ml高渗糖高渗糖+ +胰岛素静滴（胰岛素静滴（25 g Glu 25 g Glu 6 U RI6 U RI）6.5mmol/L6.5mmol/L时，血液透析时，血液透析透析疗法透析疗法腹膜透析：适于非高分解代谢腹膜透析：适于非高分解代谢血液透析：适于高分解代谢，病情危重者血液透析：适于高分解代谢，病情危重者六、六、治治 疗疗腹膜透析腹膜透析血液透析血液透析4.4.肝功能监测肝功能监测急性急性肝功能衰竭肝功能衰竭actue hepatic failure（AHF）定义： 由多种因素引起的，在短期内出现肝脏功能急剧恶化，导致肝脏功能合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，从而表现为进行性神志改变和凝血功能障碍的综合征。一、一、病因病因1.病毒性肝炎2.化学物中毒3.外科疾病4.其他 妊娠期急性脂肪肝等二、二、诊断标准诊断标准诊断标准：1.既往无肝炎病史，以急性黄疸型肝炎起病2.起病后2周出现极度乏力、伴明显的恶心、呕吐等严重的消化道症状3.迅速出现2度以上的肝性脑病4.出血倾向明显5.肝浊音界进行性缩小6.病人黄疸急剧加深 三、三、临床表现临床表现1.早期症状 非特异，恶心呕吐，腹痛，黄疸2.意识障碍3.肝臭4.出血5.并发其他器官系统功能障碍6.实验室检查四、四、疾病预防与治疗1.病因治疗2.一般治疗3.防治多器官功能障碍4.预防感染5.肝性脑病的治疗6.人工肝支持7.肝移植准备切除病肝准备切除病肝切除的病肝切除的病肝待移植的供肝待移植的供肝吻合腔静脉吻合腔静脉吻合门静脉吻合门静脉吻合肝动脉吻合肝动脉动静脉吻合完毕、开放血管恢复血供动静脉吻合完毕、开放血管恢复血供营营 养养 支支 持持1. 营营养养支支持持的的目目的的：有效供给病人的能量和营养物质，促进病人对能量的利用。但病人能否有效利用能量更为重要。2. 营营养养支支持持的的重重要要性性：危重病人都处于应激状态，因修复创伤和恢复器官功能所需能量明显增加，代谢亢进。但危重病人往往不能正常地摄取营养，这对病情的恢复是十分不利的。营养支持显的更为重要。