1第七章第七章临床常用生物化学检测临床常用生物化学检测P373赵荣兰赵荣兰2实验诊断学的主要内容实验诊断学的主要内容临床血液学检验临床血液学检验体液与排泄物检验体液与排泄物检验临床生物化学检验临床生物化学检验临床免疫学检验临床免疫学检验临床病原学检验临床病原学检验3临床生物化学检验：临床生物化学检验：v测定：人体血液和体液中的生化物测定：人体血液和体液中的生化物质和治疗药物浓度质和治疗药物浓度: 如各类代谢物、酶类、水盐、血气、如各类代谢物、酶类、水盐、血气、内分泌激素、治疗药物浓度、微量元内分泌激素、治疗药物浓度、微量元素等。素等。 临床中全自动生化分析仪的广泛应临床中全自动生化分析仪的广泛应用用,大大的提高了生化检测项目的准确大大的提高了生化检测项目的准确性和及时性性和及时性.v 方法：分光光度法、电泳法、离心分离方法：分光光度法、电泳法、离心分离 法、色谱法、电极法、原子吸收法、色谱法、电极法、原子吸收 分光光度法等方法分光光度法等方法大型生化分析仪大型生化分析仪4标本前处理系统标本前处理系统全自动生化分析流水线全自动生化分析流水线5电化学发光流水线电化学发光流水线全自动尿液分析流水线全自动尿液分析流水线血液分析流水线血液分析流水线全自动血型鉴定全自动血型鉴定6发展趋势：发展趋势：7生化标本采集的注意事项病人的准备 空腹 8H避免输液后抽血,特别是同侧抽血标本的量:3.5ML容器一般为干净干燥的试管特殊检查项目需要特殊的试管血糖(不能及时检测) NAF和EDTA-K2混合抗凝剂 血气分析,HBA1C检查时用肝素抗凝避免溶血和脂血阴暗保存及时送检作好标识89本章讲解临床常用生物化学检查及其临床意义：本章讲解临床常用生物化学检查及其临床意义：n血糖及其代谢物血糖及其代谢物n血清脂质和脂蛋白血清脂质和脂蛋白n血清电解质血清电解质n心肌酶心肌酶、心肌蛋白心肌蛋白n血清铁及其代谢物血清铁及其代谢物n甲状腺功能检测甲状腺功能检测这些检测对疾病的诊断、鉴别诊断、观察这些检测对疾病的诊断、鉴别诊断、观察病情和判断预后等都有重要意义。病情和判断预后等都有重要意义。10目的与要求目的与要求u掌握掌握血糖检测、糖耐量试验参考值及其临床意义。血糖检测、糖耐量试验参考值及其临床意义。u掌握掌握血清电解质检测的临床意义及血钾、血钠、血氯血清电解质检测的临床意义及血钾、血钠、血氯的参考值。的参考值。u掌握掌握心肌酶及其同工酶、心肌蛋白的检查项目和临床心肌酶及其同工酶、心肌蛋白的检查项目和临床意义。意义。n掌握掌握胰岛素释放试验、糖化血红蛋白检测的临床意义胰岛素释放试验、糖化血红蛋白检测的临床意义及参考值及参考值n掌握掌握血脂和脂蛋白检测的临床意义；血清铁及其代谢血脂和脂蛋白检测的临床意义；血清铁及其代谢物检测意义；甲状腺功能检测意义。物检测意义；甲状腺功能检测意义。n了解了解C C肽检测的应用及临床意义。肽检测的应用及临床意义。11第一节第一节血糖及其代谢产物的检测血糖及其代谢产物的检测12血血糖糖食物糖食物糖 消化消化吸收吸收 肝糖原肝糖原 分解分解 非糖物质非糖物质 糖异生糖异生 氧化氧化分解分解 COCO2 2 + H+ H2 2O + O + 能量能量 糖原合成糖原合成 肝（肌）糖原肝（肌）糖原 磷酸戊糖途径等磷酸戊糖途径等 其它糖其它糖 脂类、氨基酸合成代谢脂类、氨基酸合成代谢 脂肪、氨基酸脂肪、氨基酸 血糖大于血糖大于肾糖阈肾糖阈 尿糖尿糖 糖代谢的概况糖代谢的概况( (来三去五）来三去五） 13n 14血糖及其代谢产物的检测血糖及其代谢产物的检测n空腹血糖检测空腹血糖检测n口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验n血清胰岛素和胰岛素释放试验血清胰岛素和胰岛素释放试验n血清血清C C肽检测肽检测n糖化血红蛋白糖化血红蛋白15一、空腹血糖检测一、空腹血糖检测n血糖主要指血液中的血糖主要指血液中的葡萄糖葡萄糖。n空腹血糖空腹血糖（fasting blood glucose,fasting blood glucose,FBGFBG) ) 是诊断糖代谢紊乱的最常用、最重要的指标是诊断糖代谢紊乱的最常用、最重要的指标 以以空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖（FPGFPG）检测较为方便，结果也最可靠。）检测较为方便，结果也最可靠。是指至少是指至少8h8h内不摄入含热量食物后测定的血浆葡萄糖。内不摄入含热量食物后测定的血浆葡萄糖。nFBGFBG易受肝功、内分泌激素、神经激素、抗凝剂等多种因素易受肝功、内分泌激素、神经激素、抗凝剂等多种因素的影响的影响161718清晨空腹静脉取血，血液标本需分离血浆清晨空腹静脉取血，血液标本需分离血浆尽快测定。若不能及时测定，标本中应加入碘尽快测定。若不能及时测定，标本中应加入碘乙酸钠或氟化钠抑制糖酵解作用，可使血葡萄乙酸钠或氟化钠抑制糖酵解作用，可使血葡萄糖在室温下稳定糖在室温下稳定3天。天。19黄色（含分离胶）黄色（含分离胶） 生化、免疫指标生化、免疫指标 红色（含促凝剂）红色（含促凝剂） 生化、免疫指标生化、免疫指标蓝色（含枸橼酸钠）蓝色（含枸橼酸钠） 凝血象凝血象绿色（含肝素）绿色（含肝素） 生化、血流变生化、血流变黑色（含枸橼酸钠）黑色（含枸橼酸钠） 血沉血沉紫色（含紫色（含EDTAEDTA） 全血细胞计数全血细胞计数灰色（含氟化钠）灰色（含氟化钠） 血糖测定血糖测定20葡萄糖葡萄糖+2H2O+O2葡糖酸内酯葡糖酸内酯+2H2O2色原性氧受体（色原性氧受体（4-AA+酚）酚）+ H2O2红色醌类化合物红色醌类化合物+ H2OPODGOD【参考值参考值】n葡萄糖氧化酶法葡萄糖氧化酶法3.96.1mmol/Ln邻甲苯胺法邻甲苯胺法3.96.4mmol/L 葡萄糖氧化酶葡萄糖氧化酶- -过氧化物酶法：过氧化物酶法：21不同样本的葡萄糖浓度参考值不同样本的葡萄糖浓度参考值 标本标本葡萄糖浓度（葡萄糖浓度（mmol/Lmmol/L） 葡萄糖浓度葡萄糖浓度 （mg/dlmg/dl）血浆血浆/ /血清血清 成人成人 小孩小孩 早产新生儿早产新生儿 足月新生儿足月新生儿 成人全血成人全血脑脊液脑脊液尿尿(24h)(24h)3.93.96.16.13.53.55.65.61.11.13.33.31.71.73.33.33.53.55.35.32.22.23.93.9（相当于血浆值的（相当于血浆值的60%60%）0.10.10.80.8 70 70110110 60 60100100 20 206060 30 306060 65 659595 40 407070 1 1151522【临床意义临床意义】n诊断诊断糖尿病糖尿病的主要依据的主要依据n判断糖尿病病情和控制程度的主要指标判断糖尿病病情和控制程度的主要指标n诊断低血糖症的主要依据诊断低血糖症的主要依据23糖尿病糖尿病(diabetesmellitus,DM)是一组由于胰岛素分泌不足或是一组由于胰岛素分泌不足或(和和)胰岛素作用胰岛素作用低下而引起的代谢性疾病，其特征是低下而引起的代谢性疾病，其特征是高血糖症高血糖症。24 一种慢性、复杂的代谢紊乱性疾病。一种慢性、复杂的代谢紊乱性疾病。以高血糖症为基本生化特点，以高血糖症为基本生化特点，同同时时伴伴有有糖糖、脂脂类类、蛋蛋白白质质、水水、电电解解质质和和酸酸碱平衡紊乱的一组临床综合症。碱平衡紊乱的一组临床综合症。一种家族性疾病；一种家族性疾病；我我国国发发病病率率：80年年1%，94年年 2.5%，96年年 3.21%，2010年年9.7%。成为继心脑血管病、肿瘤后的第三大疾病。成为继心脑血管病、肿瘤后的第三大疾病。25 n糖代谢紊乱：糖代谢紊乱：高血糖、糖尿；高血糖、糖尿；n脂类代谢障碍：脂类代谢障碍：高脂血症；高脂血症；n蛋白质代谢障碍：蛋白质代谢障碍：体重减轻，生长迟缓；体重减轻，生长迟缓；n水水、电电解解质质、酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱：酮酮症症酸酸中中毒毒，高渗透压高渗透压26 血液血液 肝细胞肝细胞 糖原糖原（分解）（分解）（高血糖）（高血糖） 磷酸戊糖磷酸戊糖+NADPH 葡萄糖葡萄糖 葡萄糖葡萄糖 G-6-P 蛋白质蛋白质（动员）（动员）（酮血症）（酮血症） 乳酸乳酸 丙酮酸丙酮酸 氨基酸氨基酸 酮体酮体 酮酮 体体（高（高Ch） 乙酰乙酰COA 脂肪酸脂肪酸 胆固醇胆固醇 胆固醇胆固醇 TCA循环循环 甘油三脂甘油三脂（动员）（动员） 代谢紊乱及其联系图代谢紊乱及其联系图 2728糖糖尿尿病病人人数数 （百（百 万）万）Diabetes Care 1998; 21(9): 1414-143129典型症状典型症状多食、多尿、多饮、体重减轻。多食、多尿、多饮、体重减轻。发病机制发病机制1.1.胰腺胰腺B B细胞的自身免疫性损伤细胞的自身免疫性损伤 2.2.机体对胰岛素的作用产生抵抗机体对胰岛素的作用产生抵抗 两种机制可以共存于同一患者，有时很难鉴别哪两种机制可以共存于同一患者，有时很难鉴别哪一个是原发性病因一个是原发性病因。分型分型 309313233 1 1型糖尿病型糖尿病主要为免疫介导糖尿病主要为免疫介导糖尿病1 1）病因：由于胰岛）病因：由于胰岛B B细胞的自身免疫性损害，引起胰岛细胞的自身免疫性损害，引起胰岛素的绝对不足，且具有酮症酸中毒倾向。素的绝对不足，且具有酮症酸中毒倾向。 导致导致1 1型糖尿病发生的自身免疫反应与病人的型糖尿病发生的自身免疫反应与病人的基基因易感性因易感性及及环境因素环境因素有关。有关。34遗传因素：遗传因素：多基因遗传病，与多基因遗传病，与HLAHLA有很强关联性。有很强关联性。自自身身免免疫疫：T T细细胞胞介介导导的的自自身身免免疫疫性性疾疾病病，体体内内存存在在多种自身抗体。多种自身抗体。环境因素：环境因素：病毒感染、化学物质对胰岛细胞的破坏。病毒感染、化学物质对胰岛细胞的破坏。352 2 2 2）特点：）特点：）特点：）特点：任何年龄均可发病，但典型病例常见于任何年龄均可发病，但典型病例常见于 青少年。占青少年。占5%-10%5%-10%。起病较急。起病较急。血浆胰岛素及血浆胰岛素及C C肽含量低，肽含量低，糖耐量曲线糖耐量曲线 呈低平状态。呈低平状态。B B细胞的自身免疫性损伤是重要的发细胞的自身免疫性损伤是重要的发 病机制，多可检出自身抗体。病机制，多可检出自身抗体。治疗以依赖胰岛素为主。治疗以依赖胰岛素为主。易发生酮症酸中毒。易发生酮症酸中毒。遗传因素在发病中起重要作用，特别与遗传因素在发病中起重要作用，特别与HLAHLA 某些基因型有很强的关联。某些基因型有很强的关联。36372 2型糖尿病型糖尿病这类患者表现为这类患者表现为胰岛素抵抗胰岛素抵抗和和胰岛胰岛B细胞功能减退细胞功能减退。无自身免疫损伤无自身免疫损伤2型型DM有很强的遗传倾向性，涉及多种基因有很强的遗传倾向性，涉及多种基因可能包括多种不同的病因可能包括多种不同的病因大约占糖尿病总数的大约占糖尿病总数的90-95%382型型DM的发生与年龄、肥胖、慢性炎症和缺的发生与年龄、肥胖、慢性炎症和缺乏体育锻炼等环境因素有关乏体育锻炼等环境因素有关。尤其好发生在既。尤其好发生在既往有妊娠期糖尿病、高血压以及血脂紊乱者。往有妊娠期糖尿病、高血压以及血脂紊乱者。39特点：特点：特点：特点：典型病例常见肥胖的中老年人。典型病例常见肥胖的中老年人。起病较慢、症状较轻，体检时发现。病人可通过控制起病较慢、症状较轻，体检时发现。病人可通过控制饮食使症状减轻。饮食使症状减轻。血浆中胰岛素含量绝对值并不降低，但血浆中胰岛素含量绝对值并不降低，但在糖剌激后呈在糖剌激后呈延迟释放延迟释放。ICA（胰岛细胞抗体）等自身抗体呈阴性。（胰岛细胞抗体）等自身抗体呈阴性。初发的病人单用口服降糖药一般可以控制血糖。初发的病人单用口服降糖药一般可以控制血糖。发生酮症酸中毒的比例不如发生酮症酸中毒的比例不如1型糖尿病；型糖尿病；有遗传倾向，但与有遗传倾向，但与HLA基因无关。基因无关。40411.FBG1.FBG增高的临床意义增高的临床意义空腹血糖受损空腹血糖受损（impaired fasting glucose,impaired fasting glucose,IFGIFG) )：FBGFBG增高而又未达到诊断糖尿病的标准增高而又未达到诊断糖尿病的标准FPG 6.1FPG 6.16.9 mmol/L6.9 mmol/L20032003年国际糖尿病专家委员会建议修订为：年国际糖尿病专家委员会建议修订为： FPG 5.6 FPG 5.6 6.9 mmol/L6.9 mmol/L42高血糖症高血糖症： 7.0 mmol/L7.0 mmol/Ln根据根据FBGFBG水平将高血糖分为水平将高血糖分为3 3度：度： 轻度增高：轻度增高：7.07.08.4 mmol/L8.4 mmol/L 中度增高：中度增高：8.58.510.1 mmol/L10.1 mmol/L 重度增高：重度增高： 10.1 mmol/L10.1 mmol/L 9mmol/L(9mmol/L(肾糖阈值肾糖阈值) )可出现尿糖。可出现尿糖。43（1 1）FBGFBG生理性增高生理性增高n高糖饮食高糖饮食n剧烈运动剧烈运动n情绪激动情绪激动44（2 2）FBGFBG病理性增高病理性增高糖尿病糖尿病内分泌疾病内分泌疾病甲亢、垂体前叶功能亢进、皮质醇增多、嗜铬细胞瘤甲亢、垂体前叶功能亢进、皮质醇增多、嗜铬细胞瘤应激状态应激状态颅脑损伤、重症创伤、烧伤、急性心脑血管病颅脑损伤、重症创伤、烧伤、急性心脑血管病药物影响药物影响噻嗪类利尿药、避孕药、糖皮质激素噻嗪类利尿药、避孕药、糖皮质激素肝脏、胰腺疾病肝脏、胰腺疾病严重肝病、坏死性胰腺炎严重肝病、坏死性胰腺炎其他其他高热、呕吐、脱水等高热、呕吐、脱水等主要次要45垂体功能亢进垂体功能亢进46肾上腺皮质功能亢进肾上腺皮质功能亢进47甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进482.FBG2.FBG减低的临床意义减低的临床意义血糖减低血糖减低 FBGFBG3.9 mmol/L3.9 mmol/L低血糖症低血糖症 FBGFBG2.8 mmol/L2.8 mmol/L49（1 1）生理性减低）生理性减低n饥饿饥饿n长期剧烈运动长期剧烈运动n妊娠期等妊娠期等（2 2）FBGFBG病理性减低病理性减低50胰岛素过多胰岛素过多：胰岛素及口服降糖药用量过大、胰岛细胞瘤胰岛素及口服降糖药用量过大、胰岛细胞瘤胰岛素拮抗激素分泌不足胰岛素拮抗激素分泌不足：肾上腺皮质激素或生长激素缺乏肾上腺皮质激素或生长激素缺乏肝糖原储存缺乏肝糖原储存缺乏：肝坏死、急性肝炎等：肝坏死、急性肝炎等急性乙醇中毒急性乙醇中毒主要51n先天性糖原代谢酶缺乏先天性糖原代谢酶缺乏：糖原累积病：糖原累积病n消耗性疾病消耗性疾病：严重营养不良：严重营养不良n其他药物其他药物：磺胺药、水杨酸、消炎痛等：磺胺药、水杨酸、消炎痛等n特发性低血糖症特发性低血糖症次要52二、口服葡萄糖耐量试验二、口服葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验（葡萄糖耐量试验（葡萄糖耐量试验（葡萄糖耐量试验（GTTGTT）是检测葡萄糖代谢功能的试是检测葡萄糖代谢功能的试是检测葡萄糖代谢功能的试是检测葡萄糖代谢功能的试验。验。验。验。耐糖现象耐糖现象耐糖现象耐糖现象 口服一定的葡萄糖后暂时升高的血糖口服一定的葡萄糖后暂时升高的血糖口服一定的葡萄糖后暂时升高的血糖口服一定的葡萄糖后暂时升高的血糖刺激了胰岛素分泌增加，使血糖在短时间内降刺激了胰岛素分泌增加，使血糖在短时间内降刺激了胰岛素分泌增加，使血糖在短时间内降刺激了胰岛素分泌增加，使血糖在短时间内降至空腹水平。至空腹水平。至空腹水平。至空腹水平。静脉葡萄糖耐量试验静脉葡萄糖耐量试验静脉葡萄糖耐量试验静脉葡萄糖耐量试验IVGTTIVGTT口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验OGTTOGTT53 当糖代谢紊乱时，口服一定量葡萄糖后则血糖急剧升高，当糖代谢紊乱时，口服一定量葡萄糖后则血糖急剧升高，经久不能恢复至空腹水平；或血糖升高虽不明显，在短时间内经久不能恢复至空腹水平；或血糖升高虽不明显，在短时间内不能降至原来的水平，称为不能降至原来的水平，称为糖耐量异常或糖耐量降低（糖耐量异常或糖耐量降低（IGTIGT）。）。临床上对空腹血糖正常或稍高，偶有尿糖，但糖尿病症状又不临床上对空腹血糖正常或稍高，偶有尿糖，但糖尿病症状又不明显的患者，常用明显的患者，常用口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验（oral glucose oral glucose tolerance test,OGTTtolerance test,OGTT）来明确诊断。）来明确诊断。54 方法方法: :空腹取静脉血、留尿，分别测血糖和尿糖，后空腹取静脉血、留尿，分别测血糖和尿糖，后将将75g75g葡萄糖溶在葡萄糖溶在300ml300ml水中，在水中，在5 5分钟内饮完，服糖分钟内饮完，服糖后后3030分、分、1 1小时、小时、2 2小时和小时和3 3小时小时时再取血、留尿，分时再取血、留尿，分别测血糖和尿糖。别测血糖和尿糖。如果没有条件做糖耐量试验可以如果没有条件做糖耐量试验可以用简单的馒头试验代替，用简单的馒头试验代替， 2 2两（两（100100克）馒头在克）馒头在1010分分钟时间内吃完，从吃第钟时间内吃完，从吃第1 1口开始记时，两小时后抽血口开始记时，两小时后抽血测量（但这只是一个不得已的办法，如有可能仍应测量（但这只是一个不得已的办法，如有可能仍应做糖耐量试验）。做糖耐量试验）。 55儿童按儿童按1.75g/kg1.75g/kg；但不大于；但不大于75g75g。 GDM(GDM(妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病) )时，用时，用100g100g葡萄糖做葡萄糖做OGTT OGTT 56注意事项：注意事项：1. 前前3日，每日进食碳水化合物不得少于日，每日进食碳水化合物不得少于150克。试验者如有感克。试验者如有感冒、胃肠炎等急性病时，要等病愈后再作。冒、胃肠炎等急性病时，要等病愈后再作。2. 实验开始前应禁食实验开始前应禁食10-16小时（禁食时间不能再短或过长），小时（禁食时间不能再短或过长），可以饮水，但不可喝茶或咖啡。可以饮水，但不可喝茶或咖啡。3. 试验前和试验过程中不能吸烟并应避免剧烈体力活动。试验前和试验过程中不能吸烟并应避免剧烈体力活动。575. 若在检查期间出现面色苍白、恶心、晕厥等症状若在检查期间出现面色苍白、恶心、晕厥等症状时，要停止试验。时，要停止试验。6. 已经确诊的糖尿病患者，不宜再作本试验。已经确诊的糖尿病患者，不宜再作本试验。7. 药物：许多药物可使葡萄糖耐量减低，故在试验药物：许多药物可使葡萄糖耐量减低，故在试验前应停药，如烟酸、噻唑类利尿剂、水杨酸钠等前应停药，如烟酸、噻唑类利尿剂、水杨酸钠等至少停止至少停止3-4天，口服避孕药停一周，单胺氧化酶天，口服避孕药停一周，单胺氧化酶抑制剂应停一个月以上。抑制剂应停一个月以上。58OGTTOGTT的适应证的适应证n无糖尿病症状，随机血糖或无糖尿病症状，随机血糖或FBGFBG异常、一过性或异常、一过性或持续性糖尿者持续性糖尿者n无糖尿病症状，但有明显的糖尿病家族史无糖尿病症状，但有明显的糖尿病家族史n有糖尿病症状，但有糖尿病症状，但FBGFBG未达到诊断标准未达到诊断标准n巨大胎儿分娩史巨大胎儿分娩史n原因不明的肾脏或视网膜病变原因不明的肾脏或视网膜病变59【参考值参考值】FPGFPG：3.93.96.1 mmol/L6.1 mmol/L服糖后服糖后0.50.51h1h 血糖达高峰，血糖达高峰，多在多在 7.87.89.0mmol/L, 9.0mmol/L, 峰峰值值11.1 mmol/L11.1 mmol/L2h2h血糖血糖7.8 mmol/L7.8 mmol/L3hPG3hPG恢复至空腹水平恢复至空腹水平各检测时间点的尿糖均为阴各检测时间点的尿糖均为阴性性60【临床意义临床意义】n是一种葡萄糖负荷试验，以了解机体对葡萄糖是一种葡萄糖负荷试验，以了解机体对葡萄糖代谢的调节能力，是糖尿病和低糖血症的重要代谢的调节能力，是糖尿病和低糖血症的重要诊断性试验。诊断性试验。n诊断糖尿病诊断糖尿病n判断糖耐量异常（判断糖耐量异常（IGT)IGT)n鉴别尿糖和低血糖症鉴别尿糖和低血糖症n用于胰岛素和用于胰岛素和C C肽释放试验肽释放试验611.1.诊断糖尿病诊断糖尿病诊断标准诊断标准（1 1）症状）症状+ +任意时间血浆葡萄糖水平任意时间血浆葡萄糖水平（随机血糖）（随机血糖）11.1mmol/L11.1mmol/L且伴有尿且伴有尿糖阳性糖阳性（2 2）空腹血浆葡萄糖（）空腹血浆葡萄糖（FPGFPG） 7.0mmol/L7.0mmol/L或或 （3 3） OGTTOGTT血糖峰值血糖峰值 11.1mmol/L 11.1mmol/L ，OGTTOGTT中中h PG h PG 11.1mmol/L11.1mmol/L症状不典型时，需另一天重复检测确诊症状不典型时，需另一天重复检测确诊如复测结果未达诊断标准时，应定期复查。如复测结果未达诊断标准时，应定期复查。注意62n20122012年的糖尿病诊断标准年的糖尿病诊断标准1 1糖化血红蛋白糖化血红蛋白A1cA1c6.5%6.5%。 2 2空腹血糖空腹血糖FPG7.0 mmol/LFPG7.0 mmol/L。3 3 OGTTOGTT时时2hPG11.1 mmol/L2hPG11.1 mmol/L。 4 4在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖糖11.1 mmol/l11.1 mmol/l。 在无明确高血糖时，应通过重复检测来证实标准在无明确高血糖时，应通过重复检测来证实标准1 13 3。 n跟过去的标准比，这里面增加了跟过去的标准比，这里面增加了【糖化血红蛋白糖化血红蛋白】的标准，弱化了的标准，弱化了【糖尿病症状糖尿病症状】的标准，使更多的糖尿病人得到了更早期的诊断。从而的标准，使更多的糖尿病人得到了更早期的诊断。从而得以早期的治疗。预计在得以早期的治疗。预计在5 5年后会加入年后会加入【C C肽分泌试验肽分泌试验】的标准，将会的标准，将会有更多的人得到早期诊断和早期治疗。有更多的人得到早期诊断和早期治疗。 63诊断时需诊断时需注意注意n静脉血浆、静脉全血，静脉血清、毛细血管血的血糖测静脉血浆、静脉全血，静脉血清、毛细血管血的血糖测定值结果有异定值结果有异n检测方法不同结果有异检测方法不同结果有异n同一标本放置不同时间，测定值亦不一致。同一标本放置不同时间，测定值亦不一致。n空腹空腹是指是指8 8小时小时内无任何热量摄入内无任何热量摄入n任意时间任意时间是指一天当中的任何时间，无论上一次进餐的是指一天当中的任何时间，无论上一次进餐的时间及食物摄入量。时间及食物摄入量。642.2.判断判断IGTIGT（impaired glucose tolerance)impaired glucose tolerance)nFPG FPG 7.0mmol/L7.0mmol/L，2 2小时小时血糖在血糖在7.8-11.1mmol/L7.8-11.1mmol/L之之间者；此外，达到高峰时间者；此外，达到高峰时间可延至间可延至1 1小时后，血糖恢小时后，血糖恢复到正常时间可延至复到正常时间可延至2-32-3小小时以后者，且有尿糖阳性。时以后者，且有尿糖阳性。65n糖耐量异常多见于糖耐量异常多见于2 2型糖尿病、痛风、肥胖病、甲型糖尿病、痛风、肥胖病、甲状腺功能亢进症（甲亢）、肢端肥大症及皮质醇状腺功能亢进症（甲亢）、肢端肥大症及皮质醇增多症等。增多症等。 n1/31/3能恢复正常，能恢复正常，1/31/3仍为仍为IGTIGT，1/31/3转为糖尿病转为糖尿病663.3.平坦型糖耐量曲线平坦型糖耐量曲线nFPGFPG低，服糖后低，服糖后PGPG无明显上升，无明显上升，2hPG2hPG亦低亦低n见于见于胰岛素增多及升糖激素缺乏胰岛素增多及升糖激素缺乏： 胰岛胰岛B B细胞瘤细胞瘤 肾上腺皮质功能减退肾上腺皮质功能减退 腺垂体功能减退症腺垂体功能减退症 胃排空延迟、小肠吸收不良胃排空延迟、小肠吸收不良67 4. 4.储存延迟型糖耐量曲线（储存延迟型糖耐量曲线（了解了解）n服糖后服糖后PGPG急剧上升，高峰提前，峰值急剧上升，高峰提前，峰值11.1 11.1 mmol/Lmmol/L，2hPG2hPGFPGFPG水平水平n胃切除、严重肝病胃切除、严重肝病 胃切除后胃肠道迅速吸收葡萄糖或肝脏不能胃切除后胃肠道迅速吸收葡萄糖或肝脏不能迅速摄取或处理葡萄糖而使血糖急剧增高，胰迅速摄取或处理葡萄糖而使血糖急剧增高，胰岛素反应性分泌增高，使肝外组织葡萄糖利用岛素反应性分泌增高，使肝外组织葡萄糖利用增多，致增多，致2hPG2hPG明显降低明显降低685.5.鉴别低血糖鉴别低血糖（了解了解）n功能性低血糖功能性低血糖 FPGFPG、服糖后高峰时间及峰值正常，、服糖后高峰时间及峰值正常，2 23h3h出现出现低血糖。低血糖。 见于特发性低血糖症见于特发性低血糖症n肝源性低血糖肝源性低血糖 FPGFPG降低，服糖后高峰提前，峰值高于正常，降低，服糖后高峰提前，峰值高于正常，2hPG2hPG仍高，且尿糖阳性。仍高，且尿糖阳性。 见于严重肝损害、病毒性肝炎见于严重肝损害、病毒性肝炎697071三、血清胰岛素和胰岛素释放试验三、血清胰岛素和胰岛素释放试验n胰岛素由胰岛胰岛素由胰岛B细胞分泌的、具有促进合成代谢、调节血糖细胞分泌的、具有促进合成代谢、调节血糖作用的主要激素。作用的主要激素。n受血糖浓度的调控，血糖升高时刺激胰岛素分泌。受血糖浓度的调控，血糖升高时刺激胰岛素分泌。n糖尿病时，因胰岛素分泌不足（胰岛糖尿病时，因胰岛素分泌不足（胰岛B B细胞功能障碍）或胰细胞功能障碍）或胰岛素抵抗（胰岛素生物学效应不足），致血糖升高。岛素抵抗（胰岛素生物学效应不足），致血糖升高。n胰岛素释放试验胰岛素释放试验：测定胰岛：测定胰岛B B细胞基础功能和储备功能。细胞基础功能和储备功能。n方法同方法同OGTTOGTT：测：测5 5点血清胰岛素浓度点血清胰岛素浓度（空腹、（空腹、0.5h0.5h、1h1h、2h2h、3h3h）7273葡萄糖刺激胰岛素分泌的动态试验有利于糖尿病类型鉴别葡萄糖刺激胰岛素分泌的动态试验有利于糖尿病类型鉴别 74【参考值参考值】胰岛素胰岛素 空腹：空腹：101020mU/L20mU/L释放试验释放试验 胰岛素高峰在胰岛素高峰在0.50.51h1h 峰值为空腹的峰值为空腹的5 51010倍倍 2h2h30mU/L30mU/L 3h 3h后达空腹水平后达空腹水平75【临床意义临床意义】n糖尿病的分型诊断糖尿病的分型诊断n低血糖的诊断与鉴别诊断低血糖的诊断与鉴别诊断761.1.糖尿病糖尿病 nT1DMT1DM 空腹胰岛素明显减低空腹胰岛素明显减低 服糖后释放曲线低平服糖后释放曲线低平nT2DMT2DM 空腹胰岛素可正常、空腹胰岛素可正常、稍低或稍高稍低或稍高 服糖后胰岛素呈延迟服糖后胰岛素呈延迟释放释放772.2.高胰岛素血症或胰岛高胰岛素血症或胰岛B B细胞瘤细胞瘤 PGPG降低，胰岛素呈高水平曲线降低，胰岛素呈高水平曲线3.3.其他其他： 肝、肾功衰竭时胰岛素肝、肾功衰竭时胰岛素增高（代谢影响）增高（代谢影响） 肥胖、垂体功能亢进胰岛素肥胖、垂体功能亢进胰岛素增高增高，血糖升高，血糖升高 （胰岛素抵抗）（胰岛素抵抗） 腺垂体及肾上腺皮质功能低下时胰岛素、血糖均腺垂体及肾上腺皮质功能低下时胰岛素、血糖均降低降低78四、血清四、血清C C肽检测肽检测nC-C-肽是胰岛素原在蛋白水解酶的作用下转变肽是胰岛素原在蛋白水解酶的作用下转变为胰岛素的过程中，释放出的一个由为胰岛素的过程中，释放出的一个由3131个氨个氨基酸组成的片断，基酸组成的片断，是与胰岛素等分子的肽类是与胰岛素等分子的肽类物。物。n生成量不受外源性胰岛素的影响生成量不受外源性胰岛素的影响n检测空腹检测空腹C C肽水平及肽水平及C C肽释放试验能更好地评肽释放试验能更好地评价胰岛价胰岛B B细胞的分泌功能和储备功能细胞的分泌功能和储备功能。7980n一分子的胰岛素原，裂解成一分子的胰岛素和一分一分子的胰岛素原，裂解成一分子的胰岛素和一分子的子的C C肽，因此在理论上肽，因此在理论上C C肽和胰岛素是等同分泌的肽和胰岛素是等同分泌的，血中游离的，血中游离的C C肽生理功能尚不很清楚，但肽生理功能尚不很清楚，但C C肽不被肽不被肝脏破坏，半衰期较胰岛素明显为长，故测定肝脏破坏，半衰期较胰岛素明显为长，故测定C C肽肽水平更能反应水平更能反应B B细胞合成与释放胰岛素功能。细胞合成与释放胰岛素功能。 81n对已经用胰岛素治疗的病人，体内产生的胰岛素抗对已经用胰岛素治疗的病人，体内产生的胰岛素抗体可干扰胰岛素测定；同时现在采用的放免法测定体可干扰胰岛素测定；同时现在采用的放免法测定胰岛素，也分辨不出是内生的还是外源性胰岛素，胰岛素，也分辨不出是内生的还是外源性胰岛素，给了解给了解B B细胞的功能带来困难，而细胞的功能带来困难，而C C肽与胰岛素之间肽与胰岛素之间有相当稳定的比例关系，且不受胰岛素抗体的干扰，有相当稳定的比例关系，且不受胰岛素抗体的干扰，注射的外源性胰岛素又不含注射的外源性胰岛素又不含C C肽，肽，所以测定血中所以测定血中C C肽肽水平，可以反应内生胰岛素的水平，即可了解水平，可以反应内生胰岛素的水平，即可了解B B细细胞的功能。胞的功能。 82【参考值参考值】C C肽：肽： 空腹：空腹：0.30.31.3nmol/L1.3nmol/L，释放试验释放试验 高峰在高峰在0.50.51h1h 峰值为空腹的峰值为空腹的5 56 6倍倍83【临床意义临床意义】n糖尿病的分型诊断（意义与血清胰岛素一样）糖尿病的分型诊断（意义与血清胰岛素一样）nC C肽可真实反映实际胰岛素水平，可指导肽可真实反映实际胰岛素水平，可指导临床胰岛素用量的调整。临床胰岛素用量的调整。84n1.C1.C肽水平增高：肽水平增高：胰岛胰岛B B细胞瘤时空腹细胞瘤时空腹C C肽增高、肽增高、C C肽释放试验呈高肽释放试验呈高水平曲线。水平曲线。肝硬化时血清肝硬化时血清C C肽增高，但肽增高，但C C肽肽胰岛素胰岛素比值降低比值降低。n2.C2.C肽水平降低：肽水平降低：空腹空腹C C肽降低见于糖尿病肽降低见于糖尿病C C肽释放试验：服糖后肽释放试验：服糖后1h1h血清血清C C肽水平降低，提示肽水平降低，提示胰岛胰岛B B细胞储备功能不足。释放曲线低平提示细胞储备功能不足。释放曲线低平提示l l型糖型糖尿病；释放延迟或呈低水平见于尿病；释放延迟或呈低水平见于2 2型糖尿病。型糖尿病。外源性高胰岛素血症外源性高胰岛素血症: :如胰岛素用量过多时如胰岛素用量过多时,C,C肽水肽水平不升高，而胰岛素增高。平不升高，而胰岛素增高。【临床意义临床意义】85正常人空腹血浆正常人空腹血浆C肽水平为肽水平为0.3 1.3nmol/L ，进食后迅速上升，进食后迅速上升，于于1小时后达到高峰，约为空腹值的小时后达到高峰，约为空腹值的5-6倍，第倍，第2、3小时后渐次下小时后渐次下降。部分糖尿病病人空腹及餐后血浆降。部分糖尿病病人空腹及餐后血浆C肽均低于最小可测值，这肽均低于最小可测值，这种情况说明种情况说明患者无残存患者无残存细胞功能细胞功能；部分病人在空腹及餐后血浆部分病人在空腹及餐后血浆C肽值均明显高于正常，说明这种病肽值均明显高于正常，说明这种病人经常处于人经常处于高胰岛素血症状态高胰岛素血症状态。已经用胰岛素治疗的病人，不能作胰岛素释放试验，因为在测定已经用胰岛素治疗的病人，不能作胰岛素释放试验，因为在测定胰岛素的时候，不能分辨是内源的，还是外源注射的胰岛素。所胰岛素的时候，不能分辨是内源的，还是外源注射的胰岛素。所以以只能测定只能测定C-肽肽。在在2型糖尿病型糖尿病,C-肽的水平可作为肽的水平可作为是否应用胰岛素治疗的指标是否应用胰岛素治疗的指标。另。另外在低血糖患者外在低血糖患者C-肽水平肽水平0.4mmol/L，则可高度提示，则可高度提示胰岛素瘤胰岛素瘤的存在。的存在。86五、糖化血红蛋白检测五、糖化血红蛋白检测n糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（GHbGHb）是在红细胞生存期间血红蛋白（）是在红细胞生存期间血红蛋白（HbA)HbA)与己糖（主要是葡萄糖与己糖（主要是葡萄糖) )缓慢、连续的非酶促反应形成的化缓慢、连续的非酶促反应形成的化合物。水平取决于血糖水平、高血糖持续的时间。合物。水平取决于血糖水平、高血糖持续的时间。n生成量与生成量与血糖浓度呈正相关。血糖浓度呈正相关。n由于糖化过程缓慢，一旦生成不再解离，为不可逆反应。由于糖化过程缓慢，一旦生成不再解离，为不可逆反应。 且不受血糖暂时性升高的影响。因此对高血糖，尤其是血且不受血糖暂时性升高的影响。因此对高血糖，尤其是血糖和尿糖糖和尿糖波动较大波动较大时有特殊诊断价值。时有特殊诊断价值。87 HBA1a1 HBA1a1 HbA(90%) HBA1a HBA1a2 HbA(90%) HBA1a HBA1a2Hb HbAHb HbA1 1(7%) HBA1b (7%) HBA1b HbA HbA2 2(2.5%) HBA1c (2.5%) HBA1c * * HbF HbF8889n可反映可反映2 23 3个月个月的血糖平均水平。在控制糖尿病的血糖平均水平。在控制糖尿病后后GHbA1GHbA1的下降要比血糖和尿糖下降晚的下降要比血糖和尿糖下降晚3-43-4周周。n分为分为HbA1a(HbA1a(与磷酰葡萄糖结合），与磷酰葡萄糖结合），HbA1b (HbA1b (与果糖与果糖结合），结合），HbA1c (HbA1c (与葡萄糖结合），与葡萄糖结合），以以HbA1cHbA1c为主为主，占占60608080，一般多检测其。，一般多检测其。nGHbGHb检测的指征：糖尿病碳水化合物代谢长期的回检测的指征：糖尿病碳水化合物代谢长期的回顾性监测顾性监测90糖化血红蛋白参考范围糖化血红蛋白参考范围 糖化血红蛋白种类糖化血红蛋白种类平均值（）平均值（）参考范围（）参考范围（） HbA HbA1 1（A A1a+b+c1a+b+c）6.56.55.05.08.08.0仅仅HbAHbA1c1c4.54.54.04.06.06.0总糖化血红蛋白总糖化血红蛋白(A(A1 1+A+A0 0）5.55.54.54.57.07.091n 92平平均均血血糖糖水水平平mgmg/d/dl l糖糖化化血血红红蛋蛋白白水水平平 % %平均血糖估计值平均血糖估计值30.930.9( (糖化血红蛋白值糖化血红蛋白值) )60.660.6糖化血红蛋白每变化糖化血红蛋白每变化1%1%，所对应的平均血糖的变化为，所对应的平均血糖的变化为30mg/dl.30mg/dl.控制目标需要调整治疗93【临床意义临床意义】评价糖尿病控制程度的重要指标评价糖尿病控制程度的重要指标 增高提示近增高提示近2-32-3个月的糖尿病控制不良，可作为长期个月的糖尿病控制不良，可作为长期控制的良好观察指标控制的良好观察指标n筛检糖尿病筛检糖尿病 HbA18%排除糖尿病排除糖尿病n预测血管并发症预测血管并发症 HbA110%，提示并发症严重，预后，提示并发症严重，预后较差较差n鉴别高血糖鉴别高血糖 糖尿病高血糖：高糖尿病高血糖：高 应激性高血糖：正常应激性高血糖：正常94n 许多临床研究显示糖尿病多种慢性并发症如糖尿病肾病和许多临床研究显示糖尿病多种慢性并发症如糖尿病肾病和视网膜病变的发生与视网膜病变的发生与HbAHbA1C1C水平密切相关；并发现水平密切相关；并发现7%7%,7%,则发生慢性并发症的则发生慢性并发症的危险性显著升高危险性显著升高, ,平均平均HbAHbA1C1C每下降每下降1%,1%,糖尿病相关并发症危险糖尿病相关并发症危险性下降性下降21%,HbA21%,HbA1C1C7%7%时需要药物治疗时需要药物治疗, ,而而7%l0mmoll0mmolL L D D、2 2小时血糖水平在小时血糖水平在7 78mmol8mmolL L E E、血糖峰值、血糖峰值10mmol 4.5mmol/L4.5mmol/L；胰腺炎高危：；胰腺炎高危：11.3mmol/L11.3mmol/L。【参考值参考值】酶法：酶法：0.56-1.70mmol/L0.56-1.70mmol/L129【TG异常的临床意义异常的临床意义】升高升高n冠心病冠心病n原发性高脂血症原发性高脂血症n动脉粥样硬化症动脉粥样硬化症n糖尿病糖尿病n肥胖症肥胖症n肾病综合征肾病综合征n胆道梗阻胆道梗阻n高脂饮食高脂饮食降低降低n先天性低先天性低-脂蛋白血症脂蛋白血症n甲亢甲亢n营养不良营养不良n肾上腺皮质功能减退症肾上腺皮质功能减退症n严重的肝脏疾病严重的肝脏疾病130二、血清脂蛋白检测二、血清脂蛋白检测n脂蛋白是血脂在血液中存在、转运及脂蛋白是血脂在血液中存在、转运及代谢的形式。代谢的形式。n根据密度不同可分为：根据密度不同可分为：n乳糜微粒乳糜微粒n极低密度脂蛋白极低密度脂蛋白（VLDL）n低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDL）n高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDL）131磷脂磷脂胆固醇胆固醇载脂蛋白载脂蛋白胆固醇酯胆固醇酯甘油三脂甘油三脂脂蛋白的结构脂蛋白的结构132133（一）（一）乳糜微粒（乳糜微粒（CMCM） 测定测定n是最大的脂蛋白，主要功能是运输外源是最大的脂蛋白，主要功能是运输外源性甘油三脂。性甘油三脂。n正常空腹正常空腹12h12h后不应该有后不应该有CMCM。 134CM代代谢谢新生新生CM成熟成熟CMCM残粒残粒LPL缺乏或活性降低缺乏或活性降低肝细胞摄取肝细胞摄取（apoE受体）受体）FFA外周组织外周组织血血液液135（二）高密度脂蛋白（二）高密度脂蛋白(HDL)测定测定nHDL可将胆固醇从肝外组织转运至肝脏进行分解代谢，可将胆固醇从肝外组织转运至肝脏进行分解代谢，并以胆汁形式排出体外。并以胆汁形式排出体外。n阻止游离胆固醇（阻止游离胆固醇（FC）在动脉壁和其它组织中积聚。）在动脉壁和其它组织中积聚。n因此称之为因此称之为抗动脉粥样硬化的保护因子抗动脉粥样硬化的保护因子。n目前认为目前认为HDL-C与心血管疾病的发病率及病变程度呈与心血管疾病的发病率及病变程度呈负负相关相关。对防止动脉粥样硬化、预防冠心病的发生有重要。对防止动脉粥样硬化、预防冠心病的发生有重要作用。作用。136【HDL测定测定参考值参考值】参考值参考值1.03-2.07mmol/L 1.03-2.07mmol/L 合适水平合适水平1.04mmol/L1.04mmol/L 减低减低 3364mmol64mmolL L 【临床意义临床意义】同同TCTC、TGTG139HDLHDL与冠心病呈负相关与冠心病呈负相关LDLLDL与冠心病呈正相关与冠心病呈正相关140n血清血清LP(a)是导致是导致AS的的独立危险因子，因独立危险因子，因Apo(a)与纤溶酶原具有与纤溶酶原具有高度同源性，在纤溶系高度同源性，在纤溶系统多个环节发挥作用，统多个环节发挥作用，从而影响从而影响AS的发生和的发生和发展发展.（四）血清Lp（a）141Lp(a)具有促进动脉粥样硬化和血栓形具有促进动脉粥样硬化和血栓形成的作用。成的作用。参考值：参考值：300mg/L临床意义临床意义：Lp(a)Lp(a)是动脉粥样硬化（冠心病、脑卒中等）的是动脉粥样硬化（冠心病、脑卒中等）的是动脉粥样硬化（冠心病、脑卒中等）的是动脉粥样硬化（冠心病、脑卒中等）的独立危独立危独立危独立危险因素险因素险因素险因素。增高也见于。增高也见于。增高也见于。增高也见于1 1型糖尿病、炎症、手术、创伤等型糖尿病、炎症、手术、创伤等型糖尿病、炎症、手术、创伤等型糖尿病、炎症、手术、创伤等减低：甲亢和接受雌激素、烟酸、新霉素治疗的患者减低：甲亢和接受雌激素、烟酸、新霉素治疗的患者减低：甲亢和接受雌激素、烟酸、新霉素治疗的患者减低：甲亢和接受雌激素、烟酸、新霉素治疗的患者142三三血清载脂蛋白血清载脂蛋白AI、B测定测定 ApoA ApoA和和ApoB (apo-lipoproteinAApoB (apo-lipoproteinA、B)B)，由肝脏合成，由肝脏合成143（一）血清载脂蛋白（一）血清载脂蛋白AI测定测定ApoAApoA是是HDLHDL的主要载脂蛋白成分（占的主要载脂蛋白成分（占90%90%）它可催化）它可催化LCATLCAT，将，将组织细胞内多余的胆固醇酯运至肝脏处理，组织细胞内多余的胆固醇酯运至肝脏处理，ApoAApoA有清除组织有清除组织内脂质和抗动脉粥样硬化作用，也可防止动脉粥样硬化的发内脂质和抗动脉粥样硬化作用，也可防止动脉粥样硬化的发生发展。生发展。临床参考值：临床参考值： ApoAIApoAI（ ELASAELASA法）：法）： 男男1.421.420.17g/L 0.17g/L 女女 1.451.450.14g/L0.14g/L144【临床意义临床意义】ApoA1ApoA1与与动动脉脉硬硬化化、冠冠心心病病的的发发生生率率呈呈负负相相关，急性心梗时，关，急性心梗时，ApoA1ApoA1降低。降低。型型DM ApoA1DM ApoA1值常偏低，发生心脑血管并值常偏低，发生心脑血管并发症的可能性加大。发症的可能性加大。 145ApoB100ApoB100是是LDLLDL的主要载脂蛋白（的主要载脂蛋白（98%98%）参考值：参考值： ELISAELISA法：法： 男男1.011.010.21g/L 0.21g/L 女女 1.071.070.23g/L0.23g/L。 （二）血清载脂蛋白（二）血清载脂蛋白B测定测定146血清血清ApoBApoB水平升高与动脉粥样硬化，冠心病发病呈正相关，水平升高与动脉粥样硬化，冠心病发病呈正相关，ApoBApoB上升较上升较LDL-CLDL-C和和CHOCHO的上升对冠心病风险度的预测更有意义。的上升对冠心病风险度的预测更有意义。有人认为有人认为ApoB1.2g/LApoB1.2g/L是冠心病的危险因素。是冠心病的危险因素。ApoA1/ApoB100ApoA1/ApoB100比值测定也是目前临床血脂分析开展的项目之一。比值测定也是目前临床血脂分析开展的项目之一。计算可得计算可得1.0-2.01.0-2.0。当比值。当比值1.01.0时对诊断冠心病的危险度也有时对诊断冠心病的危险度也有重要价值。其敏感度和特异度均在重要价值。其敏感度和特异度均在80%80%以上。以上。【临床意义临床意义】147SUMMARYv血血清清脂脂质质、载载脂脂蛋蛋白白、脂脂蛋蛋白白检检测测主主要要临床意义临床意义148案例分析案例分析患者男，患者男，患者男，患者男，5858岁，因多饮、多尿、乏力消瘦岁，因多饮、多尿、乏力消瘦岁，因多饮、多尿、乏力消瘦岁，因多饮、多尿、乏力消瘦1010年，视物模糊年，视物模糊年，视物模糊年，视物模糊1 1月月月月入院。入院。入院。入院。1010年前无明显诱因发现口渴、多尿、乏力消瘦门诊检查年前无明显诱因发现口渴、多尿、乏力消瘦门诊检查年前无明显诱因发现口渴、多尿、乏力消瘦门诊检查年前无明显诱因发现口渴、多尿、乏力消瘦门诊检查血糖血糖血糖血糖12.7mmol/L12.7mmol/L，当时服降糖药物控制有所好转。近一月来，当时服降糖药物控制有所好转。近一月来，当时服降糖药物控制有所好转。近一月来，当时服降糖药物控制有所好转。近一月来视物模糊。实验室检查：患者血浆标本外观浑浊，视物模糊。实验室检查：患者血浆标本外观浑浊，视物模糊。实验室检查：患者血浆标本外观浑浊，视物模糊。实验室检查：患者血浆标本外观浑浊，TCTC18.2mmol/L,TG8.3mmol/L,HDL-C0.68mmol/L,LDL-18.2mmol/L,TG8.3mmol/L,HDL-C0.68mmol/L,LDL-C2.63mmol/L,C2.63mmol/L,血糖血糖血糖血糖 12.7mmol/L12.7mmol/L；肝肾功能正常；眼科；肝肾功能正常；眼科；肝肾功能正常；眼科；肝肾功能正常；眼科检查提示：白内障，视网膜有新生血管。检查提示：白内障，视网膜有新生血管。检查提示：白内障，视网膜有新生血管。检查提示：白内障，视网膜有新生血管。1、患者的诊断是什么？、患者的诊断是什么？2、患者脂蛋白代谢紊乱的原因、患者脂蛋白代谢紊乱的原因2型糖尿病；型糖尿病；糖尿病继发性高脂血症糖尿病继发性高脂血症149第三节第三节血清电解质检测血清电解质检测P382150概述概述电解质：人体体液中无机物与部分以电解质形式存电解质：人体体液中无机物与部分以电解质形式存电解质：人体体液中无机物与部分以电解质形式存电解质：人体体液中无机物与部分以电解质形式存在的有机物的统称在的有机物的统称在的有机物的统称在的有机物的统称分布分布分布分布(1)(1)(1)(1)血浆：血浆：血浆：血浆：Na+Na+Na+Na+、Cl-Cl-Cl-Cl-、K+K+K+K+(2)(2)(2)(2)细胞间液：其成分和浓度与血浆相似细胞间液：其成分和浓度与血浆相似细胞间液：其成分和浓度与血浆相似细胞间液：其成分和浓度与血浆相似(3)(3)(3)(3)细胞内液：细胞内液：细胞内液：细胞内液：K+K+K+K+、Mg+Mg+Mg+Mg+、蛋白质和有机磷酸盐、蛋白质和有机磷酸盐、蛋白质和有机磷酸盐、蛋白质和有机磷酸盐细胞内高细胞内高细胞内高细胞内高K+K+K+K+、细胞外高、细胞外高、细胞外高、细胞外高Na+Na+Na+Na+的维持，依赖膜上的钠钾的维持，依赖膜上的钠钾的维持，依赖膜上的钠钾的维持，依赖膜上的钠钾泵泵泵泵151血清电解质检测血清电解质检测n血清阳离子血清阳离子钾、钠钾、钠、钙、钙n血清阴离子血清阴离子氯氯、磷、磷152电解质的来源及去路电解质的来源及去路n来源：食物来源：食物n去路：肾脏占去路：肾脏占90%90%n Na+ Na+：多吃多排，少吃少排，：多吃多排，少吃少排，不吃不排不吃不排n K+K+： 多吃多排，少吃少排，多吃多排，少吃少排，不吃也排不吃也排153血清电解质参考值血清电解质参考值n血钾血钾3.55.5mmol/Ln血钠血钠135145mmol/Ln血氯血氯95105mmol/Ln总钙：总钙： 2.252.58mmolL154（一）血钾测定（一）血钾测定n钾离子是维持细胞生理活动的主要阳离子钾离子是维持细胞生理活动的主要阳离子n是保持机体正常渗透压及酸碱平衡、参与糖、蛋是保持机体正常渗透压及酸碱平衡、参与糖、蛋白质代谢，保持神经肌肉正常功能所必需的。白质代谢，保持神经肌肉正常功能所必需的。n98%98%的钾离子分布于细胞内液的钾离子分布于细胞内液n少量存在于细胞外液少量存在于细胞外液n血钾实际反映了细胞外液钾离子的浓度变化。血钾实际反映了细胞外液钾离子的浓度变化。155 体体 内内 钾钾98%组织细胞组织细胞(150mmol/L)(150mmol/L)2%细细 胞胞 外外 血血 浆浆 钾钾(3.5-5.5mmol/L)(3.5-5.5mmol/L)红细胞红细胞(105mmol/L)(105mmol/L)156糖原合成糖原合成糖原合成糖原合成K+糖原分解糖原分解糖原分解糖原分解K+ 胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素+ + + +157血钾检测的适应证n高血压。高血压。心律失常。心律失常。服用利尿剂服用利尿剂或泻药。或泻药。已知有其他电解质紊乱。已知有其他电解质紊乱。急性和慢性肾衰竭。急性和慢性肾衰竭。腹泻、呕吐。腹泻、呕吐。酸碱平衡紊乱。酸碱平衡紊乱。重症监护病人的随访重症监护病人的随访监测。监测。n血钾超过血钾超过5.55.5mmolmmolL L时称为高钾血症时称为高钾血症n血钾低于血钾低于3.53.5mmolmmolL L时称为低钾血症时称为低钾血症 158血钾测定的临床意义血钾测定的临床意义增高增高u摄入过多摄入过多n高钾饮食、静脉输注大量钾盐、高钾饮食、静脉输注大量钾盐、输大量库存血输大量库存血u排出减少排出减少n肾衰少尿或无尿肾衰少尿或无尿n肾上腺皮质功能减退肾上腺皮质功能减退n长期用潴钾利尿药：长期用潴钾利尿药：n长期低钠饮食长期低钠饮食u分布异常分布异常（细胞内钾外移）（细胞内钾外移）n组织损伤和血细胞破坏组织损伤和血细胞破坏n缺氧和酸中毒缺氧和酸中毒n其他其他减低减低u摄入不足摄入不足n营养不良、胃肠功能紊乱、长期无营养不良、胃肠功能紊乱、长期无钾饮食钾饮食u丢失过多丢失过多n呕吐、腹泻、胃肠引流呕吐、腹泻、胃肠引流n排钾利尿剂排钾利尿剂n肾衰竭多尿期肾衰竭多尿期n肾小管功能障碍，尿钾排出多肾小管功能障碍，尿钾排出多n肾上腺皮质功能亢进促钾排出肾上腺皮质功能亢进促钾排出u分布异常分布异常n细胞外钾内移细胞外钾内移n细胞外液稀释细胞外液稀释159临床表现临床表现高血钾高血钾高血钾高血钾n n肌肉酸痛肌肉酸痛肌肉酸痛肌肉酸痛 n n苍白和肢体湿冷苍白和肢体湿冷苍白和肢体湿冷苍白和肢体湿冷 n n严重者心跳停止严重者心跳停止严重者心跳停止严重者心跳停止 于舒张期于舒张期于舒张期于舒张期低血钾低血钾低血钾低血钾 n n严重乏力严重乏力严重乏力严重乏力n n反射减弱反射减弱反射减弱反射减弱n n心率失常心率失常心率失常心率失常n n严重者心跳停止严重者心跳停止严重者心跳停止严重者心跳停止于收缩期于收缩期于收缩期于收缩期160（二）血钠测定（二）血钠测定n钠是细胞外液的主要阳离子钠是细胞外液的主要阳离子n血清钠多以氯化钠的形式存在。血清钠多以氯化钠的形式存在。n其主要功能是其主要功能是 保持细胞外液容量、维持渗透压及酸碱平衡保持细胞外液容量、维持渗透压及酸碱平衡 维持肌肉、神经正常应激性的作用。维持肌肉、神经正常应激性的作用。161血钠检测的适应证血钠检测的适应证n水电解质平衡紊乱；水电解质平衡紊乱；其他电解质超出参考其他电解质超出参考值；值；多尿综合征和口渴感减弱；多尿综合征和口渴感减弱；酸碱平衡酸碱平衡紊乱；紊乱；肾脏疾病；肾脏疾病；高血压；高血压；某些内分泌某些内分泌疾病，如甲减、盐皮质激素过多或缺乏症；疾病，如甲减、盐皮质激素过多或缺乏症；水肿；水肿；摄入过量的钠。摄入过量的钠。【参考值参考值】 135135145mmol145mmolL L n血钠超过血钠超过145mmol145mmolL L，并伴有血液渗透压过高，并伴有血液渗透压过高者，称为高钠血症。血钠低于者，称为高钠血症。血钠低于135mmol135mmolL L称为称为低钠血症。低钠血症。 162血钠测定的临床意义血钠测定的临床意义增高增高n摄钠盐过多摄钠盐过多 ( (口服、静脉）口服、静脉）n摄水减少摄水减少n脱水脱水 渗透性利尿渗透性利尿 高热、多汗高热、多汗 烧伤烧伤n内分泌病变内分泌病变减低减低n摄入减少摄入减少n低盐饮食、营养不良、输液低盐饮食、营养不良、输液不当不当n丢失过多丢失过多n呕吐、腹泻、胃肠引流呕吐、腹泻、胃肠引流n慢性肾衰多尿期和大量应用慢性肾衰多尿期和大量应用利尿剂利尿剂n细胞外液稀释细胞外液稀释常见于水钠储留常见于水钠储留n消耗性低钠消耗性低钠163（四）血氯测定（四）血氯测定n氯是细胞外液的主要阴离子氯是细胞外液的主要阴离子n血氯的调节是被动的，与钠的水平有关血氯的调节是被动的，与钠的水平有关n氯的作用氯的作用 调节机体酸碱平衡调节机体酸碱平衡 调节渗透压及水电解质平衡调节渗透压及水电解质平衡 参与胃酸生成参与胃酸生成164血氯测定血氯测定【参考值参考值】 9595105mmol105mmolL L 。n血清氯含量超过血清氯含量超过105mmol105mmolL L称为高氯血症。称为高氯血症。血清氯含量低于血清氯含量低于95mmol95mmolL L称为低氯血症。称为低氯血症。165血氯测定的临床意义血氯测定的临床意义减低减低n摄入不足摄入不足营养不良、低盐营养不良、低盐n丢失过多丢失过多呕吐、利尿剂呕吐、利尿剂n重吸收减少重吸收减少呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒n肾上腺皮质功能减退肾上腺皮质功能减退增高增高n摄入过多摄入过多过量输含氯液过量输含氯液n排出减少排出减少肾衰少尿、尿路梗阻、心衰肾衰少尿、尿路梗阻、心衰n脱水脱水（血液浓缩）（血液浓缩）腹泻、呕吐、出汗腹泻、呕吐、出汗n吸收增加吸收增加n肾上腺皮质功能亢进肾上腺皮质功能亢进n其他其他166思考题思考题血钾、血钠异常的临床意义血钾、血钠异常的临床意义