急性疼痛治疗急性疼痛治疗-重视术后慢性疼痛的预防重视术后慢性疼痛的预防重视术后慢性疼痛的预防重视术后慢性疼痛的预防浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第一医院麻醉科麻醉科 祝胜美祝胜美手术后疼痛手术后疼痛手术后疼痛：手术后疼痛：（ postsurgical pain，PP ） 是手术后即刻发生的急性疼痛（可持续是手术后即刻发生的急性疼痛（可持续7 7天），其性质天），其性质为伤害性疼痛，也是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛。为伤害性疼痛，也是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛。 手术后疼痛往往是患者所经历的最严重的疼痛之一。手术后疼痛往往是患者所经历的最严重的疼痛之一。 成人手术后疼痛处理专家共识不同手术术后疼痛程度不同手术术后疼痛程度手术类型手术类型NRS评分评分 手术类型手术类型NRS评分评分 开颅手术开颅手术4-6疝气、阑尾疝气、阑尾4-5甲状腺甲状腺5-7会阴区会阴区8乳腺乳腺2-6开胸手术开胸手术10上腹部（肝、上腹部（肝、胰、胃）胰、胃）7-9胸腔镜手术胸腔镜手术6-8下腹部手术下腹部手术6-8纵隔镜检手术纵隔镜检手术3-4肾切除肾切除8-10心脏手术心脏手术6-9骨关节置换骨关节置换7-10关节镜手术关节镜手术3-7手术后疼痛是急性伤害性疼痛 急性疼痛持续急性疼痛持续时间短于时间短于1个个月，常与手术月，常与手术创伤、组织损创伤、组织损伤或某些疾病伤或某些疾病状态有关状态有关慢性疼痛持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在初始状态下初始状态下未充分控制未充分控制临床最常见和最需紧临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛急处理的急性疼痛 手术后疼痛手术后疼痛手术后即刻发生的急性疼痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续可持续7天天)性质为急性伤害性疼痛性质为急性伤害性疼痛 术后慢性痛术后慢性痛 疼痛疼痛术后慢性疼痛综合症术后慢性疼痛综合症-回顾性调查回顾性调查 Pakin FM and Kehlet H Anesthesiology 2000 手手术类型型疼痛疼痛综合征合征发生率生率 截肢术幻肢痛30-81%开胸手术开胸术后疼痛(PTPS)50%乳腺手术乳腺切除术后疼痛(PMPS) 疤痕疼幻觉痛上肢肩部疼痛11-57% 13-24%12-51%胆囊手术胆囊切除术后疼痛(PCS)3-56%腹股沟疝腹股沟痛11.5%(0-37%)急性疼痛治疗急性疼痛治疗既往既往既往既往 - -保守治疗保守治疗保守治疗保守治疗 片面性、单一性片面性、单一性 或肌注或静注或口服或肌注或静注或口服 滞后性滞后性 疼痛难忍时才用药疼痛难忍时才用药 传统观念传统观念 用镇痛药没好处用镇痛药没好处 能忍则忍，能忍痛，是意志坚强的表现（关羽刮骨疗伤忍能忍则忍，能忍痛，是意志坚强的表现（关羽刮骨疗伤忍受剧痛面不改色历来是令人折服的）。受剧痛面不改色历来是令人折服的）。 （医患双方均认为术后出现中（医患双方均认为术后出现中-重度疼痛是正常现象，急性重度疼痛是正常现象，急性疼痛未能得到良好的控制）疼痛未能得到良好的控制）传统急性疼痛镇痛方法传统急性疼痛镇痛方法 病人疼痛难忍病人疼痛难忍 “医生给我打一针止痛针吧！医生给我打一针止痛针吧！” 医嘱杜冷丁或曲马多医嘱杜冷丁或曲马多50-100 im 2小时后又诉疼痛难忍，再打一针小时后又诉疼痛难忍，再打一针“止痛针止痛针” 又过了又过了2小时，病人又叫痛，医生不耐烦地说：小时，病人又叫痛，医生不耐烦地说：“止痛针不能再打了！止痛针不能再打了！ 忍着点吧！忍着点吧！” 病人无痛权利被剥夺，病人在痛苦中度过！病人无痛权利被剥夺，病人在痛苦中度过！急性疼痛治疗急性疼痛治疗现代现代现代现代 积极治疗积极治疗积极治疗积极治疗 治疗原则治疗原则 重视对患者的教育和心理指导重视对患者的教育和心理指导 个体化镇痛个体化镇痛 镇痛宜尽早进行，彻底镇痛镇痛宜尽早进行，彻底镇痛 超前镇痛超前镇痛 伤害性刺激伤害性刺激 CNS致敏致敏 神经元痛阈神经元痛阈 疼痛强度和持续时间疼痛强度和持续时间多模式镇痛多模式镇痛 - 多种镇痛药物、镇痛方法联合应用多种镇痛药物、镇痛方法联合应用 抑制外周炎症抑制外周炎症 调节脊髓兴奋性神经递质释放调节脊髓兴奋性神经递质释放 降低突触后神经元兴奋性降低突触后神经元兴奋性 增强下行性抑制增强下行性抑制 规范化治疗规范化治疗- 强调团队的合作、协调强调团队的合作、协调术后急性疼痛的传导途径术后急性疼痛的传导途径外周神经元脊髓背角背根神经节疼痛外周伤害感受器损伤脊髓丘脑束1.转化有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动2.传导神经冲动被传导至中枢神经系统3.调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉 4.感知 感觉到疼痛手术手术创伤创伤原有原有疾病疾病给药途径给药途径病人自病人自病人自病人自控镇痛控镇痛控镇痛控镇痛全身全身全身全身给药给药给药给药局部局部局部局部给药给药给药给药局部浸润、外周神经阻滞、局部浸润、外周神经阻滞、硬脊膜外腔给药硬脊膜外腔给药PCIA、 PCEA、 PCSA、PCNA口服给药、肌肉注射给药、口服给药、肌肉注射给药、静脉注射给药静脉注射给药病人自病人自病人自病人自控镇痛控镇痛控镇痛控镇痛术后镇痛回访总结术后镇痛回访总结 对对1834位患者的回访结果总结位患者的回访结果总结 - 满意率满意率 96.2% - 镇痛良好，镇痛良好，VAS评分评分3分分 85.6% - 镇痛不全，镇痛不全，VAS评分评分3分分 14.4% - 镇痛不佳，加用曲马多等镇痛药镇痛不佳，加用曲马多等镇痛药 5% - 不良反应不良反应 恶心、呕吐恶心、呕吐 27.5% 头晕，血压下降头晕，血压下降 2% 术后疼痛控制情况？术后疼痛控制情况？术后疼痛治疗目前仍不完善术后疼痛治疗目前仍不完善对对165项国际性研究的调查显示项国际性研究的调查显示1 -中重度疼痛（静息时）中重度疼痛（静息时） 29.7% -中重度疼痛（活动时）中重度疼痛（活动时） 32.2% -重度疼痛重度疼痛 10.9%美国的一项调查（美国的一项调查（250例患者）显示例患者）显示2 -即使已经接受治疗但仍表现为急性疼痛即使已经接受治疗但仍表现为急性疼痛36-80.0% -中度，重度或极度疼痛中度，重度或极度疼痛65.0%浙江大学附属第一医院浙江大学附属第一医院疼痛病人调查结果疼痛病人调查结果调查时间：调查时间：2011-6-14-8:00-20:00住院病人总数住院病人总数3014人人调查了调查了2321人人其中有其中有733人存在不同程度的疼痛人存在不同程度的疼痛 疼痛发生率占总调查人数的疼痛发生率占总调查人数的31.58%疼痛患者的一般资料疼痛患者的一般资料总数：总数：733例例男性男性424例，女性例，女性309例例平均年龄平均年龄54.4316.75岁；岁；文化程度：文盲，文化程度：文盲，142例、小学例、小学200人、人、 中学中学285人、大专及以上学历人、大专及以上学历106人。人。外科住院病人发生率外科住院病人发生率外科住院总人数为外科住院总人数为1377人，人，调查人数为调查人数为1026，存在疼痛人数为存在疼痛人数为463人，人，外科病人疼痛发生率外科病人疼痛发生率45.13%术后患者总例数术后患者总例数513例，有例，有379例患者发例患者发生手术后疼痛，术后疼痛发生率生手术后疼痛，术后疼痛发生率73.88% 内科住院病人疼痛发生率内科住院病人疼痛发生率内科住院总人数为内科住院总人数为1637人人调查人数为调查人数为1295存在疼痛人数为存在疼痛人数为268人人内科病人疼痛发生率内科病人疼痛发生率20.69% 733例患者疼痛原因例患者疼痛原因733例患者当前疼痛程度和住院期间最严重疼痛程度评分例患者当前疼痛程度和住院期间最严重疼痛程度评分疼痛程度疼痛程度 当前疼痛评当前疼痛评分（例数）分（例数） 百分比百分比（%） 住院期间最住院期间最痛程度评分痛程度评分（例数）（例数） 百分比百分比（%） 无痛无痛246 33.56%00轻度疼痛轻度疼痛379 51.70%21929.88%中度疼痛中度疼痛 82 11.19%20527.97%重度疼痛重度疼痛 18 2.46%14920.33%剧烈疼痛剧烈疼痛 5 0.68%699.41%无法忍受无法忍受 30.41%9112.41%733例患者当前疼痛程度例患者当前疼痛程度733例住院期间最严重疼痛程度评分例住院期间最严重疼痛程度评分术后疼痛控制现状术后疼痛控制现状379例手术疼痛患者当前疼痛程度评分和住院期间最严重疼痛程度评分例手术疼痛患者当前疼痛程度评分和住院期间最严重疼痛程度评分 疼痛程度疼痛程度 当前疼痛评当前疼痛评分（例数）分（例数） 百分比百分比（%） 住院期间最住院期间最痛程度评分痛程度评分（例数）（例数） 百分比百分比（%） 无痛无痛147 38.78%00轻度疼痛轻度疼痛178 46.97%11530.34%中度疼痛中度疼痛 379.76%10728.23%重度疼痛重度疼痛 102.64%7118.73%剧烈疼痛剧烈疼痛 61.58%348.97%无法忍受无法忍受 10.26%5213.72%379例手术后疼痛患者当前疼痛程度例手术后疼痛患者当前疼痛程度379例手术后住院期间最严重疼痛程度评分例手术后住院期间最严重疼痛程度评分 全院疼痛发生率较高的科室全院疼痛发生率较高的科室全院疼痛发生率较高的科室全院疼痛发生率较高的科室各科疼痛发生率及镇痛措施使用率各科疼痛发生率及镇痛措施使用率各科疼痛发生率及镇痛措施使用率各科疼痛发生率及镇痛措施使用率疼痛患者镇痛措施使用情况疼痛患者镇痛措施使用情况733例使用镇痛措施例使用镇痛措施334例例占总数占总数45.56%镇痛泵镇痛泵164例（静脉电子泵例（静脉电子泵30例，静脉机械泵例，静脉机械泵115例，硬膜外电子泵例，硬膜外电子泵12例；例；399例例存在疼痛的患者未使用任何镇痛措施，存在疼痛的患者未使用任何镇痛措施，占占55.44%。 镇痛措施不良反应发生率镇痛措施不良反应发生率344例患者使用各类止痛措施不良反应统计例患者使用各类止痛措施不良反应统计v消化道反应消化道反应恶心、呕吐恶心、呕吐-21例例 (6.10%)便秘便秘-1例例(0.29%)口干口干-1例例(0.29%)v脚麻脚麻-3例例(0.87%)疼痛管理中存在的障碍疼痛管理中存在的障碍医生医生/护士方面因素护士方面因素v对疼痛的态度对疼痛的态度v对疼痛管理知识缺泛对疼痛管理知识缺泛v没有正确评估病人没有正确评估病人v害怕成瘾害怕成瘾v害怕呼吸抑制等药物副反应害怕呼吸抑制等药物副反应v术后术后PCA镇痛存在管理问题，影响镇痛质量；镇痛存在管理问题，影响镇痛质量；疼痛管理中存在的误区疼痛管理中存在的误区病人因素病人因素v害怕成瘾害怕成瘾v害怕被认为是不好的病人害怕被认为是不好的病人v害怕分散医生治疗疾病的注意力害怕分散医生治疗疾病的注意力v害怕药物副作用害怕药物副作用本次调查结论本次调查结论住院病人疼痛发生率高住院病人疼痛发生率高疼痛控制不够理想疼痛控制不够理想有些科室疼痛控制为盲区有些科室疼痛控制为盲区临床医务人员对疼痛管理重视不够临床医务人员对疼痛管理重视不够疼痛护理评估规范性需加强疼痛护理评估规范性需加强镇痛不理想原因镇痛不理想原因 镇痛药剂量不足，不注意个体化，没有定时评镇痛药剂量不足，不注意个体化，没有定时评 估和调整镇痛方案；估和调整镇痛方案； 由于恶心呕吐，血压下降等副反应由于恶心呕吐，血压下降等副反应 提前关闭镇痛泵导致疼痛；提前关闭镇痛泵导致疼痛； 宣教不足，镇痛泵的使用存在误区；宣教不足，镇痛泵的使用存在误区； 传统观念：手术总是有点痛的，镇痛药用多不传统观念：手术总是有点痛的，镇痛药用多不 好，疼痛难忍时才追加药量，以致效果不佳。好，疼痛难忍时才追加药量，以致效果不佳。 加强我院加强我院APS运作的管理运作的管理 - 1997年开始将自控镇痛技术（年开始将自控镇痛技术（Patient-controled analgesia PCA）用于术后镇痛。）用于术后镇痛。 - 2005年成立年成立APS小组小组( APS雏形，初级阶段雏形，初级阶段不够系统、规范）对不够系统、规范）对PCA治疗进行管理。治疗进行管理。 - 2010年护理部成立的疼痛质量控制小组年护理部成立的疼痛质量控制小组 合合作，更好地治疗急性疼痛作，更好地治疗急性疼痛。我们的我们的APS组织架构组织架构 专职疼痛处理的麻醉科医生专职疼痛处理的麻醉科医生2人人全体麻醉科医护全体麻醉科医护 专职疼痛处理的疼痛护士专职疼痛处理的疼痛护士1人人 兼职的临床各科护士（每科一名兼职疼痛护士）兼职的临床各科护士（每科一名兼职疼痛护士） 麻醉医师：专职护士的培训、指导，疼痛处理，麻醉医师：专职护士的培训、指导，疼痛处理，APS的质量控的质量控 制和改进制和改进 专职疼痛护士：每日巡查，对兼职疼痛和普通护士的培训，处专职疼痛护士：每日巡查，对兼职疼痛和普通护士的培训，处理部分并发症理部分并发症 病区护士：疼痛宣教，镇痛程度和相关副作用的评估，及时联病区护士：疼痛宣教，镇痛程度和相关副作用的评估，及时联系和汇报系和汇报 护士的全方位参与是急性疼痛治疗成功的关键！护士的全方位参与是急性疼痛治疗成功的关键！组组成成运运作作合家欢合家欢谢谢！谢谢！