心肺脑复苏病例讨论病例讨论女性患者，40岁，体重50kg，全身麻醉下行双侧扁桃体切除术，术中出血少量，生命体征平稳，术毕送麻醉恢复室。待神智转清，肌力恢复，咳嗽吞咽反射活跃后拔除气管导管。后脱离监测5分钟左右发现口唇紫绀，呼之不应，hr：20次/分，bp不能测出，大动脉不能扪及。处置：1 迅速气管插管，呼吸机限制呼吸 2 肾上腺素10mg（！）iv ,多巴胺5mg iv（20mg/h维持） (患者出现室颤） 3 利多卡因1g iv 同时心前区锤击备电除颤仪，胸外心脏按压 4 心率转复窦性。急查血电解质：钾离子2.5mol/l(!)，钠离子134mol/l，氯离子103mol/l，钙离子2.0mol/l 5 kcl1g/h 泵注 6 2小时后神智清，自主呼吸恢复，血压 140/80mmhg,hr 100次/分。复查钾 3.0mmol/l ，安返病房，随访两天无异常！讨论 1 病因 （低钾？窒息？） 2 合理（保证通气，及时电解质，有效的循环维持） 3 欠合理（脱离监测！副肾素？电除颤？）心肺复心肺复苏苏（CPR） 指呼吸、心跳停止指呼吸、心跳停止时时采用人工呼吸、心采用人工呼吸、心脏脏按按压压代替自主呼吸和形成代替自主呼吸和形成暂时暂时人工循人工循环环和和诱发诱发心心脏脏的自主搏的自主搏动动的的抢抢救措施。救措施。 心肺复心肺复苏苏 提法是早年的复提法是早年的复苏苏概念。概念。 心肺心肺脑脑复复苏苏 ( CPCR ） 心跳、呼吸停止复心跳、呼吸停止复苏苏后，后，脑脑功能恢复是复功能恢复是复苏苏的最的最终终目目的。的。细细胞死亡的胞死亡的时间时间以以脑脑神神经细经细胞最短、胞最短、积积极防治极防治脑脑神神经经细细胞的胞的损损害、害、维维持持脑组织脑组织的灌流的灌流应应是复是复苏苏的重点，也是的重点，也是现现代复代复苏苏概念的基本出概念的基本出发发点。点。 （CPRCPCR）。）。心肺脑复苏概念:为使心跳、呼吸恢复的抢救措施.呼吸停止 缺氧 心搏心搏骤骤停停概念:心搏心搏骤骤停停(cardiacarrest) 指心指心脏脏因心因心脏脏机械活机械活动动停止，收停止，收缩缩功能衰竭功能衰竭导导致心致心脏脏突然突然丧丧失有效排失有效排血能力，自主血液循血能力，自主血液循环环停止的病理生停止的病理生理状理状态态。心搏心搏骤骤停病因：停病因：原原发发因素因素： 冠状冠状动动脉缺血（室脉缺血（室颤颤65%80%） 药药物不良反物不良反应应 触触电电(低低压压交流交流电电) 心心导导管刺激管刺激应应激性增高的心内膜激性增高的心内膜 麻醉麻醉药药物物过过量量 牵牵拉内拉内脏脏引起的迷走反射引起的迷走反射 急性高急性高钾钾血症血症继发继发因素：因素： 由呼吸原因引起的低氧血症由呼吸原因引起的低氧血症 低血容量休克。低血容量休克。心搏心搏骤骤停停类类型：型：根据心根据心电图电图(ECG)可将心搏可将心搏骤骤停分停分为为三种三种类类型：型：心室停心室停顿顿(ventricularstand- still)：心：心脏脏大多大多处处于舒于舒张张状状态态，心肌，心肌张张力低，无任何力低，无任何动动作，作，ECG呈一直呈一直线线。心室心室纤颤纤颤(ventricularfibrillation，VF)： 细纤颤细纤颤：张张力弱、蠕力弱、蠕动动幅度小的幅度小的锯齿锯齿状小波。状小波。 粗粗纤颤纤颤：张张力力强强、幅度大者。、幅度大者。 心室呈不心室呈不规则规则蠕蠕动动而无排血功能。而无排血功能。电电机械分离机械分离(electro-mechanicaldissociation)：心：心电图电图仍有低幅的心室复合波，而心仍有低幅的心室复合波，而心脏脏并无有效的搏血功并无有效的搏血功能。能。心搏心搏骤骤停安全停安全时时限限心肺脑复苏成功与否的关键是时间。安全时限是指心搏骤停后大脑尚未出现不可逆损伤的时间5分分钟钟。按国际医学界惯例，心搏停止时间是从心搏骤停起算，至有效 CPCR开始而止，以此作为判断脑损伤程度的依据。心搏心搏骤骤停停诊诊断断: ECG和直接和直接动动脉脉压监测压监测者，瞬者，瞬时时即可即可报报警和确警和确诊诊。否否则则30秒内凭以下征象确定秒内凭以下征象确定诊诊断：断：原来清醒的病人神志突然原来清醒的病人神志突然丧丧失，呼之不失，呼之不应应；摸不到大摸不到大动动脉脉(颈动颈动脉或股脉或股动动脉脉)搏搏动动，测测不到血不到血压压，心音消失；心音消失；自主呼吸在自主呼吸在挣挣扎性扎性叹叹息息样样呼吸呼吸12次后随即停止；次后随即停止；瞳孔散大，瞳孔散大，对对光反射消失。光反射消失。 初期复初期复苏苏气道:清除口腔与呼吸道的堵塞物头后仰张口推下颌清除口腔与呼吸道的堵塞物的方法清除口腔与呼吸道的堵塞物的方法呼吸口对口(或鼻)(氧浓度15%)简易人工呼吸器 机械通气(气管插管或气管切开)仰仰头举颏头举颏法法仰仰头举颏头举颏法法 抢救者将一手掌小鱼际（小拇指侧）置于患者前额，下压使其头部后仰，另一手的食指和中指置于靠近颏部的下颌骨下方，将颏部向前抬起，帮助头部后仰，气道开放。必要时拇指可轻牵下唇，使口微微张开。 a、食指和中指尖不要深压颏下软组织，以免阻塞气道。 b、不能过度上举下颏，以免闭合口腔。 c、头部后仰的程度是以下颌角与耳垂间连线与地面垂直为正确位置。 d、口腔内有异物或呕吐物，应立即将其清除，但不可占用过多时间。 e、开放气道要在3-5秒钟内完成，而且在心肺复苏全过程中，自始至终要保持气道通畅。双手抬双手抬颌颌法法双手抬颌法 病人平卧，抢救者用双手从两侧抓紧病人的双下颌并托起，使头后仰，下颌骨前移，即可打开气道。此法适用于颈部有外伤者，以下颌上提为主，不能将病人头部后仰及左右转动。注意，颈部有外伤者只能采用双手抬颌法开放气道。不宜采用仰头举颏法和仰头抬颈法，以避免进一步脊髓损伤。 食指和中指尖不要深压颏下软组织，以免阻塞气道。 不能过度上举下颏，以免口腔闭合。 头部后仰的程度是以下颌角与耳垂间连线与地面垂直为正确位置。 口腔内有异物或呕吐物，应立即将其清除，但不可占用过多时间。 开放气道要在3-5秒钟内完成，而且在心肺复苏全过程中，自始至终要保持气道通畅气管插管只有呼吸道只有呼吸道畅畅通通( (即开放气道即开放气道) )，才有可能，才有可能进进行有效的人工行有效的人工辅辅助通气。无助通气。无论论是是抢抢救救重度外重度外伤还伤还是内科危重病人，首要措施是内科危重病人，首要措施就是保持呼吸道就是保持呼吸道畅畅通；尤其在心肺复通；尤其在心肺复苏苏的的过过程中，无程中，无论论是基是基础础生命支持（第一生命支持（第一个个ABCD）还还是高是高级级生命支持（第二个生命支持（第二个ABCD），排在第一位），排在第一位“A”的始的始终终是开是开放气道。放气道。根据根据CPcR2005国国际际指南，气管插指南，气管插管管术术是建立人工气道的是建立人工气道的“金金标标准准”；但不是唯一的金但不是唯一的金标标准，准，还还有其他方有其他方法可以法可以临时临时代替，如无代替，如无创创性氧气面性氧气面罩、喉罩通气道、罩、喉罩通气道、紧紧急急环环甲膜穿刺甲膜穿刺等等；然而；然而气管插管仍旧是唯一最可气管插管仍旧是唯一最可靠的方法。靠的方法。相关解剖知识操作流程去枕平卧去枕平卧 托双下托双下颌颌 有心跳有心跳时时 体位体位开放气道开放气道面罩面罩给给氧氧 保保护护口唇牙口唇牙齿齿 居中居中缓缓慢插入慢插入 沿中沿中线缓线缓慢上慢上翘翘进进入口腔入口腔 舌体舌体悬悬雍垂雍垂 （第一（第一标标志）志） 防止喉防止喉镜过镜过深深 上提喉上提喉镜压镜压喉喉结结 轻轻柔旋柔旋转导转导管管会会 厌厌暴露声暴露声门门声声门门裂裂（第二（第二标标志）志） 过过声声门门裂裂6cm 确确认认在气管内在气管内插入插入导导管管深度插到位深度插到位固定固定导导管管喉罩喉罩历历史史：喉罩于1983年由英国的麻醉师-Archie Brain博士发明。 描述描述：喉罩主要由套囊、喉罩插管、指示球囊、充气管、机器端接头和充气阀组成。适用于麻醉或药物镇静的病人以及急救和复苏时需紧急进行人工通气支持的病人，以达到上呼吸道通畅。 产产品特点品特点： 喉道刺激小，呼吸道机械性梗阻少，病人更易于接受 插入和拔出时心血管系统反应较小 术后较小发生咽喉痛 无需使用咽喉及肌松剂便可置入 操作简单、易学、初学者经数次训练便可掌 不能避免误吸！操作步操作步骤骤1、将模型按穿刺所需位置放置于训练操作台上。患者应实施全麻或充分的表麻（心肺复苏除外）。2、将喉罩充气10ml 检查有无漏气，查无漏气后，将空气抽尽使边缘平整无皱褶。3、喉罩与引导器连接，并在其前端的背面涂少许润滑剂以减轻插入口腔时的阻力。4、患者或模型仰卧去枕、头尽量后仰、姿势基本同气管插管。开放气道，清除上呼吸道分泌物和呕吐物，松解病人衣领等。5、操作者用一只手固定患者头部，必要时牵引下颌张口，另一只手拇、示指如持笔式握住的导管根部，通气罩开口向前，于上切牙内面由中线将其置入口腔，用示指辅助喉罩沿硬、软腭向后顺序进入口咽部，直至感觉稍有阻力为止。卸下引导器，然后向通气罩内适量注气。6、然后确定喉罩的位置，用呼吸机或简易呼吸器与喉罩连接实施人工呼吸，若喉罩漏气（漏气时喉部有响声）、胸廓不起伏、双肺呼吸音不等或无，应立即拔出喉罩，待充分供氧后重新插入喉罩。7、确定位置正确后，固定喉罩，即可用呼吸机或简易呼吸器与喉罩连接予正压通气。人工循环目的: 维持心脏充盈与搏出, 诱发心脏的自律性搏动 预防重要器官因长时间缺血而致的不可逆变化.措施: 1.有效胸外心脏按压 按压次数: 100次/分 按压深度成人按压深度为 45 cm，儿童按压深度 23cm ，婴儿按压深度为 12cm 2 . 开胸心脏按压(少用) 3.建议对所有年龄（新生儿除外）的患者实施单人急救时，按压/通气比例为30:2。目的在于简化教学和提供更长时间不间断胸外按压。 人工循环心泵与胸泵机制施行胸外心脏按压时 1 平卧，必要时还可将下肢抬高，以增加回心血量。2 背部必须有坚实的地面或其他物体支撑.3 选择剑突以上45cm处的部位，即胸骨下半部为按压点。 后期复后期复苏苏药物首首选肾选肾上腺素上腺素-最常用，效果最好恢复心跳、易于除最常用，效果最好恢复心跳、易于除颤颤、增、增强强心肌收心肌收缩缩力、力、扩扩冠状血管、冠状血管、兴奋兴奋起搏点和起搏点和传导传导系系统统 每次每次0.5-1.0mg,主主张张可反复可反复给药给药。大。大剂剂量（量（0.10.2mg/kg）可增加自主循）可增加自主循环环恢复率，但是增加心肌耗氧减少心内膜血流量。恢复率，但是增加心肌耗氧减少心内膜血流量。阿托品：提高阿托品：提高窦窦房房结兴奋结兴奋性、性、对窦缓较对窦缓较好。好。 氯氯化化钙钙：只适合高：只适合高钾钾、低、低钙钙致心致心停跳。停跳。 10%氯氯化化钙钙2.5-5ml（2-4mg/kg）静注，）静注， 缓缓注！注！ 利多卡因：室性心律失常的有效利多卡因：室性心律失常的有效药药物首物首剂剂1mg/kg静注，必要静注，必要时时2-4mg/min静滴静滴NaHCO3有必要，但避免有必要，但避免过过量（宁酸勿碱）量（宁酸勿碱） 先先1mmol/kg(5%NaHCO31.66ml/kg或或8.4mg/kg) 后再用公式后再用公式计计算：算： NaHCO3mmol=SBE体重（体重（kg） 4 （NaHCO3mmol=SBE体重（体重（kg） 6）（原先三（原先三联针联针已不推荐使用）已不推荐使用） ECG监测监测ECGspO2 PETCO2 血气分析BPCVP如有室颤 电除颤越早越好没有电除颤？心前区锤击 有效的心前区锤击能使已经停搏的心脏重新启动，还能终止致命性室性心动过速和心室颤动。锤击方法适宜时成功率能达40%以上，是一种行之有效的急救措施。 部位：锤击胸正中线，胸骨下1/2的部位 高度：距胸部20 cm 方法：应用紧握拳头的尺侧部，快速锤击胸骨下半部 速度：锤击速度2.25 cm/s时，成功率为18；锤击速度 2.25 cm/s时，成功率可提高到36% 能量：有效的锤击能量较低，在0.041.5 J的范围 20世纪7080年代，高级生命支持的相关指南推荐。在无其他方法可用的紧急情况时，可应用心前区锤击进行抢救。复苏后治疗心脏停搏使全身各组织器官立即缺血缺氧。但心、脑、肺、肾和肝缺氧损伤的程度对于复苏的转归有决定性意义。心脏缺氧损害是否可逆，决定病人是否能存活；中枢神经系统功能能否恢复取决于脑缺氧损伤的程度；肺、肾和肝功能损伤的程度，决定整个复苏和恢复是否平顺。经过初期和后期复苏之后，病人的一般情况已稳定，防治多器官功能不全和缺氧性脑损伤 成为复苏后治疗的主要内容.脑水肿（3-4日）的防治 脱水(速尿,甘露醇)持续5-7日。 低温(32C） 肾上腺皮质激素治疗 是目前较为有效的防治急性脑水肿的措施. （地塞米松10mg）